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48小时动态心电图分析原发性高血压患者无症状性心肌缺血与心率变异性的关系
高血压杂志 2000年第4期第8卷 临床医学研究
作者：陈宝仙　何俊玲　胡申江　姚雪艳
单位：浙江大学医学院附属一院心电图室, 浙江 杭州 310003
关键词：高血压；无痛性心肌缺血；心率变异性
　　摘要：目的：为探讨原发性高血压（EH）患者无症状性心肌缺血(Silent myocardial ischemia, SMI)与心率变异性的关系。
　　方法：根据连续2天（即48小时）动态心电图（DCG）分析，将（EH）患者2天ST段均伴有SMI发作组30例60份DCG资料与2天ST段均无SMI发作组55例110份DCG资料进行对比分析；再将同一患者1天有SMI发作另1天没有SMI发作的28例SMI发作日与非SMI发作日心电图进行对比分析。
　　结果：SMI发作组SDNN（P＜0.01）、SDANN（P＜0.01）、SDNNi（P＜0.05）以及rMSSD（P＜0.05）均低于无SMI组。同一患者SMI发作日SDNN（P＜0.01）、SDANN （P＜0.01）、SDNNi（P＜0.01）以及rMSSD（＜0.05）均低于非SMI发作日。
　　结论：SDNN、SDANN、SDNNi以及rMSSD是EH患者SMI事件发生的相关指标。
　　中图分类号：R544.1;Q513;Q753　　　文献标识码：A
　　文章编号：00)11-0300-03
The Relationship between Silent Myocardial Ischemia and Heart Rate Variability in Patients with Essential Hypertension by 48h DCG
Chen Bao-xian　He Jun-lin　Hu Shen-jiang
　　(Department of ECG , the First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University Hangzhou 310003,China)
　　Abstract:Objective:To investigate the relationship between silent myocardial ischemia(SMI) and heart rate variability (HRV) in patients with essential hypertension (EH).
　　Method:According to 48h DCG continous results, DCG data of 30 EH patients with SMI and 55 EH patients without SMI were compared. A pair-comparison was carried out in 28 patients who had SMI attack only in first day DCG and were negative in another day.
　　Result:Compared to patients without SMI,the patients with SMI had significant decrease in SDNN(P＜0.01)、SDANN(P＜0.01)、SDNNi(P＜0.05), and rMSSD(P＜0.05). These indexs in that had SMI attack were obviously lower than that in DCG of the same patients without SMI(P＜0.05 or P＜0.01).
　　Conclusion:Decreases SDNN、SDANN、SDNNi and rMSSD associated SMI attack in patients with EH.
　　Key words:　　silent 　heart rate riability
　　心肌病、冠心病心绞痛、心肌梗塞、EH伴左心室肥大等患者的HRV变化已有较多的研究报道，但EH伴无症状性心肌缺血患者的HRV变化研究较少，为此作者选取EH患者，探讨EH患者SMI与心率变异性的关系，以供临床诊疗参考。
　　对象与方法:
　　1　对象：　随机选择符合1999WHO/ISH对血压水平的定议诊断标准的原发性高血压患者113例（EH Ⅰ期70例，Ⅱ期43例），其中男65例，女48例，年龄40～70岁，平均57.0±6.9岁, 高血压Ⅲ期患者不列入实验。按连续2天动态心电图心肌缺血情况将2天均有心肌缺血者定为Ⅰ组（n=30）（EH Ⅰ期18例，Ⅱ期12例），其中男17例，女13例，年龄41～70岁，平均57.3±6.9岁;再将2天均无心肌缺血者定为Ⅱ组（n=55）（EH Ⅰ期35例，Ⅱ期20例），其中男32例，女23例，年龄40～68岁，平均56.9±6.3岁,并将Ⅱ组前后2天DCG分成Ⅱa 、Ⅱb 两个亚组;最后将2天中一天有心肌缺血另一天无心肌缺血者定为Ⅲ组（n=28）（EH Ⅰ期17例， Ⅱ期11例），其中男16例，女12例，年龄46～67岁，平均57.1±6.0岁,并将Ⅲ组分为Ⅲa(有心肌缺血) ，Ⅲb(无心肌缺血)两个亚组。各组间高血压分期、年龄及性别均无明显差异。患者均未用影响HRV的药物, 经询问病史、体检、UCG、ECG、及实验室检查排除风心病、心肌病、糖尿病、冠心病、甲状腺机能亢进性心脏病者,心电图为窦性心律并除外束支阻滞、Ⅱ度以上房室传导阻滞，病态窦房结综合症以及频发性早搏。
　　2　方法:　（1）用美国产Grandpacific三道磁带记录盒和TECT8000型动态心电图HRV分析软件；（2）经CM1，CM5，和MAVF导联连续检测24 h心电信号连续两天，并记录生活日记和相关症状。每份DCG由两名专业人员用人机对话方式认真标识ST段改变和各种心律失常情况并将所有的伪差波剔除掉，由计算机自动计算HRV各参数。
　　检测指标: 心电信号经模/数转换后输入电脑，计算RR间期时间序列文件，用简单的数理方法计算时域指标：正常RR间期总体标准差（SDNN）、24小时每5min 时段平均正常RR标准差（SDANN）、每5min 时段正常RR 间期标准差的24h平均值（SDNNi）和相邻正常RR 间期差值的均方根（rMSSD）。心肌缺血的标准：ST段呈水平型或下斜型压低＞0.1mv(J点后80 ms)持续1分钟以上,再次发作间隙＞1分钟［1］。
　　统计学处理：计数资料用χ2检验。计量资料以±s表示，两组均值比较用t检验，P＜0.05时被认为有统计学差异。
　　1　Ⅰ组与Ⅱ组间HRV各参数比较表 1，从表 1可见Ⅰ组SDNN、SDANN、SDNNi、rMSSD均明显减低（P＜0.05或0.01）。
表1　Ⅰ组与Ⅱ组间HRV各参数比较
Ⅰ组（n=30,60份）
123.55±23.17
113.72±23.20
43.18±10.28
22.41±8.41
Ⅱ组（n=55,110份）
141.41±24.46
134.43±23.96
48.87±9.62
26.93±8.71
　　2　Ⅱa与Ⅱb两组间HRV各参数比较表2，从表2可见两组间SDNN、SDANN、SDNNi及rMSSD比较无明显差异（P＞0.05）。
Fig 1:　HRV parameters in group Ⅰ,Ⅱ
表 2　Ⅱa与Ⅱb两组间HRV各参数比较
Ⅱa组（n=55）
140.94±24.67
134.77±24.64
46.63±9.44
26.51±8.07
Ⅱb组（n=55）
141.89±24.21
134.09±23.30
47.11±9.76
27.29±9.38
Fig 2　HRV parameters in group Ⅱa,Ⅱb
　　3　Ⅲa与Ⅲb两组间HRV各参数比较见表3,从表3可见Ⅲa组SDNN、SDANN、SDNNi及rMSSD均明显减低（P＜0.05或0.01）。
表 3　Ⅲa与Ⅲb两组间HRV各参数比较
Ⅲa组（n=28）
119.64±24.64
110.43±22.35
37.43±6.86
22.10±5.79
Ⅲb组（n=28）
140.43±26.20
131.36±25.55
45.26±6.98
26.64±7.45
Fig 3:　HRV parameters in group Ⅲa and Ⅲb group
　　孙氏［1］报道82例平均54岁的男、女性EH患者DCG发现伴有SMI者41例占50.0%， Singl报告186例平均61岁的男性EH患者DCG伴有SMI者占27.0%［2］,本文113例平均57岁的男、女性Ⅰ～Ⅱ级EH患者DCG发现伴有SMI者58例占51.0%，若除去一天有SMI发作，一天没有SMI发作的28例，即有SMI者为30/85占35.3%,检出率与Singl报告较为接近。长时间DCG检测有助于心肌缺血，心律失常等心电图异常的发现［4］，本文SMI检出率从24 h的35.3%提高到了48 h的51.0%，故笔者认为临床不能仅以一次DCG正常即断然否定SMI的存在，在疑有SMI存在的患者,有条件的应作48 h、甚则72 h DCG连续检测。
　　在高血压病的基础上患者无心绞痛或其他类似的临床表现,又无其他心脏病依据但是有心肌缺血的客观证据我们称之为高血压病并发无症状性心肌缺血［4］。高血压病尤其是高血压病并发无症状性心肌缺血是冠心病的易患因素，应引起足够的重视，需早发现早治疗。高血压病患者若SMI持续发作时间较长而严重时也可引起急性心肌梗塞、心律失常甚至猝死［4］。HRV是反映自主神经张力的敏感指标，有研究报道, HRV减低是心脏性猝死的独立预测因子［5］。 SDNN包含了心率变异性中的各种成份，反映其总体情况，但最主要的是迷走神经张力水平；SDANN、SDNNi反映心率的缓慢变化，是反映交感神经功能的敏感指标；rMSSD反映心率的快速变化，更能反映迷走神经的功能。本文结果显示，高血压伴SMI组SDNN、SDANN、SDNNi及rMSSD均比高血压不伴SMI组明显减低，提示高血压伴SMI时心脏植物神经功能受损，交感神经和迷走神经的张力均下降。高血压患者HRV下降可能是由于心肌缺血、缺氧对心室壁机械、化学感受器的刺激作用通过心心反射活动改变了心脏自主神经调节的均衡性，导致了对心脏的调节作用减弱，也可能是心肌缺血，造成自主神经末梢受损的结果［6］。值得一提的是本文资料显示连续两个24hDCG均无SMI发作的高血压患者自身前后两天HRV比较各指标无明显差异，然而其中一天有SMI发作另一天无SMI发作的DCG进行比较，其中SMI发作日的HRV各指标明显下降，提示HRV变化与心肌缺血确有直接的联系, DCG监测HRV具有简便、能定量、易重复等优点，能给临床诊治提供参考依据。
　　作者简介：陈宝仙(女，42岁),主管技师
　　参考文献:
　　［1］　孙芸芸、胡锦生. 高血压患者心率变异性的临床分析［J］．中华心血管病杂志,）356：358.
　　［2］　Siegel D, Dana G, Dennis M,et al. Silent myocardial ischemia in men with systemic hypertension and without clinical evidence of coronary artery disease［J］.Am J Cardial,)86.
　　［3］　Charles LDM,Erwin R,et al.Time-series analysis of long-term ambulatory myocardial ischemia:Effects of B-adrenergic and calcium channel blockade［J］.Am J heart,)677:684.
　　［4］　张玉锦.高血压病并发无症状性心肌缺血［J］．临床荟萃,)595:596.
　　［5］　Tsuji H,Venditti FJ,Manders ES,et al . Reduced heart rate variability and mortality risk in an eldery cohort:the Framingham Heart study［J］.Circulation,):878.
　　［6］　Kingwell BA,Thompson JM, Kaye DM ,et al. Heart rate spectral analysis , cardiac norepinephrine spill over,and muscle sympathetic nerve activity during human sympathetic nervous activation and failure［J］.Circulation,.
　　收稿日期：
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女 | 26个月
健康咨询描述：
1:怀孕两个月查看心电图显示心律不齐2:怀孕这期间没有恶心反胃呕吐的症状3:吃饭感觉不能太饱，正常七八分饱就比较舒服了4:在鼻炎状态下或者上火鼻子不透气期间查看心电图是否会出现心律不齐状态
曾经的治疗情况和效果：
在北京体检过一次，当时人多，抽血，测量血压，还有几项最后测量心电图的时候严重心律不齐，这会不会是因为我平常到医院就紧张，晕针晕血，心烦导致测量心律不齐呢？当两个小时过去后，吃点饭然后到外面透透气回来重新测量心电图正常了。
想得到怎样的帮助：对于我现在的情况，怀孕期间会不会因为心率不齐给孩子造成影响，孩子的心脏发育过程中会不会受到影响呢？（感谢医生为我快速解答——该。）
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时间： 13:35:23
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这个一般在抽血，做了别的检查后才做的心脏检查，这个一般是会有一定影响，自己多休息好，定期检查身体就好了。
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试题解析：
试题答案：E
试题解析：
为明确诊断，应首先进行血电解质测定及甲状腺功能测定，本题答案为E。
☆☆☆☆☆考点4：周期性麻痹；
1．概述和临床表现
周期性麻痹是以周期性反复发作的骨骼肌短暂性松弛瘫痪为特征的一组，按照发作时血清钾浓度可分为低血钾型、高血钾型和正常血钾型。发病机制不明，内分泌机能失调可为其病因，但临床上常有查不出具体病因，可有家族史。
低钾型临床表现主要为突发躯干和四肢瘫痪，头面及内脏肌也可受累，可伴有肌痛。病前常因过劳、进食过多碳水化合物、受寒或情绪紧张诱发。体格检查可见腱反射减弱，浅反射存在，浅深感觉正常，血钾低。高钾型病前常有受寒或服钾盐史，出现瘫痪时可伴有肌强直，血钾高。正常钾型发作时血钾正常，出现以肌无力为主的症状。
2．诊断要点
除外其他，根据周期性发作病史和骨骼肌短暂性瘫痪即可确诊，辅助检查血钾浓度确定为哪一型。
3．治疗原则
（1）低钾型患者要及时补钾，避免过劳过饱过冷。
（2）高钾型患者要及时补钙对抗钾毒性，用高糖静滴降低血钾，平时控制钾的摄入。
（3）正常钾型患者及时补钠，平时应该采用高盐高糖饮食。
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