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TA帮助了199人目前共收到封感谢信个礼物子宫内膜异位症危害_百度宝宝知道全国客服电话：023-
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子宫内膜异位症
子宫内膜异位症
endometriosis
概述&&& (简称内异症)是指具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长，引起的病变。内异症在组织学上是良l生的，但在临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，使之成为难治之症。&&& (简称内异症)是生育年龄妇女的多发病、常见病，以或、不育为主要表现，可以形成盆腔肿物，见于卵巢内异症。其病变广泛，形态多样，极具侵袭及复发性，呈现恶性临床行为。分类与分期&&& &&&&一、临床分类 1973年Acosta制定了轻、中、重度的标准。轻度：分散的新鲜的病灶可散在前后腹膜反折及盆腔腹膜上，卵巢波及很少，盆腔粘连也少。中度：一侧或双侧卵巢表面有异位内膜病灶、疤痕或内膜样，与周围组织有轻度粘连，子宫直肠陷凹内有病灶、疤痕或粘连，但没有波及乙状结肠；重度：一侧或双侧卵巢上2mx2cm的内膜样，与周围有粘连，影响输卵管的位置甚至堵塞管腔，子宫直肠陷凹内被病灶结节所占，并波及乙状结肠及。&&& &&&&二、临床分期 目前我国多采用美国生育学会(American Fertility Society，AFS)1985年对1979年分期法提出的修正分期法(revised American Fertility Society，AFS-r)见表34-8。&&& &&&&(一)若输卵管全部包入应该为16分。&&& &&&&(二)&&&&Ⅰ期微型)，1～5分；&&&&Ⅱ期 型)，6～15分；&&&&Ⅲ(中型)，16～40分；&&&&Ⅳ期匡型)，&40分。&&& (endometriosis，EM)为一种子宫内膜组织(腺体和间质)存在于子宫腔以外的疾病。最易异位于盆腔脏器及腹膜。其表现差异很大，从盆腔脏器表面的微小病灶(变)到卵巢的巨大，直至影响输卵管一卵巢解剖形态的致密粘连(常包括肠管、膀胱及输尿管)。是生育年龄妇女的多发病、常见病，发病率呈明显上升趋势，可达10% ～15% 。EM所引起的、下和性交痛等，严重地影响妇女的健康和生活质量，也是的主要病因之一。的发病机制不清，目前的病因学说有种植学说、体腔上皮化生学说及诱导学说等，但没有一种理论可以解释所有病例的EM局部表现。此外，还有遗传因素、免疫与因素及环境因素与二嗯英等一些因素可能与EM 的发生有关。EM病变广泛，形态多样，且有浸润、转移和复发等恶性生物学行为，诊断及治疗困难。EM 的诊治已经成为当代妇科的热点问题。在1998年6月召开的第六届世界研讨会上，学者们提出：EM是遗传性疾病；免疫性疾病；；由于引起的疾病；器官依赖性疾病和激素依赖性疾病。发病率&&& EM在生育年龄妇女中常见，但也有报道发生于青春期或期后接受HRT的妇女。在各人种和各社会群体的妇女中均有发现。在有盆腔痛和的妇女中，据报道EM 的发生率很高，为20% ～90% 。而在无症状，要求绝育而行输卵管结扎的妇女中，EM发生率为3%～43% 。在妇科剖腹手术中，约5% ～15%患者发现有此病；在因不孕而行腹腔镜检患者中，12%- 48% 有内膜异位症存在。发病率差异很大的原因与各研究所用诊断标准不同、诊断方式(经腹手术、腹腔镜手术)及医师的经验等有关。诊断思路&&& EM是一种妇科的疑难病，有时症状体征隐匿，没有经验的妇科医师易忽略病史细节，如偶发的性交痛，体检时也易漏诊骶韧带、子宫后壁的EM种植灶的及非月经期张力较低的卵巢的；有时其病变严重程度又与症状、体征不成比例，而且EM经常与、(尤其是黏液性、伴囊内的)，甚至相混淆。轻度的EM 往往不经腹腔镜检查无法确诊，给诊断带来困难。典型的腹腔镜下所见EM病灶有时无法得到病理的确认。故诊断时对，妇科体检时的仔细程度，经验的积累，腹腔镜时对病灶的细致观察，特殊检查项目的准确、适时的应用等均应非常重视。&&& &&&&(一)EM 的一般诊断程序&&& 1．对于生育力低下、、性交痛或的妇女，应考虑其患EM。然而，约25% 的EM无明显症状。月经史中着重注意周期、经量和经期长短，因为EM 的危险因素包括月经周期短，月经量多和经期延长，这可能与经血倒流的机会增加有关。&&& &&&&(二)EM 的特殊诊断程序&&& 特殊检查应根据对病史和体检结果分析的结果有选择地进行，应本着由简单、廉价、无创和安全的方法着手，视需要逐步过渡到复杂、昂贵、微创一有创及有风险的检查。常用的检查方法有：&&& 1．妇科经阴道或经直肠超声是发现卵巢EM、直肠阴道EM并与其他附件包块鉴别重要诊断工具，其敏感性97% ，特异性96%。卵巢EM 的B超特征为：&&& (1)壁较厚，粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连。&&& (2)内容物呈囊性、混合性或实性，但以囊性最多见。&&& (3)的回声多为低均质或泥沙样回声，但并无特异性，故不能单纯根据B超图像确诊。&&& 其他影像技术包括CT、MIR，它们可以提供辅助的或用于证实诊断的信息，但一般不用于初步诊断的确立。对于鉴别EM 与有一定价值。这些技术较超声技术昂贵，且其临床意义目前尚无定论。&&& 2．血清标志物&&& 目前还没有一种可靠的血液检查用于诊断EM。Ca-125是一种体腔上皮和许多常见的(卵巢)非黏蛋白性上皮癌的衍生物，有研究认为可作为标志物在中、重度EM 患者血中明显升高，而在微型或轻度EM 中可正常。&&& (1)Ca-125水平的变异范围很大，不仅存在于无EM的病人(8~22U／ml，非月经期)，而且也存在于微型和轻度EM患者(14~31U／ml，非月经期)和中、重度EM(13~95U／ml，非月经期)。&&& (2)Ca-125的特异性多&80% ，可用来在已知的不孕或有症状的妇女中筛选出有EM风险的患者，但其敏感性仅为20%～50% ，故限制了其在诊断EM 中的作用。&&& (3)血清Ca-125测定可用于预测治疗后EM的复发。药物联合手术治疗之后或用丹那唑、GnRH-a或孕三烯酮治疗后CA-125水平降低，而用甲羟孕酮(MPA)或安慰剂后则不降低。终止丹那唑、GnRH-a或孕三烯酮治疗后的3、4或6个月上升至治疗前水平。&&& 3．腹腔镜检查&&& (1)对EM 的诊断及分期：腹腔镜为&直视&检查盆腔并建立诊断的标准技术，也是目前诊断EM 的最佳方法，特别是对盆腔检查和B型均无阳性发现的不育或患者更是唯一手段。虽然存在组织学确认的问题及争论，但往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊EM。EM 的临床分期也只有在腹腔镜检或剖腹探查的直视下方可确定。&&& (2)腹腔镜诊断EM 的特征及注意点：&&& 1)腹腔镜时所发现的EM病灶是&五花八门&和&五颜六色&的，如可以发现典型的腹膜、浆膜表面的&灼伤型&、&枪伤型&病灶。这些病灶可以是黑色的、深棕色或浅蓝色的结节或含有陈旧血液的小囊并被程度不同的纤维包绕。EM也可出现一些较细微的病灶，包括红色种植灶(淤点、水疱、息肉状、、红色火焰状)，浆液性或透明水疱，或瘢痕，黄一棕色腹膜褪色及卵巢周围粘连。&&& 2)腹腔镜印象的组织学证实是诊断EM 的基础，但不仅较细小的病灶，即使典型的病灶也可有24%的病例组织学结果为阴性。&&& 3)对于直径大于3cm的卵巢和有深部浸润病灶者，应行组织学检查以鉴别EM和排除一些少见的恶性病变。&&& 4)深部EM 的轻型表现仅可通过或去除看似正常但触之感觉其下方有包块的腹膜才能发现其深部的EM病灶，而这类病灶在子宫直肠陷凹最常见。腹腔镜时，深部浸润的EM可能仅表现为微小的病变，故易造成对病变严重程度的低估。&&& 5)诊断卵巢EM应注意仔细探查两侧卵巢的各个面，而这在中一重度EM存在粘连时较为困难。卵巢表面的病灶既可以是典型的，也可以是微小或不典型的。卵巢通常含有稠厚的、有黏I生的深棕色液体(巧克力样液)，这是由于以往的内反复，在水分被吸收后残留了大量含铁血黄素。因为这种&巧克力样&液体也可在性或赘生性伴囊内等其他病变中出现，因此应完整地剥除进行组织学确认；同时，按修改后的美国生育协会的EM分期及国内近期建议的分期一分型(后述)进行诊断和分期(型)。&&& 4．EM诊断中的组织学确认问题组织学确认应是诊断EM 的基础。但有研究发现，在44例的妇女中，腹腔镜诊断EM 占36% ，但组织学确诊仅18% 。该结果似乎显示腹腔镜检查的诊断准确性很低，因其阳性预测值仅为45% ，特异性仅77% 。&&& 显微镜下，EM种植灶可含有子宫内膜腺体和间质，可含或不含充满了含铁血黄素的巨噬细胞。虽然被建议，但应用这种严格的组织学标准可能造成部分EM无法诊断。活检方式，尤其是对小水疱样病灶的活检和对组织处理的差异，如阶梯式取材或用局部切片代替连续切片等都可能造成假阴性。子宫内膜样间质可能比子宫内膜样腺体更具有EM 的特征。据报道，在妇女和狒狒的EM很早期的病理发生过程中，其EM灶的问质中就含有充满了含铁血黄素的巨噬细胞或表现。分离子宫内膜间质细胞结节，用免疫组化的方法可以发现间质细胞特异性的波形蛋白及雌激素受体阳性，可以发现没有子宫内膜腺体而仅有和淋巴的小疱样病灶的EM。若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出据，亦应视为。&&& &&&&(三)EM 的分期与分型&&& 目前国际上普遍采用的EM 的分期系统是美国生育协会(AFS)1979年公布，1985年修订的分期系统(AFr)(图7&&&&&1)，虽经改良，但并无重大改变。此方法基于病变表现、大小、侵入腹膜和卵巢的深度；附件粘连的存在、范围及类型，以及子宫直肠陷凹封闭的程度。&&& 我国以郎景和教授为首的专家组于2005年3月提出的新的分类(型)系统中，就区分了腹膜种植灶的颜色。又根据浸润的程度分为表浅型和深部浸润型。卵巢型根据的大小以及囊壁的粘连以及浸润程度分成工型、&&&&Ⅱ型(再分A、B、C)。还分为阴道直肠隔型及其他类EM。&&& 1．腹膜型或腹膜(peritoneal endometriosis，PEM) 指盆腔腹膜的各种内膜异位症种植灶，主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧病变)。又根据浸润的程度分为表浅型及深部浸润型，后者表现子宫直肠窝的封闭。&&& 2．卵巢型或卵巢(ovarian endometriosis，OEM) 根据的大小以及囊壁的粘连以及浸润程度分成I型、&&&&Ⅱ型。&&& (1)I型多小于3cm，囊壁多有粘连，手术不易剥离；&&& (2)&&&&Ⅱ型又分为A、B、C三种。&&&&ⅡA，卵巢囊壁无明显浸润但合并生理性如或滤泡，手术易剥离；&&&&ⅡB囊壁有浸润，手术仍较易剥离&&&&㈩&&&&ⅡC明显浸润或多房，手术不易剥离。&&& 3．阴道直肠隔型或者阴道(recto-vaginal endometriosis，RVEM)病灶位于阴道直肠之间，在腹腔下阴道直肠窝无粘连或仅有轻度变形。腹腔镜对其诊断意义有限。三合诊检查更明显。&&& 4．其他型或其他部位的(other endometriosis，OtEM) 包括肠道(I类)、泌尿道(U类)、肺(L类)以及瘢痕内膜异位症(S类)(A类腹壁切口及P类会阴切口)，以及其他少见的内膜异位症。
临床表现&&& (1)20%~30% 的患者无症状。&&& (2)为主要症状，多为，进行性加剧，发生在经前、经时及经后1～2日，呈周期性。但亦有表现为非周期的。&&& (3)原发或继发不孕：不孕可能由于粘连等机械因素、、合并(LUFS)以及自身免疫因素等所致。&&& (4)月经失调：主要表现为周期缩短，经期延长，经前2～3日点滴。亦可为经量增多，少数为经量减少。&&& (5)。&&& (6)肠道症状：或、、等。&&& (7)泌尿道症状：、、或等。&&& (8)妇科检查：子宫位置正常或呈后位，活动或固定，大小正常或稍增大，病变累及卵巢者可在一侧或两侧扪及，壁稍厚，张力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而固定。典型体征是在后陷凹或宫骶韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬的，伴或不伴触痛，月经期增大，压痛更明显。&&& (1)和持续下：多为，随病变加重可逐年加剧。位于下腹部及腰骶部，可向阴道、会阴、肛门或大腿放射。的程度与病灶大小并不一定成正比。病变重者可能较轻，而散在的盆腔腹膜小灶反可导致剧烈。偶有周期性出现稍晚而与月经不同步者。少数晚期患者诉长期下，至经期更剧。的变异程度很大，但通常都是双侧性的。EM可能与明显的消化道症状(、、、晨起饱胀、胃胀与、肠排便习惯改变)有关。约27% ～40% 患者无，因此并非是诊断异位症的惟一依据。&&& (2)不孕不育：正常妇女不孕率约为10% ～15% ，EM 患者可高达40% 。而在患者中，约80% 有EM，20% 患者有中度以上病变。有些研究发现，在轻度EM 妇女中，其月自然生殖力(monthly fecundity rate，MFR)较低，为5% ～11% ，而正常生育力人群为25%。EM患者妊娠，约40%发生，而正常妊娠者率只有15 %～25% 。因为缺乏前瞻、对照研究，故目前还很难确定EM 与相关性。&&& 中重度EM时累及卵巢．引起粘连，妨碍输卵管一卵巢活动及拾卵，这就造成低生育力。这种影响也出现在非人类的灵长类和狒狒。尽管提出了许多机制(排卵障碍、、不破裂卵泡黄素化综合征、习惯性、免疫改变和腹腔)，但微型及轻度EM 与生育力之间是否相关仍存在争论。&&& (3)月经失调与内分泌异常：约15% ～30%患者可出现经量增多、经期延长或经前点滴。EM与、卵泡、、经前点滴(如不破裂卵泡黄素化综合征)、和高PRL有关。&&& 有些学者报道，EM患者的伴E2及孕酮水平下降，活检时子宫内膜分期与内分泌周期不符，整联蛋白表达异常，但这些发现并未被其他研究者所证实。然而，还没有有说服力的证据可以得出EM妇女中这些内分泌异常的发生率增加的最终结论。&&& (4)性交痛：子宫直肠陷凹的异位症病灶使局部组织、粘连及子宫后倾，性交时，阴道穹隆受阴茎碰撞引起，以月经来潮前最明显。性交痛的特点为并非每次性生活时均出现，常表现为偶发，某个性交体位时易发。&&& EM 患者的机制可能包括：局部的盆腔，深部浸润伴组织损害，粘连形成，纤维化增厚，EM种植部位月经血流出的聚积，从而有生理性组织移动引起牵引痛。位于阴道直肠间隔的EM，其组织学关系更接近于神经子宫内膜，神经一的纤维成分。&&& (5)盆腔外EM：盆腔外EM通常无症状，但当出现症状或可触及盆腔以外的周期性出现的包块，应考虑盆腔外EM。EM 累及肠道(尤其是结肠和直肠)是最常见的盆腔外发病部位，可以引起和、、周期性直肠、和梗阻症状。累及输尿管可以引起梗阻和周期性、(排尿困难)和。肺EM 可表现为经期、或。如果患者在脐部出现可触及的包块和周期性，则应考虑脐EM。手术后数月至数年出现瘢痕处周期性和渐增大肿块应考虑瘢痕处EM。
及妇科检查&&& (1)尽管很罕见，但应注意外阴、阴道和宫颈部位的可疑病灶，如会阴侧切伤口的瘢痕，阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。&&& (2)特别注意子宫一骶韧带或子宫直肠陷凹的结节，尤其是痛性结节。&&& (3)注意子宫一骶韧带瘢痕造成的宫颈移位。&&& (4)注意单侧卵巢(囊性)增大，而在非月经期，由于卵巢子宫内膜异位囊肿的张力下降，往往使医师不易触及，造成漏诊，故对于有EM 临床表现，妇检发现患者附件区增厚者，应进一步通过经阴道B超排除卵巢子宫内膜异位囊肿。月经期消毒后小心仔细的妇科检查更易发现盆腔的EM病灶，包括种植灶及卵巢子宫内膜异位囊肿，但应避免将官腔内含内膜细胞的积血通过输卵管挤入盆腔。&&& (5)在疾病的更晚期，子宫通常固定于后位；卵巢与输卵管的活动也明显受限。
辅助检查&&& (1)B型超声显像检查：主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块，边界欠清，内有稀疏光点，囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块。若肿块位于子宫后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。&&& (2)子宫输卵管碘油造影：子宫后位，固定而形成蘑菇状，输卵管伞部周围碘油残留，输卵管常通畅或通而不畅，24小时X线复查见盆腔内碘油呈小团块状，粗细不等，点状雪花分布。&&& (3)腹腔镜检查：可直接见到病灶，了解病变的范围与程度，并进行临床分期。病灶颜色可呈红、青、黑、棕、白及灰色等，有时还可见腹膜凹陷或疤痕形成，形状可表现为点状、结节状、小泡样、息肉样等。亦可见盆腔内粘连及增大的卵巢内膜样囊肿。&&& (4)免疫学检测：测定及，内膜异位症患者的血液、宫颈黏液、阴道分泌物、子宫内膜及均可升高。&&& (5)CA125检测：内膜异位症患者的CA125呈中等程度表达，腹腔液高于血清。
诊断要点&&& 病史&&& (1)发病于中青年妇女。&&& (2)月经史初潮早，经期延长，周期缩短，伴，是内膜异位症的危险因素。&&& (3)妊娠与不孕：不孕是危险因素，妊娠有保护作用。&&& (4)手术史：可有刮宫、剖宫取胎、剖宫产、肌瘤剥出术、会阴侧切手术史。&&& (5)遗传因素：有家族性发病倾向，与遗传基因有关。
治疗方案及原则&&& 1．药物治疗&&& (1)假孕疗法：2．5mg，每日1次，口服，以后逐周增加，至第4周为每日lOmg，连续服用6个月；同时每日口服0．06mg。禁忌证为较大的、乳癌、肝功能异常、。&&& (2)高效孕激素治疗：每日口服甲羟20~30mg，连续服用3~6个月。或每2周肌注己酸羟250mg，每周1~2次。&&& (3)假绝经治疗：&&& 1)：每日200～800mg，从月经第2日开始，连续口服6个月，停药后4~6周可恢复排卵。副反应为潮热、出汗、体重增加、、痤疮、肝功能损害。如合并亦可促使其萎缩。肝、肾功能不良及心血管疾病者不宜应用。&&& 2)内美通胶囊：2．5mg，每周2次，从月经第1日开始，连续口服6个月。副反应与相仿。其优点为用药量少，使用方便。&&& 3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：3．75mg，每4周肌注一次，连续3～6个月，停药3个月左右恢复月经。副反应为潮热、阴道干燥、、少量阴道流血等。&&& 2．手术治疗可行腹腔镜下手术或剖腹手术。&&& (1)保留生育功能手术：适用于年轻、尚未生育的妇女，手术范围包括单侧附件切除术、卵巢内膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病灶电灼术及子宫悬吊术、骶前神经切除术。&&& (2)保留卵巢功能手术：适用于生育年龄无生育要求的妇女，手术范围包括全子宫和双侧输卵管切除及盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后仍需进行假绝经药物治疗3～6个月。&&& (3)根治性手术：适用于近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女，包括全子宫切除术、双侧附件切除术及所见病灶切除术。&&& &&&&(一)手术治疗&&& 1．手术目的切除或烧灼所有可见的病灶及分离粘连，从而恢复正常解剖。&&& 2．手术方式&&& (1)可用于大部分患者，虽在我国手术费用稍高，但因缩短了住院及术后休息的时间，减少了住院费用及误工的工资损失，故可能降低总费用，对降低术后复发率及减少术后粘连的发生均有优势。&&& (2)剖腹手术一般可用于进展期无法进行的患者和已不再需要保留生育功能的患者。&&& 3．手术范围&&& (1)保守手术：即仅切除病灶，保留所有正常组织。&&& (2)半保守或半根治手术：即将盆腔内病灶及子宫(或次全子宫)予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。&&& (3)根治性手术：即行病灶加双侧卵巢切除或加全子宫双附件切除。&&& 4．手术分类及相关处理&&& (1)腹膜EM病灶：腹腔镜时可用剪刀行切除，双极电凝、各类激光等去除EM病灶，目前尚无证据表明某一种方法优于其他方法。手术的目的是为了去除或凝固所有的可见EM灶以及相关的粘连以恢复正常的解剖。&&& (2)卵巢EM：卵巢表面的病灶可以用处理腹膜病灶的方法去除。有人认为对直径3cm的卵巢囊肿可以先行抽吸、冲洗，并检查囊内壁，再用汽化的方法去除内壁的黏膜层。对于较大的卵巢EM囊肿(直径)3cm)应当先抽吸，然后剥除或切除囊壁。为了预防复发，EM囊肿内壁必须去除而正常卵巢组织则必须保留。&&& 即使保留1／10大小的卵巢也足以维持卵巢功能并可能生育，囊肿切除会切除或破坏原始卵泡，这样不仅减少了卵巢体积，也降低了受孕机会。&&& (3)粘连：去除粘连可通过剪刀、激光、超声刀或电凝行钝性或锐性分离完成，应切除粘连带而不是仅仅分离。卵巢周围的粘连也应该去除。消除粘连也意味着消除病灶。&&& 对于卵巢或子宫与肠管的致密粘连，不宜用单或双极电凝，剪刀、激光或超声刀较为合适。哪种方式用于分离粘连最佳尚存在争议，原则是不能损伤临近脏器。&&& 为防止术后粘连，在手术之后常规应用药物或某些液性成分是否有明显作用目前无确切依据。&&& (4)手术前激素治疗：对于严重的EM患者，多数学者认为应推荐其在接受手术的前3个月用药物治疗，减少血管形成和减小结节的大小，有助于降低手术难度，减少及损伤风险。然而，也有随机研究反对上述观点。&&& (5)直肠阴道隔深部及直肠乙状结肠EM：手术切除直肠阴道隔深部及直肠乙状结肠EM病灶很困难，而且易引发严重并发症。据报道此类手术后肠管穿孔引发腹膜炎占2%～3%。&&& 术前准备：包括，经静脉肾盂造影(hE除EM)，钡灌结肠造影(hE除穿透肌层的直肠乙状结肠EM)是基本的检查。术前应用缓泻剂，无饮食及全肠道准备也是必需的，以便必要时围术期行肠道缝合，避免肠穿孔时严重污染盆腹腔。&&& 术中处理：为完全切除直肠阴道隔的EM病灶，约6%的患者须行部分肠壁切除，14%的患者须切除部分阴道后穹隆。直肠乙状结肠的节段性切除也可以在腹腔镜下完成，既可用腔内缝合，也可应用腹腔镜辅助的经阴道缝合技术。在切除周围的腹膜EM病灶前需经置支架。&&& (6)卵巢切除与子宫切除：根治性手术如或全子宫切除术一般仅用于病情严重且无生育要求的患者，此类手术既可在腹腔镜下实施，也可用经腹手术。然而，与年龄较大的患者相比，30岁或以下的患者，如因与相关的EM而行子宫切除，则术后出现残余症状的可能性要大得多，据报道有丧失理性，甚至因生活其他方面的痛苦而致精神崩溃，故术前的及心理咨询、心理辅导甚至是十分重要的。&&& (7)术后激素替代疗法：双后用行激素替代疗法(HRT)是需要的，而其引起EM残余病灶的重新生长的危险性是可以忽略的。为减少这种危险性，HRT可在术后3个月以后再实施。加用孕激素可以保护子宫内膜。HRT后有发生腺癌的病例报道，推测源于残余EM病灶，用又未用任何拮抗剂者。&&& 常用方法：对于未切除子宫者，0．625mg或微粒化17&-1．0mg／戊酸1．0mg，每日1次，后12~14日加用甲羟5~6mg，每日1次。&&& 对于已切除子宫者，0．625mg或微粒化17&-1．0mg／戊酸1．0mg，每日1次，可不加孕激素。但为避免发生残余病灶腺癌，亦可加用孕激素(方法同上述)。&&& &&&&(二)药物治疗&&& 治疗目的：抑制的合成，从而引起异位的子宫内膜种植灶萎缩或干扰周期性的刺激与。&&& 1.口服避孕药(OC)&&& (1)机制：&&& &&&&①控制内源性激素环境。用单相低剂量的联合OC持续用药6～12个月可引起假孕，造成，从某种程度上减少经血反流。&&& &&&&②应用联合OC引起假绝经可以有效地减轻和盆腔痛。&&& &&&&③OC可使子宫内膜组织蜕膜化，渐进性坏死且可能造成子宫内膜组织的吸收。&&& (2)用法：任何一种联合OC，每天1片，持续应用6～12个月(为了引起)。连续用药的效果明显优于周期用药。&&& (3)优点：廉价，副作用较轻，较少。可能对EM 的短期处理有帮助，也有可能对某些妇女有潜在的长期益处。服用OC的妇女通常经量会减少，这对经期延长，周期缩短(均为明确的促进EM 的有害因素)的妇女可能有益。&&& (4)缺点：OC中的可能会刺激EM增生，在用药的最初几周里会使盆腔痛加重。尚无有力的证据证明联合OC在预防EM发展及复发方面的作用。较其他药物效果差，复发率相对较高。&&& 2．孕激素&&& (1)机制：通过先引起子宫内膜组织蜕膜化进而萎缩的作用发挥抗子宫内膜效能。&&& (2)用法：&&& 甲羟(MPA甲羟)20～30mg／d；甲地30~40mg／d；5mg／d；炔雌烯醇(利奈)10mg／d；去羟20~30mg／d；羟250mg肌内注射，每两周1次；甲羟避孕针150mg肌内注射，每月1次。&&& 上述孕激素一般均建议连续用药6个月。&&& 用一种宫内释放左炔诺的系统，如局部释放炔诺孕的避孕环治疗与EM 相关的可以明显减轻、盆腔痛和性交痛，病人满意度非常高，可以明显减小直肠阴道隔的EM结节。但对卵巢囊肿无明显治疗作用&&& (3)优点：孕激素可以作为治疗EM的首选药物，因为孕激素与丹那唑或GnRH-a一样可以降低评分和，而且价格低廉又没有丹那唑和GnRH-a那么高的副反应发生率。&&& (4)缺点：有明显的副作用包括恶心、体重增加、体液潴留和由于低血症而造成的突破性。大剂量口服孕激素也可造成肝损伤。约1%的服药妇女会发生抑郁及其他情绪疾患。&&& 3．拮抗剂&&& 拮抗剂和受体调节剂可以抑制EM 是基于针对的抑制作用，而且没有GnRH-a的低雌或骨丢失的风险。&&& (RU-486)是一种通过直接抑制人类子宫内膜细胞的有效的抗孕激素制剂，在高剂量时还有抗糖皮质激素作用。治疗EM 的推荐剂量为25~100mg／天。&&& 4．(甲地)&&& (1)机制：是19-去甲的衍生物，具有雄激素作用，抗孕激素、抗和抗促性腺激素作用。其作用于中枢及外周以增加游离和降低性激素结合球蛋白(SHBG)水平(即雄激素样作用)，降低血清E2 水平至滤泡早期水平(抗作用)，降低LH水平，消除LH和FSH峰(抗促性腺激素作用)。引起EM种植灶的细胞活动停止及退化，但并不能使之消失。约50% ～100 %的妇女可在用药期间，为剂量依赖性。停药后平均33天月经复潮。&&& (2)用法：标准剂量为2．5mg，每周2次。&&& (3)优点：口服给药时，其半衰期长达28小时。每周仅服药2次。在治疗EM 引起的盆腔痛方面与GnRH&a同样有效。然而后者副作用较轻。&&& (4)副作用：为剂量依赖性，且与丹那唑类似，但程度较轻。副作用包括恶心、及一些雄激素作用如体重增加、痤疮、皮脂溢及油性／头发。&&& (5)注意：用期间禁忌妊娠，因为该药对胎儿有男性化的危险。&&& 5．丹那唑&&& (1)机制：丹那唑的药理学作用包括抑制GnRH或促性腺激素的分泌，直接抑制甾体激素合成，增加Ez和的代谢清除，直接拮抗和激动与子宫内膜雄激素和孕受体间的相互作用，有降低免疫的潜在的促生育作用。丹那唑的许多作用都可产生高雄激素、低环境，水平可维持在滤泡早期至绝经后期水平，而不会支持EM 灶生长，同时可以防止自官腔至腹腔的新的种植。&&&& 有一些关于丹那唑用于EM和腺肌病患者的免疫作用的研究发现，丹那唑可以降低血清免疫球蛋白，降低血清C3 、升高血清C4，降低血清抗各种抗原的自身抗体水平，且在治疗期间降低血清CA-125水平。丹那唑可以抑制在培养条件下的由T细胞有丝分裂原激活的外周血增生，但对由B激活的T依赖性巨噬细胞却没有影响。&&& (2)用法：常用剂量为600mg／d(200mg，每日3次)。如果发生则是剂量合适的较好指征。也可以在开始时用400mg／d(200mg每日2次)然后再增加剂量，如果需要，增加至和症状缓解为宜。&&& (3)副作用：均与雄激素和低状态有关。最常见的副作用为体重增加，体液潴留、痤疮、油性、多毛、潮热、萎缩性阴道炎、体积减小、性欲下降、疲劳、恶心、、情绪不稳定。声音变粗是另一项潜在的副作用，而且是不可逆转的。丹那唑可以使胆固醇及低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降，但因为是短期效应，故临床意义不大。&&& (4)禁忌证：病患者禁用丹那唑，因为该药在肝中大量代谢可能导致肝细胞损害。此外，、充血性或肾功能不全者也禁用丹那唑，因为其可引起体液潴留。妊娠期也禁用丹那唑，因其对胎儿可产生雄激素效应。&&& (5)变通用法：因为口服丹那唑有许多副作用，限制了其在临床的应用，故有研究试图改变其常规的用药途径。在一项非对照性的探索性研究中，将一种丹那唑环(含1500mg)置于阴道局部，对于缓解深部浸润的EM 引起的有效且无传统的副作用，血清丹那唑水平可以检测到，但不影响排卵与受孕。&&& 6．促性腺激素释放激素激动剂(GnRH&a)&&& (1)机制：GnRH&a可与垂体GnRH受体结合并刺激LH和FSH的合成与释放。Gn&RH&a的半衰期为3～8小时，远远长于GnRH的3．5分钟，这就使得GnRH受体持续暴露在活性GnRH&a之下，从而使垂体受体失活和GnRH活性被降调节，最终使FSH和LH水平降低。随后卵巢的甾体(激素)产物被抑制，从而产生药物性、可逆的假绝经。GnRH&a也可能直接作用于异位子宫内膜，因为有报道在异位子宫内膜上有GnRH&a受体基因的表达，而在体外GnRH&a可以直接抑制EM细胞。进一步的研究发现，在形成手术粘连的EM大鼠模型中，GnRH&a治疗可以降低激活因子及基质的基质金属蛋白酶(MMP)的活性，增加这些物质抑制剂的活性，说明GnRH&a有降低粘连形成的调节机制。&&& (2)用法：已开发的各种GnRH&a都可以用于治疗EM。这类药物包括leuprolide()、buserelin、goserelin(诺雷德)和tryptorelin(达必佳、达菲林)等。这些药物口服都会失活，必须、皮下给药或由鼻黏膜吸收。长效GnRH&a较常用于治疗EM，剂量为3．6～3．75mg，药厂建议每28~30天注射1次，可于月经第1～2天开始注射。用药可持3～6个月。最佳的治疗效果出现于E2水平为20～40pg／ml(75～150pmol／L)时。&&& (3)副作用及解决方案：均由低水平引起，包括潮热、阴道干燥、性欲下降和，用药6个月后可丢失6% ～8% 的骨小梁骨密度。为防止骨丢失及解决其他低雌引起的绝经期症状，在需要长时间治疗时(如3个月或以上)，可采用加用低剂量孕激素或雌／孕激素的&反加疗法&。反加疗法可仅加，如1．2mg，5mg，但美屈10mg／d不能预防骨丢失。也可用替伯龙(tibolone)2．5mg／d，或雌孕激素联合，如结合倍美力0．625mg／d+MPA 2．5mg／d或5mg；戊酸2mg+lmg。&&& &&&&(三)青春期EM 的处理&&& 在一些暂无妊娠打算的未婚妇女及已婚年轻妇女中发现微型和轻度EM是很常见的临床问题。在患慢性盆腔痛且口服避孕药或非甾体类抗炎药物无效的青春期女孩中约70%是因为EM。治疗轻度EM 可用诊断同时手术切除种植灶，术后持续应用低剂量联合口服避孕药来预防复发。对于进展期未合并卵巢症囊肿的EM 可用6个月药物治疗，紧接着持续应用口服避孕药预防疾病进展。对于合并卵巢可疑症囊肿，尤其直径&3cm 的进展期青春期EM，还是应考虑先行腹腔镜确诊并剥除囊肿。GnRH&a+反加疗法只可以用于16岁以上青春发育成熟的青春期女性。对已婚未育的年轻妇女应建议其尽快考虑妊娠，对已有结婚意向的患者亦应建议其尽快考虑结婚及生育问题，以免EM复发影响妊娠率。&&& &&&&(四)EM 合并不孕的处理&&& 见下页图7&2。助孕技术与EM&&& 治疗EM合并不孕应考虑到女方的年龄，不孕时间，EM 分期，卵巢、输卵管受累程度，或两者均受累，以往治疗，相关的症状，患者的优先权，患者及其配偶对于疾病的态度，治疗的费用，患者及家庭的经济状况以及所期待的治疗结果。&&& 助孕技术包括(COS)加官腔内人工授精(IUI)，控制性促超排卵(COH)hI体外受精(IVF)和配子输卵管内移植(GIFT)等，此外对于不孕的治疗还可以选择手术重建和期待处理。&&& IVF可用于输卵管一卵巢扭曲变形而无法行COs加IUI或GIFT的患者。伴微型一轻度EM 的不孕患者可以用非特异性的每周期促进妊娠治疗，包括COS加IUI、GIFT和IVF。
&病程和预后
&&& &&&&(一)手术治疗的结果&&& 1．针对一项前瞻性、对照、随机双盲的研究发现对于治疗轻度和中度EM，手术治疗后6个月的结果优于期待疗法。用激光治疗轻度和中度EM，74% 的患者可以缓解。手术可使对药物治疗无反应者中80% 的缓解。腹腔镜下激光治疗轻至重度的EM所引起的可能是有效的。对于微型EM 患者，激光治疗可以限制疾病的进展。一项随机对照研究发现，与开窗加凝固术相比，切除术后2年的复发降低，而术后无痛间隔增加，妊娠率增加，基于目前的证据，无论大小，切除应该是首选的方法。术后应用GnRH&a 6个月可以降低评分，推迟复发12个月以上。&&& 2．针对低生育力对于轻度的EM，腹腔镜下病灶切除或烧灼，其术后累积妊娠率无明显区别。而手术治疗严重的EM 可以直接改善不孕状态。根据两项结果不同的前瞻、随机、对照的多中心研究中病例数较大的加拿大的研究结果，手术治疗微型至轻度EM对于受孕可能有益处。到目前为止还没有一项研究发现对于微型至轻度EM 患者而言，保守手术优于期待处理。手术去除腹膜EM 可能对预防疾病的进展很重要，因为与药物治疗相比，手术后EM 的复发率较低。术前应用丹那唑、GnRH&a或孕激素等药物治疗可使进展期的患者EM 扩展程度降低。术后应用药物治疗的指征不多，因为如用药则不能妊娠，而最高的妊娠率存在于保守性手术后6～12个月。不过由于用药，尤其是应用GnRH&a类药物时残余病灶不仅不进展，还被不同程度的抑制，故用药治疗期间并不能计算人保守性手术后的&最佳&妊娠时间，而应在治疗结束，月经复潮后开始计算。&&& &&&&(二)药物治疗的结果&&& 1．针对在一些前瞻性、随机、安慰剂对照的双盲研究中显示，用孕激素、丹那唑、孕三烯酮或GnRH&a治疗EM引起的均有效。与手术方法相比，药物治疗的缺点包括激素类药物费用高昂，较普遍的副作用和较高的EM复发率。&&& 对于那些未能用手术彻底清除病灶和术后仍有的患者，可能需要术后加用药物治疗。治疗至少应持续3～6个月。&&& 2．针对低生育力在用药物治疗EM期间，一般不可能妊娠，也禁忌妊娠。没有证据表明药物治疗微型和轻度EM所获妊娠的机会优于期待疗法。&&& &&&&(三)助孕技术治疗EM 伴不孕的结果&&& 1．夫精官腔内人工授精(AIH&IUI) 有研究发现，如微型一轻度EM 为不孕的惟一原因，治疗组每周期活产率为11%，明显高于对照组的2% 。但EM组IUI后的妊娠率低于不明原因不孕组。一项荟萃分析结果发现，与EM 相关的妊娠OR仅为0．48(95% 可信限为0．37至0．61)。&&& 2．体外受精(IVF) 有研究者认为EM妇女每周期的IVF妊娠率低于无此疾患的妇女。EM患者的受精率正常，但每一移植胚胎的种植率降低。一项对22个独立研究进行的荟萃分析则表明，与单纯输卵管因素不孕的对照组相比，EM 患者行IVF获得妊娠的总可能性明显降低，调整后的OR值仅为0．56(95%可信限为0．44～0．70)。多变量分析显示EM患者行IVF时获卵数减少，受精和种植率均下降。&&& 现有的证据表明，EM患者在行1VF或卵浆内单精子注射(ICSI)时卵巢反应较差且需用更高剂量的促性腺激素，而其内膜种植率并不降低。而EM存在与否或EM 的程度是否影响卵质量、受精率和种植率目前还不能下结论。&&& &&&&(四)复发问题&&& EM倾向于复发，除非实施了根治性手术。其复发率每年约5% ～20% ，5年的累积复发率至少达40%。复发率随疾病的分期、随访时间和以往手术发现而增加。据报道在用各种GnRH&a治疗的5年后，轻微病变者37%复发而严重者74%复发。&&& 而在用腹腔镜完全切除可见EM病变治疗伴盆腔痛的患者，术后5年内盆腔痛的复发率为20% 。
&最新进展和展望
&&& &&&&(一)病因学研究&&& 因为EM仅仅自然发生于人或非人的灵长类动物，故很难实施侵入性研究及适当的对照研究。因此需要开发出一种有自然EM 的好的动物模型。应用蛋白质组学及基因组学的方法检测正常妇女与EMs患者在异位内膜与EM 种植灶、异位内膜病灶(如卵巢子宫内膜异位囊Jloe)间潜在的差异，找到与EM发病相关的蛋白与基因，通过干预关键蛋白与基因达到预防与治疗作用。&&& &&&&(二)治疗方面&&& 免疫调节药物抑制与EM 相关的盆腔可能在未来为药物治疗提供新的途径。目前已经有一定前景的药物包括芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂、非激素类药物(包括抗炎制剂、细胞因子的调节剂及基质金属蛋白酶的抑制剂等)。
&&& &&&&一、多见于育龄妇女。&&& &&&&二、主要症状为继发性渐进性、月经失调、不孕、性交痛。其表现形式多种多样，症状的特征与月经周期密切相关。身体其它部位的，可在病变部位出现相应的周期性、和块物增大。&&& &&&&三、妇科检查&&& &&&&(一)双合诊检查时在子宫骶韧带或子宫直肠陷凹处可触及黄豆大或拇指头大的硬节，触痛明显。&&& &&&&(二)子宫后倾固定，后穹隆有触痛。&&& &&&&(三)子宫一侧或双侧可触及囊性或囊实性肿块，可与周围组织粘连成团块。&&& &&&&(四)阴道直肠隔间可触及痛性孤立结节，当病灶向阴道后穹隆穿透时，在后穹隆可见到紫蓝色结节。&&& &&&&(五)其它部位的异位病灶如脐、腹壁疤痕、会阴侧切伤口等部位可触及不规则的硬结，触痛明显，月经期可增大，病灶表浅者可见紫蓝色结节及。&&& &&&&四、血清CA125测定患者血清CA125浓度可能增高，血清CA125水平用于监测异位内膜病变活动情况，即用于监测内异症的治疗效果和复发情况，若药物或手术治疗有效，CA125值下降，复发时又升高。&&& &&&&五、阴道和腹部B超可确定卵巢的位置大小和形状，显示较厚的壁等；CT和MRI对盆腔内异症的诊断价值与B超相当，但检查费用较高。&&& &&&&六、腹腔镜检查腹腔镜是目前诊断的最佳方法，特别是对盆腔检查和B矗置检查均无阻 泼觋的不孕和嘲莆患者更居准卜手段，腹腔镜下对可疑病变进行活检可以确诊。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准 症状好转，病灶消失。已行保守性或根治性手术。&&& &&&&二、好转标准 症状减轻。已行非手术治疗，局部病灶缩小。
临床诊疗指南——妇产科学分册临床疾病——诊断与疗效判断标准妇科疾病诊断流程与治疗策略临床诊疗指南——妇产科学分册
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