糖友注意了！警惕糖尿病肾病的最终结局“尿毒症”
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糖友注意了！警惕糖尿病肾病的最终结局“尿毒症”
糖尿病肾病一旦形成，其病变的发展是很难逆转的，最终的结局便是“尿毒症”。糖尿病肾病（diabetic nephropathy ,DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，是导致终末期肾衰竭的常见原因，已成为西方国家“尿毒症”透析的主力。DN的发生与糖尿病的类型、病程、血糖控制情况等相关。主要见于糖尿病史10年以上、病情较重、长期高血压或有吸烟嗜好的男性患者。并且DN是1型糖尿病的主要死因；在2型糖尿病中，其严重性仅次于心、脑血管疾病。由于DN早期症状隐匿，“不痛不痒”，糖友很难发现，往往被忽视。DN一旦形成，其病变的发展是很难逆转的，最终的结局便是“尿毒症”。一般来说糖尿病肾病依其自然发展规律，由早期进展为中期，再进入终末期。但是，经过积极干预治疗后，其自然病程会明显延长，病情减轻，结局改善。DN病理机制尚未完全阐明，其发生发展是遗传与环境因素（代谢紊乱：高血糖、脂代谢紊乱、高血压，以及肾脏血液动力学改变等）相互作用的结果。下面我们着重认识DN的分期临床特点和治疗方法，协助糖友管理防范糖尿病肾病。GFR ：肾小球滤过率glomerular filtration rate)是指单位时间（通常为1min)内两肾生成滤液的量，正常成人为80-120ml/min左右。糖尿病肾病的治疗? 生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。? 限制蛋白摄入：微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日GFR下降后，摄入蛋白0.6-0.8g/kg/日，其中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量≤0. 6g/kg，应适当补充复方α-酮酸制剂（提供必需氨基酸并尽量减少氨基氮的摄入）? 控制血糖水平：肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药。严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生? 控制血压水平：目标值： &130/80mmHg大量蛋白尿者控制应&125/75mmHg? 纠正血脂紊乱。? 控制蛋白尿：除了妊娠期间外，应该使用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARBs（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）治疗微量或大量蛋白尿? 透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰- 肾联合移植。有疑问请联系医助小婷；或微信搜cyjjxt，加小婷为好友进行咨询。
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糖尿病肾病会发展成为尿毒症吗
　　&& 我国是糖尿病发病率的大国，已经超过了四千万，而且糖尿病会引起一系列的并发症，尿毒症就是其中比较严重的一种，所以，如果不注意治疗，是会发展陈给尿毒症的。
&& 糖尿病和尿毒症这两种似乎不太相干的疾病却有着十分密切的联系。据最新统计显示，每三个尿毒症患者中就有一个是由发展而来的，糖尿病肾病已成为导致尿毒症的首要因素，也是糖尿病常见的并发症之一，临床上以出现持续的蛋白尿为主要标志。在中，糖尿病肾病的发病率约为：34.7%，仅次于心脑血管疾病。
&& 为什么糖尿病会变成糖尿病肾病，进而变成尿毒症呢?患者又该怎样预防呢?
&& 遗传背景
&& 人们早就认识到，糖尿病肾病的发生率及严重程度存在着差异。而且在同一种族中，糖尿病肾病的发病还有一定的家族聚集性。在临床上，我们经常会发现一些患者的血糖长期控制较好，但仍会发生糖尿病肾病，而有些糖尿病患者的血糖控制不理想，却不发生糖尿病肾病，这就与患者的遗传因素有很大关系。
&& 所产生的一系列代谢紊乱是糖尿病肾病发生，并最终发展成尿毒症的重要因素。长期血糖升高，肾组织蛋白与葡萄糖分子发生作用，使这些蛋白的生化结构与理化交联性质发生改变，最终产生蛋白尿。加强血糖控制可以延迟1型和患者微量白蛋白尿的发生，并延缓微量白蛋白向临床蛋白尿发展的进程。
&& 高血压是糖尿病肾病发生发展的一个重要因素。高血压可加速糖尿病肾病的发展及肾功能减退，以致发生尿毒症。对于患者，大部分高血压都是继发于糖尿病。而在患者中，高血压往往发生在糖尿病之前。但不管怎样，高血压都能反过来使糖尿病进一步恶化。所以在糖尿病阶段，控制血压非常重要，尤其是患者，如果在糖尿病肾病早期控制血压可将尿毒症的发展延缓10~20年左右。
&& 血脂代谢异常
&& 与所有其他慢性一样，血脂是一个危险因素。在临床上，我们常常发现，糖尿病肾病患者存在明显的脂代谢异常。它与血糖控制不良有关，且随着肾脏损害程度而加重。高血脂促进糖尿病肾病的发生发展，糖尿病则加重血脂紊乱，形成恶性循环。
&& 吸烟是2型糖尿病导致糖尿病肾病发生的独立危险因素。有研究表明，在新近诊断的2型糖尿病患者中，大量蛋白尿的发生率在吸烟者中为8.2%，在曾经吸烟的患者中为7.3%，在从不吸烟者中仅为2.1%，吸烟可以导致血管收缩，还能时血小板功能和血压调节功能异常，从而加重糖尿病患者的血管损害。
&& 除上述危险因素外，肥胖、高脂饮食、甜食等都是糖尿病肾病的发病的危险因素。同时，人的坐立时间，如久坐不动的生活方式也可以增加的发病危险。
&& 目前，许多糖尿病患者及家属对糖尿病肾病的影响因素不甚了解，对病情不够重视，这对防治尿毒症极其不利。
&& 所以，为了减少尿毒症的发生，就要求糖尿病患者除了严格控制自己的血糖含量之外，还应该注意自己平时的生活习惯，养成健康又规律的生活习惯，这样才能最大限度减少尿毒症的发生。
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从糖尿病发展到尿毒症只用了6年时间，太可怕了
金华新闻网3月8日消息 金华晚报记者&盛继红&
从糖尿病发展到糖尿病肾病仅短短6年时间，病情最后发展到了尿毒症，让今年才62岁的金东区多湖街道村民胡先生，成了一个目前在文荣医院靠血透维持生命的人。但是，血透对血管的要求比较高，而像胡先生这样的糖尿病患者，全身血管硬化的程度比起非糖尿病的尿毒症患者来说更加明显，这样，血管的质量也就差了很多。胡先生在这两年的血透过程中，经历也是险象环生，好在医学技术不断进步，他也从中受益匪浅。
也就6年时间，从糖尿病发展到尿毒症
6年前，胡先生就查出了血糖偏高，由于没太当回事，很快就出现口干、多尿、多饮、多食症状，结果被确诊为2型糖尿病。但由于血糖控制不好，3年前就出现眼睛开始看不清楚了，但他仍没有重视，没有采取积极治疗。2年前，他开始觉得胸闷，后来感觉气都透不过来了，甚至出现气急明显，夜间不能平卧，只能端坐着才感觉好些。这时家人也急了，立即把他送到文荣医院肾内科就诊，确诊为：2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅴ期-尿毒症期、肾性贫血、心衰、糖尿病视网膜病变。医生建议胡先生透析治疗。
病情怎么会发展到这一步的呢？文荣医院肾内科副主任医师刘生华说，不少人谈&糖&色变，主要是由于糖尿病会引起一系列的并发症，例如糖尿病视网膜病变导致的失明、糖尿病周围神经病变所致的感觉异常、糖尿病足导致的&老烂脚&等。而在糖尿病的诸多并发症中，糖尿病肾病是最容易被忽视，也是最不被重视的。其实，糖尿病肾病是糖尿病极为常见的并发症之一。据统计，超过40%的糖尿病患者有肾脏损害。临床上，糖尿病病史6～10年以上，出现持续性微量白蛋白尿，如果这时在病情进展中没有及时诊治，就会出现显性蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期可出现严重的肾功能衰竭，即尿毒症，这也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
刘生华说，尽管糖尿病肾病有如此大的危害，但病人早期多无症状，仅有部分患者表现为血压的轻度增高，这也是它容易被人们忽视的原因。而糖尿病患者一旦出现显性蛋白尿、浮肿乃至肾功能不全，其病情的发展往往是不可逆的。那么，如何早期发现糖尿病肾病呢？定期到肾脏科医生处诊治，及时检测微量白蛋白尿，对于早期发现糖尿病肾病至关重要。
尿毒症该怎么治
糖尿病肾病终末期（尿毒症）该怎么治疗呢？刘生华说，糖尿病肾病一旦进展到终末期阶段，患者只能依靠肾脏替代治疗如血液透析、腹膜透析、肾移植维持生命。由于糖尿病患者并发症较多，尿毒症症状出现较早，透析指征比其他原因导致的尿毒症适当放宽了，一般内生肌酐清除率降至15ml/min就可以透析。
对于糖尿病肾病，一般首选腹膜透析，但胡先生为何选择了血透？这主要是由于胡先生当时心衰明显，需要急诊透析。另外，胡先生患有糖尿病视网膜病变，视力很差，也不适宜选择腹透。所以，文荣医院肾内科立即给胡先生采用右颈内临时血透管进行急诊血透。
长期导管容易导致并发症
刘生华说，脱离了危险的胡先生接下来面临的问题是如何建立长期血管通路。因为右颈内静脉临时血透管，只能短期使用，最多保留1～2个月就要拔出，以后长期血透的话，是需要建立一条长期血管通路才能保证血透的进行。
长期血管通路一般分自体动静脉内瘘、人造血管动静脉内瘘、长期血透导管三种方式。
长期导管虽然在血液透析时无需穿刺，避免了疼痛。但是，不管是临时的还是长期的，它都存在许多并发症如血栓形成、导管脱出或断裂、导管出口感染及菌血症、中心静脉狭窄等，这给血透患者带来较高的死亡风险。目前，指南要求血液透析中心长期导管的比例严格控制在10%以下，文荣医院血透中心现在已经降到了3.5%。
血透患者一般首选自体动静脉内瘘，也就是说用自身的血管就行了。但胡先生是糖尿病，全身血管硬化非常明显，彩超显示他的血管上肢、下肢多处血管硬化、斑块明显，且伴狭窄，这样的血管条件当然不行。怎么办呢？那就人工再造一条血管通路。胡先生到杭州邵逸夫医院肾内科进行了前臂人造血管动静脉内瘘，从而能够顺利地进行每周3次的维持性血透。
解决血管狭窄有新招
经历了2年的血透，没想到今年胡先生又出现了新的情况，那就是血透时血流量只有160ml/min左右，不能保证充分血透。彩超显示：血管有一处明显的狭窄。像胡先生出现的这种情况，在长期血透患者中是比较常见的，这是因为长期反复穿刺，容易造成动静脉内瘘处瘢痕增生，致使内瘘狭窄，而血管狭窄后会造成内瘘血流量下降，影响透析的效果。
刘生华说，解决之道就是进行人造血管动静脉内瘘狭窄球囊扩张术。这种手术最早是采用DSA引导下进行，其弊端是有辐射，不管是手术医生还是患者都深受其害，而且手术花费也较高。后来，改良版的新技术出现了&&&经超声引导下动静脉内瘘狭窄球囊扩张术。这种手术通过B超引导，没有辐射，就像打针一样，通过皮肤表面穿刺血管，在超声引导下送入球囊扩张导管。这根管子进走到血管狭窄部位时，就会弹出球囊，对狭窄部位进行扩张，使狭窄部位矫正至正常血管内径。这种技术是目前治疗内瘘狭窄的最新技术，邵逸夫医院肾内科是国内为数不多的能开展该项新技术的科室。上月，文荣医院为了方便胡先生，特意请了邵逸夫医院肾内科主任叶有新到金华文荣医院进行技术指导，为胡先生等两位患者进行了超声引导动静脉內瘘狭窄球囊扩张术。&
来源：金华晚报 作者：盛继红
责任编辑：傅俊