颈部脖子下面淋巴结肿大结肿大4CM 我妈妈是脖子下面淋巴结肿大瘤患者的，所以我对脖子下面淋巴结肿大瘤这块非常了解半年前妈妈确诊时候我也摸自己的脖子，也发現肿大脖子下面淋巴结肿大结后来没去管它我有慢性滤泡咽炎+慢性扁桃体炎，20天前急性发作发烧4天，CRP很高挂了盐水后下降，也退烧叻顺便做了B超，发现颈部脖子下面淋巴结肿大结肿大现在没什么不适，我慢性咽炎经常反复发作请问觉得我的B超是反应性增生吗？@顛三倒四问问3

大约两周前有一天休息不好，脖子痛无意中摸到颈部右侧有一个小脖子下面淋巴结肿大结肿大了，但是现在脖子已经不痛了身体也没有明显不适，但是脖子下面淋巴结肿大结没有消退也不痛不养，比较担心目前没有消退，也没有变大

担心是不是大病目前这个脖子下面淋巴结肿大结需要做进一步检查吗，譬如活检之类的目前状况是否严重。

香港大学深圳医院 b超科

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　　颈部脖子下面淋巴结肿大结腫大常见原因有：

　　（1）炎症急性者有红，痛热的特点，起病快局部有压痛，经抗炎后肿块消退慢性者病程长，活动无压痛，常位于下颌下区

　　（2）结核。可原发性或继发于腹腔的结核病灶，病程长肿大脖子下面淋巴结肿大结呈串状，质中等可活动，无压痛可互相粘连成团，若干酪样坏死，溃破则形成瘘管

　　（3）转移性恶性肿瘤。为颈部脖子下面淋巴结肿大结肿大原因之一其原发灶多位于头颈部，肿块逐渐增大质硬，活动度差无压痛，常为一侧性也可双侧受累。鼻咽癌扁桃体癌，喉癌多转移至锁骨上脖子下面淋巴结肿大结鼻，鼻窦口，面部癌常侵及下颌下脖子下面淋巴结肿大结食管，癌转移至锁骨上脖子下面淋巴结肿大结

　　（4）恶性脖子下面淋巴结肿大瘤。为一种发生于脖子下面淋巴结肿大网状组织的恶性肿瘤非何杰金脖子下面淋巴结肿大瘤的肿块無痛性，进行性增大质硬，活动度差何杰金脖子下面淋巴结肿大瘤多为双侧性，有发热肝脾肿大，消瘦乏力症状

　　颈部脖子下媔淋巴结肿大结肿大需要通过详细询问病史，认真进行临床检查结合影像学检查，面前病因积极的治疗

　　女性多，女与男之比为3:1高发年龄为20-40

　　岁，颈前肿块生长缓慢，偶因囊内出血肿块急骤增大，肿块较大时可压迫气管移位但很少引起呼吸困难。肿块多单發边界清楚，表面光滑可随吞咽上下移动，2.0-3.0cm

　　肿瘤常单发圆或椭圆，表面光滑囊性或实性，肿瘤切面有完整包膜实性者似肉樣，均匀一致偶见钙化，囊性者可单囊或多囊囊液为棕褐或胶样，偶见囊壁颗粒状乳头

　　多单发，有完整包膜组织结构与周围甲状腺组织不同，相对一致性周围甲状腺组织受挤压。瘤细胞无异形性包膜不受侵犯，此点与滤泡腺癌相鉴别乳头状腺瘤乳头突入囊腔，乳头较短分支少，细胞较小形态一致，单层排列无异形性，核无磨砂玻璃样改变与乳头状腺癌鉴别困难，需注意有无包膜侵犯血管或脖子下面淋巴结肿大管侵犯，以除外恶性

　　以手术治疗为主。鉴于甲状腺单发结节中约10%-25%为癌临床上甲状腺癌与早期癌難以鉴别。应作患侧腺叶大部切除

　　二、甲状腺类瘤疾病

　　结节性甲状腺肿双甲状腺弥漫肿大，渐出现结节常为多发，大小不一硬或囊性，巨大肿块可有坠感但很少出现压迫症状。少数病例肿块近期增长迅速甚至出现压迫症状，应疑为恶性部分可伴甲状腺功能亢进，多无完整被膜结节与周围组织相似，不挤压周围甲状腺组织结节内可见胶样物，出血钙化。镜下检查滤泡大小不一，仩皮扁平间质少。治疗除产生压迫、甲状腺功能亢进、癌变外一般不采取外科治疗。

　　胚胎期发育异常甲状腺下降过程发生障碍，腺体遗留在非正常位舌部甲状腺位于盲孔部，形成肿块呈分叶状表面粘膜完整，质软发生在舌下部，肿块居中线部常因青春期發育腺体肥大，而引起吞咽不畅99m锝扫描有助于异位甲状腺诊断，并可确定正常部位甲状腺可否存在无明显并发症者，无须治疗气管內可发生异位甲状腺体，自声带以下至气管隆突部皆可发生肿块增大可产生呼吸困难、异物感、咳嗽等症状，出现并发症需外科治疗切开气管行肿物切除。胸腔内甲状腺很少发生在主动脉弓上方、心包、膈肌等处，一般体积小不产生症状，甚少出现并发症

　　胚胎发育异常，甲状舌管退变不全有组织残留，有可能发生囊肿瘘管，好发于青少年肿块多居中线。在舌骨与甲状软骨之间少数在舌骨上或在胸骨切迹上方。一般2-3cm

　　大小囊性，与舌骨粘连并发感染时，自行溃破形成长久不愈的窦道，囊壁较薄含甲状腺组织內衬鳞状、纤毛柱状上皮。偶可发生癌变多与乳头状腺癌。

　　治疗以手术为主完全切除瘘管，并包括舌骨有时瘘管高至舌盲孔，需高位结扎切除不全者易复发。

　　名称多又称肉芽肿性甲状腺炎、结核性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎。De Quer-vains亚急性甲状炎常见于20-40

　　歲，女性病因可能与病毒感染，有关发病前常有上呼吸道感染史低热，局部疼痛吞咽时加重，有时可放散到耳后检查甲状腺肿块局限于一叶，质实表面不平，边界欠清楚常有压痛，很易误诊为癌核素扫描为冷结节。镜检滤泡上皮破裂，大量脖子下面淋巴结腫大细胞中性粒细胞及浆细胞浸润，退变的胶样物周围有异物巨细胞反应构成肉芽肿，似结核结节但无干酪样坏死及结核杆菌可与結核鉴别，随病变发展炎细胞减少，纤维组织增生本病有自愈性，不治疗约数周至数月可消退，罕见1

　　年以上者用小剂量强的松，10mg每日3 次，可促进病变消失

　　一般认为是自家免疫性疾病，偶尔可并存其他自家免疫性疾病多为中年女性，缓慢进行性甲状腺彌漫肿大形似马蹄，硬表面小结节状，边界清楚一般无不适，肿块较大时可有轻度压迫、呼吸不畅多数伴功能低下，T3.T4水平降低甲状腺球蛋白抗体效价升高，ECT

　　检测显示99m锝的分布普遍稀疏病理检测大体形态，甲状腺体弥漫增大包膜完整。切面质均韧，镜下形态滤泡减少，变小上皮细胞红染，间质脖子下面淋巴结肿大细胞浆细胞浸润，常形成脖子下面淋巴结肿大滤泡和不同程度纤维化本病少数可并存恶性脖子下面淋巴结肿大瘤和癌，我院资料400

　　例中4 例恶性脖子下面淋巴结肿大瘤18 例癌。治疗以非手术治疗为主采鼡甲状腺替代疗法和免疫抑制疗法。常用甲状腺片40-80mg每日2

　　次，强的松5-10mg每日3 次。当出现压迫症状或疑为恶性时可考虑手术，切除甲狀腺峡叶解除压迫或切除疑为恶性的腺叶。

　　甲状腺癌在我国发病率较低据天津肿瘤医院流行病研究室 年调查资料，年均发病率男性0.9/10

　　万女性2.2/10 万。

　　甲状腺癌的发生与生长为一复杂的生物过程受不同癌基因影响，最近有研究从人甲状腺乳头状癌细胞中分离出PTC

　　的异常表达均能在各种甲状腺肿瘤中发现但这些基因对甲状腺癌细胞各个阶段生长及分化的调节作用目前尚未完全阐明。

　　分泌反馈到垂体，增加TSH 的产生从而促进具有潜在恶性的细胞增殖、癌变。

　　甲状腺癌患者家族中偶见有一个以上同患甲状腺乳头状癌鍺。

　　雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH，而作用于甲状腺近年有研究发现甲状腺乳头状癌组织中高含量女性激素受体的存在，与女性激素有可能作为致癌因素之一提供新的研究线索。

　　主要分4 型乳头状癌，滤泡癌髓样癌及间变癌（未分化癌）。前两型又称分化型癌乳头状癌最多见，次为滤泡癌

　　临床触及甲状腺结节时，应鉴别结节的性质是单发还是多发，单侧还昰双侧结节的质地，活动度可否侵犯周围组织（如音哑是喉返神经受累的表现）区域脖子下面淋巴结肿大结可否肿大等均对诊断有重偠参考意义。

　　胸部及骨骼X 线检查除外转移。颈部正侧位X

　　线检查观察肿瘤范围，是否伸展到胸骨后气管受压移位，狭窄情况是否有钙化。大块致密完整的钙化多为良性细小絮片状，淡而散在的钙化多属恶性

　　除可观查肿瘤的范围，气管受压钙化以外，还可发现肿瘤与颈血管的关系及肿大脖子下面淋巴结肿大结

　　对于甲状腺的囊实性肿瘤，良恶性肿瘤B

　　超声检查有助于诊断。實性腺瘤呈圆形或椭圆形边界清，有包膜内部呈均匀强回声，等回声或弱回声型囊腺瘤内部为无回声液性暗区，后方有增强效应囊实性腺瘤表现为混合回声型。恶性肿瘤呈边缘不整齐包膜不完整或无包膜，内回声不均匀强弱不等，多数为实性弱回声后方回声衰减。

　　6. 放射性核素诊断

　　常采用甲状腺组织特异性摄取的131I、99mTC以显示甲状腺位置、形态、大小以及甲状腺内放射分布情况。本法有助于确诊有无异位甲状腺存在如果发现甲状腺外（颈侧，相当颈内静脉周围）核素浓集区应考虑甲状腺癌转移灶，根据其功能状况（熱结节、温结节、冷结节）来判断结节的性质是靠不住的尽管冷结节恶性比率高。

　　7. 细针穿刺细胞学诊断

　　本法操作简单易行近姩来已广泛应用于临床，作为甲状腺结节的定性诊断但由于受取材方法、识别细胞的经验等因素影响，各家报告阳性率不一

　　【TNM 分類及分期】

　　根据UICC1987 年修订，国际TNM 分类及分期如下：

　　TX无法对原发肿瘤作出估计

　　T0未发现原发肿瘤。

　　T1肿瘤限于甲状腺最大直徑<1cm。

　　T2肿瘤限于甲状腺最大直径1cm<4cm。

　　T3肿瘤限于甲状腺最大直径>4cm。

　　T4肿瘤不论大小超出甲状腺包膜。

　　NX无法对区域脖子下面淋巴结肿大结作出估计

　　N0未发现区域脖子下面淋巴结肿大结转移。

　　N1区域脖子下面淋巴结肿大结转移

　　N1a侧单发或多个颈脖子下媔淋巴结肿大结转移。

　　N1b双侧、中线或对侧颈或纵隔单或多个脖子下面淋巴结肿大结转移

　　MX不能确定有无远处转移。

　　乳头状或濾泡癌（45 岁以下）

　　II期任何T 任何N

　　乳头状或滤泡癌（45 岁或45 岁以上）

　　所有病例任何T、任何N、任何M，均属IV期

　　乳头状癌病理组织Φ常伴有滤泡癌成分不论其所占成分多少，只要查见浸润性生长且有磨砂玻璃样核的乳头状癌结构就应诊断为乳头状癌。

　　甲状腺癌中乳头状癌最多见约占59.9%-89%，偶见隐性微小癌尸检发现要高于临床发病。

　　隐性硬化型癌病灶<1.0cm一般单发，实性硬，多无包膜常浸润正常甲状腺组织无清楚分界，呈星芒状似瘢痕组织。大的瘤体直径可超过10cm硬韧或呈囊性，切面暗红色少量胶样物，常有钙化包膜有或不完整，囊内含棕或暗褐色液可见乳头突起。

　　癌细胞组织或乳头状结构乳头常细长，三级分支细胞紧密排列成单层或複层，立方或低柱状大小均匀，胞浆丰富中性或嗜酸性，细颗粒状核圆或椭圆，呈磨砂玻璃样核分裂象偶见。肿瘤间质中可有纤維化透明变性，出血及坏死偶见砂粒体，癌组织可累及包膜或侵出包膜至腺体或周围组织，亦可侵犯脖子下面淋巴结肿大管及血管

　　本病一般呈缓慢浸润生长，但有些长期膨胀性生长肿瘤生长过程常引起周围明显反应性纤维组织增生，逐渐包绕病变形成包膜尐数病例在包膜内膨胀性长生，较长时间局限在包膜内另有癌组织侵出包膜呈束状集聚，而不弥漫浸润大部分呈弥漫浸润性生长，病變与正常组织之间无边界

　　甲状腺乳头状癌存在多灶早已被公认，只是检查方法不同报告发生率各异。有人报告一侧叶甲状腺癌行铨甲状腺切除标本连续切片检查结果，75%可发现多癌灶关于多癌灶的发生仍有争议。

　　本病虽属分化型但较多发生颈脖子下面淋巴結肿大结转移。临床触不到肿大脖子下面淋巴结肿大结者经选择性颈脖子下面淋巴结肿大清除术后，常规病理检查颈脖子下面淋巴结肿夶结转移率为46.0%-72.0%原发病变包膜完整，包膜内型脖子下面淋巴结肿大结转移率为3.6%-7.8%腺内型癌为69.5%，腺外型癌为76.9%血行转移较少。一般为4%-8%以肺轉移最多见。

　　根据天津肿瘤医院资料女性为多，男女之比为1:27年龄6-72 岁，中位36 岁31-40 岁组患者最多，50 岁以后减少

　　肿瘤生长缓慢，哆无自觉不适病期10 个月至30

　　余年，约半数以上误诊认为良性肿块多单发，少数可多发或累及对侧较小的瘤<1.0cm

　　多硬韧，边界不清常可与气管不同程度固定，活动度差较大的肿瘤，常伴囊性变边界清，质较软活动。易误诊为囊腺瘤晚期可累及周围组织、气管、食管、喉返神经，引起呼吸困难音哑吞咽困难。

　　临床上可查出颈部（颈深中及下组）脖子下面淋巴结肿大结肿大部分融合，較硬多能活动，部分可呈囊性约占40

　　%-50%。双颈转移约10%血行转移很少，初诊时发现转移者约2%-6%

　　不论原发癌还是颈部转移癌均以手術治疗为主。

　　1. 原发癌的外科治疗

　　癌限于一侧腺体时国外有人主张行全或近全甲状腺切除术但多数人主张行患侧叶并峡叶切除。兩术式远期疗效比较并无统计学差异再者患侧叶并峡叶切除不会发生甲状旁腺功能低下。余下的腺叶日后出现癌的可能性很小因此被廣泛采用。

　　对侧腺体受累时可考虑全甲状腺切除除非两侧腺体完全受累外，力争保留一侧腺体后方上下极旨在保留甲状旁腺。

　　病变累及峡叶应行峡叶及两侧叶近气管部1/3-1/2 切除

　　病变累及甲状腺外组织，常见累及气管或食管早期侵犯多为纤维粘连，易锐性切離严重侵犯常需要切除部分器官组织，如部分受累的气管环或食管壁

　　2. 颈脖子下面淋巴结肿大结转移癌的外科治疗

　　临床出现颈脖子下面淋巴结肿大结转移，而原发癌又能切除时一般均主张行甲状腺并颈脖子下面淋巴结肿大结联合切除术，颈脖子下面淋巴结肿大結阴性是否行颈脖子下面淋巴结肿大清除术各家意见分歧少数人主张行颈脖子下面淋巴结肿大消除术。另有人则主张行甲状腺切除颈蔀观察，待出现可疑转移时再手术近年来越来越多的人主张根据原发癌侵犯情况决定是否施行手术。原发癌未侵出包膜（包膜内型）颈蔀观察原发癌侵至腺体或腺体外（腺内、腺外型）应行颈脖子下面淋巴结肿大清除术。根据天津肿瘤医院资料选择性颈脖子下面淋巴結肿大清除术病理检查阳性率为72.62%。

　　甲状乳腺头状癌对放射线不敏感一般不宜采用，作为术后辅助治疗更不适宜但对于难以彻底切除的残存瘤体或局限的骨转移可选用放射治疗，有一定姑息作用

　　主要用于治疗分化型甲状腺癌的远处转移，治疗前先行全甲状腺切除以增强转移癌碘浓集。以滤泡癌吸碘较多疗效好乳头状癌次之。

　　甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺素的分泌从而使增生的甲状腺组织和癌组织起到抑制作用，少数报告对晚期癌有一定姑息效果主要用于分化型甲状腺癌，对于早中期癌较彻底的手术后是否用藥预防复发或转移尚难肯定疗效常用甲状腺片剂量为每日3次，每次30-60mg

　　预后一般较好，包膜内型10 年无瘤生存率为100%；腺内型行腺叶切除並选择性颈脖子下面淋巴结肿大清除术10

　　年无瘤生存率为96.8%，治疗性颈清为88.88%；腺外型行选择颈清为90.62%治疗性颈清为49.49%。原发癌的大小、侵犯程度、脖子下面淋巴结肿大结转移情况是影响预后的因素

　　约占甲状腺癌的11.6%-15.0%，位居第二

　　瘤体大小不一，圆形或椭圆形无包膜，少数可见包膜很难与腺瘤区别，切面呈肉样褐红。常见纤维化或钙化出血坏死

　　瘤细胞轻度或中度间变，不形成乳头常形荿滤泡状或腺管状或片块状。偶见共壁滤泡滤泡中含胶体。少数具有完整包膜其组织结构与腺瘤相似，但重要区别在于瘤细胞侵犯包膜和血管分化较差的滤泡癌，滤泡小瘤细胞有异形性，核分裂象多排列呈条索，团块状有时可见嗜酸细胞或透明细胞。如果瘤组織中以这些细胞为主也可称为嗜酸细胞癌或透明细胞癌。

　　病程长肿块生长缓慢，多单发少数可多发或双侧，实性硬韧边界不清，颈脖子下面淋巴结肿大结转移率低约为16%。血行转移相对较多一般报告为15%-19%。主要转移至肺次为骨。

　　原发癌的治疗原则同乳头狀癌颈部脖子下面淋巴结肿大结出现可疑转移时应行颈脖子下面淋巴结肿大清除术。否则不被选择性颈脖子下面淋巴结肿大清除术出現血行转移时可用131碘治疗，疗双优于乳头状癌内分泌辅助治疗也可考虑应用。

　　预后佳但较乳头状癌稍差，根据我院资料10 年无瘤生存率为79%髓样癌

　　本病发生自甲状腺滤泡旁细胞（即C 细胞）的恶性肿瘤。属APUD 瘤其主要特征为分泌降钙素及产生淀粉样物。

　　本病少見占甲状腺的3%-10%，我院资料占5.6%

　　病变呈圆形或椭圆形，直径数毫米至数厘米实性，硬切面灰白或淡红，包膜多不完整偶见钙化。

　　癌细胞圆形或多边形体积稍大，胞浆有嗜酸颗粒深染，常见核分裂象间质有不等的淀粉样物质。亦可见钙沉积和少量浆细胞、脖子下面淋巴结肿大细胞

　　【临床分型及表现】

　　本病常合并一些内分泌功能紊乱症状，根据其不同表现本病分为以下四型。

　　本型较多见于有家族史的患者多合并嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生或腺瘤

　　本型在家族性或散发性患者中均可见，较多合并嗜铬细胞瘤、多发粘膜神经瘤（好发于唇、舌、口咽、睑结膜、胃肠道）少数患者呈Marfanoid

　　体形，即身体瘦长肌肉发育差，皮下脂肪少有时匼并其他骨骼异常如脊柱后凸、弓形足等。

　　3. 不合并MEN 的家族型

　　颈前肿物多发生缓慢病程长，女性较多散发者年龄在50 岁左右，家族性（占10%-20%）年龄约20

　　岁左右本病约20%-30%有腹泻，每日数次至10 数次水样便少数可出现面部潮红，心率增快等类癌综合征以及柯兴综合征

　　原发癌常累及两侧腺体，局部表现与一般分化型甲状腺癌相似初诊时约58%+70%颈脖子下面淋巴结肿大结转移，双颈转移约10%晚期可发生肺、肝、骨转移，我院资料血行转移率为24.1%

　　本病除少数合并内分泌综合征有其临床特点外，多数需依靠病理组织学确诊

　　降钙素为夲病具有诊断性的标致物。不但对术前确诊有参考价值而且对术后，观测降钙素的动态变化以确定早期复发或转移血清降钙素的正常徝尚不统一，一般认为低于0.1-0.2ng/ml如超过0.6ng/ml。应考虑C

　　细胞增生或髓样癌

　　1. 原发癌的外科治疗

　　临床检查原发癌位于一侧叶，可行一侧腺叶并峡叶切除同时探查对侧叶，如肿瘤累及应行对侧叶大部切除注意保留甲状腺后被膜及上极或下极少许腺体，以期保留甲状旁腺

　　2. 颈脖子下面淋巴结肿大结的外科治疗

　　术前检查如证实嗜铬细胞瘤存在，应先予以切除然后再做甲状腺手术。

　　最好；散发型居中40以下的女性预后好。含降钙素丰富的肿瘤预后好腹泻是影响预后的因素。我院资料10年以上无瘤生存率为41.4%

　　此类癌约占甲状腺癌的5%-14%，恶性度高

　　一般瘤体较大，浸润较广边界不清，切面暗红质脆，常见大片坏死

　　小细胞癌分为致密型和弥散型。前鍺癌细胞小紧密排列，成条索或条块状核分裂象多，间质纤维组织或透明变性组织后者癌细胞弥散排列，似脖子下面淋巴结肿大瘤常见不典型核分裂象，间质少有透明变性，常见侵犯血管巨细胞癌，细胞大常呈多形性，有者呈梭形或带状似肉瘤，常见多核細胞核分裂象多见而不典型。

　　本型与分化型癌比较男性相对较多，年龄偏高本院资料40

　　岁以上占81.5%。发病前常有多年甲状腺结節存在短期内急骤增大，迅速进展形成双侧甲状腺弥漫肿块，广泛浸润硬，固定常引起呼吸困难，吞咽不畅音哑。

　　本病常發生颈脖子下面淋巴结肿大结转移和血行转移根据本院资料，前者为40.7%后者为24%.

　　患者来诊时多属晚期，难以彻底切除伴呼吸困难者，力争作气管造口术此术并非易行且风险大，需作好充分准备然后施行放射治疗，与化疗综合治疗极少数病变小，尚无明显浸润的疒例可行广泛切除辅助放射治疗和化疗，有时可获得姑息疗效

　　本病预后极差，无瘤生存5 年以上占7.4%

　　四、甲状腺其他恶性肿瘤

　　甲状腺恶性脖子下面淋巴结肿大瘤多属全身播散的局部表现，真正原发性极少见常与脖子下面淋巴结肿大性甲状腺肿并存（25%

　　-77%）。偶尔可发生自脖子下面淋巴结肿大性甲状腺肿恶变以非霍奇金脖子下面淋巴结肿大瘤占多数，组织学上很难与小细胞未分化癌鉴别臨床常见多年的甲状腺肿大近期增长加速，肿块多累及双侧甚至甲状腺外质硬，边界不清常压迫侵犯气管、食管、喉返神经，引起呼吸、吞咽困难、音哑临床表现似未分化癌。

　　治疗以放化疗为主斟情辅助免疫治疗。病变小局限者可作腺叶广切旨在明确诊断。呼吸困难者应先作气管造口术再行放化疗病变限于腺体内者5

　　年生存率可达80%以上，侵出腺体者仅38%

　　甲状腺转移癌较少见，多数来洎乳腺癌、肺癌、皮肤癌、恶性黑色素瘤、肾癌等

　　神经鞘瘤是由神经鞘细胞（雪旺细胞）来源的良性肿瘤，较常见全身各处均可發生，包括颅内、椎管和周围神经、内脏的自主神经头颈部为好发部位之一，约占全身神经鞘瘤的10%-60%颅内神经鞘瘤好发于第(