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冠心病（CAD）患者非心脏手术的麻醉处理
冠心病（CAD）患者非心脏手术的麻醉处理
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & 天津医科大学第二医院麻醉科& 吕国义& 邓乃封（300211）
一、CAD概况：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease CAD）属获得性缺血性心脏病中重要的一类，在缺血性心脏病中占相当大的比例[1]。心肌缺血源于心肌氧供需平衡失调，安静状态下，心肌对冠脉血流中氧的摄取量即已达到或接近最大值，当心肌氧需求增加时，主要依靠冠脉系统扩张来增加血流量，以增加对心肌供氧。如冠脉发生病变，无论属动力性血管痉挛，还是解剖性冠脉狭窄，均会限制冠脉血流增加量，出现氧供/需失衡，导致心肌缺血[2]。麻醉手术期间影响心肌氧供需平衡的原因多且复杂，下表罗列了一些较常见原因，供参考。
&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &表1& 围手术期影响心肌氧供需平衡的重要因素
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &↓氧供&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&& ↑氧需
&&&&&&&&&&&&&&&&&&↓ 冠脉血流&&&&&&&&&&&&&&& 心动过速&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&交感神经张力↑&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&舒张压↓&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 心动过速&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& && 冠脉痉挛&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 收缩压↑&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &心肌首缩力↑&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&后负荷↑（等）
&&&&&&&&&&&&&& & ↓ 冠脉血氧含量&&&&&&&& &&严重贫血&&&&&&&&&&& &&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&PaO2↓&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & 严重酸中毒、氧离曲线左移
&&&&&&&&&&&&&&&& &↑ 前负荷&&&&&&&&&&& （血容量过负荷等）
&&&&&&&&由表1可看出心动过速同时减少冠脉血流和增加心肌耗氧，是引发围术期心肌缺血的最重要因素之一，其重要性远超过动脉收缩压升高[3]。后者尚可由于冠脉有效灌注压来增加冠脉血流，部分补偿后负荷增加造成的心肌氧耗量增加。
二、CAD患者非心脏手术麻醉风险性评估：
&&& CAD是目前心脏病患者接受非心脏手术最多件病例，术前应依据心脏危险因素预示患者属高危、中危或低危，不同手术类型的风险性以及患者的体能情况与心肺代偿功能情况来正确判断手术的危险性和决定麻醉的取舍。CAD患者行非心脏手术的死亡率是一般患者的2-3倍[5]，最常见原因为围术期急性心机梗死，其次为严重心律失常和心力衰竭，平静时ECG无变化并不能否定本病的存在。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 心机梗死后有下列情况时，长预示问题较严重：
&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &1. 反复多次发生心机梗死
& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &2. 有心力衰竭症状与体征
&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &3. LVEDP&18mmHg
&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &4. CI&2.2L/(min·m2)
& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &5. EF&40%
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &6. UCG或左室造影显示多部位心室运动障碍
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &7. 基础状态较差
&&&&&& &以往认为发生心肌梗死后，一般在6个月之内，应避免行非心脏选择手术，主因此期间手术，患者
再发心计梗死几率生高，且一旦发生再梗死，死亡率高答50%。近年资料统计显示非心脏手术患者，虽
过去个月内有过心计梗死史，围手术期心脏并发症与死亡率未必显著增加，故目前更倾向于梗死发生后
4-6周即可以考虑记性非心脏手术，仅高危患者，需在心导管、超声心动图或心脏核素检查结果，再决
定是否需要预行PTCA或同时行CABG手术。目前临床评估围手术期是否发生心肌缺血方法主要有ECG、TEE和Swan-Gans导管连续监测PAWP/PCWP。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& CAD患者接受非心脏手术时的常见主要危险因素[4]
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1& 不稳定型心绞痛
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2& 3～6个月内发生的急性心肌梗死
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 3&&充血性心力衰竭
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 4&& 房颤/房扑伴快速心室率
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5&& 顽固性室性心律失常（频发、多源室早、R on T等）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6&& 射血分数（EF）&35％或左主干或多支病变
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 7&& 心脏明显扩大
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&8&& 休息状态下ECG即有ST-T改变
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&9&&&高血压（SBP&180mmHg以上）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 10&&外伤或急诊手术
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 11&& 剖胸或上腹部手术
三、病情、体检与围麻醉期处理：　
（一）&病史：
1.心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间越短，围术期发生再梗死危险性越大，择期手术应于梗死半年后进行。回顾性研究表明，陈旧心肌梗死六个月以上，围麻醉/手术期心梗复发率稳定在5－6％，而无冠心病史围术期心梗发生率为0.13%，约高出40倍。
2 心绞痛史：①了解发作类型：稳定型心绞痛的特点为有诱发因素存在，其发作频率，持续时间，发作期间无明显变化；不稳定型心绞痛为安静休息时发作，持续时间延长，发作间隔缩短，发作频度增加，特别是在治疗期间仍有发作。该型及恶化型和变异型心绞痛以及中间综合征类心绞痛，有发展为心肌梗死的可能，术前应予治疗与重视；②了解心率收缩压乘积，又称速率－压力乘积（RPP），已证实清醒病人心绞痛可在一恒定的速率压力乘积值下发生。术前如能了解此阈值，则麻醉期间设法避免超过此阈值可提高安全性；③了解心率，快速心率可比血压的改变更易引起心绞痛或ECG上心肌缺血性改变，缩短冠脉供血时间导致氧输送降低。
３术前心功能：
⑴运动耐力下降，提示心功能不全，能步行快速上3楼，提示心功能尚可。　　　　　　　　⑵端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，提示心功能不全。
⑶正在服用地高辛，提示有心功能不全，但应注意寻找心功能不全的其它证据,
应特别重视左室功能状态，有下列情况之一者，常提示左室功能差：①有二次以上心肌梗死史；②有心衰症状与体征；③左室舒末压（LVEDP）大于18mmHg；④CI&2.2L/min/m2；⑤EF&0.4；⑥超声心动图或造影显示左室有多部位心室运动障碍。
（二）体检：
１ECG：CAD患者40％～70％于安静状态下ECG表现异常[5]，术前应了解缺血表现最明显的导联，以便术中重点监测，对术前ECG正常，但可疑CAD者，可用Holter行动态ECG监测，观察有无缺血发作过程，即使是无症状缺血发作，也提示术后心脏意外风险较高[6]。运动试验有助于评价CAD严重性[7]。运动试验中心率低于100bpm即出现缺血表现为高危患者，心率超过130bpm才表现缺血者，麻醉危险性相对较小。运动试验提供的峰值心率和运动耐量，可作为判断术中对手术麻醉耐受力的参考[8]。
CAD还可合并房颤（AF）、顽固性心律失常、病窦综合征（SSS）、传导阻滞等[9]。AF可降低CO，室律过快可加重心肌缺血。室性心律需注意其发展趋势，运动后加重、短阵室速、R on T等均需积极处理[10]。
２胸部X-ray：CAD患者出现心脏扩大，表明存在一定程度心功能不全[11]。70％EF&0.4，无论年龄大小，只要有心胸比率增大，即提示存在心功能不全。
３超声心动图：通过测定收缩与舒张末期心腔容积，可计算出心排血量（SVO/CO）与EF，并能检出有无室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态[12]。
4经食道超声：可用于术中监测，有助于早期发现心肌缺血改变[13]。
5放射性核素检查：MuGA扫描可检测EF和室壁运动情况，低EF提示预后不良[14]。
6 DTI直接显示心肌灌注情况，用药后正常冠脉扩张，严重狭窄冠脉不能扩张，则该血管供血区显影不良。当心肌血运恢复正常时，显影剂可再分布到低灌区，出现延迟显影，提示该局部心肌存在缺血，但尚属存活区域。若持续不显影，则为已坏死心肌或原梗死病灶。DTI对预测CAD围术期心脏危险敏感性较高[15]。
7冠脉造影：冠脉造影可提供最直接可信的CAD病变严重程度评估[16]。左主干病变，麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内插管期间心动过速和低血压极敏感[17]。左主干病变者，一旦缺血发作，易致猝死且复苏困难[18]。其他多支病变共存者，麻醉也有一定风险，应予注意。
（三）术前药物治疗：
1 β－阻滞剂：术前曾用过β－阻滞剂的CAD患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂。长效β－阻滞剂的使用，可显著降低麻醉操作与术中应激反应程度，但若发生循环抑制，处理一般较困难[19]。
2& 洋地黄类：使用该类药物者，常提示患者存在不同程度的心衰或用来控制快速型房颤，术前应了解用药情况（用药时间、剂量、）及治疗反应等[20]。此外，尚应注意与利尿剂合用病人常有总体钾不足，麻醉诱导与维持期间过度通气伴发低碳酸血症时，可使血钾迅速下降，诱发洋地黄毒性反应[21]。当术中出现多源室早或室上速时，应注意除外低血钾。大剂量芬太尼用于洋地黄化病人易发生心动过缓。只要心率不低于 50bpm ，对血流动力学无影响，一般无须处理，必要时可试用小剂量阿托品 [22]。
3& 钙通道阻滞剂：可直接扩张冠脉，降低外周阻力，尤对冠脉痉挛有效，术前不宜停药。但应了解不同制剂作用特点。如异博定抑制A-V传导，减慢心率；硝苯吡啶扩张外周血管，同时伴心动过速等[23]。多数制剂大剂量时，均有负性变力作用。
4& 胰岛素：CAD合并者，术中宜维持血糖水平稍高于正常。麻醉期间，用5％葡萄糖静滴，5克糖加1单位胰岛素，依据血糖监测情况调节用量[24]。
5&&&&&& 抗凝药：CAD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，因该药作用持续时间较长，故应于术前两周停药[25]。
6&&&&&& 利尿药：常用酚噻嗪类治疗心衰纠正体液过负荷。用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应注意血容量不足，故应调整用药量，术前两天最好停药，以防麻醉期间血容量不足，心排血降低，组织灌流不足导致难治性低血压。
四　麻醉处理：
CAD患者非心脏手术麻醉处理，重点在于预防围术期心肌缺血。有证据表明围术期心肌缺血可增加术后心肌梗死发生率[26]，而术后早期处理不当造成的心肌缺血发作，也影响此类患者手术预后。无论选择何种麻醉方法，术中均应避免血压、心率的剧烈波动，尽可能维持血压、心率在清醒安静状态的±20％以内[27]，以策安全。
（一）麻醉前用药：目的使病人术前达到安静放松。具体用药依病人全身状态，紧张程度，麻醉方法，心功能代偿程度，心率快慢等情况选择。术前紧张焦虑，使交感神经张力升高，心率加快，增加心肌氧耗。一般左心功能尚好者，术前给吗啡0.1mg/kg、东莨菪碱0.3mg肌注，可提供良好术前镇静[28]。高度紧张病例，还可加用安定类药物。心功能欠佳者，术前药应减量慎用。80岁以上老年人宜尽量避用东莨菪碱，因可能引起烦燥而加重心肌氧耗。对心功能极差者，可暂先不用术前药，待进入手术室后，在严密监测下使用少量镇静药。正确的术前访视，通过解释麻醉过程，回答患者疑问，同样可减轻病人焦虑情绪[29]。
（二）&& 麻醉选择：
心脏病人非心脏手术的麻醉，应依心脏疾患的病理生理特点；手术部位；全身其他脏器功能状态，保持心功能稳定，不致进一步耗损。避免剧烈的血流动力学波动，尽力给予维护，故全面加强管理；合理选择用药；注意药物相互配伍作用，保持血压、心率稳定，保证镇痛完全，预防心律紊乱，避免缺氧，CO2蓄积及电解质紊乱，保持植物神经功能平衡及一切易于导致心脏负荷加重的因素等，均为保证病人生命安全的关键措施。
1．心功能尚好、精神类型稳定，于手术范围较局限患者，可选择椎管内麻醉或神经阻滞，但应提供良好镇痛及适当应用辅助药。术中注意控制麻醉平面，及时补充血容量，保持循环稳定。面罩或鼻导管给氧，提高吸入氧分数。椎管内麻醉应用适当，有利于调控血压，提供术后镇痛，对机体生理扰乱小，减少术后深静脉血栓形成等优点[30]。
2．局部麻醉
适于体表短小手术。要求局部阻滞完善，病人精神勿过分紧张，局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然。
3．椎管内阻滞
&&&&&& 适于腹部以下手术。特别是连续硬膜外麻醉，镇痛完全，肌松良好，麻醉范围如能达到预想水平，其血流动力学影响可减少至最小限度，因该阻滞范围的外周血管阻力降低，肺内分流减少，对端坐呼吸，呼吸困难的症状可有好转，对陈旧性心肌梗塞，慢性充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺心病行腹部以下手术，如采用谨慎细心的，小量分次给药法，适当辅以镇静安神药或浅全麻配合，不失为可供选用的方法。
4．全身麻醉
上腹部手术，估计术中血容量有较大波动，以及心功能差或极度紧张病人，以选用全身麻醉为妥。全身麻醉方法很多，不存在使用于所有病人的“最佳方法”，宜根据具体病人的具体情况决定用药选择。全身麻醉药都有程度不同的心肌抑制，血管扩张，削弱交感活性和降低心肌氧耗的作用，其抑制程度与药物浓度，给药速度，麻醉深度相关。因此，麻醉药物的选择，配伍，用法贵在针对不同病人；不同病情而灵活调整应用。任何对心肌的抑制皆不利于心脏病人，适度的扩张血管或可减轻肺淤血，过度的血管扩张导致组织灌流不足。另外，严重心衰病人的血流动力有赖于适度的交感活性的支持，交感活性的抑制可使心衰加重。冠心病和心脏病心功能较好者，如精神过度紧张者，其交感活性如不适当抑制会加重心肌缺血。
⑴全麻诱导：可选用硫喷妥钠、异丙酚等静脉麻醉药，注意控制注药速度与用量，预防意外血压下降。选用依托咪酯应预防插管后心血管应激反应，加用气管粘膜表面麻醉或小剂量短效β-阻滞剂有预防预防插管后心血管应激反应效果[31]，选用依托咪酯乳剂，可减轻注射局部刺激，有利于预防或减轻因疼痛刺激所致的循环反应[32]。合并严重心功能不全病人，可采用以芬太尼为主（10～20μg/kg）、适当辅助小剂量安定（5～10mg）或咪唑安定（3～5mg）的诱导方法，诱导前需备好抢救物品和急救药品等[33]，以策安全。
⑵全麻维持：左心功能正常病人，应用安氟醚或异氟醚合并氧化亚氮吸入维持麻醉。吸入异氟醚可使外周血管扩张，但心排血量不变或略增加，外周阻力降低对改善心肌供血供氧、改善心功能有益[34]。严重心功能不全病人，可能难以耐受吸入麻醉药的心肌抑制，此类病人麻醉维持首选大剂量芬太尼类镇痛药加小剂量吸入麻醉药，以保证意识消失。注意氧化亚氮与安定或镇痛药合用时对血压和心排血量有一定影响[35]，心功能欠佳者慎用。硬膜外复合浅全麻用于冠心病患者，使用低浓度局麻药加小剂量吗啡，可提供有效镇痛，同时不产生过分的外周阻力降低，浅全麻能保证意识消失，术后保留导管还可提供镇痛，具有一定优点[36]。
⑶肌松药的选择：肌松药对自主神经有影响，并有释放组织胺作用，产生明显的心率、血压与心排血量变化[37]。作用强度受肌松药种类、病人循环功能状态、术前用药及用量和注药速度影响。琥珀胆碱可引发心律失常[38]；本可松可使心率加快10％～15％[39]；卡肌宁在肌松和心血管效应之间有较宽的安全限[40]，大量快速给药有组织胺释放作用。万可松是目前对心血管影响最小的肌松药物[41]。临床用量对心率、血压、α、β受体和压力感受器均无影响，但与大剂量镇痛药合用时，由于没有本可松的去迷走张力作用，有可能出现严重心动过缓[42]。
（三）& 麻醉监测
&&&&&& 心脏病人行非心脏手术依心功能和手术范围，除常规麻醉准备外，监测项目有所区别。心功能较好的择期手术以无创监测血压、心律、心率、ECG、SPO2为基本项目。心功能代偿不全又行大手术时，除上述监测外应行动脉和中心静脉置管连续测压，置导尿管测尿量。严重心功能不全，特别对左右心功能代偿不同者，行大手术时应行肺动脉压，肺楔压，心排血量监测，食道超声或气管超声心动图监测可替代有创监测，以血流动力学较全面依据及血气电解质测定，维护循环，呼吸功能。
1．心电图监测：
常规ECG监测提倡使用V5导联，因它对S-T段的压低更为敏感；为冠心病病人术中ECG监测，以Ⅱ、V4、V5导联为最佳组合，灵敏度可达96%。但是常规三导联ECG 监测对左室前壁供血情况不敏感，将其左上电极置于胸前V5导联部位，选择aVL导联监测，可得到类似V5导联的检测效果[43]。Ⅱ导联监测右冠状动脉分布区心肌情况，食道电极可描记到放大的P波，有助于心律失常分析，且可显示后壁心肌缺血[44]。术中监测ECG应选择术前有明显缺血的导联，ST段下移大于或等于1.0mv提示心肌缺血[45]。据Sgabossa报道，急性心梗（AMI）患者15％～18％首次描记心电图时无改变，25％患者心电图改变不典型，原因在于：（1）梗死面积过小：＜左室心肌3％；&&&& （2） 梗死部位特殊：左回旋支闭塞50％病例常规12 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规12导联心电图可无明显改变；&&&& （3） 描记时间不当：AMI发病12～24小时前后，由超急期转为急性期，抬高的ST段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，心电图可出现一过性伪正常化。&&&& （4） 描记导联不够：只描记常规12导联可漏掉后壁心梗、右室心梗。为提高体表心电图对AMI的诊断能力，提高诊断的敏感性和特异性，应注意以下问题：&&&&（1） 增加描记的导联：对术前有过急性胸痛患者除描记常规12导联外，应描记15导联加描V4R、Ｖ8Ｖ9联，或18导联，加描Ｖ3R、Ｖ7Ｖ9导联，可使ST段抬高检出率增加12％；&&&&（2）认真细致地观察和前后对比：对AMI高危患者，必须认真细致地观察心电图各波段的变化，前后进行对比，如有Ｑ波进行性增宽或加深、ST段进行性抬高等，即使变化不十分明显，往往也有诊断价值；&&&&（3）应熟悉AMI的不典型心电图表现：如等位性Ｑ波，应及时与血清生化标志相结合进行分析。
2．QT离散度（QTd）监测：
QT离散度(QT dispersion)简称QTd，是指心电图各导联间QT时限变异的程度，即体表12导联ECG上最长QT间期(QTmax)与最短QT间期(QTmin)之差值。这种差异是不同部位心室肌复极差异的反映。QTd的本质是反映心室肌复极的不均一性，代表心室肌可兴奋性恢复时间不一致的程度，或心室肌不应期差异的程度，提示心肌电生理学的不稳定性。QT延长可伴或不伴QTd增加，前者心律失常危险性增加，后者则不确定。正常人QTd值范围20～50ms，而对某些心脏病高危患者研究发现，QTd大于100ms，强烈提示有可能发生恶性室性心律失常，＞60ms时，应高度警惕，尤其是心肌梗死急性期或陈旧性心梗，梗死面积广泛或已形成室壁瘤者、近期有不稳定性心绞痛者、无症状心肌缺血病人等，均有发生恶性室心律失常可能。
3．血压监测：
&&& 2003年5月，全美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会第七次报告（JNC7）公布的研究结果，不仅简化了高血压分级，而且更强调收缩压的重要性。JNC7７报告指出：“50岁以上的高血压患者，收缩压升高是比舒张压升高更重要的危险因素，且多数患者收缩压比舒张压更难控制，治疗重点应放在“收缩压达标上”，积极控制收缩压的意义包括（1）单纯收缩期高血压可增加心血管病事件发生危险的2～4倍，收缩压对心血管病人转归的预测作用比舒张压更强；（2）老年人积极治疗收缩期高血压，降低冠心病危险0～27％，降低心衰22％～55％，降低总心血管病危险性17％～40％。另外，将舒张压降至90mmHg以下的有效率＞90％，而将收缩压降至140mmHg以下的可能仅60％。因此，麻醉医师在围术期也应当转变观念，更重视收缩期高血压。对高危冠心病患者或预计手术复杂、术中失血较多，心功能不全和/或手术较大者，酌情选用有创监测，应行直接动脉内置管连续测压[46]，安全性大，性价比高，反映血流动力学变化及时，为围术期处理提供更有力证据。麻醉诱导在直接测压下进行，即可随时观察诱导用药对病人循环功能影响情况，根据病人反应，及时调整诱导用药、剂量和给药速度，还可随时采集动脉血样监测血气变化[47]。PCWP和食道超声心动图监测也可权衡选择。肺动脉导管监测需综合考虑3个方面问题：疾病的严重程度；预期手术的大小；置入导管操作的熟练程度和操作环境。对心梗伴心功能不全者，当需要输注较大量液体时，宜常规监测CVP，有较大的价值。
4．收缩期变异性与血容量
全麻中常见收缩压随正压通气而上下波动，吸气期收缩压下降，呼气期上升，故称为收缩期变异性。吸气期收缩压下降可能与胸内压上升和回心血量一过性减少有关。吸气期收缩压比呼气期下降＞5～6mmHg，常提示血容量不足，应予适当补充。如两者相差仅1～2 mmHg，说明血容量已较充足，但动脉收缩压必须在＞80mmHg。连续观察动脉波形的高低，也可一定程度上反映容量负荷的变化趋势。
（四）麻醉管理
1．心脏病人在麻醉诱导期最易发生危险。应尽量选用对心肌无明显抑制的药物，诱导力求平顺，避免激动，屏气、呛咳等现象，气管插管时应掌握好麻醉深浅度，预防好心血管反应，否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停。
2．冠心病人的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾。由于冠脉粥样病变的存在，血流阻力增加，冠脉血流量不能随着心肌需氧量增加而相应自动调节。因此，麻醉时既要防止减少心肌供氧量的因素（如低血压，缺氧），更应尽量避免增加心肌需氧量的因素。术中既不应维持周围血管张力过高而增加心肌氧耗，又不能维持周围血管张力过低而影响冠脉灌注压。
3．维持正常通气对心脏病人极为重要，通气不足所致缺氧和CO2蓄积，可减少心肌供氧，抑制心肌收缩力，可诱发心律紊乱，肺血管痉挛，促发心力衰竭和肺水肿。过度通气PaCO2过低，对心脏病人亦极有害。因PaCO2过低可致冠脉痉挛，冠状血流减少；而低碳酸血症使氧离解曲线左移，氧释放受阻对冠心病更不利。
4．围麻醉手术期的各阶段都可能发生低血压和心动过速。麻醉中的根本防治措施在于掌握好适当的麻醉深度和减轻麻醉手术操作的刺激。根据血流阻力的病理生理特点，麻醉管理的原则是调整好血流量（Q），压力（P），阻力（R）三者的关系，使心输出量、心脏作功、心肌耗氧量维持在合适的水平，维持血流动力学的稳定。吸入100％的氧，适度过度通气可使PVR适当降低，一氧化氮有一定的肺血管扩张作用。麻醉中低血压的常见原因多为麻醉相对过深；失血致血容量不足；周围血管扩张；心肌收缩无力；操作刺激引起的神经反射等。应针对病因处理。心动过速依原因处理难以控制时，如需β－受体阻滞药时，应选用小剂量短效的药物如Esmolol。心肌缺血存在时，应慎用β－受体阻滞药和钙通道阻滞药，根本措施在于改善血流动力状况。必须使用肾上腺素能受体兴奋药时，宜首选新福林，取其不易引起心动过速的优点。
5．麻醉手术中的高血压（指无，血压高于160/100;高血压病人比术前高30mmHg以上），可增加心肌氧耗，心内膜下供血减少，易致心肌缺血，甚至发生心肌梗塞。常见原因为情绪激动，麻醉诱导插管的心血管反应，浅麻醉下手术应激反应等。处理原则为适当加深麻醉，必要时可给予乌拉地尔等血管扩张药以调整血压。
6．心脏病人麻醉期心律失常的机率比非心脏病人成倍增加。心脏本身疾患，缺氧，二氧化碳蓄积，低钾或高血钾症，自律神经功能失调，手术操作对心血管的压迫刺激等均为导致心律失常的原因。防治原则是针对原因处理。血流动力学稳定者无需药物治疗，引起明显血流动力学不稳定者应及时处理。
7．急性心肌梗塞可发生于麻醉手术中，更多发生在麻醉手术后。文献统计其发生率差异较大，说明心肌梗塞的发生率与麻醉手术期心肌缺血的频率和程度相关。大血管，肺，食道，上腹部手术明显高于其他部位手术。同一类手术的发生率与麻醉手术时间的长短亦呈正相关，围术期血压，心率波动度，有无心肌缺血加重与术后心肌梗塞发生率有密切关系。术后心肌梗塞约有87％发生于术后第二、三天，易发期为术后一周内。陈旧性心肌梗塞者更易发生再梗塞。近年来，随着术后恢复室，SICU的建立，监护手段有所加强，其病死率仍高于50％。
&&&&&& 预防措施：1、防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正；2、防治心动过速，高血压；3、防治脱水，低血钾症及酸碱平衡紊乱；4、注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感染等肺部并发症；5、防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧焦虑等；6、进行连续心电图；血压；心律；SPO2监测，加强临床体征观察。
（五）术后处理：
术后处理的直接目的是在麻醉恢复期、术后转运病人及术后早期避免发生低氧血症，避免外周阻力升高和控制心动过速[48]。
1．& 避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增加等[49]；
2．&&& 麻醉恢复期的特点是交感神经张力升高，外周阻力增加，心率加快和动脉压升高等，心动过速易引起心肌缺血，故应加强病因治疗，严重的可给予小剂量β－阻滞药使心率维持在90次/分左右；
3．&&& 使病人在手术结束时，保持正常体温和无痛状态，以减少血流动力学变化[50]。术后心动过速常与疼痛有关[51]。已有研究证实：提供良好的术后镇痛，可显著降低CAD患者术后心脏并发症的发生率[52]；
3．心律失常性质严重者，应予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护血流动力学稳定；
伴有呼吸功能不全和血流动力学不稳定的心律失常，治疗时应以改善呼吸功能和循环状态为重点；偶发房、室早搏，如循环，呼吸功能稳定可暂不处理；
4．应注意心肌缺血的预防和监测，术后心肌梗塞多发生在三天内；
5．术后心力衰竭、肺水肿多见于术后早期，除强心，利尿治疗外，应将病人置于半坐位，予以氧治疗的同时，考虑小剂量硝酸甘油制剂持续静脉点滴，不影响体循环血压的前提下，即可扩张冠脉，增加心肌供氧，又能降低心脏前/后负荷，利于心肌功能的恢复。
五、小结：
CAD患者由于心肌氧供需平衡失调，术前可能存在潜在心功能不全、心律失常及其它如高血压、糖尿病等并存病，行非心脏手术，也可能发生严重意外或原有疾病加重等。麻醉前了解病史，正确评估心功能，术前药物干预，使患者心功能处于最佳状态，接受麻醉与手术，可显著降低此类患者麻醉手术风险。及时、正确的围麻醉期处理，是降低CAD患者非心脏手术围术期意外发生率的重要前提。
　关键词：冠心病& 非心脏手术& 麻醉
（参考文献略）
发表于： 09:51
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