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关于丁香园高敏C-反应蛋白的研究现状及临床意义
近年来高敏C-反应蛋白作为心血管疾病的独立危险因子已经受到越来越广泛的关注,本文对高敏C-反应蛋白的概念及在动脉粥样硬化中的作用和高敏C-反应蛋白的稳定性及检测的临床应用价值作一简要综述.
天津市东丽区东丽医院检验科,天津,300300
年，卷(期)
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血清高敏C反应蛋白的测定方法与临床意义
中国医学科学院北京协和医院检验科&&&&&&&鄢盛恺&&&&&
&1. hs-CRP可作为ACS的预后指标
&&& hs-CRP测定在ACS的预后价值，首先在急性局部缺血和不稳定心绞痛的病人中提出的。其后的研究发现，无论在入院或出院时测定hs-CRP，对于ACS患者均有预测价值。Liuzzo等研究发现，重度不稳定心绞痛（UAP）患者入院时若CRP浓度&3mg/L，比CRP&3mg/L的患者心绞痛的复发、冠状动脉血管置换术、心肌梗死和心血管疾病致死等心血管事件发生率高。后来又发现，同一组CRP&3mg/L的UAP患者出院时有较高的再住院及发生心肌梗死的危险。在另一组UAP研究中，Ferreiros等证实，出院时测定hs-CRP比入院时测定能更好地预测90天的不良后果。此外，hs-CRP有助于鉴别出心肌肌钙蛋白（cTn）阴性而死亡率增高的患者。Morrow等认为应当考虑联合使用cTn和hs-CRP来评估 ACS危险程度。近来Winter等研究发现150名非ST段抬高的ACS患者入院时hs-CRP＞5mg/L与半年内严重心脏疾病发病率升高相关，而不管cTn值如何。
&& 2. hs-CRP是未来发生冠脉事件的预测指标
&&& 前瞻性研究显示，hs-CRP是已知冠心病患者未来心血管病发病和死亡的预测指标。欧洲ECTA研究组的资料显示，稳定型心绞痛（SAP）和不稳定型心绞痛（UAP）患者，hs-CRP浓度每升高一个标准差，非致命性心肌梗死或心性猝死的相对危险增加45%（95%可信限CI为1.15～1.83）。许多研究证实hs-CRP能预测首次心肌梗死和疾病的发作。到目前为止，18项前瞻性研究显示，在表观健康的男性和女性中，hs-CRP水平增高是将来首次发生心血管疾病危险性的非常有效的预测指标。内科健康研究（PHS）显示，hs-CRP位于最高四分位数的患者未来发生卒中危险增加2倍，未来发生心肌梗死危险增加3倍，未来发生周围血管疾病的危险增加4倍。这种预测作用长期稳定存在于吸烟和非吸烟者中，且独立于其他危险因素。采用年龄和吸烟配对研究发现，女性hs-CRP基线增高者，3年后心血管事件发生率较hs-CRP正常者增加5倍，心肌梗死和卒中的危险性则增加7倍。有关女性健康研究（WHS）的报告也显示hs-CRP是女性未来发生心血管事件的一个强有力的预测指标。高水平hs-CRP妇女与低水平hs-CRP的妇女相比，患任何血管性疾病的危险度增加5倍，发生心梗或中风的危险度增加8倍。
&&& 3. hs-CRP与其他生化指标对冠心病危险的预测价值
&&& 来自PHS和WHS等前瞻性研究显示，在众多生化指标中，hs-CRP对冠心病的预测价值明显高于的传统的冠心病危险因素如血脂、脂蛋白和载脂蛋白、同型半胱氨酸（HCY）等。在多变量分析过程中，记录诸多冠心病危险因素如肥胖、高血压、糖尿病、冠心病家族史及各种生化指标，仅仅只有hs-CRP和TC/HDL-C有单独的预测价值。在对绝经期后妇女的相同研究中，hs-CRP已显示能预测LDL-C＜1300mg/L人群的危险性。另有研究发现hs-CRP能鉴别那些血脂水平在合适范围的个体发生冠心病的危险性。
&&& 来自PHS的研究数据显示，与TC和hs-CRP在正常值75%以下的人相比，单独TC增高的人危险性增加2.3倍，单独hs-CRP增高的人危险性增加1.5倍，而TC和hs-CRP均增高的人群，发生冠心病的危险性增加5倍。因此认为TC和hs-CRP两个危险因素的联合作用远远大于单个危险因素所产生的影响。此外，根据hs-CRP和TC/HDL-C比率的组别进行分级时发现，hs-CRP和TC/HDL-C在最高组别的男性、女性与最低组别相比，冠心病发生的相对危险性均超过8倍。
因此，有学者认为联合hs-CRP与血脂的预测模型是目前进行冠心病危险评估的最佳模型。
&&& 可分三步进行：首先测定hs-CRP、TC、HDL-C水平并计算TC/HDL-C，然后根据hs-CRP和TC/HDL-C值按表1进行分层（共分5层），最后按两者的分层根据三维柱形图查看未来冠状事件发生的相对危险性（Relative Risk，RR）。
&&& 4． hs-CRP与其他冠心病危险因素的关系
&&& 有研究发现，对于中年妇女来说，体重指数（BMI）可解释约30%的hs-CRP变异。肥胖与hs-CRP水平升高直接相关，绝经期后肥胖妇女，减重后hs-CRP水平下降近一半。节食与减重降低心血管事件危险的机制可归于它们对炎症反应的削弱。血压增高可促进内皮表达细胞因子并激活炎症反应，而良好地控制血压可降低炎症反应对心血管系统的不良作用。CRP在代谢综合征的几乎所有过程中都起着重要的作用，这是CRP与LDL-C明显不同的另一个显著特点。糖尿病患者hs-CRP水平升高，提示机体炎症在糖尿病发病及胰岛素抵抗综合征中的作用。吸烟者hs-CRP、IL-6水平增高，戒烟可以使这些指标水平下降。经研究证实，体育锻炼也可以降低炎症因子的浓度。生长激素替代疗法可降低包括hs-CRP在内的一些炎性指标的水平，而生长激素缺乏的成人有较高的心血管病死亡率。此外，口服避孕药和绝经期后使用雌激素替代疗法（HRT）的女性hs-CRP水平明显高于未治疗的女性和年龄配对的男性。从长期作用的方面讲，HRT可能通过降低LDL-C 起到防止心血管疾病发生的保护性作用，但从短时间内讲，雌激素也可能导致斑块的不稳定和破裂。这也可能是HRT效果的两面性的反映之一。
四、预防性治疗对hs-CRP水平的影响
虽然没有特异性的治疗能降低hs-CRP水平以及无直接证据表明hs-CRP降低能减少将来发生心血管疾病的危险性。但已有研究显示，在hs-CRP水平增高的人群中，一些治疗性生活方式改变（如控制饮食、减重、戒烟、锻炼等）与药物能降低hs-CRP水平，能有效地降低未来冠状动脉疾病的发生率。阿司匹林和普伐他汀、辛伐他汀可有效降低hs-CRP浓度升高患者未来冠脉事件的发生率，提示这两类药物有抗炎特性。PHS研究中，hs-CRP升高（＞2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60%；而对于hs-CRP无明显升高（＜0.55mg/L）者，未来心梗危险只能降低14%。胆固醇和复发性事件（CARE）及其他一些研究发现普伐他汀、辛伐他汀也有类似作用。此外，在冠心病的一级预防中，如将hs-CRP与血脂结合，将优于单独用血脂进行他汀类药物疗效判断。值得注意的是，一级预防中有关hs-CRP的资料不能确保其应用于心肌梗死患者的可靠性。因为急性缺血发作后hs-CRP水平升高，很难确定患者的基线水平，从而有可能将患者错误分类。
&&& 为了使hs-CRP更好地用于临床常规分析及心血官疾病的诊治，值得注意和需要解决的问题主要有：健康人群的临界值确定；测定结果的解释和危险性评估的有效性；目前潜在的治疗方式；检测系统的准确性与标准化。
　　hs-CRP随急性感染或创伤等而升高，避免在这些情况下测定hs-CRP限制了其临床应用。hs-CRP测定方法简便，个体日间和生理变异较少，是心肌梗死一个较好的生化预测指标。国外一些学者认为，hs-CRP浓度应当使用前瞻性临床研究已确定的临界值进行解释，根据hs-CRP浓度报告发生冠状动脉疾病的相对危险性而不是实际的浓度值，也可根据hs-CRP与TC/HDL-C两者联合的模式进行相对危险性的估算，而没有必要报告确切的hs-CRP测定值。由于hs-CRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，从寿命延长和费用/效果比值这两项指标来看，hs-CRP筛查是高度有效的。美国一些临床医师已将hs-CRP检测作为每年健康体检的内容之一。因此，建议在一级预防中，将hs-CRP与HDL-C、 LDL-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析；在二级预防中，将hs-CRP同cTn一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但cTn正常的患者，此时CRP升高预示着短期和长期的发病危险增加。反之提示，急诊患者如果hs-CRP和cTn都正常，就不大可能患有潜在的冠状动脉性疾病。
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高敏感C-反应蛋白水平与冠状动脉事件发生的关系目​的​探​讨​血​清​高​敏​感​C​-​反​应​蛋​白​(​h​s​-​C​R​P​)​水​平​在​预​测​冠​状​动​脉​事​件​发​生​中​的​作​用​。​方​法​应​用​速​率​散​射​免​疫​比​浊​法​对0​例​急​性​冠​状​动​脉​综​合​征​(​A​C​S​)​患​者​(​A​C​S​组​)​与0​例​体​检​健​康​的​对​照​者​(​对​照​组​)​进​行​血​清​h​s​-​C​R​P​测​定​;​根​据​h​s​-​C​R​P​水​平​将​A​C​S​组​分​为个​亚​组​,​A​组7​例​,​血​清​h​s​-​C​R​P​(8​.5​±3​.4​)​m​g​/​L​;​B​组7​例​,​血​清​h​s​-​C​R​P​(3​.7​±1​.6​)​m​g​/​L​;​C​组6​例​,​血​清​h​s​-​C​R​P​(7​.8​±0​.9​)​m​g​/​L​。​随​访
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