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促排卵药物的作用机理
发布时间：日
主讲：杨冬梓教授
单位：中山大学附属第二医院
本讲座为中山二院 杨冬梓教授 在妇科内分泌基础和规范化诊疗学习班上所做的有关《促排卵药物的作用机理》的专题讲座。
课件文字稿
本讲座为中山二院 杨冬梓教授 在所做的有关促排卵药物的作用机理的专题讲座。本讲座可在线观看和收藏，不可下载。
1. 促排卵药物的使用，实际上我们在前面的几位讲者都有提到，比如说方案的选择，比如说指征的掌握，那么这些都有提到了。我今天主要想讲的是药物的作用机理。这样大家在选择药物的时候，会比较有根据，而且可以用得更艺术化，更加个体化，希望这个内容也能够补充前面的这个内容的一些需要。
2. 我们知道在卵泡发育的过程，我们能够操控的是后面这一段，前面我记得好像是杨桂艳主任讲的内容里面有这张片子。因为在卵泡发育到2~5mm直径的时候，它就变成FSH依赖型的了，前面这个阶段我们操控不了，我们能够操控的是从这个阶段开始。从这个阶段开始，FSH的升高就可以让正好在这个时候长到2~5mm直径的卵泡能够继续长下去，如果这批卵泡长到2~5mm的直径，而它没有碰上FSH升高，那么它就闭锁了。所以我们在座是在生育年龄的女性，你们坐在这里，但你们的卵巢是不停的有卵泡长出来的，不停的在长，不管你在月经周期的哪一天，不停的在长，但是它如果正好长到你在卵泡期的时候FSH正好上升，那么这一批卵泡就可以继续长了，那么如果没有碰上，那它就闭锁了，长到2~5mm它就完了。那么所以我们在座各位促排卵的时候，我们能够操控的就是这一块，我们用外源性的一些药物来操控这一块。
3. 我刚才讲了给大家看，你看，很多卵泡不停地在长，它长到这个时候2~5mm，它需要有FSH，它才能够生长，所以我们叫做FSH依赖的阶段。那么这个时候如果正好碰上FSH上升，那么这个卵泡很幸运，它就再长了，它就可以继续长，它就不会闭锁掉。那么好，这个FSH一上升，让这批卵泡长，那我们知道，卵泡长到选择，刚才募集，然后选择，选择了，长起来了，那大家就知道会有什么出现了？E2会怎么样？升高。好，E2一升高，它就会出现负反馈对不对？所以FSH就开始下降。所以这个FSH的升高到下降，这个阶段，就只允许这一段时间里面的卵泡能够继续长，而一下降了以后，这些卵泡又开始又是闭锁了，其他卵泡。所以只有在它开到关的这段时间里面，进入这个时间段的卵泡才能够长，所以我们叫做窗。开窗，关窗，就是它FSH一上升，窗就开了，南风就吹进来，广东人说南风窗，它就开了，那么好，它一关，风就吹不进来了。所以我们要操控的就是这个地方，我们希望我们能够来操控开窗、关窗。
4. 我们在使用促排卵药物的时候，我们要知道这些药是怎么开窗的。它是作用在哪个环节，它能够把这个窗维持多久？我们要知道，所以我们才能够操控我想要几个卵，我想要一个卵、两个卵，更多十几、二十几，我们要来控制。然后这些药，它有什么适应症、禁忌症？我们也要了解，不能盲目的用。然后每种药各自有什么优缺点？我们才知道个体化。还有这个副作用是什么？
5. 我们就一个一个来把我们常用的一些药简单的说一下。因为要展开了讲会很多很多，但是我们时间有限。首先看克罗米芬。在座各位我相信每个人都曾经处方过无数个克罗米芬的用药。克罗米芬它是怎么能够促排卵呢？
6. 我们看一下，因为克罗米芬和他莫昔芬一样，它们都是甾体结构，大家看到没有。我们知道，雌二醇是甾体激素，克罗米芬跟他莫昔芬，它都是这种类型的结构，所以它跟雌激素的结构是相似的。所以它这两种药，他莫昔芬和克罗米芬，都能和雌激素的受体结合，因为它能够结合，但是它的结合时间很长，雌激素是跟受体结合形成激素受体复合物进入细胞浆内起作用。
7. 然后就分开，受体又自由了，又可以再结合下一批的激素，又起作用，就是这样子的起作用。但是克罗米芬它跟受体结合了以后，它就很长时间都不分开，就像我们讲的粗话——占着茅坑不拉屎，它不分开就怎么办呢？就变成内源性的雌激素起不了作用了。内源性的雌激素起不了作用就会去除到雌激素的作用，对吗？内源性的雌激素就没作用了，其中一个没作用就是对垂体的负反馈没了，那么这样就会什么了？我们就很自然想到，负反馈没了，垂体就可以分泌FSH了，对吗？所以，克罗米芬就是这样起作用的。它就是——虽然你体内还有很高的雌激素，但是它把你阻断掉了，那么阻断掉了以后，下丘脑垂体就错误的解释了这样一个现象，以为体内没有雌激素了，所以它就分泌这个促性腺激素了，就是这样起作用。那么我们要注意到克罗米芬的半衰期，就是说它能起多长的作用？我刚才说要开窗、关窗，你要注意它的半衰期，好多天，好多天（5天-3周）。这样子当然他也跟体内脂肪含量等等有关系。
8. 所以在这样一个反馈轴上，这张轴大家很清楚，不用我再讲了，这几天反反复复在讲下丘脑—垂体—卵巢轴，双细胞、双促性腺激素学说，昨天我们很多几位讲者已经给大家铺垫了基础知识。我们就知道在这个轴，下丘脑—垂体—卵巢轴上，克罗米芬作用在哪个地方呢？它在这个负反馈的路径上阻断了，这个黑条子是阻断的意思，它就是阻断了雌激素对下丘脑—垂体轴的负反馈，它就在这里block，阻断了。那么一阻断了以后，负反馈没了，好，它就分泌促性腺激素了。这是克罗米芬作用的作用点。
9. 所以我们经常就怎么样呢？在月经的早期或者说卵泡的早期，那么它阻断了，好，FSH上升，是不是打开窗了？我们在这里看到它就打开窗了。打开窗了以后FSH上升，好，这批卵泡很幸运，就在长。在这个同时由于它跟自然周期不一样，自然周期长，好，FSH上升卵泡长，雌激素水平上升，雌激素会有负反馈，对吗？负反馈了以后，好， FSH下降，就关窗了，是吗？刚才我们前面讲的。克罗米芬我们刚才讲了，它半衰期长，它就可以怎么样啊？把这个窗开的时间长了，对吧，可以理解吧？所以在自然周期是只有一个优势卵泡长，对吧？上帝造人非常的奇妙，他让我们一次就长一个卵，那不要多胎妊娠，不像猪，一下子生十几个小猪，可以下十几个猪崽，但是人就生一个，两个我们就叫多胎了，就多了。但是克罗米芬它把这个窗开大了，开大了以后就说什么呢？好，FSH升高的时间会怎么样？延长了。即使你的卵泡在长，雌激素水平在升，但是雌激素的负反馈还是作用不到下丘脑垂体，下丘脑垂体不知道，它还在分泌FSH，所以这个窗就打开大了。大了以后，就会有什么了？多个卵泡长，对吗？所以老百姓叫克罗米芬叫什么？多仔丸。也知道吃克罗米芬有可能多胎妊娠，它的作用机理就在这里。
10. 我们用克罗米芬，适应症我不用讲了，因为实际上昨天我相信杨桂艳主任在讲那个方案选择的时候已经讲了，但是我们要注意到一点，因为它的作用机理是阻断了雌激素的作用，那么如果这个个体本身雌激素就很低，它还能不能起作用？如果它本身雌激素就很低，你用它是没有用的。所以昨天杨桂艳主任已经讲了WHO无排卵的Ⅲ型，大家还记得吗？你看到我讲到这里你能知道克罗米芬可以用于哪个型吗？Ⅰ型能不能用？对，Ⅰ型不能用。不是不孕的、不排卵的妇女来我都可以用克罗米芬，不是的，你要有所选择，你要做一个病人的评估，你才能够选择药物。所以这个克罗米芬我们首要用于WHOⅡ型的病人，还有如果这个人你来一检查，她的FSH已经很高了，你还有没有用啊？也没用了。因为她本身FSH，比如说绝经的妇女，你一来月经第一天一查，FSH二十几，你还开不开克罗米芬？没用了。所以只要你明白了它的作用机理，它的适应症我不用讲你都明白了。
11. 所以这句话我也不用讲了，这个幻灯片我也不用讲。
12. 刚才庄教授讲的很多细节，就是我们促排卵会出现有可能多个卵泡发育，因为不是自然情况，那么克罗米芬也不是自然情况，克罗米芬可以出现多个卵泡发育。多个卵泡发育，雌激素水平必然比自然周期要高，对吗，可以理解吧？因为它颗粒细胞多，它分泌高。那么雌激素水平高的时候会出现一个可能我们不想出现的情况，刚才庄教授也讲了，就是提早的LH峰，对吗？所以它的监测我们也很需要，所以刚才庄教授也讲了，我们不怕，我们现在有什么？我们有GnRH-Antagonist，我们有拮抗剂，我们监测的它，它如果提早出现，我们打一针下去把它压下来，我们还可以继续，这个周期还不会放弃，还不会丢。但是也有病人说：“我没有时间回来天天给你看。”有这样的病人，对吧？大家也碰到，像你们生殖中心天天回来抽血、做B超，有的病人说我就是没空，就是没空怎么办呢？这里有个土办法，这个土办法在国外是交给社区医生去指导普通的不孕病人的。社区医生大家知道不是专科医生，国外叫做general practitioner ，就是一个GP简称。他怎么指导病人呢？你在来月经，你看大家在这里，下面是月经时间，来月经的时候，月经的早期给她用药，用了几天药。用了几天药以后，好，你没时间来，无法像我们那样子说很细致的不停地密切的这个观察，那么好，叫她什么？吃完药以后，隔天性交，所以我们开医嘱intercourse QOD，就是性交QOD。那么这样，因为我们知道精子进入体内它有多长的寿命？大声点，大声点，我们知道的医生要跟不知道的医生分享。它一般的来说有72个小时，对吧？那么你QOD就保证了，当然这个男人也要能干，有的丈夫说不行，撑不住了。
13. 好，这一个图是给基层的一些或者是你没有监测手段，有的我们很多妇产科是没有B超的，所以要交给大B超室，也不太听话。有的病人她也不愿意配合，你就可以用这个办法。那这样就可以帮这个病人有可能，一般的普通的病人，有可能。那么如果你能够有条件，所以有的医生来问，说：“为什么我明明这个给她促排卵了，也排了，她怀不上孕，我也看到她卵泡长大了？”那么就有很多情况了。大家听到今天我相信不用再问我这个问题了，昨天还有人问我这个问题，我说：“你耐心听，听完这两天课。”像刚才庄教授讲的就有一个，也许你提早LH峰出来了，对吧？你没有发现。也有我们有的医生是说：“病人，你不要随便性交，你要听我指挥，我叫你哪天性交你才性交。”但你可能指挥错了，对吗？你对这个LH峰判断不准。庄教授刚才讲了，到底是上升支还是下升支？你不知道，那怎么办？所以我都跟病人说：“随便， 你就按需，你想性交你就性交，但是到了这个时候隔日QOD，那你保证一点，平时你就按需，我们是共产主义了，到那里就按需分配了。”所以如果有条件密切监测当然最好，但是没有条件我们也可以操作。克罗米芬是又便宜又好用，因为口服，不用打针，所以应该是最常用的一个促排卵药物。
14. 克罗米芬这里面我们知道，它促排卵的排卵率还是蛮高的，相对来说，但是妊娠率相对低一些。为什么呢？因为它的负反馈造成它对宫颈粘液、对子宫内膜厚度的一些影响，这样造成它的妊娠率稍低一些。
15. 如果反复不能，用了克罗米芬都不能够这个有卵泡长，那么我们叫克罗米芬抵抗。这个，我记得昨天好像是徐元文主任好像讲了，是吧？什么叫做克罗米芬抵抗。一般的来说，比较接受的概念就是逐渐的增加剂量，从50到100到150，然后3个周期下来都没有卵泡长，我们就说它抵抗。实际上抵抗很重要的两个主要原因，现在已经很多的研究报道，一个是胰岛素抵抗，一个是你选用的适应症不对。所以当你失败的时候，你反复失败的时候，你就要慢慢的反省自己错在哪里，我还有什么东西没做好。所以昨天梁晓彦教授讲的促排卵前的预处理，我们要做好。还有适应症的选择，我们要做好。
16. 还有如果真的失败了，然后没有能够成功促排卵，我们又找了原因，那么一个是针对原因进行处理，再一个我们可以考虑一下换药。换药，好，就是换的什么呢？
17. 下一个可以考虑芳香化酶抑制剂。那我们现在就讲第二个药。芳香化酶抑制剂，它作用是什么呢？
18. 因为我们知道雌激素，我们昨天讲到这双细胞、双促性腺激素学说的时候，大家就了解到了，雌激素的产生是由多少个步骤过来的，从胆固醇到孕激素到雄激素到雌激素，最后这一步它要靠什么酶才能够转化过来？芳香化酶。雄激素要在芳香化酶作用下转化成雌激素。那么芳香化酶抑制剂阻断了、抑制了芳香化酶，也就是说雌激素不能产生了，对吧？雌激素产生的量就少，大大的减少。没有了雌激素，自然负反馈也就去除了。
19. 所以它的作用点跟克罗米芬不同，克罗米芬不是阻断雌激素的产生，而是阻断它的作用，但是芳香化酶是阻断它的产生。所以芳香化酶是在这个地方，在卵巢阻断了雌激素的产生，所以它阻断的点跟克罗米芬是不一样的。
20. 芳香化酶它还有一个特性，它的半衰期短。大家还记得前面讲克罗米芬半衰期多长吗？几天，至少好几天。芳香化酶短，短就有个什么好处呢？它作用的时间，它引起的FSH升高会怎么样？时间短，而且它不阻断E2对下丘脑垂体的负反馈，所以当你的卵泡开始发育，雌激素水平开始升高，负反馈就可以起作用了，对吧？所以在来曲唑的使用是很少会出现多仔的，不是下这个多仔丸，来曲唑不是多仔丸。
21. 所以在来曲唑的使用，它很少出现OHSS，很少出现多胎妊娠。这个是来曲唑的。这个图前面用过了，我不用再讲，大家也很容易理解了。
22. 所以用来曲唑诱发排卵，它有它的优势。我在这里就列出来了，它有它的优势。当然它也有它的缺点：第一，它远远比克罗米芬要贵，那么中国虽然现在富强了，我们国家强大了，但是穷人还是蛮多的，大家一定有这个体会，所以它还是比克罗米芬要贵；第二个，我们当医生还要保护自己的一条，你们有没有拿过来曲唑的药物说明书？它的用药指征上没有写它可以用来促排卵，大家要小心，它没有写促排卵的指征。那么你就小心了，以后用药出什么事，病人告你，你就麻烦了，所以这个是要告诉大家的。
23. 再一个药就是他莫昔芬。他莫昔芬可能我不用讲，因为前面讲克罗米芬，它有类似的作用，跟克罗米芬有类似的作用。它稍微不同的就是它也有雌激素的作用，它还是有微弱的雌激素的作用，弱到怎么样呢？二分之一。
24. 所以它跟雌激素受体结合了以后，它不是不起，它只是起弱的作用。所以就像如果在座有很多院长、科室主任，你有这么多下属，他们的执行力是不一样的，是吧？有的下属很能干，有个任务交给他，他百分之百给你完成，有的下属不那么能干，你交给他，他只能完成一半的任务，所以他的执行力不够强。他莫昔芬它是能起作用，但是只能起一半的作用，这样就一定程度的削弱了雌激素的负反馈，所以它也能够让FSH升起来。所以它也用于这个促排卵。它的半衰期，大家注意看，跟克罗米芬蛮相似的，跟克罗米芬一样，它阻断的位置是一样的。
25. 使用方法我也不用多说。
26. 为什么我们没有，总是没有把它放在一个比较显要的位置讲呢？它的药典也没有写促排卵的作用，也没有写，不像克罗米芬明明白白，促排卵药，但是它没有写，它只用在乳腺癌。
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27. 溴隐亭，我想我不用多讲，在座大家很清楚，用于高PRL血症的病人。那么这些病人由于PRL高，对促性腺激素的分泌造成抑制，所以这种病人，昨天梁晓彦教授也讲了，她会出现无排卵。用了溴隐亭，它是一个起到多巴胺的作用，它能够直接的抑制泌乳素的细胞分泌泌乳素，让泌乳素降下来，这个我们不用多讲。但是关键的是什么呢？
28. 我们要注意的就是有一些多囊卵巢的病人，她也有PRL高。也有PRL高的话，我们可以，如果她急着要促排卵，当然我们提倡做好预处理才促排卵，昨天梁晓彦教授讲，但是有的病人就是不干，有的病人坐在你的面前：“你今天不给我开促排卵药，我这个月不能排卵，老公就把我休掉，炒我鱿鱼了。”那咋办呢？你也得给她开。那么所以在某些病人，我们也有可能需要去用。
29. 在用这个里面，有一个地方要注意讲的，就是它用了以后能够真正的把这个作用起到、看到恢复排卵，需要6~8周。因为我们经常看到有的医生一处方了以后，叫病人下个礼拜或者下次一来月经马上回来抽血，一看到PRL降下来了，药就停掉了，这个时候病人的排卵的这个体系还没有建立起来，所以一般你都要告诉病人至少两个月，你可能才能够看到这个效果。所以为什么这句话怎么来的，就是因为一般要6~8周，它这种排卵周期的恢复或者说重建才达到70%~90%，这个数据是我们很多同行观察了大量的病案得出来的，所以这个6~8周也就是我们说的2个月经周期，所以用药要耐心。这是第一个。
30. 然后，副作用的对付也是大家比较头痛的，那我就稍微讲一下。副作用这里我们要知道会出现什么？所以你处方的时候要告诉使用者，你吃了药会出现什么问题。那么要怎么避免呢？一个是从小量开始逐渐加量；另外一个跟食品同时服，还有加用维生素B6，这两样药一定同时开出；还有有些病人即使这样还不能耐受，怎么办？阴道用药，阴道用药也是一个很好的途径，因为阴道用药它没有经过消化道，直接就从这个下腔静脉入血，那么它就比较少的引起消化道的副反应。
31. 促性腺激素。促性腺激素实际上大家已经熟悉，刚才庄教授也讲了很多，我想听了庄教授讲的，大家就已经很有底了，我这里会比较容易。确实正如庄教授讲的，现在市场上很多品种，我们可能在座很多人都会在处方药的时候会有点困惑，我到底用哪一种药？有时候有的医生就干脆被病人牵着走，有的病人财大气粗，一坐下来：“我要最贵的。”好， 你就看这里面，哪个是最贵的，我就给她开最贵的药。
32. 有的病人说：“我很穷，我要最便宜的。”好， 那我就看这里面的药哪个最便宜，我就给她挑哪个最便宜。但是要真正最好的、个体化的、艺术性的用药，我们还是要了解这些药各自的特性，这样子对不同的病人我们能够比较好的去使用。虽然在座也许并不是全部人都做辅助生育技术的专业，但是我们都知道随着辅助生育技术的发展，确实给我们专业人员提供了一个很好的平台，让我们能够进一步的去研究这些在生殖内分泌里面的很多奥妙。我们过去很多不理解的、不知道的东西，我们现在可以从辅助生育的过程中去获得很多的知识和经验，所以这些知识和经验对于即使不是做辅助生殖技术的人，对，好像说普通的妇产科医生、非专科医生，也是非常非常有帮助的。我们在这里看，这些不同的药物，刚才庄教授已经讲到，这个hMG，还有高纯化的也是尿源性的hMG，但是它是高纯化，然后尿源性的FSH，然后还有高纯化，然后还有重组的，重组的有β的、有α的，这些它们各自含有的不同的这个促性腺激素的成分和含量不一样，同时它们含有的蛋白也不一样，理论上说蛋白越少，我们叫做是纯度越高，一个高纯化。
33. 然后它有它的半衰期，我们理解它们的半衰期对我们用药也是非常有用。所以这些药物的，当然说要具体每一个每一个讲，我们今天是没有时间，但是我觉得大家至少知道这一些一般的概况，当你用药的时候，你在自己的实践中你会不断地去摸索和思考，不断地自己的提高和进步。
34. 促性腺激素的使用，刚刚我们讲了很多种药，还有很多的使用方法。我知道前面昨天的讲者已经有不少人提到各种各样的使用方法，这里略提一下的就是，实际上还是回到我们一开头就讲的，我用的就是一个人为的想去操控这个窗开、窗关，所以当你用哪一种方法的时候你就要想，比如说我想多一点卵泡，比如你居心不良，想帮这个人超生，好，这个人说：“我们两个楼旁，医生，我们两个是好朋友，请你吃顿饭，然后你帮我弄个儿子出来，然后你帮我弄一胎就两个，一次搞定。”好，那你怎么想呢？你要想增加，这里大家看，想增加卵泡数量，那么你该怎么用？你该在这个地方用。因为我们刚才说你要开窗，对吧，是吧？开这个窗多一点，南风窗，南风多一点进来，你可能要在这个地方用。然后你想说帮助她这个卵泡继续生长，你可能在这个地方用，如果你在这里用还有没有用？已经没有用了，因为它能进来的已经进来。你在后面用只能什么？让这些不好的卵泡跟着进来。跟着进来，一个是我们刚才说的可能多个卵泡发育，E2水平过高，会出现提早的什么？LH峰。然后多个卵泡发育，你还会出现什么呢？卵泡发育不同步，对吧？有一个已经很大很大了，还带着一串很小的，这些小的不但不能够熟、没有用，而且拖后腿，它要跟它抢，对吧？抢资源，而且还搞一个提早LH峰，所以一点用都没有。所以你要搞清楚你的目的是什么，不是盲目的用药，要搞清楚。所以你在这个地方用药也有一个道理，当然这些药物也有用于不同的病人，她是什么病，你就要考虑选择哪一种方法。我想昨天可能讲这个方案选择的时候已经讲过了，我就不多讲。
35. 我们还要知道卵泡发育的时候，刚才庄教授那张图很好，我也偷了它来，等下下面一张图就是我偷庄教授那张图，我觉得很形象。就在卵泡发育的时候它有不同的时段，它对促性腺激素的需求是不一样的。在卵泡发育的早期，它需要是大量的FSH，但是它也不能没有LH，LH在这个时候只要小小量就够，但是也必须有，不能没有。然后随着卵泡的进一步的成熟、长大，到最后，它可能到最后一个阶段，它已经可以不需要FSH了，你把它停掉，它也能够长了，这个时候，然后LH反而是需要了。所以你在要什么样的阶段，这个人还要配合她内源性的，因为你用的是外源性，你还要考虑她内源性有多好的调节能力。如果内源性已经没有能力了，你可能要全程的辅助她。
36. 这张图就是我偷庄教授的。这个，庄教授正好走了，要不然她会告我侵犯版权。好，这个FSH，然后LH，它不是不需要，都需要。
37. 所以对于一些特殊类型病人的治疗。如果你有能力来把握，你能够handle，你就要考虑下面这些问题。但是你如果觉得我没有能力，那你最好把她转给更专科的医生去处理。有哪些病人有可能出现一些需要我们特别的去关注的？一个是我们叫做HH的病人，就是低促性腺激素，就是WHO的Ⅰ型的病人。WHOⅠ型的病人它几乎是白纸一张，对吧？如果是白纸一张，你光用FSH，她有可能怎么样？她或者就长不起来了。所以你这种HH的病人，她应该是既需要FSH也需要LH，这种病人你的用药是要注意的。
38. 另外一些刚才庄教授也讲了，“高龄”的病人，“高龄”的病人她就有可能缺内源性的东西，对吧？你给外源性的东西的时候，你就要考虑可能我要给足它，我不能只给一种，也就是说你可能要考虑我不能光给FSH，我可能也要给LH。还有一些病人，基础LH水平很低，当然这些很低有各种各样的情况，我们后面还有一些分析的材料跟大家分享。还有既往，你前面已经给她促过排卵，反应不好，你就要反省自己了，是不是我用药不对，我要调整。比如说你觉得她情况很普通，但是我用常规的方法又没有效，我也得反省，为什么不行？还有促排卵的时候血清的E2很低。E2很低说明什么，颗粒细胞功能怎么样？不好，对吧？双细胞、双促性腺激素学说我们都要记住，E2代表的是颗粒细胞的功能。还有你用了拮抗剂，用了拮抗剂也就是说把她内源性的东西给阻掉了，你外源性就要给足了。所以这些特殊的病人。
39. 我刚才讲到，低LH，这里跟大家分享的几张材料，让大家知道为什么低LH会有害。这个是做辅助生育的，但是可以给我们一个借鉴。这个作者他把基础的LH水平拿来做一个分析，这个基础LH水平小和大的这一组，在这里大家看，平均的LH是这个值，这一组是这个值，所以两者的值是有差别的。然后来看它们的妊娠率，大家看，妊娠率是有差别的。然后这个人他把这个FSH/LH的比值来做一个分析。它这个比大于3和小于3来做一个分析，看到基础的FSH是有差异，但是不是很大，但是基础的LH差异很大。
40. 所以这个大就构成了它的比值的差异。这个大造成的比值的差异造成了什么呢？我们来看妊娠率，妊娠率是有显著性差异的。就是说基础LH低，我们大家都会，昨天吴日然主任讲的，是吧？——卵巢储备功能的评价。大家是不是都知道我要注意她的FSH，是吧，都知道？但是如果FSH正常，而我们，看这里FSH是不是正常？还在正常值，对吧？但是如果基础的FSH正常，但是LH低了，你也要小心，你助孕的结局是不乐观的。所以基础的LH也很重要，尤其在FSH正常的时候，我们很容易忽略LH。
41. 这个是我们生殖中心，我们自己分析我们的资料。我们的资料，我们故意的剔除掉基础FSH高的人，所以这些人全部是基础FSH在我们所谓的正常范围之内的。然后它的比值就是基础FSH比LH的比值，大于3的一组，我们把它分开来，小于3的一组，我们把它分开来。分开来了以后，我们看，基础FSH是这样子，但是基础LH值是有差异的。然后我们再来关心的是妊娠率，也是有差异的，不是不能妊娠，这种人基础FSH还正常，她不是不能，但是总体来说她已经比LH正常的人要差，所以我们要注意到。
42. 这些差的情况，这个幻灯片有点走位，给我们看到还有一个随着基础LH值的下降，我们在这里，也是同样我们这组资料的分析。随着基础LH的下降，我们看到伴随着什么东西的下降？有一个基础T的下降。大家看到没有？这个下降是缓缓地下降，但是有显著性差异。所以在双促性腺激素双细胞学说里面，我们就很容易理解这里了。
43. 所以在整个促排卵的过程中，每一个环节我们都要注意到，我们才能够指导我们去选择药物。所以LH在卵泡发育中它是非常需要的，我们不能忽略它，所以我今天不讲FSH，因为前面有人讲。LH我们要注意就是什么呢？它太低了不行，然后要有一个适当的一个范围才能够让卵泡正常生长。但是如果它太高也不行，如果在卵泡早期它就很高，比如说在卵泡中期，它这个提早峰就出来了，那也不行。所以我们知道要适可而止，我们就要注意这个问题了。好，讲到促排卵，最后一个我们还有剩下用HCG，对吧？
44. 熟了，我要用外源性HCG，就是诱导卵泡最终成熟和促它排卵。我们现在也有很多药选择，对吧？有这个HCG，这个尿源性的，然后还有重组的HCG，也有LH。所以也有医生说：“我怎么选择？”所以在这里大家就要注意看到，我们使用外源性的HCG确实是我们一个很好的工具，而且现在HCG（比如说尿源性的）也很便宜，所以大家都用的很多，重组的也很好，也很好用。要注意的是什么呢？一个，这个半衰期的问题，有一个半衰期长，我不用讲了，刚才前面庄教授有一张幻灯片讲，是吧？半衰期大家还记得多长吗？四十几个小时，对吧？这个半衰期它长有什么好处？一个，它可以促黄体，有可能可以促黄体，但是它也增加了卵巢过度刺激的风险，所以我们使用的时候要考虑到这一点。所以我们现在刚刚结束的我们6月份是教学医院的研究生答辩的这个季节，我们张清学教授的一位研究生刚刚做完一个HCG减量的一个研究，我们来观察，我们平时用10000，我们减到6000，行不行？我们减到4000，行不行？减量的好处就是什么呢？我们希望减少OHSS的风险。所以这个的使用也是要艺术化的，也不是说我随便，别人打10000，我也打10000。你要考虑你现在有多少只优势卵泡在那里，你会不会有多少只生长卵泡，我会不会引起一个OHSS。还有病人的体积她BMI有多少，你体积很大的，我可能需要大一点的量，体积很小的，可能需要少一点的剂量也够了。我们怎么能够做到又能够让卵泡最终成熟，排出来，又不会引起OHSS？这个是要考虑的。
45. 重组的HCG可能我们有些医生还不太熟悉，它是一个很好的药，它重组因为它纯度就很高，有些医院可能还没有。这里稍微讲一下，它250μg相当于我们现在正在用的6500单位的一个HCG。也有重组的LH，大家也知道，我刚才前面那张幻灯片也放，曾经有人问过：“我可不可以用重组的LH来造成一个内源性的LH峰？”大家看了我前面那张幻灯片以后，这张还没看之前，大家有没有注意到它的半衰期？注意到了没有？半衰期很短。还记得多少分钟吗？20分钟。所以我们刚才庄教授讲了，人家内源性的LH峰多久？还要持续相当一段时间。所以当你这个半衰期太短的时候，我们如果用来人为造一个内源性的LH峰，你要付出比较大的代价，对吧？而且还有剂量的问题。所以这里也有人观察了一个剂量。如果这样的用剂量，75单位一支，你要用多少支？所以这种重组的LH，我们比较多的用在前面我们刚才讲的促排卵缺LH的人，比较少用在这里。也有，昨天我不知道吴日然教授有没有讲，GnRHa来用来促排卵？大家知道，GnRHa短效的它可以刺激一个内源性的LH峰，所以也是可以用来诱导卵泡的最终成熟和排卵。所以我们这里有很多选择。
46. 但是我们要注意，这里就有点超出我的讲这个促排卵药的范围，略提一下。我们要注意的什么呢？用它来促卵母细胞最后成熟并且排出，用这些外源性的药物，你要考虑到什么呢？后面的黄体功能。这种黄体功能有什么特点呢？看这张图。
47. 人家已经观察了很多这种外源性的使用HCG、使用GnRHa来促发卵母细胞最后成熟和排出来，它的黄体期有什么特点呢？它的特点就是孕酮水平高，但是长度是明显缩短的。所以这条黄线就是我们人的，人为造成促排卵的，我打了HCG，我打了GnRHa，孕酮是很高，但是很快就降下来了。这一条蓝线是自然的。所以当你这样人为去操控了，你就不能够打完一针，你就：“回去同房吧，你不要再来了，就等着听你的好消息了。”往往你可能会失败，你可能听不到好消息，为什么呢？因为黄体期的支持你没做。
48. 好，在这里除了我们打了HCG和GnRHa以外，我们前面用的FSH也仍然有后移的作用，有什么后移作用呢？这个作者他就观察了这样一个，这里的虚线是用外源性FSH促排卵的，实线是自然周期。他每天来抽血、测激素，看到了什么呢？我们就看到自然周期里面的FSH的窗很窄的，对吧？稍微升一点它就开始下降，所以自然周期只有一只卵泡长，这很自然。自然周期里面的E2水平升高也是很微的，因为它的组间距很大，所以我们这里看到线很直，就是说你一只卵泡，一直发育到熟也就是200到300，但是当你用外源性FSH的时候，E2会很高，为什么？它可能有多只卵泡发育，所以E2水平就比自然的周期要高很多。除了我们临床上关注这两者之外，我们看到什么？LH的改变。自然周期的LH是怎么样？比较平，但是到后期是略有上升的，但是使用外源性FSH的虚线，大家看，LH怎么样？越来也低。所以使用外源性的促排卵的FSH，你会造成她内源性的LH低，所以接着，虽然你用了HCG，促了排卵，但是她到后面的黄体功能还是受影响。所以黄体支持还是要加上去。
49. 这里这张图跟刚才有一样的道理。这个也是每天抽血，从这个排卵开始每天抽血。这个空心白的就是一个自然的周期，然后黑实心的线是我们，这边是用了FSH的周期，你就看到什么呢？这个是雌激素，这个是孕激素，看到它的水平和黄体期短的这个特点，我们看到这个特点，所以我们要引起警惕。
50. 这个也是同样跟前面的观察一样的来观察这个水平。FSH是那个三角形的，用了FSH促排卵，然后这个白点是，这个空心的是自然周期。我们就看到你前面用了FSH，好，后面它来的是什么？LH水平低。所以不是说你促了排卵，卵排了，你就成功了，你就很高兴，有成就感，你高兴的太早。
51. 讲完前面的促排卵，你还要注意促排卵的副作用。副作用，我们接下来后面一位李玉教授会跟大家讲，我就不多讲了。但是要知道这些东西前面这几样，有很多东西是我们造成的，医源性的，是我们医生造成的。所以前面这三样，我觉得有时候如果发生了，我们医生要有一个内疚感，你要反省，我是不是在哪个环节还可以改进？像我前面讲了那么多，实际上就是想大家能够明白这些东西，你黄体期不好，当然自然流产发生率高了，对吧？就算是妊娠了，她也很容易自然流产。你这个多胎妊娠也是我们用药窗口开的太大了。还有OHSS，你可能是不是这个，一个是卵泡多，一个你用HCG的量是不是大？所以这些我们都可以通过我们的科学用药去达到控制它，减少副作用的目的。也有人在说，有的医生也问：“你给我用激素，激素会不会致癌啊？”实际上我在这里打个问号，现在已经有很大量的文章随访追踪的资料，认为这个说法现在是缺乏根据的，但是不提倡长期的、持续的去促排卵，你要是长期持续的做，你要小心这个东西会不会发生。
52. 最后我们就说使用的注意事项。实际上我前面一直贯彻在其中，我这里不用重复了。我就希望我们各位处方促排卵药物的医生，最好能够真的去掌握这些药物的作用机制，打扎实我们的内分泌基础，来让我们的促排卵的临床疗效达到最好，副作用达到最低。如果能够这样的话，那我们这个学习班就很有效果了。
53. 最后几条思考题，我们在这里看，对Ⅰ型的病人我们已经了解了，前面的药物，你觉得要用哪一种药物？HMG，太好了，就有人讲了，为什么我们都知道了，我们不用讲。如果这个病人来，她说：“你给我开多仔丸。”正好来月经，你给她测基础的内分泌的值，然后看到FSH已经偏高了，对吧？升高了。你要处方吗，处方多仔丸吗？不处方了，对吧？然后为什么用芳香化酶抑制剂不会造成多个卵泡生长，很关键一条是什么？半衰期短，对，很好。如果这个人，这个问题应该留在等李玉教授讲完你们再思考。这个字打错了，“CM”变成“沉默”。年轻，对吧？23岁，年轻；第二，PCOS患者；第三，什么？BMI怎么样？比较低，对吧？我不用算大家都知道了。好，那么这几个因素是容易发生什么的因素呢？等一下李玉教授讲完，大家再回答李玉教授。这样我们就可以，一个人来的时候，你已经要有个评估，有了一个评估，我到后面所有的用药，我都要注意可能会发生什么东西，我要注意预防什么东西。这样我们就可以大大的提高我们的疗效，又大大的减少我们的副作用。
54. 好，谢谢大家！
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作者：杨冬梓教授
来源：本站原创
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