第B02版： 健康·生活
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关于加强城乡居民医保转诊转院制度的问答
　　1、市内医院如何进行转诊管理？　　答：按照“首院、首科、首诊”的医疗原则，实行逐级转诊制度。本市一级定点医疗机构因条件限制对参保病人无法诊治的，可将病人转往市内上一级定点医疗机构或同级专科医疗机构治疗。　　2、目前哪些为我市授权转市外医院诊治的医疗机构？　　答：宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市第二人民医院、宜兴市肿瘤医院、宜兴市周铁医院（限精神病专科）。　　3、转市外医院诊治是如何规定的？　　答：我市授权转市外医院诊治的医疗机构因医疗设备、医技水平等条件的限制，确认参保病人需到市外上级医院诊治的病例，方可办理转市外医院诊治的申请。　　4、转市外医院诊治需要哪些审批制度？　　答：（1）符合转诊条件的参保病人需转外地诊治时，应由授权转院的定点医疗机构的经治医师提出建议，科主任同意后，填写《宜兴市城乡居民医疗保险转院申请审批表》，由医院医保科（或医务科）告知转院的办理程序并审核盖章，到市卫生局农保办审批，经同意后方可转外地就诊。急诊、危重病人确需立即转市外医院的，可先由医院签署意见，但必须由其家属在5个工作日内到卫生局农保办补办审批手续。　　（2）不符合转诊条件而参保病人或家属坚持要转市外医院诊治的也必须填写《宜兴市城乡居民医疗保险转院申请审批表》，并由参保病人或家属写明申请转外地诊治的理由后签字，经医院医保科（或医务科）告知转院结算办法并审核盖章，到市卫生局农保办审批备案。　　（3）转市外医院诊治的审批手续一次有效，再次转市外医院诊治必须重新办理。　　5、目前哪些为城乡居民医保指定的市外医疗机构？　　答：无锡市：无锡市第一人民医院、无锡市第二人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市一Ｏ一医院、无锡市传染病医院、无锡市江原医院；　　苏州市：苏州大学附属第一医院、苏州儿童医院；　　镇江市：镇江市第四人民医院；　　南京市：江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、南京市第一人民医院、南京市鼓楼医院；　　上海市：上海中山医院、上海华山医院、上海瑞金医院、上海长海医院、上海长征医院、上海肿瘤医院、上海东方肝胆外科医院、上海眼耳鼻喉科医院、上海胸科医院、上海妇产科医院、上海新华医院。　　6、转市外医院诊治的医疗费用如何结报？　　答：（1）&经批准转往市外指定医疗机构诊治的符合我市规定的可报医疗费用，按我市城乡居民医疗保险的规定结付；转市外非指定医疗机构的符合本市规定的可报医疗费用，在个人承担10%医疗费用的基础上，再按我市城乡居民医疗保险的规定结付。　　（2）未经过我市授权的定点医疗机构检查治疗以及未到卫生局农保办审核签字，而参保人员自行在市外医院就诊治疗的，经本人申请，提供相关资料，卫生局农保办审批，核对病人属实的，发生的符合本市规定的可报医疗费用在个人承担20%的基础上，再按我市城乡居民医疗保险规定给付。　　Ⅰ、经本市非授权转院的定点医疗机构检查或治疗的患者直接外出诊治的，提供本市的就诊资料。　　Ⅱ、临时外出的流动参保人员或长期在外而未办理异地安置的参保人员需由当地公安机关提供临时外出的相关资料或长期市外居住的资料。　　7、在市外需立即入院治疗的急诊、危重病人有何特殊规定？　　答：参保人员在市外发生危及生命的急诊，在就近医院住院诊治发生的医疗费用，对照我市城乡居民医疗保险规定的急诊病例，提供相关资料，核对病人属实，补齐相关审批手续后，由卫生局农保办按规定审核结报。　　8、该制度何时开始实行？　　答：自日起执行。　　9、如有其他疑问或有关投诉如何联系？　　答：有关联系电话如下：市农保办：988649；市人民医院：；市中医医院：；市肿瘤医院：；市二院：；市周铁医院：。
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乳山市2015年居民医保缴费工作正式启动 为银滩人提个醒
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作者：仝庆凤&苏敏 昨日,记者从乳山市医疗保险事业处获悉,乳山市2015年居民医保缴费工作正式启动。即日起,参保居民可按照规定程序办理参保缴费业务。 按照相关文件规定,乳山市2015年参保居民个人缴费标准在2014年的基础上提高20元,即一档缴费标准由原来的80元调整为100元；二档缴费标准由原来的230元调整为250元。除了个人缴费标准提高外,财政补助标准也进行调整提高。2015年财政对居民医保人均补助标准在2014年的基础上提高40元,即由原来的330元提高到370元。无论是农村居民还是城镇居民,均可根据自己身体情况和经济条件任选缴费档次,并享受相应档次的医保报销待遇；未成年居民和高校学生则统一按一档缴费,享受二档的医保报销待遇。在一个缴费年度内,按照一档缴费的,年度最高报销限额为20万元,按照二档缴费的,年度最高报销限额为30万元。 2015年居民医保集中缴费时间为日至12月20日。即日起至12月底,农村参保居民可到村信贷员处缴费,原城区往年已参保的居民可持身份证（未成年居民持户口本）就近到市区农信社各营业网点办理参保缴费,也可持身份证、银行卡到自助终端设置点处缴费。新参保人员持身份证、银行卡到九九发市民服务中心二楼社保费征缴中心8号窗口处办理。学生则统一由学校办理。居民个人缴费应在参保时按年度一次性缴清,因特殊原因未能在集中缴费期缴费的,需由个人到自助终端机缴费,缴费期限最晚延至日。同时,个人缴费档次一经确定,年内不予变更。“参保人员一定要按时参保缴费,一旦超过集中参保缴费期参保缴费（日以后缴费）,需要全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费,即100＋370=470元（一档）和250＋370=620元（二档）,而且缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。”市医保处相关负责人提醒说。享受政府补助的优抚对象、五保、残疾人由个人全额缴纳医疗保险费,缴费后由相关部门按规定给予补助。 另据了解,自去年1月1日起,乳山市将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度合并实施,建立起城乡统一的居民基本医疗保险制度。 延伸阅读 ●住院医疗费用报销标准 乳山市行政区域内未参加职工基本医疗保险的人员都可以参加居民基本医疗保险,具体分三种：一是一般居民,为具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民；二是未成年居民,即幼儿园儿童、在校学生和其他未满18周岁的居民。 按照规定,居民基本医疗保险基金支付住院医疗费用的起付标准为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。在一个自然年度内,参保人员第一、二次住院设起付标准,自第三次住院起不设起付标准。 那么,居民住院医疗费用报销比例和最高支付限额又是怎样规定的呢？“一个自然年度内,参保人员在定点医院发生的住院医疗费用,医疗保险基金按照不同缴费档次予以支付。”市医保处相关负责人表示。 据介绍,参保人员按照一档缴费的,年度最高报销限额为20万元,报销比例分别为：一级医院80％、二级医院60％、三级医院50％。参保居民按照二档缴费的,年度最高报销限额为30万元；报销比例分别为：一级医院80％、二级医院65％、三级医院55％；超过4万元至年度最高报销限额部分,报销比例均为70％。 参保居民在本市行政区域外因急、危症或转外就医发生的住院医疗费用,需先由个人负担10％,剩余部分按三级医院的起付标准和报销比例报销。未成年居民及高校学生享受按照二档缴费的住院医疗待遇,其中患有先天性心脏病类、白血病类、肾功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等特殊疾病的,年度最高支付限额为50万元。 ●生育居民与新生儿保险优惠政策 参保居民符合计划生育政策且分娩时已连续参保缴费1年以上的,孕期检查费、孕4个月以上的引产费及符合规定的住院生育医疗费用,参照职工生育保险定额标准由医疗保险基金支付,在定点医院直接报销。 “自新农合与城镇居民医保合并实施后,农村孕、产妇与城镇孕、产妇享受到了同等的待遇,只要符合相关政策,都可以在生产后出院时一次性报销孕期检查相关费用和领取分娩补助。”市医保处相关负责人介绍。 据悉,新生儿父母任何一方在本市连续参加医保1年以上的,新生儿出生当年可免费参保（新生儿是指日至12月31日出生的）,享受未成年居民医保待遇。新生儿出生后30日内,持出生医学证明、计划生育证明、户口薄到乳山市社会保险费征缴中心办理免费参保手续,30天内办理参保手续的当月享受医保待遇,30天后办理参保手续的,仍可免费参保,但三个月后方可享受医保待遇。 ●普通门诊慢性病和特定门诊慢性病优惠政策 “对于61种普通门诊慢性病,起付标准为100元,起付标准以上的费用,按60％的比例报销,一个医疗年度内,按照一档标准缴费的,纳入统筹部分最高支付限额500元；按照二档标准缴费的,纳入统筹部分最高支付限额1000元。符合条件的参保居民,可在每年12月份就近到定点医院办理明年的申报手续。”市医保处相关负责人介绍,另外12种特定门诊慢性病的起付标准为300元,起付标准以上的费用,根据缴费档次和治疗医院的级别按住院比例报销,每季度到市、中两院办理申报手续。 ●参保居民住院与报销办法 按照相关规定,参保居民在乳山市各定点医院住院的,成年参保居民持社会保障卡和身份证,未成年居民持医疗保险证,到定点医院办理住院手续,出院时符合规定的医疗费用在医院直接报销。 离开乳山市外出住院,应如何办理转诊转院手续？市医保处相关负责人介绍：“参保居民到威海市20家定点医院住院,住院前应先到市人民医院、市中医院确诊,经确诊需要转到上级医院治疗的,医院开具转院手续到医保处备案,备案后持异地结算通知单到转入医院办理住院手续,发生的费用在转入医院直接报销。参保居民到威海市以外医院住院,住院前应到市人民医院、市中医院确诊,经确诊需要转到上级医院（三级以上公立医院）治疗的,医院开具转院手续到医保处审查备案后方可外出住院,出院后持身份证、社保卡（银行卡）、住院发票、费用清单、住院病历复印件及《转诊转院备案表》到医保处办理审核报销手续。凡未经定点医院同意和未报经办机构备案而自行转院、自找医院、自购药品发生的费用均不能报销。” “对于急、危症住院及长期异地居住的参保居民,也有相关的规定。”市医保处相关负责人表示,参保居民因急、危症在乳山市行政区域外医院住院,应自住院之日起3个工作日内通过电话6626440向市医保处报案。如在威海市内20家定点医院住院,医保处接到报案后通知就诊医院进行核实,确属急、危症住院,出院后在就诊医院直接报销,否则不予报销；如在威海市以外医院住院,医保处接到报案后进行登记,出院后持住院病历等相关手续到医保处审核,确属急、危症住院,按规定给予报销,否则不予报销。长期异地居住的参保居民（居住一年以上）,可到医保处办理异地居住备案手续。办理时需提供居民本人居住地房产证、暂住证、身份证、一寸免冠照片,在市人力资源和社会保障局网上下载《乳山市居民基本医疗保险异地居住人员就医管理登记表》,按表格要求填写盖印。办理时限为每年12月份,出院后持相关手续到医保处办理报销。 附：威海市居民基本医疗保险转诊接诊定点医疗机构（20家） 威海市立医院、威海市中医院、威海市妇女儿童医院、解放军第四○四医院、海市立医院南院区、威海卫人民医院、威海市口腔医院、威海市传染病医院、威海市经区医院、威海市光华医院、威海市文登中心医院、文登整骨医院、荣成市第一人民医院、荣成市第二人民医院、荣成市中医院、乳山市人民医院、乳山市中医院、威海市复退军人康宁医院、威海海大医院、威海国安医院 威海市居民基本医疗保险门诊统筹病种名单（73种） 一、普通门诊慢性病（61种）：冠心病,肺心病,脑出血及脑梗塞恢复期,椎-基底动脉供血不足,高血压病,类风湿病,糖尿病患者非胰岛素治疗,结核病抗痨治疗,甲状腺机能亢进,甲状腺机能减退,肥厚性心肌病,血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,先天性心脏病,风湿性心脏瓣膜病,心脏手术后抗凝治疗,癫痫,精神病（含抑郁症）,慢性肾功能不全,慢性肾炎,肾病综合症,慢性肺纤维化,慢性支气管炎,支气管哮喘,痛风,结石病,慢性结肠炎,胃及十二指肠溃疡,前列腺肥大,慢性前列腺炎,慢性盆腔炎,慢性附件炎,更年期综合症,股骨头缺血性坏死,肢端坏疽,创伤性关节炎,颈椎病,腰椎间盘突出症,银屑病,白癜风,帕金森氏病,脑垂体瘤,进行性延髓麻痹,重症肌无力,柯兴氏综合症,神经性耳聋,尿崩症,原发性醛固酮增多症,原发性神经性肌萎缩,脑白质多发性硬化,骨髓异常增生综合症（MDS）,真性红细胞增多症,原发性血小板增多症,溶血性贫血,骨髓纤维化,白塞氏病,皮肌炎,硬皮病,脂膜炎,结节性多动脉炎。 二、特定门诊慢性病（12种）：恶性肿瘤门诊放化疗,慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植手术后抗排异,慢性肝炎药物治疗,肝硬化,糖尿病患者胰岛素治疗,重性精神病人药物维持治疗,系统性红斑狼疮（SLE）药物治疗、白内障门诊手术医疗、苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、血友病。
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南昌市大学生城镇居民医保卡使用说明
南昌市大学生城镇居民医保卡使用说明（年度）《南昌市大学生医保卡》（以下简称“医保卡”）为南昌市辖区高校大学生参加城镇居民基本医疗保险专用卡，使用说明如下：一、医保卡使用1、参保人持医保卡在《南昌市医保定点医院》（详见附件）就医享受住院医疗保险待遇。2、学生先至校医院办理转诊，住院时参保人需及时刷卡入院，缴纳一定押金办理住院手续，就医时刷卡无效请拨打2。3、因急诊或个人原因住院时未携带医保卡，参保人务必在24小时内及时办理补刷卡手续。4、因参保人异地就医或其它客观原因未能刷卡的，所发生住院医疗费用由个人先行垫付。其后由所在高校经办老师将住院相关材料统一报送至南昌市医疗保险事业管理处居民医保科，进行手工报销。5、医保卡有效期从参保人入学年度到毕业年度，毕业后医保卡自动作废。定点医保医院校医院住院治疗需转诊疾病由校医院医生签写住院转诊
6、医保卡住院报销流程见下图
住院前必须先出示医保卡，出院时电脑自动按医保报销结算，学生直接付报销后费用
符合大病标准的进行大病补充保险报销，已购买学平险的进行学平险报销
说明：已持卡学生在南昌市住院必须刷卡入院二、医保卡管理1、若“医保卡”不能正常使用，请拨打社保电话查询原因，若人为因素因造成损毁不能正常使用，重新制卡费用为30元/张。2、如因机器故障、操作失误或连续8次输入密码错误等原因“医保卡”将被“PSO机”锁定，持卡人应及时致电南昌市医疗保险事业管理处制卡部（电话：5），并携带本人身份证到制卡部解锁。3、医保卡实行首卡免费制，重新制卡费用为30元/张，重新制卡另行通知。三、医保卡安全信息：1、医保卡仅限于参保人本人使用，不得转借。2、医保卡初始密码为“0000”。学生医保卡是统筹帐户而非个人帐户，不必要更改密码，若学生为安全考虑一定要更改密码，请带好证件到当地劳动保障事务所更改。3、伪造、变造、使用伪造或作废的“医保卡”及冒用他人“医保卡”进行诈骗活动或其他非法活动的，将依法追究其刑事责任。四、医保卡发放1、医保卡由各学院安排学生工作教师领取，如持有非本院学生的医保卡，将医保卡返还给公费医院办程倩。2、部分转专业学生，参保信息由原学院上报的，医保卡至原班级领取。五、校公费医疗办地点前湖校区校医院219室；联系人：程倩；电话：0。南昌大学公费医疗管理办公室日《南昌市医保定点医院》&序号&医院名称&等级&地址&&& 1&南昌大学第一附属医院&三甲&南昌市东湖区永外正街17号&&& 2&南昌大学第二附属医院&三甲&南昌市东湖区民德路1号&&& &南昌大学第二附属医院二部&三甲&南昌市迎宾大道509号&&& 3&江西省人民医院&三甲&南昌市东湖区爱国路92号&&& 4&江西省人民医院门诊部&&&&& 5&江西省肿瘤医院&三甲&南昌市北京东路519号&&& 6&江西中医学院附属医院&三甲&南昌市东湖区八一大道445号&&& 7&江西中西医结合医院&二甲&南昌市文教路221号&&& 8&江西省妇幼保健院&三甲&南昌市东湖区八一大道318号&&& 9&江西省胸科医院&三甲&南昌市东湖区叠山路346号&&& 10&南昌大学第四附属医院&三甲&南昌市广场南路133号&&& 11&中国人民解放军九四医院&三甲&青云谱区井岗山大道1828号&&& 12&武警江西总队医院&三乙&南昌市迎宾大道602号&&& 13&江西中寰医院&三级&南昌市红谷滩新区中寰路1号&&& 14&江西新视界眼科医院&三乙&南昌市阳明路110号&&& 15&南昌市第一医院&三甲&南昌市东湖区象山北路128号&&& 16&南昌市中西医结合医院（南昌市第二医院）&三甲&南昌市西湖区八一大道90号&&& 17&南昌市第三医院&三甲&南昌市西湖区象山南路2号&&& 18&南昌市第九医院&三甲&南昌市西湖区洪都中大道167号&&& 19&南昌市洪都中医院&三乙&南昌市民德路264号&&& 20&江西省皮肤病专科医院&三级&南昌市青云谱迎宾大道388号&&& 21&江西省精神病院&三级&南昌市上坊路42号&&& 22&南昌大学附属口腔医院&三级&福州路49号&&& 23&南昌大学附属眼科医院&三级&南昌市八一大道463号&&& 24&南昌三三四医院&二甲&南昌市新溪桥东二路97号&&& 25&南昌县人民医院&二甲&南昌县莲塘镇向阳路175号&&& 26&南昌县中医院&二甲&南昌莲塘镇五一路317号&&& 27&江西省长征医院（江西省监狱局中心医院）&二甲&江西省新建县兴国路150号&&& 28&江西凤凰第一医院&二甲&南昌市上坊路64号&&& 29&南昌市按摩医院&二专&南昌市东湖区永外正街190号&&& 30&江西华仁手足外科医院&二专&南昌市朝阳中路311号&&& 31&南昌市结石病专科医院&二级&南昌市迎宾北大道222号&&& 32&江西广济医院&二级&南昌市二七南路668号&&& 33&江西华源江纺有限公司职工医院&二级&青山湖区唐山街江纺院内&&& 34&南昌高新开发区医院&二级&高新开发区火炬大街68号&&& 35&南昌仁爱妇产医院有限公司&二级&南昌市洪城路636号&&& 36&南昌曙光手足外科医院有限公司&二级&南昌市解放西路99号&&& 37&南昌男科医院&二级&南昌市何坊西路168号&&& 38&南昌新时代妇科医院&二级&南昌市上海路475号&&& 39&南昌大学第四附属医院向塘分院&二级&南昌县向塘镇向铁南大道89号&&& 40&南昌市第五医院&二级&南昌市井岗山大道239号&&& 41&南昌爱尔眼科医院&二级&江西省南昌市解放西路68号&&& 42&南昌普瑞眼科医院&二级&南昌市福州路183号&&& 43&南昌同舟医院&二级&南昌市红谷滩新区丰和大道145号&&& 44&南昌大学医院&二级&南昌市八一大道463号&&& 45&江西省荣誉军人康复医院&二级&樟树市临江镇&&& 46&江西省水电工程局职工医院&二级&南昌县向塘镇东风一路259号&&& 47&江西中医学院第二附属医院&二级&南昌市青山湖区南钢大道&&& 48&江西中医学院第二附属医院机修门诊部&一级以下&&&& 49&南昌市精神病院&二级&南昌市西湖区十字街203号&&& 50&南昌博大耳鼻咽喉专科医院&二级&洪都大道237号&&& 51&进贤白求恩血液净化中心&二级&进贤县沿江路&&& 52&中国人民武装警察部队江西省消防总队医院&二级&抚生路168号&&& 53&江西九三关怀医院&一级&解放西路393号&&& 54&南昌市第八医院&一甲&南昌市东湖区肖公庙76号&&& 55&江西纸业职工医院&一甲&南昌市董家窑168号&&& 56&江西省商业医院&一甲&南昌市育新路17号&&& 57&南昌齿轮有限责任公司职工医院&一甲&南昌市蛟桥镇南齿生活区内&&& 58&南昌市第十医院&一级&南昌市东湖区南京西路201号&&& 59&江西桑海经济技术开发区新祺周卫生院&一级&南昌市北郊新祺周&&& 60&新建县恒湖卫生院&一级&江西省新建县瓜洲路1号&&& 61&南昌市新世纪医院&一级&南昌市上海路213号&&& 62&南昌市第四医院&一级&南昌湾里区鹿聚路6号&&& 63&江西友好医院&一级&南昌市百花洲46号&&& 64&华通冶金建设有限公司职工医院&一级&南昌市青云谱区南莲路451号&&& 65&南昌华杏医院&一级&南昌市青山南路29号&&& 66&江西省水利水电建设总公司职工医院&一级&南昌市迎宾南大道1080号&&& 67&南昌市第六医院&一级&南昌市西湖区罗家塘24号&&& 68&南昌五星垦殖场职工医院&一级&江西省进贤县军湖路288号&&& 69&江西省洪都监狱医院&一级&新建县成新农场&&& 70&江西省赣江监狱医院&一级&江西省南昌市新建县朱港农场&&& 71&南昌东大肛肠专科医院有限公司&一级&南昌市胜利路298号&&& 72&南昌华夏医院&一级&南昌市洪都南大道229号&&& 73&南昌丰益肛肠专科医院&一级&南昌市上海路377号&&& 74&南昌市第二按摩医院&一级&南昌市民德路473号&&& 75&南昌英雄经济开发区医院&一级&英雄经济开发区皇姑路528号&&& 76&江西农业大学医院&一甲&南昌市昌北开发区志敏大道1101号（江西农业大学校内）&&& 77&南昌市妇幼保健所&一级&南昌市阳明路440号&&& 78&南昌市西湖区朝阳卫生院&一级以下&南昌市抚生路1428号&&& 79&南昌市第二中西医结合医院&一级&南昌市子固路106号&&& 80&南昌县中西医结合医院&一级&南昌县莲塘中大道328号&&& 81&华东交通大学医院&一级&南昌双港东大街华东大校内&&& 82&南昌航空大学医院&一甲&丰和南大道396号、696号&&& 83&南昌航空大学医院&&上海路173号&&& 84&江西财经大学医院&一甲&南昌市下罗&&& 85&江西协和医院&一级&阳明路12号&&& 86&江西江氨化学工业有限公司职工医院&一级&南昌市青山湖区江氨生活区内&&& 87&南昌大学医院&一级&南昌市北京东路339号&&& 88&南昌大学前湖校区医院&一级&南昌市红谷滩新区学府大道999号&&& 89&南昌工程学院医院&一级&南昌高新区天祥大道289号&&& 90&南昌柴油机有限责任公司职工医院&一级&南昌市丁公路89号&&& 91&南昌宏昌医院&一级&西湖区三眼井106号&&& 92&南昌军民医院&一级&南昌市青云谱区迎宾大道1299号&&& 93&江西省职业病医院&一级&永外正街336号&&& 94&南昌东方医院&一级&青山湖区京东大道719号&&& 95&安义县妇幼保健所&一级&安义县文峰路55号、向阳路111号&&& 96&新建县妇幼保健院&一级&新建县立新路57号&&& 97&南昌市西湖区朝阳洲街道社区卫生服务中心&一级&团结路10号&&& 98&南昌市青云谱区京山街道社区卫生服务中心&一级&市何坊西路168号&&& 99&南昌市西湖区十字街街道建设桥社区卫生服务中心&一级&南昌市建设路8号千禧城店面2号7号&
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一、参保对象和缴费时间1．凡未参加昆山市职工基本医疗保险的本市户籍居民均可参加昆山市居民基本医疗保险（在异地已参加基本医疗保险及新农合的居民除外）。2．昆山市居民基本医疗保险实现年缴费制度，每年年未预缴下一年度个人医疗保险费用。3．每年的1月1日至6月30日，本市户籍的尚未及办理参保的居民，可随时到户籍所在地劳动和社会保障所办理参保手续，基金补助渠道不变。7月1日后申请参保的，其当年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担（新生儿及转役军人除外）。二、参保地点和参保手续1．参保地点:居民户口所在地的各镇劳动保障所或街道、社区和村委会。2．参保手续:以前年度已参保的居民只需携带居民基本医疗保险证至上述参保地点办理缴费手续；新申请参加的，需携带户口簿及一寸照片一张。三、居民基本医疗保险和职工基本医疗保险之间的互转1．参保居民进入用人单位按规定参加城镇职工基本医疗保险，根据就高原则享受职工医保的待遇，原居民医疗保险个人帐户有结余的，结转到职工医保的个人帐户，继续使用。2．参保居民以灵活就业人员的身份首次参加职工医保的，从其参保之日起的6个月内，如发生住院医疗费用，先由个人垫付现金，然后根据居民医疗保险住院规定予以结报（发生门诊医疗费用不予报销）。满6个月后自动享受城镇职工基本医疗保险门诊和住院医疗保险待遇。3．已参加职工医疗保险的参保人员转移至居民医疗保险，实行审核制度，具体手续由所在地劳动保障所办理。办理时，其职工个人帐户有欠费的，应一次性补足；有结余的，结转到居民医疗保险个人帐户继续使用（当年有职工医保缴费记录的，申请转入居民医保的人员，本年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担）。四、缴费标准和基金的组成及分配1．居民基本医疗保险基金的缴费标准2011年度参保居民的筹资标准为每人每年400.00元，其中市财政补助150.00元，镇财政补助130.00元，村级集体经济组织补助20.00元，个人缴纳100.00元。享受医疗救助的居民及60周岁（含60周岁）以上参保居民免缴个人缴费部分。2．居民医疗保险基金的组成居民医疗保险基金包括：居民基本医疗保险基金、居民大病补充医疗保险基金。其中居民基本医疗保险基金由个人帐户和5万元以下的统筹基金构成；居民大病补充医疗保险基金由5万元以上大病基金构成。3．参保居民个人帐户组成每年的1月1日零时为个人帐户年度清算的结转时间，当年度的个人帐户由社保中心一次记入，记入标准：（1）60周岁以下参保居民每人每年按50元记入，60周岁（含60周岁）以上参保居民每人每年按150元记入。（2）获得昆山市级以上（含昆山市级）劳动模范称号且仍保持荣誉称号的60周岁以上参保居民，分别以下情况实行个人帐户增记补助，其中国家级劳模每人每年增记400元，省级劳模每人每年增记300元，苏州市级劳模每人每年增记200元，昆山市级劳模每人每年增记150元。五、门诊和住院医疗待遇1．门诊医疗费用的结付顺序和标准参保居民年度内在昆山市二级医院（市一院、市中医院、市二院、宗仁卿纪念医院，下同）和苏州九龙医院（三级医院）发生的符合居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，按以下顺序结付：（1）先从个人帐户划卡支付。（2）个人帐户用完后继续划卡结付，进入自负段，自负段分别为：60周岁以下的参保居民600.00元，60周岁(含60周岁)以上的参保居民300.00元。（3）超过自负段以上的门诊医疗费用，划卡由统筹基金支付，医疗费用封顶3000元（含自负段），其中60周岁以下参保居民601――3000元的门诊费用，统筹基金补助30%，个人自负70%；60周岁以上参保居民301――3000元的门诊费用，统筹基金补助40%，个人自负60%。在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站（包括参照一级医院管理的定点民营医院）发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高15%。（4）转外门诊医疗费用居民医疗保险基金不予支付（办理门诊特殊病种的居民除外）。2．住院起付标准（1）60周岁以下参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准300元；二级医院，起付标准600元；三级医院及转外地上级医院，起付标准1000元。（2）60周岁以上参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准200元；二级医院，起付标准500元；三级医院及转外地上级医院，起付标准800元。（3）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准为依据，实行补差结算。（4）参保居民在一个医保年度内数次住院的，首次住院为标准的100%，第二次住院为标准的50%，第三次及以上住院起付标准统一为200元。（5）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保居民在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。 3．超过起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例（1）5000元以下（含5000元），一级医院统筹结报55%，个人自负45%；二级医院（含转外，下同）统筹基金结报45%，个人自负55%。（2）5000元以上1万元以下（含1万元），一级医院统筹基金结报60%，个人自负40%；二级医院统筹基金结报50%，个人自负50%。（3）1万元以上2万元（含2万元）以下的，统筹基金统一结报65%，个人自负35%。（4）2万元以上4万元（含4万元）以下的，统筹基金统一结报70%，个人自负30%。（5）4万元以上5万元（含5万元）以下的，统筹基金统一结报80%，个人自负20%。4．超过5万元以上住院费用的结报比例（取消大病补充医疗保险基金20万元的年度封顶线）（1）5万元以上15万元（含15万元）以下的，大病基金统一结报90%，个人自负10%。（2）15万元以上的，大病基金统一结报95%，个人自负5%。5．参保居民住院时应注意的事项（1）参保居民住院时，先出示医疗保险证和IC卡，并按医院规定预缴部分押金。出院时，按病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算。（2）参保居民必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担。（3）参保居民住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行。六、医疗救助1．保费补助：参加居民基本医疗保险的低保人员、低保边缘人员、三无人员、五保人员、特困职工和重残人员，个人负担的参保费用由社会医疗救助基金补助。2．实时救助：享受医疗救助的参保居民持本人医疗保险证和救助证在本市救助（公惠）医院就医时，免收普通挂号费和诊疗费。在公惠医院就医时，门诊自负医疗费用在2000元以内享受70%的医疗救助金救助；住院起付线全额救助，住院及参照住院管理门诊特定项目统筹自负部分的医疗费用享受70%的医疗救助金救助。被救助人员发生的不在基本医疗保险支付范围的或在非公惠医院发生的医疗费用不享受实时医疗救助。3．年度救助：每年年初，由人力资源和社会保障局会同财政、民政、卫生等部门，根据医疗救助基金的实际承受能力，确定上年度自负医疗费过重的重病和大病患者的医疗救助标准，由人力资源和社会保障局负责组织发放医疗救助金。七、转外就医1．办理转外就医的手续（1）参保居民转外就医，需持本市市级定点医院出具的医保转院审批表（经该院医教科审核盖章有效），到社保中心服务大厅办理登记手续后方可转外就医。未经批准（急诊抢救病人除外）自行外出且不在定点医疗机构就医的，医疗费用由本人自理。（2）转外就医遵循“转上不转下、转近不转远”的原则，在上海、南京、苏州各市外转就诊指定医院中选择（指定医院见尾页）。2．办理转外就医医疗费用报销的手续（1）已办理特殊病种及住院期间病人转外门诊的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、用药明细、相关病历、《医疗保险证》、IC卡及转院审批表。（2）转外住院的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、费用明细清单、出院小结、《医疗保险证》、IC卡及转院审批表。八、居外就医1．居外就医的医疗费用报销手续（1）参保居民外出打工或探亲假期间患病，在当地就近医疗机构（城市在区以上，农村在乡镇以上公办医疗机构）就医，先由个人垫支，事后凭病历记录、有效结算票据和费用明细，到市社保中心大厅办理结算（报销时需提供居委会或村委会证明）。（2）长期居住在外地的参保居民，需填写《长期居外就医登记表》，经社保中心核准后，在当地就近指定医疗机构就医（城市在区以上，农村在乡镇以上公办医疗机构），事后在本年度内凭病历记录和有效票据、费用明细到社保中心结算。九、门诊特殊病种1．门诊特殊病种的范围及办理手续（1）下列病种可申请门诊特殊病种照顾：1、重症尿毒症(进入透析期，包括血透、腹透)；2、器官移植（包括肾移植、肝移植、骨髓移植等）；3、恶性肿瘤（化疗、放疗期）；4、白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤等其他重症疾病。（2）申请门诊特殊病种需办理手续：参保居民可凭本市二级医院证明，并提供相关病历及诊断依据，到社保中心进行特殊病种申报登记，社保中心按相关规定每月进行一次审批。2．门诊特殊病种医疗费用报支顺序及照顾支付范围（1）凡已办理门诊特殊病种的参保居民在个人帐户和门诊统筹3000元用完后，符合居民医保规定的门诊费用按住院统筹报销，进入住院统筹时要支付起付线300元，全年只需一次。&（2）门诊特殊病种医疗费用照顾支付范围，必须是参保居民在定点医疗机构和经批准的转外医院发生的，符合该病种用药和诊疗报销范围的门诊药品费用、治疗和检查等医疗费用。十、其他提示1．参保居民补办遗失IC卡的手续（1）参保居民遗失IC卡的，凭有效证件速到社保中心办理挂失手续（节假日不休），以防个人帐户被别人冒用，挂失期间的医疗费用不予报销。（2）参保居民在挂失IC卡一星期后，凭有效证件来办理补卡手续。2．每年的医疗费用报销截止日期&每年的医疗费用结算日期为1月1日至12月31日。凡本年度内可报销的医疗费用，原则上应在年内结清，特殊情况最迟不得超过下一年的1月31日。当年度未及时报销的医疗费用，可在下一年的1月31日前结算，并统一列入下一年度结算指标。超过下一年1月31日逾期未报的医疗费用，一律不予报销。3．药品处方限量规定各定点医疗机构应严格执行药品处方管理规定，即急性病3――5天；慢性病7――10天；中药煎剂不超过7剂；需长期服药的慢性病可延长到30天；同类药品不得超过2种；出院带药不得超过本次出院诊断范围和处方限量规定。4．目前昆山市居民基本医疗保险三个目录的设定药品、诊疗项目、服务设施三个目录均参照昆山市职工基本医疗保险三个目录的设定（另外在职工医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录的基础上增加了一些儿童用药、诊疗、服务设施项目）。
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