乙型肝炎病毒_百度百科
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乙型肝炎简称乙肝病毒是一种属于嗜肝DNA病毒科hepadnavividae根据目前所知HBV就只对人和猩猩有易感性引发疾病完整的乙毒成颗粒状也会被称为丹娜颗粒Dane1965年由丹娜发现直径为42纳米颗粒分为外壳和核心两部分乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)基因组长约3.2kb 为部分双链环状DNAHBV 的抵抗力较强但65℃10 小时 煮沸10 分钟 或高压蒸气均可灭活HBV含氯制剂环氧乙烷戊二醛过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果我国的乙肝病毒感染率约60%-70%携带率约占总人口的7.18%以此计算全国约有9300万人携带乙肝病毒其中慢性乙型肝炎患者约2000万例这是传染性疾病不是遗传病早已经有了安全的乙型肝炎病毒疫苗所以不要为这些数据而恐慌请及时注射乙型肝炎病毒疫苗这样就不会被感染对于肝病患者来说对亲情婚情入学就业出国社交都受到不同程度的歧视生命无可避免地蒙上了悲凉的色彩生命对于每一个人来讲都非常重要对于这一群弱势群体来讲更为重要他们对于治病对于健康无所适从到处求医但是也不要过于焦虑医学在发展治疗的新药也在推出治愈的病例会越来越多中医学名乙型肝炎病毒英文名称Hepatitis B&virus其他名称乙肝病毒、HBV病毒所属科室内科 - 感染内科发病部位肝脏，胆囊主要症状乏力疲劳，肝功能不正常主要病因家族性传播，婴幼儿期感染病毒，缺乏预防意识，漏诊，免疫功能低下者感染病毒，既往有其他肝病史感染病毒者传染性有传染性传播途径母婴传播，性传播，血液传播纪念日7.28世界肝炎日是否进入医保否类&&&&型大三阳、小三阳
HBV只有3200bp是一个相当小的其组共有四个ORF编码以下一些蛋白Core蛋白和pre-core蛋白Pol蛋白X蛋白以及S蛋白LMSCore是核衣壳蛋白Pre-core现在不知道有何功能它对病毒的复制不是必要的但是可能与抑制宿主的反应有关X对病毒复制是重要的还与的发生有关S蛋白是的包膜蛋白与病毒进入细胞有关简单描述一下就是核衣壳-cccDNA-mRNA-rcDNA-核衣壳-组装释放所以实际上HBV是一种逆转录病毒HBV的复制是离不开逆转录的乙肝病毒在肝内繁殖复制但是对肝细胞无明显的直接损伤作用这一点在HBV甲亢携带者中的得到病例和动物实验证实有关慢性乙肝发病机制尚未清楚但是已认识到与机体对HBV免疫应答异常有关HBV持续感染所形成的慢性化主要是病毒诱导机体对其感染形成的一种持续免疫耐受状态特别是与细胞毒性T细胞低反应状态有关目前已可从感染HBV病人的血清中及感染肝脏提纯的病毒核心中分离出环状双股DNA从而确定HBV属DNA病毒目前由于克隆化DNA完整核苷酸已经确定现已证实HBsAg和HBcAg都是由的DNA所编码并且二类基因存在同一DNA分子上有人比较病毒基因编码能力和病毒多少发现HBV DNA负链能编码全部已知的HBV蛋白质而其正链开放读码区不能编码病毒蛋白HBVDNA负链有四个开放区分别称为SCP及X能编码全部已知的HBV蛋白质S区可分为二部分S基因和前S基因S基因能编码主要表面蛋白S基因之前是一个能编码163个氨基酸的前S基因编码Pre S1和Pre S2蛋白C区基因包括前C基因和C基因分别编码HBeAg和HBcAgP区最长约占基因组75%以上编码DNA多聚酶X区可能编码有154个氨基酸的碱性多肽
HBV颗粒存在形式
HBV在感染者血清中主要以三种形式存在
1.小球形颗粒直径约22nm
2.管状颗粒直径约22nm长度100～1000nm这两种颗粒均由与病毒包膜相同的脂蛋白即HBsAg组成不含核酸一般无传染性
3.大球形颗粒即完整的HBV颗粒也称Dane颗粒直径约42nm分为包膜和核心两部分包膜含HBsAg糖蛋白和细胞脂肪厚7nm核心直接28nm内含核心蛋白即HBcAg环状双股HBV-DNA和HBV-DNA多聚酶乙肝病毒之所以鼎鼎大名与它的特殊性很有关系现在我们就把它展示给大家乙型肝炎病毒结构图让大家知道它的真面目
(1)乙肝病毒(HBv)具有顽强的抵抗力它对热对低温对干燥对紫外线对一般浓度的化学消毒剂都能够耐受在零下20度也冻不死它能活20年在3037度可存活6个月在超过37度时可活7天在55度时可活6小时大家平日里常用的消毒剂如酒精来苏儿碘酒等对它根本不起作用不能杀死它们所以家里有了乙肝病人就不要用这些消毒剂来消毒但是HBv怕高热如加热到100度只要10分钟就可使其失去传染性HBv对0.5%过氧乙酸非常敏感这是一种强氧化剂可以杀死它们3%漂白粉0.2%新洁尔灭也可用来杀灭HBV
(2)HBV有明显的嗜肝性HBv也叫嗜肝病毒是因为它侵人人体后就要专门进攻肝脏钻入肝细胞在那儿定居并繁衍后代据研究这是因为在肝细胞表面有一种HBv的受体接受HBv大量HBv集中在内不断地繁殖复制成熟的HBv被释放出肝细胞又侵入别的健康的肝细胞这样不断复制不断侵袭最终诱发了肝细胞的
(3)HBV还有轻度的泛嗜性虽然HBv有嗜肝性但它还有一定的泛嗜性所谓泛嗜性就是HBv偶尔也会侵犯除了肝脏之外的器官和组织胆管上皮细胞肾小管的细胞胰腺的细胞胃粘膜细胞血液中的单核细胞等等因而HBv有时也可以引起上述部位的疾病如HBV相关性糖尿病HBv相关性肾炎HBv相关性胃病HBv相关性血液病等但是这些泛嗜性侵害并不是必然发生大多数感染HBV的人不发生泛嗜性损害所以说它是轻度泛嗜性HBv主要还是侵犯肝脏
(4)HBv的严格种属特性也就要说HBv主要是侵犯人类和其他灵长类动物到目前为止只有人类黑猩猩长臂猿狒狒对HBV易于感染其他动物不会感染HBv虽然吸血昆虫体内可能查到HBv的踪迹但只是暂时寄居而已一般不会在它们体内复制和增殖人们常接触的动物如鸡马牛羊猪狗等都不能传播HBv
(5)HBv感染的慢性化特点我国现有HBv1.2亿人他们都是HBv的慢性感染者研究发现这些人的感染几乎都是在或幼儿期感染HBv的经过了十几年乃至几十年的感染历程HBv仍然在他们体内不消失但也不发病不过他们仍然可以不断向外界排放HBv是重要的乙肝传染源
(6)HBv的变异性科学家们发现HBv是最容易变异的病毒之一所谓变异就是HBV的基因突变变异也是病毒为了自己的生存所采取的策略如果有强有力的抗HBV药物进人人体内必然要对HBv构成生命威胁为了抵抗药物的作用它们就使自己发生变异来对付药物使药物失去效力它们好继续为非作歹HBv变异的特性给诊断和治疗带来许多麻烦
(7)HBv本身对肝脏的非致病性看到这里你可能会糊涂了HBv明明有嗜肝性专门损害肝脏怎么又对肝脏没有致病性了?真奇怪HBv确确实实对肝脏没有直接的毒性作用事实证明我国大量的HBv携带者体内虽有很多HBv但并没有发生肝炎如果说HBV能直接损伤肝细胞那么这些无症状的HBv携带者就不存在了都会是乙肝病人了原来乙肝的发病是由于人体自身的免疫细胞参与如免疫细胞不参与HBv就不会致人发生肝损伤(以后我们将详细介绍)
(8)HBv的致癌性现在已经肯定HBv是致肝癌的重要因子约80%90%的肝癌都有HBv背景有人观察发现有20年HBv感染史者约有5%10%的发生癌变癌变的原因是HBv的x基因整合到肝细胞基因上发生了突变导致人们最为关心的也是HBV致癌问题特别是无症状HBv最怕癌变其实大多数肝癌都是在特别是肝硬化的基础上发生的HBV的肝脏基本上没有炎症更没有肝硬化一般是不会直接癌变的大家不必忧心如焚1乙肝的全身症状主要表现为体力不支疲劳没精神主要与肝功能受损进食减少食物消化吸收障碍营养物质摄入减少造成的另一方面呢因为乙肝造成的肝脏炎症导致消耗增加而营养物质摄入不足导致肝脏代谢功能受损加上乙肝患者精神和心理上的压力影响乙肝患者的睡眠和休息导致乙肝患者看起来很没有精神
2乙肝患者的消化道症状主要表现为食欲不振厌油恶心腹胀上腹部不适等症状主要是因为肝炎时使得胆汁的分泌减少使得食物的消化和吸收受到影响另外胃肠道的充血水肿也会影响食物的吸收和消化
3乙肝的黄疸症状主要是因为肝病病情较重时血液中的胆红素浓度增加胆红素从尿液中排除使得尿液颜色加深这是黄疸最早期的表现
4乙肝的疼痛症状主要表现为肝区疼痛乙肝患者一般没有疼痛症状但是当肝包膜紧张肝包膜上的痛觉神经受刺激就会出现右上腹右季肋不适或隐痛
5乙肝患者会出现肝脾肿大的症状肝炎早期脾脏没有明显的肿大后期会因为门静脉高压等原因使得脾脏淤血引起脾脏肿大
6乙肝的肝外表现主要表现为肝硬化患者面色晦暗出现肝病面容还会出现蜘蛛痣或肝掌以及内分泌失调等症状乙肝病毒为DNA病毒同时也是一种反转录病毒其反转录的过程是利用病毒自身的DNA聚合酶进行的但是由于乙型肝炎病毒复制需要经过前基因组RNA中间体利用病毒本身缺乏校对酶活性的DNA聚合酶反转录成负链DNA因而较其他DNA病毒易于变异可以发生一个核苷酸(点突变)和多个核苷酸的变异其变异率每个核苷酸为2.1×10‐4此外在宿主的免疫压力下其相关基因也不断出现各种各样的变异从而确保其在复制过程中的生物学优势
乙型肝炎的各基因区及多数调控序列中都可发生变异变异类型有点突变缺失重复插入和重排等有的变异可影响多个基因片段病毒基因一个或多个核苷酸的变异均可导致HBV编码的蛋白质发生变化导致毒力增强和HBV复制水平的增加促进病毒附着/穿透由于HBV不同区域的变异性导致的性及致病性在临床上时常发生给乙肝的治疗和诊断带来了许多问题可导致隐匿性HBV感染表现为血清HBsAg阴性但仍可有HBV低水平复制(血清HBV DNA常&104copy/m1)S基因变异株的免疫原性可发生相应的改变并可能同时造成与之重叠的P基因变异而影响病毒的复制HBsAga决定簇(aal24～aal47)通过2个二硫键构成2个环状结构是HBV不同血清亚型共有的其编码基因的变异可改变其对现用的乙型肝炎疫苗的预防效果有潜在的影响
根据分析日本和等地区研究结果显示乙型肝炎疫苗婴儿感染a决定簇变异株的频率较低(0.53%～4.69/6)并非是导致HBV母婴传播失败的重要原因现已在各种乙型肝炎患者HBV中检出多种a决定簇变异株除aal39尚未见自然发生的变异外其余23个氨基酸位点均有点突变其中出现频率最高的是145R变异株目前比较重视的是PreS2区5端的缺失变异株使病毒形态发生明显改变PreS2区起始密码子变异株造成M蛋白缺失与重型肝炎相关可能是导致严重肝病的因素之一HBV Prec区1896位的变异是HBV中最常见的变异1989年学者carlTlan等首次报道了HBV PreC区1896位的突变野毒株1896位是G变异是AA83氨基酸(TGG)变异为终止密码(TAG)使PreC区蛋白的翻译终止从而使HBeAg不能合成但它并不影响病毒复制因此临床上表现为HBeAg阴性而病人仍处于活动状态的该位点的突变(GA)有利于HBV前基因组RNA攀结构稳定性的增加从而有利于HBV-DNA的复制并且另有报道由于突变而引起的血清学的HBeAg至HBeAb阳性的转变从而使病毒逃避了免疫清除导致了肝炎重症化或暴发性肝炎HBV-X区是病毒复制的重要调节区是转录反转录和正链合成的起点也是多种细胞因子结合点此区变异影响到病毒的转录和表达的缺失研究较多的是基本核心蛋白的启动子(BCP)从核苷酸(nt)1 744～1902位BCP的变异是多位点和复合的主要是1762(AT)l764(GA)的双突变BCP区是富含AT区域具有肝脏富含因子的独立结合点变异的BcP可改变这种结合降低Prec区的RNA转录最终使HBeAg表达减少导致病情加重或为重型肝炎BcP的变异还可使前基因组RNA转录增强病毒的复制能力增加目前亦有文献报道该区域的突变有可能导致的发生前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株前C区最常见的变异为G1896A点突变形成终止密码子(TAG)不表达HBeAgBCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变选择性地抑制前C mRNA的转录降低HBeAg合成P基因是最长的开放读框与CS与X基因重叠P基因主要编码DNA～P该基因共分成5个区(ABCD和E)这些区域是较保守的参与核苷酸或模板结合并且具有催化活性近年来在用核苷类药物治疗患者中出现了P基因突变的报道体内外试验表明这些突变株与药物耐药相关
P基因变异主要见于POL/RT基因片段(349～692 aa即rtl～rt344)在治疗乙型肝炎过程中会出现显效后重出现HBV DNA阳转和ALT升高并对出现耐药现已证实多为HBVP基因发生变异所致从而限制了拉米夫定的治疗效果拉米夫定治疗过程中最常见的是酪氨酸一甲硫氨酸一天冬氨酸一天冬氨酸(YMDD)变异目前把P基因变异分为两类一类为YMDD基序中的甲硫氨酸密码子(M)突变为缬氨酸(V)简称YVDD变异(rtM204V)另一类为甲硫氨酸密码子(M)突变为异亮氨酸(I)简称为YIDD变异(rtM204I)P基因变异区域为编码转录酶区域变异出现后必将影响反转录酶的编码因而变异株的复制能力较差HBsAg阳性持续6个月以上但却是没有肝炎症状的体征肝功能等各项检查都显示正常血清ALT和AST均在正常范围肝组织检查显示没有明显的异常症状这样的人就称为乙型肝炎病毒携带者
乙型肝炎病毒携带者形成原因
1医疗条件的局限性90年代前没有使用一次性注射器献血等环节不严格导致血液传播
2以前没有母婴阻断技术导致母婴传播随着乙肝疫苗的普及和血液传播母婴传播逐步被阻断今后乙肝传播会逐步减少乙肝病毒的活动受到机体免疫系统的控制因此总是此消彼长的过程但是innate和adaptive以及的过程是非常复杂的总的来说免疫系统漠视病毒的存在保持免疫耐受状态时是一个免疫平衡免疫系统强大到控制病毒又是另一个平衡而双方反复搏斗的过程就会造成肝脏损伤
病毒性肝炎药物性肝损害及肝硬化肝癌等是当今社会威胁人类健康的主要疾病之一据最新统计病毒性肝炎和在我国人群当中有14%以上人口感染正因为这两种病毒性肝炎携带者在生活当中在亲情爱情入学就业出国社交等方面都有不同程度的影响甚至歧视许多患者病急乱投医不但没得到最佳治疗效果反而延误了治疗时间致使病情加重发展到肝纤维化肝腹化和的发生更有认同乙肝无治论之说使病毒性肝炎乙肝患者失去治疗信心使病毒在体内反复复制产生病变这也是肝纤维肝硬化肝癌的发病原因致使每年死于肝硬化肝癌的患者就有一百多万人1.血液传播血液传播是乙肝传播途径中最常见的一种输血过程中被感染但是随着医学的进步此现象得以了有效控制但是尚未杜绝
2.医源性传播医源性传播也就是说在就医的过程中被感染目前多数存在的是微量注射或接种而引起的感染因此要特别注意注射接种纹身等使用的各种医疗器具
3.母婴传播患急性乙肝或携带乙肝表面抗原的母亲可将乙肝病毒传给新生儿尤其携带乙肝表面抗原的母亲为主要的感染类型 值一提的是可以有效地抑制乙肝母婴或父婴的传播有效率可达百分之九十以上
4.乙肝病毒的性传播是性伙伴感染的重要途径这种传播亦包括家庭夫妻之间的传播
注成年人感染乙肝病毒后因为免疫系统比较完善所以有可能及时清除乙肝病毒用于乙肝病毒基因检查的方法主要有荧光PCR法竞争PCR法PCR酶联免疫吸附法荧光标记物法和PCR酶联化学发光等方法这些方法各有优缺点所使用的仪器设备试剂品质源于不同的国家和地区设立的标准曲线以及标准荧光等各不相同得出的数值左右漂浮偏差很大得出的检测值范围也不相同
乙肝病毒基因检查的实验室诊断主要依赖于血清特异性抗原抗体ELISA检测和乙肝病毒基因检测ELISA方法一直是临床诊断HBV感染的传统手段反映机体HBV感染的免疫状态而HBV-DNA检测则是采用PCR技术特异性扩增乙肝保守的C基因区上270bp基因片段以近于2n的指数n为循环次数在数小时内可将极微量的HBV-DNA特定的分子片断扩增至1x107～1x108倍大大提高了HBV的为临床诊断是否为HBV感染提供了一种强有力的手段乙型肝炎病毒性肝的治疗最有效的就是抗病毒治疗另外就是以适当休息和合理营养为主根据不同病情给予适当的药物辅助治疗同时避免饮洒使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素
在病情活动期应适当卧床休息病情好转后应注意至静止期可从事轻工作症状消失肝功能恢复正常达3个月以上者可恢复正常工作但应避免过劳且须定期复查
2.中药治疗
可因地制宜采用中草药治疗或中药方剂辩证治疗的治疗应调气活血热偏重者可用茵陈蒿汤栀子柏皮汤加减或龙胆草板兰根金钱草金银花等煎服
3.营养应进高蛋白饮食
热量摄入不宜过高以防发生脂肪肝也不宜食过量的糖以免导致糖尿病
4.抗病毒药物治疗
1InterferonIFNα能阻止病毒在宿主肝细胞内复制且具有免疫调节作用治疗剂量每日不应低于100万U皮下或肌注每日1次亦有隔日注射1次者疗程3～6个月可使约1/3患者血清HBV DNA阴转HbeAg转为抗-Hbe阳性HBV DNA聚合酶活力下降HCV RNA转阴但停药后部分病例以上血清指标又逆转早期大剂量长疗程治疗可提高疗效副作用有发热恶心腹泻肌痛乏力等可在治疗初期出现亦可发生暂时性脱发粒细胞减少血小板减少贫血等但停药后可迅速恢复
2诱导剂　聚肌苷酸聚肌苷酸聚肌胞Peoly I:C在体内可通过诱生而阻断病毒复制但诱生干扰素的能力较低一般用量为2～4mg肌注每周2次3～6个月为一疗程亦有采用大剂量每次10～40静泳滴注每周2次者对HbeAg近期转阴率似有一定作用无副作用近又合成新药Ampligen(Poly IC·12U)是一种作用较聚肌胞强大的干扰素诱生剂
3阿糖腺苷Ara-A及单磷阿糖腺苷Ara-AMP主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力从而阻断HBV的复制抗病毒作用较强但较短暂停药后有反跳Ara-A不溶于水常用剂量为每日10～15mg/公斤稀释于液1000ml内缓慢12小时连用2～8周副作用为发热不适恶心呕吐腹胀全身肌肉及关节痛血粘板减少等感染乙肝病毒的病人血清中有三种不同形态的颗粒分别为大球形颗粒(直径42nm)小球形颗粒(直径22nm)和管形颗粒(直径22nm)
其中大球形颗粒又称是1970年Dane首先用电镜在乙肝病人血清中发现的Dane颗粒是有感染性的完整HBV颗粒呈球形具有双层衣壳外衣壳由来自宿主的双层和包膜蛋白组成有大约400个HBV表面抗原HBsAg即蛋白镶嵌于脂质双层中用离子去垢剂如NP-40处理病毒颗粒去除病毒外衣壳后暴露出内层核心核心的表面为病毒的内衣壳内衣壳蛋白为HBV核心抗原HBcAgHBcAg经酶或去垢剂作用后可暴露出e抗原(HBeAg)核心颗粒中间包裹着双链DNA分子P蛋白等
而和由小球形颗粒串联而成的管形颗粒均由病毒的包膜蛋白构成不含病毒基因组因而不具有感染性被称为颗粒由上可知HBV的抗原有3种表面抗原HBsAg核心抗原HBcAg和e抗原HBeAg表面抗原大量存在于感染者血液中是HBV感染以及检测的主要标志它具有抗原性可诱导机体产生特异保护性的抗-HBs也是制备疫苗的最主要成分
核心抗原由183个或185个氨基酸组成高度磷酸化是乙肝病毒核心颗粒的唯一结构蛋白正由于它存在于Dane颗粒核心结构表面被覆盖故不易在血循环中检出核心抗原具有强可诱导很强的体液免疫和细胞免疫刺激机体产生抗-HBc
e抗原为可溶性蛋白质传染性强游离存在于血液中虽然很早就被发现在病理上认为是HBV复制以具有强感染性的一个指标但其功能尚不清楚抗-HBe的出现是的征象介绍乙型肝炎有关的知识20世纪50年代末Baruch Blumber为了研究具有遗传变异性的血液蛋白成分开始从世界各地收集血液样本经过几年的努力他终于确定了最先在土著人血液中发现的物质为乙肝病毒表面抗原HbsAg即此后更多研究相继发现了抗-HBs HBeAg乙肝病毒e抗原 抗HBe乙肝病毒e抗体 抗-HBc乙肝病毒核心抗体
临 床 意 义
(1) (2) (3) (4) (5)
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗HBe 抗-HBc
1- - - - - 过去和现在均未感染HBV
2- - - - + 曾感染HBV急性感染恢复期
3- - - + + 过去和现在均已感染过HBV
4- + - - - 预防注射疫苗
5- + - + + 既往感染急性HBV感染恢复期
6- + - - + 既往感染急性HBV感染已恢复
7+ - - - + 急性HBV感染慢性HBsAg携带者
8+ - - + + 急性HBV感染趋向恢复慢性HBsAg 传染性弱长期持续易
9+ - + - + 急性或传染性极强
10+ - - - - 急性HBV感染早期HBsAg携带者
11+ - + - - 急性HBV感染早期传染性强
12- - + + + 急性感染中期
13+ - + + + 急性感染趋向恢复慢性
14+ - - + - 急性感染趋向恢复
15- - - + - 急性感染趋向恢复
16- + - + - HBV感染已恢复无症状携带者无须治疗
约80%的青少年乙肝病毒慢性感染者属于无症状慢性携带者特点是肝细胞内乙肝病毒复制活跃(HBsAgHBeAg抗-HBc均呈阳性)血清病毒水平(HBV DNA定量)很高;肝脏无明显损害肝功能正常不影响正常的生活学习和工作由于这个时期常处于免疫耐受状态很难激发对病毒的免疫清除所以目前不宜对这种人进行各种抗病毒治疗及所谓的治疗
抗病毒治疗须从抓起
家长们对青少年乙肝治疗存在两大认识误区一种误区认为青少年乙肝较轻不影响生活和学习是滞进行抗病毒治疗无所谓这种认识是很危险的临床上已出现12岁儿童可发生几个月大的婴儿可发生青少年重型肝炎肝硬化或肝癌就更非罕见了因此切不可忽视对乙肝的治疗另一种误区认为要好好休息活动越少越好拼命加强营养实际上这反可招致肥胖脂肪肝甚至脂肪性肝炎不利于身体康复因此对青少年乙肝只要不十分严重适度活动是有益的
实际上无症状携带者是约20%～25%在生命过程的不同阶段将发展为慢性乙肝若在青少年时期发病则通常表现为HBeAg的慢性乙肝通俗讲就是慢性乙肝虽然大部分初次出现乙肝病情活动的青少年病人其肝损害特别是的累积程度不如成年病人严重但小部分亦可出现肝硬化甚至肝癌时期发生了慢性乙肝以后就有更长的时间或更高的概率发生慢性进展性肝病因此对慢性乙肝应从抓起给予合理的抗病毒治疗以阻断或减轻成年后的一系列进展性肝病
治疗可优选尝试
不少专家认为青少年特别是青年病人将面临婚育等人生大事长疗程的核苷类似物不宜作为其初治首选而应优选选用疗程明确(1～1.5年)的干扰素又因学习任务较重故应采用每周只需注射一次的(如a-2a)在疗效上优于普通干扰素但价格相对昂贵所以出于经济上的考虑青少年病人也可选择普通干扰素青少年病人多能耐受治疗严重不良反应相对较少停药后不良反应几乎都能消失若干扰素无效则可考虑口服核苷类似物治疗
由于国内核苷类似物尚缺乏在16岁以下物别是7岁以下病人中的大规模临床验证故药品说明书一般不把小儿病人列为其治疗对象家长最大的担忧在于核苷类似物疗程过长以及以后可能出现病毒耐药等问题;毕竟对于有可能需要连续多年甚至终生使用的药物而言其选择是需要慎之又慎的若选用核苷类似物应特别注意以下几点
1尽可能选用抗病毒作用强耐药率药物;
2不可擅自停药经防病毒复制反弹病情复发;
3应在有经验的专科医师指导下进行监测和调整治疗方案
青少年的社会心理和行为特点对病情和治疗可产生一定影响小学阶段的病人抗病毒治疗的常存在一些问题需要家长密切配合中学阶段的病人可能因为乙肝学习任务繁重升学等多重压力而心生忧虑要给予耐心疏导鼓励他们树立战胜疾病的信心大学阶段的病人常担心疾病让他们丧失发展机遇在不久的将来还会面临婚育等问题经济上往往又不具有足够的独立性对治疗费用的担忧高于一般人群因此抗病毒方案的选择和其他措施的配合更需要结合个人情况进行考虑慢性肝炎的表现多种多样治疗也是五花八门但治疗的原则是一致的即以适当的休息营养为主药物治疗为辅应在以下几个方面注意自我保健
一要重视出现加深时的危害性肝炎病人一旦出现就说明肝脏有明显炎症甚至有肝细胞坏死肝细胞坏死越明显黄疸就会越深因此当肝炎病人出现深度黄疸时应警惕由于大片肝细胞坏死导致的可能性就目前的治疗水平重型肝炎及早接受治疗效果较好中期治疗效果较差治愈好转率仅为50%左右到了晚期则失去了抢救治疗的机会其病死率高达90%左右因此当肝炎病人出现黄疸时应及时卧床休息尽快到医院救治
二要忌酒因为不但直接损害肝脏会使病情加重而且会影响的治疗效果
三是休息和营养要适度由于过分的休息和营养可导致营养过剩引发脂肪肝和其他相关疾病而无所事事可加重心理压力产生神经衰弱因此当肝功能正常时便可正常学习和生活
四是切忌多用药和滥用药对于无症状的慢性肝炎病人一般不需要用药有的病人总以为有病就一定要吃药吃了药就有安全感其实不然大多数乙肝和丙肝病人是不需要用药的不恰当的用药不但不安全往往还会引起或其他相关的
五是服用药物不能两天打鱼三天晒网肝炎病人接受药物治疗时应遵医嘱坚持按时服药如果不按时服药会影响疗效也会增加药物的不良反应抗病毒药物还容易引起耐药现象发生
六要树立信心充分认识慢性肝炎治疗的长期性不论是慢性乙肝还是慢性丙肝治疗时间特别是抗病毒药物治疗的时间一般都比较长而对于慢性乙肝来说需要接受较长时间的治疗对于疗效不佳或疗效出现较迟的病人应树立信心坚持用药病情就会一天天好起来乙型肝炎病毒的消毒处理对控制乙型肝炎的传播具有十分重要的意义20世纪90年代末研究发现乙型肝炎病毒对多种常用的消毒方法均很敏感如热力消毒98°C2分钟即可使乙型肝炎病毒灭活而失去感染性常用的含氯制剂如0.5%的次氯酸钠1分钟即使乙型肝炎病毒脱氧核糖核聚合酶灭活而过氧乙酸环氯乙烷碘制剂及戊二醛等对乙型肝炎病毒的灭活作用既肯定又确切都极大地充实了乙型肝炎病毒的消毒方法
高压蒸汽可以说是杀灭乙型肝炎病毒的既简便易行又完全彻底的方法但因许多物品器材经不起高压蒸汽消毒故又推荐采用对金属无腐蚀作用的戊二醛消毒被污染的器械如电镜内镜等效果相当满意但价格昂贵对不耐高温的物品的消毒像疫苗与抗生素等目前则采用rX线和电子辐射消毒这些射线能穿透塑料制品的包装可达到完全杀灭病毒的止的但常使人造纤维失去使一些药品色泽改变故也难在国内推广
目前对纺织品皮毛塑料制品文物小型精密仪器内镜监护装置人工眼球器材等都采用环氧乙烷蒸气消毒而其他常用市售化学则可根据具体情况选用
酒精高温不能杀病毒乙肝病毒在外环境中具有很强的抵抗力通常在37℃下能稳定60分钟一般的化学消毒剂或加热到60℃4小时均不能将其消灭在-20℃贮存20年以上仍具有抗原性及传染性将HBsAg阳性的血清涂于塑料贴面铅片布片上在25℃的条件下2个星期后滴基本保持不变在6℃条件下1个月内滴度不变HBsAg阳性的血清传染唾液和尿液后其滴度在25℃下可维持1星期6℃条件下可维持40天有煮沸10分钟或高压蒸汽121℃消毒10分钟或加热65℃10小时才有可能将其杀灭足见其顽固性但不要把乙肝病毒看做是很可怕的恶魔合理的消毒预防还是起到很好的作用的
常用于杀灭乙型肝炎病毒的化学消毒剂有以下几种
1氯制剂如3%的漂白粉含有效氯250*106的及氯化磷酸三钠等室温下15分钟用于清洗器皿和餐具消毒效果满意
2氧化剂0.2%-0.5%过氧乙酸及15%过氧化氢在室温下作用10-30分钟可作外科移植物的消毒剂用于患者餐具的浸泡可杀灭乙型肝炎病毒
3烷化剂2%戊二醛用于手术器械电镜的擦拭消毒10%可用于血液制品中乙型肝炎病毒的消毒
4碘化剂1%碘酊25°C作用15分钟以上可用于消毒体温计各种医用导管及牙科器械等但应注意密闭以免碘升华消毒后应消除表面沾有的碘液有条件时可选用碘伏含有效碘200*10-6则效果更好而与肝炎患者更密切接触者如家属及医护人员则主张选用肥皂和流水冲洗至少2遍以上以尽量减少手上皮肤沾染的乙型肝炎病毒然后再用0.1%-0.5%过氧乙酸或含200*10-6有效碘的碘伏浸泡双手1-2分钟婚前体检发现乙肝抗原单项阳性或双项阳性HBsAg和HBeAg如果被检者没有明显的自觉症状如乏力肝区痛低热纳差等不影响生活和工作这些人被称为据估计我国乙型肝炎病毒携带者约占总人口的10%是乙型肝炎的隐性虽然都有传染性两者又略有区别如果是HBsAg者表明乙肝病毒在体内处于稳定状态其传染性相对弱些如果是HBsAg和HBeAg都阳性表明乙肝病毒在体内繁殖正在侵害肝细胞传染性相对强些婚姻法没有规定禁止乙型肝炎病毒携带者结婚
结婚以后怎么办如果男女双方都是乙肝抗原说明双方都是乙型肝炎病毒携带者都已感染了乙肝病毒就不存在今后生活中谁传染谁的问题了如果只有一方是乙肝抗原特别是HBeAg阳性的话建议另一方应采取主动预防措施马上到当地卫生防疫站接种3针乙肝疫苗每针5～10μg免疫程序016月接种疫苗以后接种者便会获得抵抗乙肝病毒侵害的小三阳今后不会患乙型肝炎
结婚以后家里有一个就相当于有一个乙型肝炎的传染源在日常生活中应注意1要有保护措施因为的血液阴道分泌物粪便等都含有乙肝病毒生活密切接触特别是是乙肝传播的三大途径之一2碗筷毛巾浴巾面盆脚盆牙刷茶缸等应单独使用并定期消毒
对乙肝积极防范是对的但对乙肝抗原者不能抱歧视态度因为接种疫苗以后接种者便会获得抵抗乙肝病毒侵害的免疫力所以只要你注射乙肝疫苗乙肝就不会传染到你身上不该歧视他们乙肝抗原者也不要背上思想包袱定期到医院检查观察病情变化平时不要太劳累注意适当运动增强体质就可以照样夫妻恩爱生儿育女过快乐的家庭生活乙肝不是遗传疾病可以有效的阴止乙肝母婴或父婴的传染有效率可达百分之九十以上以往认为乙肝病毒只能在人体的肝细胞中繁殖复制近年由于的发展在肝外器官细胞内不断检出证实乙肝病毒还可以感染人体肝脏以外的一些组织并可在相应的组织细胞中复制病毒的DNA还能整合到肝外组织的细胞中去至今已在下列组织中发现有乙肝病毒的存在
1用内窥镜采集的胰液中采用方法已检测到胰腺腺泡细胞胞浆中有乙肝表面抗原 在胞核中没到乙肝核心抗原阳性
2胆管上皮细胞用原位杂交方法可查到胆管上皮细胞中乙肝病毒DNA
3肾脏用的方法可在感染鸭肝病毒的鸭肾细胞中检出鸭肝病毒DNA
4血管用原位杂交法发现慢性迁延性肝炎患者的血管壁内皮细胞和平滑肌细胞中存在乙肝病毒表面抗原
5其他组织在皮肤白细胞特别是B淋巴细胞和内同样已检测到 或乙肝病毒DNA
国内有报告在脾肺心睾丸中找到乙肝表面抗原乙肝e抗原或乙肝核心抗原虽然这些肝外组织对乙肝病毒也具易感性但其亲和力要比肝脏小得多乙型肝炎病毒DNA是乙肝病毒的是乙肝病毒的的核心物质和病毒复制的基础在病毒dna携带的遗传基因 乙型肝炎病毒DNA分别复制出新的病毒外壳和dna核心形成大量的新病毒释放出来继续感染其他肝细胞
乙型肝炎病毒DNA是乙肝病毒感染最直接特异性强和灵敏性高的指标HBV-DNA提示HBV复制和有传染性HBV-DNA越高表示病毒复制越厉害传染性强乙肝病毒的持续复制是乙肝致病的根本原因乙肝的治疗主要是进行抗病毒治疗根本目的是抑制病毒复制促使乙型肝炎病毒DNA的转阴
乙肝病毒的基因组(DNA)是由两条螺旋的dna链围成的一个环形结构其中一条较长负链已经形成完整的环状;另一条长度较短的正链呈半环状在感染肝细胞之后这条半环状的DNA链要以负链为模板在催化剂乙肝病毒DNA聚合酶的作用下延长最终形成完整的环状这时的乙肝就形成了一个完全环状的双股dna即形成共价闭合环状DNA(即cccDNA)似乎可以把它看作是病毒复制的原始模板模板形成后按照模板的形状复制新的病毒基因就很容易了病毒基因会以其中的一条cccDNA为模板利用肝细胞基因中的酶和DNA聚合酶的&催化&一段基因又一段基因地复制形成负链正链最后再装配到一起形成新的乙型肝炎病毒DNA乙肝病毒在宿主肝细胞内持续复制是HBV慢性感染的主要决定因素HBV共价闭合环状DNA (HBV cccDNA) 是病毒复制过程中的一种中间形式每个感染肝细胞平均有5~50拷贝半寿期为14.5年HBV cccDNA既能转录产生3.5kb前基因组mRNA又能转录出病毒mRNA并翻译产生包括HBsAg在内的病毒蛋白是乙肝病毒复制水平最特异的指标但通过肝活检来监测患者肝组织中的HBV cccDNA水平在临床应用上有一定的难度血清HBV DNA 水平与传染性和疾病进展密切相关是病毒复制活动最直接和最可靠的标志是目前评价HBV 复制情况的金标准 HBV DNA检测是唯一能帮助确诊隐匿性HBV感染和隐匿性慢性乙型肝炎的实验室检测指标而HBV DNA定量检测对血清学非典型的慢性HBV感染者诊断至关重要对非活动性HBsAg携带状态的判定 (血清HBV DNA&2 000IU/ml) 有重要意义也是了解HBeAg阴性慢性乙型肝炎病毒复制水平主要指标
慢性感染各个时期具有明显不同的病毒学特征和宿主免疫反应状态和肝脏病理损伤HBV DNA实验室定量检测有助于确定感染者的状态对确定是否开展抗病毒治疗及适宜抗病毒治疗方案的选择至关重要
免疫耐受期 其主要特征是病毒复制活跃实验室检测感染者外周血有较高载量的HBV DNA通常高于20,000 IU /mL(1X105拷贝/ml,下同)血清学检测表现为和HBeAg阳性感染者的ALT多正常或仅有轻微升高肝脏组织病理学正常或仅有轻度炎症反应
免疫清除期 实验室检测为HBsAg持续阳性ALT持续升高也可有间歇升高外周血HBV DNA持续维持在较高水平通常高于20,000 IU /mL或有波动处于此期的慢性HBV感染者HBeAg多为阳性HBeAg阳性表明有较高的病毒复制传染性较强可诊断为HBeAg阳性慢性乙型肝炎非活动性HBsAg携带状态 约有66%或更多的感染者会发生HBeAg血清转换实验室检测HBsAg持续阳性但HBeAg消失抗-HBe阳性病毒维持低水平复制外周血病毒载量低于2,000 IU /mL或检测不到ALT在正常范围内肝活检无明显的炎症反应再活动期 实验室检测ALT间歇升高肝脏有活动性炎症反应血清HBsAg持续阳性可有抗-HBe阳性或HBeAg阳性外周血病毒载量可低于2,000 IU/mL但如发生pre-C/C区突变HBeAg表达下调或不表达此时尽管HBeAg阴性HBV仍处于高复制状态外周血仍可检测到较高的病毒载量
乙肝恢复期 每年约1%非活动性HBsAg携带者可自发性清除HBsAg实验室检测血清HBsAg阴性可有抗-HBc和抗-HBs抗体阳性血清中检测不到HBV DNA称为乙肝恢复Resolved Hepatitis B由于我国慢性HBV感染者多在婴幼儿时期感染自然发生乙肝恢复者较为少见
隐匿性HBV感染 (Occult HBV infection)血清HBsAg检测阴性但外周血或肝组织中可检测到HBV DNA
表1为帮助确定不同感染阶段的实验室检测指标及意义
慢性乙型肝炎代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%~2%14%~20%和70%~86%慢性乙型肝炎所致相关肝脏疾病是HBV感染的主要致死原因我国每年因HBV感染导致的肝硬化肝癌死亡达30余万例因此对慢性乙型肝炎应积极进行干预治疗慢性乙型肝炎的总体治疗目标是最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿肝硬化HCC及其并发症的发生从而降低病死率改善生活质量慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化和对症治疗以抗病毒治疗最为关键抗病毒治疗主要通过长期抑制HBV复制来实现上述目标抗病毒治疗主要用于免疫清除期和再活动期的活动性慢性乙型肝炎患者因此首先需要通过HBV DNA的定量检测等可靠的实验室诊断来确定慢性乙型肝炎适宜治疗患者及治疗时机并据此确定合适的治疗方案此外治疗过程中通过HBV DNA的定量检测监测病毒学应答对于判定抗病毒疗效调整临床抗病毒治疗方案及预后等有重要意义
目前的治疗乙型肝炎的药物主要是包括两类一类为普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α另一类为核苷酸类似物干扰素具有增强免疫和抗病毒作用通过一定疗程可使部分患者获得较为持久的应答有研究报道接受长效干扰素治疗患者中HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的HBsAg清除率可达到3%~10%患者HBsAg消失或血清转换的比率高于核苷酸类似物但干扰素类药物治疗存在不良反应限制了其在临床的广泛应用核苷酸类似物通过抑制逆转录过程以抑制病毒复制抑制病毒作用较强但短期内不能清除肝细胞内HBV cccDNA停药后复发率高一直认为核苷(酸) 类似物治疗慢性乙型肝炎HBsAg清除率较低难以作为治疗终点指标但近年来随着临床抗病毒治疗方案的不断优化和完善通过持续的核苷 (酸)类似物抗病毒治疗慢性乙型肝炎HBsAg清除率有所提高部分报道可达6%
HBV DNA的定量检测除用于慢性乙型肝炎的诊断外患者外周血中HBV DNA载量也是决定是否进行抗病毒治疗的重要指标几乎各国慢性乙型肝炎防治指南均推荐依据病毒载量确定是否开始抗病毒治疗血清HBV DNA定量是确定患者抗病毒治疗适应证的重要指标对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者HBV DNA ≥20 000 IU/mL且有肝脏活动性炎症者 (ALT升高或肝活检发现肝脏炎症指数≥G2)即应开展抗病毒治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者往往病史较长病变长期积累肝硬化年发生率达8%~10%高于HBeAg阳性慢性乙型肝炎(2%~5%)因此更应积极开展对HBeAg阴性慢性乙型肝炎的治疗当HBVDNA ≥2 000 IU/mL伴有肝脏活动性炎症指标时即应开始抗病毒治疗
血清HBV DNA水平的下降为判定抗病毒治疗效果的重要依据是基于应答指导的治疗 (response-guided therapy) 的重要指标因此治疗前应有基线水平检测一旦开始治疗则应每3~6个月检测一次动态监测HBV DNA水平的变化同时检测ALTHBeAg和抗-HBe核苷酸类似物治疗线路图roadmap主要依赖HBV DNA的定量检测确定病毒学应答情况对判断疗效预后和耐药发生至关重要是对治疗方案进行优化和调整的重要依据如果HBV DNA水平在核苷酸类似物治疗有效同一药物继续治疗否则为治疗失败应进行联合治疗其中治疗24周时的血清HBV DNA绝对水平若低于60 IU/mL为完全病毒应答可继续同一药物治疗高于60 IU/mL但低于2 000 IU/mL为部分应答应根据选用的具体药物确定是否调整治疗24周时患者血清HBV DNA水平高于2 000 IU/mL则为应答不充分乙型肝炎以病毒为主以传染为途径从病因分析也离开内外二因外因多由感受时邪疫疠及饮食不节内因多由正气不足及情志所伤致阴阳失调气机不畅内外二因又互为因果互相联系病情演变也是比较复杂的的发生与机体有密切关系所以保持机体免疫反应和免疫调控机能正常是防止病毒性肝炎的内在关键因素 想让自己的免疫系统够强大也可以通过日常饮食调节来实现.
1.多食以补充足够的维生素和纤维素也助于促进消化功能肝脏功能减退时常常影响脂肪代谢所以很多患者合并有肝炎后因此饮食要低脂肪低糖过多的糖进入人体内易转化为脂肪高蛋白高蛋白饮食要包括植物和动物蛋白如豆制品牛肉鸡肉鱼肉等动植物蛋白质要各半搭配摄入蛋白质在消化后被分解为氨基酸才能吸收然后在肝脏制造成人类最重要的肌肉和血液成分的蛋白质人体有8种氨基酸自身不能制造一定要由外源供给当动植物蛋白质每天各半搭配均衡提供时可弥补各自的不足明显增加蛋白质的利用率适量的植物蛋白质能抑制动物性脂肪量减低对的影响保证必需氨基酸的充分吸收利用挑食对康复是不利的
2.有研究发现冬虫夏草可以改善和恢复肝功能冬虫夏草在近几年的临床使用中改善肝功能有一定的效果据研究虫草素和虫草多糖都能增强肝细胞的吞噬功能虫草酸SOD和维生素E等都能抗肝组织纤维化抗脂质过氧化同时由于虫草的增强免疫功能使肝脏的解毒作用增强从而能够有效保护肝细胞
3.五谷杂粮等含淀粉类食品以及各种水果类蜂蜜等能供给糖有补充日常生活所需热量增进肝脏的解毒功能芝麻花生大豆菜子玉米葵花子椰子等食品及植物油蛋黄牛奶等可为肝炎患者提供脂肪酸补充热量帮助的吸收鱼虾贝类牛羊猪的瘦肉禽蛋类等可补充蛋白质的食品它们都能促进肝细胞的修复和再生补充机体代谢消耗提供一定热量1禁饮酒因为酒里的乙醇主要经过肝脏进行代谢长期饮酒会加重肝脏的负担
2少油腻乙肝患者对脂肪的代谢能力减弱应少食油腻的食品以防止血脂增高或形成脂肪肝
3忌辛辣乙肝患者应忌食辛辣的食物如辣椒因为辣椒对胃肠道有刺激作用严重的会导致胃溃疡乙肝患者因为有消化道不适的症状因此应少食或不食
4禁食放时间很长的不新鲜的食物
5忌生冷肝病患者本来正气不足脾胃虚弱生冷食物都会引起胃肠道不适特别是肝硬化或肝腹水的患者生冷食物往往会造成肠炎蛋白随腹泻丢失出现腹水或腹水量增大故肝病饮食禁忌食用生冷和不卫生食物以免出现腹水或腹水量增大
6肝病饮食禁忌食动物肝脏肝脏作为解毒器官一些毒性物质也会在肝脏积累另外肝脏内胆固醇含量很高100克猪肝含胆固醇高达400毫克大量摄入会增加肝脏负担因此肝病患者不宜多食动物肝脏
7忌盐肝腹水的患者盐要先炒后再放入各种食品尽量少食因为食盐有碍腹水的消退这也是肝病饮食禁忌事项
8肝病饮食禁忌乱用补药饮食平衡是保持身体的基本条件若滋补不当打破平衡会影响病情反复应慎用补药
9忌生活无规律十分病七分养因此充足的睡眠合理的营养规律的生活对肝炎病人的康复至观重要因此对于该肝病饮食禁忌日常应注意
10肝病饮食禁忌滥用化学药物化学药物对肝胃多有损害肝炎病人要在医生指导下合理用药
11忌吸烟烟草中含有多种有害物质能损害肝脏功能因此肝炎病人必须戒烟对此肝病饮食禁忌一定要注意
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