经皮穿刺腰椎间盘微创手术路径的影像学研究--《中国疼痛医学杂志》2008年06期
经皮穿刺腰椎间盘微创手术路径的影像学研究
【摘要】：目的:探讨经皮穿刺椎间盘微创手术径路的安全性。方法:125例经皮穿刺椎间盘微创手术患者,其中男73例,女52例。其中L4～5突出45例,L5～S1突出32例,同时有L4～5和L5～S1突出48例。常规在CT下进行L4～5、L5～S1椎间盘薄层扫描,层厚3mm。测量后外侧径路的穿刺点P距正中矢状面距离(PM)及穿刺角度PCM(CP与矢状面的夹角)。测定两侧小关节间距和硬膜囊最大横径。结果:L4～5椎间盘全部采用后外侧径路穿刺成功,男性PM值为8.5±1.6cm,PCM45.2±5.3°;女性PM值为7.2±1.6cm,PCM43.2±4.6°。椎间盘小关节间距和硬膜囊最大横径男性分别为1.9±0.2cm、1.6±0.1女性为1.8±0.1cm、1.5±0.2cm。L5～S1椎间盘21.25%(17/80)采用后外侧径路穿刺成功,78.75%(63/80)采用侧隐窝径路穿刺成功。L5～S1椎间盘男性小关节间距和硬膜囊最大横径分别为2.8±0.3cm、1.4±0.1cm,女性分别为2.4±0.2cm和1.2±0.2cm。L5～S1椎间盘平面小关节间距明显大于硬膜囊最大横径。结论:CT引导下进行椎间盘穿刺,后外侧径路和侧隐窝径路分别是L4～5、L5～S1椎间盘微创手术的安全可行路径。
【作者单位】：
【分类号】：R687;R816.8
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踝关节骨折中内踝骨折的治疗体会
作者：施保华，沈决心&&&&作者单位：202157 上海，上海市崇明县堡镇人民医院
目的 总结踝关节骨折中内踝骨折的手术方法和治疗效果。方法 回顾分析42例踝关节骨折的手术治疗，应用改良的Baird和Jackson评分系统对疗效进行评定，并就骨折类型、骨折固定方法、术后功能锻炼的关系进行分析。结果 随访时间为3~16个月，平均12个月。42例疗效为：优32例，良8例，可2例，差0例，优良率95.2%。结论 手术治疗踝关节骨折可取得满意的骨折复位和临床疗效，判断骨折类型和正确选择固定方法对于提高内踝骨折复位内固定质量，改善远期疗效十分重要。
【关键词】& 踝关节骨折;内踝骨折;骨折固定术;治疗方法
　[Abstract] Objective To evaluate the surgical techniques and effect of open reduction and internal fixation for internal malleolus fractures in ankle fractures.Methods Forty-two patients with internal malleolus fractures were treated with open reduction and internal fixation from March 2005 to June 2010.All the patients were evaluated with modified Baird and Jackson scoring system.The relationship among final result，fracture pattern ，fixation methods and the time of exercise initiation after operation were analyzed respectively.Results All the patients were followed up from 3 to 16 months(average 12 months).In 42 patients，there were 32 cases with excellent result，8 cases with good result，2 cases with fair result，0 cases with poor result.The total rate of excellent and good results was 95?2%.Conclusion There was satisfactory effect of the surgical treatment on internal malleolus fracture of ankle joint.The estimation of fracture pattern and proper selection of internal fixation were of important to achieve and improve reduction quality, and to ameliorate better long term results.
　　[Key words]internasurgical technique
　　踝部骨折的力学机制复杂，类型较多。踝部外伤内踝最易骨折，常合并外或后踝骨折并距骨不同程度脱位，骨折块受分离和旋转应力大，恢复并维持骨折的解剖复位较为困难。无论哪种类型骨折，治疗目的均要求保证内踝的解剖学连续性和踝穴的力学完整性，以恢复踝关节在站立、行走和下蹲等动作中的稳定性和灵活性[1]。踝关节骨折中内踝骨折是否需要手术、手术入路及固定方式、方向、内固定种类等均值得探讨。本院自2005年3月&2010年6月，共收治踝关节骨折中内踝骨折患者42例，根据内踝骨折线走向、骨折块大小及Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型[2]进行相应治疗，取得较满意疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组42例,男32例,女10例;年龄6~85岁,平均47岁。左侧24例,右侧18例。Danis-Weber分型A型∕旋后内收型9例，B型∕旋后外旋型23例、旋前外展型5例，C型∕旋前外旋型5例。内踝横行骨折24例，斜形、垂直关节面骨折18例。内踝后丘骨折伴后踝内侧骨折6例，内踝矢状面骨折伴有内侧胫骨关节面压缩骨折3例。致伤原因:车祸外伤12例,坠落伤13例,扭伤10例，其他7例。受伤至手术时间3h~7d。入院后对骨折原始移位不很明显者,行石膏保护，常规消肿;对骨折移位明显，有脱位或半脱位者，及时手法整复，稳定者石膏保护，不稳定者，均行跟骨牵引以利于术中复位，抬高患肢并行消肿、脱水。踝关节肿胀基本消退及手术部位出现皮纹征后进行手术。
　　1.2 手术方法
　　腰麻或硬膜外麻醉，患者仰卧位，膝关节屈曲30&小腿外旋位;内踝前缘弧形切口：自内踝上方沿内踝前缘向下弯向后方，止于内踝后缘，长6～8cm，切口不应该通过内踝最突出部分。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧牵开皮瓣，注意保护位于内踝前方的大隐静脉和两根伴行隐神经。清除积血，显露骨折端但不要破坏骨折块与周围组织的联系，并要注意保护胫后动、静脉及胫神经。内踝后缘弧形切口：自内踝上方沿内踝后缘向下弯向前方，注意保护位于内踝前方的大隐静脉和两根伴行隐神经，长6～8cm。在内踝后方纵行切开支持带，以便能够修复，注意不要损伤紧靠内踝后方的胫后肌腱。将内踝后方的胫后肌腱、趾长屈肌腱牵开可以暴露内踝后缘及后踝内侧面，将皮瓣向前方掀开暴露内踝骨折线。消除断端嵌入的三角韧带，胫后肌腱，关节囊，直视下将骨块牵拉准确复位，并用布巾钳维持固定，直视及C臂X线机透视满意后，钻入直径1.1 mm的克氏针1枚或2枚，具体根据骨折块大小及骨折线走向固定。中空螺钉固定21例，小钢板固定2例，可吸收螺钉固定9例，克氏针张力带固定7例，中空钉加克氏针3例。
　　1.3 术后处理
　　术后常规抗炎、消肿处理。可吸收螺钉内固定组石膏托固定6~8周;中空螺钉固定、克氏针张力带或钢板固定患者均无需石膏或支具固定，术后第7天即可行踝关节功能锻炼。术后3个月便可负重行走。术后1年以上取出金属内固定物。
　　2 结果
　　本组42例均获得随访，随访时间为3~16个月，平均12个月。骨折愈合时间为10~16周，疗效评定根据改良的Baird-Jackson评分系统:包括疼痛、踝关节的稳定性、踝关节活动度与活动能力、X线测量距骨移位、踝穴间隙的变化，再结合CT骨折复位程度进行。96~100分优;91~95分良;81~90分可;0~80分差。42例疗效为：优32例，良8例，可2例，差0例，优良率95.2%。
　　3 讨论
　　内踝骨折由于受力机制不同，骨折断面走向和骨折块大小常常不同，从X线和CT片上经常发现内踝骨折有内踝横行、斜形、垂直关节面骨折;内踝后丘骨折伴后踝内侧骨折，内踝矢状面骨折伴有内侧胫骨关节面压缩骨折。根据内踝骨折线走向、骨折块大小及Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型[2]，对内踝骨折进行相应治疗可以取得满意疗效。A型∕旋后内收型：约占踝关节骨折的10%~20%[3]，内踝骨折线常为斜形或垂直，且多位于损伤的压力侧，CT检查常有胫骨关节面的压缩骨折且骨折块比较大。对于此类骨折张力带钢丝技术不适合，应选择中空螺钉2~3枚固定，螺钉垂直于骨折平面固定，在骨折顶点加用垫圈或一块短钢板(2或3孔)防滑，胫骨关节面的压缩骨折需仔细复位并用小骨块植骨支撑;合并后内侧Volkmann三角形骨块可从后内侧加用1枚螺钉固定。B型∕旋后外旋型(40%~70%)[3]和旋前外展型中内踝通常因距骨向后脱出形成撕脱骨折，骨折可向后内侧延伸，骨块大小也可有很大差异，内踝骨折多为横行骨折。骨折块足够大选用2枚平行中空螺钉，小的骨折块可用1枚螺钉加1枚克氏针固定，再小的骨块选用2根平行克氏针加张力带固定。螺钉长度只要使螺纹通过骨折线即可，一般选45~50mm为宜。C型∕旋前外旋型内踝骨折治疗基本参照B型。对于单纯内踝骨折多数属于B/C型以及Lauge-Hansen分型Ⅴ型Ⅰ度垂直压缩型，消除断端嵌入的三角韧带、胫后肌腱、关节囊，直视下复位，选用1~2枚可吸收螺钉内固定，避免二次手术取内固定，术后石膏固定6~8周。内踝骨折由于内侧软组织薄多选择螺钉固定，对于螺钉固定选用直径、长度、方向手术中要通过C臂机准确把握。复位后需要以巾钳固定，但巾钳可能造成骨折片的劈裂，或者影响螺钉的拧入位置，通常复位后选用2~3枚细克氏针垂直骨折线方向平行临时固定。术中一定要透视侧位，有时正位螺钉位置良好，但侧位看容易穿透后外侧骨皮质，C臂X线机透视克氏针方向、长短合适后测量长度选用螺钉。苗卫东等[4]根据内踝与胫后肌腱的局部解剖关系将内踝分为三区，前丘部(1区)、丘部间沟(2区)、内踝后丘N(3区)。1区是植入内踝螺钉的安全区。前丘部中心代表第一枚螺钉理想的入点，因为它离骨折线最远(最远端)，皮质层比较坚实，可以支撑一个加压螺钉。螺钉垂直于内踝骨折线植入以使加压效果最佳。选择前丘部中心和最远端作为放置第一枚螺钉的位置最终决定了另2枚螺钉的放置，并有可能使后2枚螺钉的位置倾向于与胫后肌腱接触(标本证实)。因此，推荐2区、3区植入内踝螺钉的技术应直视下和牵开胫后肌腱以避免损伤它。切开浅层三角韧带及胫后肌腱的支持带，这样显露可以用来确定螺钉的位置，最大限度地避免接触或使接触的可能性最小化。直视及C臂X线机透视满意后，于前丘内0.5cm处及向后1～1.5cm处，呈外展30&~45&，后倾10&方向，钻入直径1?1mm的克氏针1枚或2枚，具体根据骨折块大小固定。但尽量2枚空心螺纹钉内固定，如骨折块过小只能用1枚固定。如果选用2枚螺钉，克氏针要尽量平行。分离皮下组织直至骨面并测深，以空心钻沿导针于骨皮质表面开口后拧入直径3mm，长度为45mm的空心螺纹钉1～2枚或者直径3.5mm/4?5mm,长度45~50mm的可吸收螺钉。内踝远端骨折块一般向下前移位，且常有小的骨膜褶皱嵌入骨折。用刮勺清除，显露齿状骨折面，仔细观察关节内的情况，特别是内上角，确保螺丝钉没有通过关节面。空心螺钉作为自攻螺钉，拧紧后不要过度用力使螺钉尾帽埋入骨皮质，导致取出时困难。Tornetta[5]发现有26%的内踝撕脱骨折同时合并深层三角韧带的损伤，此时即使将骨折块解剖复位并固定，也会出现三角韧带的功能不良，故在固定骨折的基础上要修复三角韧带。特别是内踝前丘骨折时，需固定骨折，修补韧带，否则距骨有外侧移位[6]。内踝骨块小，骨质疏松者螺钉固定则易使骨块分裂，对于粉碎骨折不宜使用[7]。对于此类骨折，克氏针张力带具有明显优势：适应于骨折线位于踝关节水平间隙以下的成年人，用2枚骨圆针(直径1.5~2.0mm)三等分骨折面沿内踝纵轴斜行向上内侧平行或成角钻入，针体勿伤及踝穴内上角，针尖以钻出对侧骨皮质3~5mm为宜。在骨折近端距骨折线10~20mm处，做10~15mm宽皮质下隧道，钢丝穿过隧道绕过两针尾呈&8&字型固定于张力侧，两针尾折弯成伞柄状钩住钢丝分别背向旋转90&,埋入深筋膜下。儿童内踝各部位骨折，2枚细克氏针(1.0~2.0mm)三等分骨折面，沿内踝纵轴成角或交叉斜行向上内侧钻出对侧骨皮质1~3mm为宜，针尾折弯埋入深筋膜下。在复位固定内踝时，主要预防内踝骨折的并发症，即骨折不愈合，其不愈合率为3.9%～15%[8]。内踝骨折不愈合的原因有骨折断端间软组织的嵌入、复位不良、骨折断端分离、骨折断端骨膜向断端内翻等，术中应将断端两边翻转的骨膜少量切开或剥离开，以便看清骨折线，使骨折断端解剖复位，坚强固定，便于骨折愈合。Wilson等[9]报道，距骨错位1mm，胫距关节面积减少42%，关节面局部应力急剧增加，是发生创伤性关节炎直接原因。因此内踝骨折切开复位内固定手术适应证：(1)X线正位片纵向移位&1(2)手法复位失败者;(3)踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离;(4)合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者;(5)内翻骨折，内踝骨折块常较大，波及胫骨下1/2以上关节面;(6)外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入;(7)胫骨下关节面前缘大骨折块;(8)合并后踝骨折手法复位失败者;(9)三踝骨折;(10)陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。
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　　(本文编辑：欣 阳)
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99Tcm-HL-91和18F-FDG显像与放疗关系的基础与初步临床研究*
作者：薛久华1,于燕1,邓惠兴2,李杰2,杨爱民2△&&&&作者单位：1 710061 陕西西安，西安交通大学医学院公共卫生系2 710061 陕西西安，西安交通大学医学院第一附属医院核医学科
目的采用99Tcm-HL-91作为乏氧显像剂，应用18F- FDG 符合显像，探讨肿瘤放射治疗前、治疗中以及治疗后的乏氧状态与放疗疗效之间的关系，以期为临床应用99Tcm-HL-91提供实验依据，帮助临床评价疗效，指导治疗方案。方法(1)选取25 只昆明种小鼠，体质量(27±3)g,采用完全随机方法分为两组(对照组和实验组)，每组10只，5只用于制备腹水模型鼠;(2)S180腹水瘤细胞株，复苏后分别接种于5只小鼠腹腔，待腹水形成后，抽取1ml稀释至活瘤细胞计数大于2 ×106个/ml 瘤细胞悬液，于每只小鼠右后肢皮下接种0.2ml。待瘤体长至1～1.5cm 时用于实验。(3)99Tcm-HL-91显像：99Tcm-HL-91由广东希埃核医药中心提供，通过小鼠尾静脉注射99Tcm-HL-91 37 MBq 4h后，分别于放疗前、放疗后1h、2天和10天进行显像。仪器采用美国GE Hawkeye VG SPECT仪，配以低能通用准直器，矩阵128×128，采集时间150s，放大倍数1.3。(4)18F-FDG显像：18F-FDG由广东希埃核医药中心提供，分别于放疗前和放疗后11天进行显像。显像前12h禁食，小鼠尾静脉注射18F-FDG 11.5 MBq ，30min后腹腔注射0.1%戊巴比妥钠麻醉，采用美国GE Hawkeye VG SPECT仪，配以高能符合线路准直器，矩阵128×128，采集时间150s，放大倍数1.3。(5)放射治疗：第1次99Tcm-HL-91和18F-FDG显像结束后，两组小鼠分别给予0Gy和8Gy的X线加速器照射。(6)图像处理和半定量分析：于图像上肿瘤部位和小鼠肺野设等大感兴趣区(ROI)，获得显像肿瘤/非瘤(T/NT)摄取比值(UR)。(7)同时，依据小鼠模型的显像结果，对临床肺肿瘤患者99Tcm-HL-91显像的可行性进行了初步研究。结果放疗前和放疗后1h、2天、10天 99Tcm-HL-91的UR值分别为(3.53±1.62)、(3.41±1.42)、(2.55±1.57)和(1.26±0.03)，表明放疗后肿瘤出现再氧合，乏氧状态依次减低。对照组各时相的UR值分别为(3.62±1.65)、(3.02±1.94)、(4.10±1.48)和(2.96±2.02)，UR值无明显递减趋势，表明肿瘤乏氧状态未见减低，甚至在2天时段出现加重。放疗前和放疗后11天18F-FDG显像的UR比值分别为(2.49±1.29)和(1.49±0.56), UR值亦呈现依次递减趋势，与99Tcm-HL-91显像一致。表明放疗后肿瘤葡萄糖代谢活性减低。对照组的UR值分别为(2.22±0.45)和(1.89±0.08)，UR值也出现减低，但变化不明显，而且大部分小鼠在显像前死亡。3例肺肿瘤患者99Tcm-HL-91显像均得到良好显示，UR值分别为：1.72、2.63和1.93。结论放疗前后99Tcm-HL-91显像的UR比值能够较好地评价肿瘤乏氧水平，并可初步评价疗效，为在活体评价放疗后肿瘤再氧合过程提供了一种新方法。
【关键词】& 氟脱氧葡萄糖F18; 99Tcm-HL-91;放射性核素显像;乏氧;肿瘤
　　[Abstract]ObjectiveTo investigate the relationship between radiotherapy effect and 99Tcm-HL-91 and 18F-FDG imaging in S180 mouse, we investigate the relationship between radiotherapy efficacy before and after radiation treatmen and the tumor hypoxic level with the 99Tcm-HL-91 hypoxic imaging agents and the application of the 18F-FDG tumor metabolic imaging method. We hope these findings can provide the useful evidence for 99Tcm-HL-91 clinical application for evaluating tumor hypoxic state in vivo and helping the treatment strategy choices.Methods(1)Twenty male Kunming mice(27&3) g, were randomly divided into two groups of radiotherapy and non-radiotherapy control group. (2)S180 cell lines were thawed injected into peritoneal cavity of the other 5 mouse. When the S180 tumor liquid developed, 1ml liquid were dripped and dilute to the suspension solution of 2&106 cells. Then, 0.2ml of it was injected into the hippo of right rear leg of mouse. The mouse model was used to experiment while the tumor dimension developed to 1-1.5 cm. (3)99Tcm-HL-91 imaging: 37 MBq 99Tcm-HL-91, obtained from Guangdong xiai radio-pharmaceutical center, was injected into mouse models by tail vein. After for 4h, SPECT imaging were taken before and after radiotherapy at the time of 1h,2d and 10d. GE Hawkeye VG SPECT，equipped with low energy collimator,matrix 128&128, zoom 1.3, was used to acquisite images for 150 seconds. (4)18F-FDG imaging: 11.5 MBq 18F-FDG, obtained from Guangdong xiai radio-pharmaceutical center, was injected into mouse models by tail vein. After for 30 min,SPECT imaging were taken before and after radiotherapy at the time of 11d. GE Hawkeye VG SPECT，equipped with high energy coincidence collimator,matrix 128&128, zoom 1.3, was used to acquisite images for 150 seconds. (5)Radiotherapy: Two groups mouse was irradiated to 0Gy and 8Gy X-ray after the first 99Tcm-HL-91and 18F-FDG imaging.(6)Images analysis: the ROI region, in tumor and lung site, was drawed for calculate the UR(uptake ratio).(7)Meanwhile, the possibility of the clinical application of 99Tcm-HL-91 was also investigated on the 3 patients with lung cancer.ResultsAfter 1 h,2 d and 10d of radiation exposure,the UR values in 99Tcm-HL-91 imaging were(3.53&1.62),(3.41&1.42),(2.55&1.57)and(1.26&0.03)，respectively, while the UR values were(3.62&1.65),(3.02&1.94),(4.10&1.48)and(2.96&2.02)in control group. This revealed that tumors hypoxic level was decreased after radiation and suggested that tumors develop re-oxygenation. After 11d of radiation exposure, the UR values in 18F-FDG imaging were (2.49&1.29) and (1.49&0.56), while the UR values were (2.22&0.45) and (1.89&0.08), expressing a coincident trend with 99Tcm-HL-91 imaging. This hint that the tumor metabolic sate was also decreased suggesting a good radiotherapy outcome. The primary clinical application with 99Tcm-HL-91 imaging was also proved successfully on the 3 patients with lung cancer. Their UR value were 1.72，2.63 and 1.93, respectively.Conclusion99Tcm-HL-91 UR value can effectively evaluate the tumor hypoxic level in vivo. This affords a new useful method to access the whole volume of tumor hypoxic level in clinic.
　　[Key words]Fluorodeoxyglucose F18; Emission-computed T 99Tcm-HL-91; H Tumor
　　肿瘤对人类健康的危害众所周知，其发病率及病死率已跃居各病首位，成为威胁人民健康和生命的主要疾病[1，2]。就肿瘤治疗而言，目前最有效的方法仍然是外科手术及放疗、化疗。这方面虽然取得了一些进展，但仍然没有达到治愈各种肿瘤的目的。就放疗而言，一些肿瘤治疗疗效没有明显的提高，实体瘤内乏氧现象的存在是其原因之一[3]。HL-91是一种新近开发的较为理想的乏氧组织显像剂，适用于SPECT显像，细胞培养和动物实验结果显示：肿瘤摄取水平与其乏氧程度呈良好的正相关[4]。 利用99Tcm-HL-91显像对病灶乏氧现象进行定性和定量检测，可动态检测肿瘤再氧合及预测放疗疗效，具有较其他乏氧检测技术更为突出的优势。18F 氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)是目前临床应用最多的肿瘤代谢显像剂，对肿瘤细胞进行分子水平显像。研究表明肿瘤18F 氟代脱氧葡萄糖代谢显像也可以很好地评价肿瘤的治疗效果[5]。本研究用99Tcm-HL-91作为乏氧显像剂，应用18F- FDG 符合显像探讨肿瘤放射治疗前、治疗中以及治疗后的乏氧状态与放疗疗效之间的关系，以期为临床应用99Tcm-HL-91提供实验依据，可以更好地为临床服务，帮助临床评价疗效，指导治疗方案。
　　1材料与方法
　　1.1材料
　　1.1.1动物无特定病原体SPF 级小鼠由西安交通大学医学院实验动物中心提供并饲养，选取20只6 周龄健康雄性小鼠供实验用, 体质量为(27&3)g, 采用抽签方法随机分为两组，每组10只，另备5只用于腹水模型。
　　1.1.2细胞S180腹水瘤细胞株由西安交通大学医学院第一附属医院分子生物中心提供，复苏后分别接种于5 只小鼠腹腔，待腹水形成后(图1)，抽取1ml稀释至活瘤细胞计数大于2 &106个/ml 瘤细胞悬液，于每只小鼠右后肢皮下接种0.2ml(图2)。待瘤体长至1～1.5cm 时，用于实验。
　　1.2方法
　　1.2.1动物模型显像
　　1.2.1.199Tcm-HL-91显像99Tcm -HL-91由广东希埃核医药中心提供。药物标记：取新鲜99mTcO4淋洗液(1.11~2.22GBq)加入HL91冻干品中使其溶解并充分震荡摇均,放置室温下15min,采用双体系检测放化纯度和标记率,标记率检测均大于95%。通过小鼠尾静脉注射99Tcm-HL91 37 MBq,4h后,分别于放疗前、放疗后1h、2天和10天进行显像。仪器采用美国GE Hawkeye VG SPECT系统，配以低能通用准直器，矩阵128&128，采集时间150s，放大1.3倍。
　　1.2.1.218F-FDG显像18F-FDG由广东希埃核医药中心提供，分别于放疗前和放疗后11天进行显像。显像前12h禁食，小鼠尾静脉注射18F-FDG 11.5MBq ，30min后腹腔注射0.1%戊巴比妥钠麻醉，仪器采用美国GE Hawkeye VG SPECT系统，配以高能符合线路准直器，矩阵128&128，采集时间150s，放大1.3倍。
　　1.2.1.3放射治疗第一次99Tcm-HL-91和18F-FDG显像结束后，对照组和实验组的小鼠分别给予0Gy和8Gy的X线加速器照射。
　　1.2.1.4图像处理和半定量分析使用仪器所带专用图形分析软件，于图像上肿瘤部位和小鼠肺野设等大感兴趣区(ROI)，获得显像中瘤/非瘤(T/NT)的摄取比值(uptaking ratio,UR)。
　　1.2.1.5统计学处理数据处理采用SPSS13.0软件，两样本均数比较的t检验，&=0.05作为检验水准。
　　1.2.2临床肺肿瘤患者显像
　　1.2.2.1药物制备(1) 99Tcm-HL-91的制备：无菌操作条件下，取HL-91冻干品1支，加入MBq (2ml)新鲜99Tcm淋洗液;同时用4ml生理盐水溶解DTPA冻干品1支，迅速取出40&l(含氯化亚锡1.1&g)注入上述标记瓶中，摇匀后室温放置10min。采用双层析体系检测放化纯，(1)纸层析法：新华一号滤纸支持，甲醇展开;(2)硅胶G薄层层析：硅胶G板支持，生理盐水展开。放化纯大于90%。(2)99Tcm-MIBI的制备：无菌操作条件下，取MIBI冻干品1支，加入925～1850MBq(1~4ml)新鲜99Tcm淋洗液;密闭条件下置沸水浴加热12min，取出冷却至室温即可使用。采用聚乙酰胺层析，无水乙腈展开，放化纯大于90%。
　　1.2.2.2影像采集与处理(1)显像准备：检查当日患者清淡饮食，口服过氯酸钾400mg封闭甲状腺30min后，静脉注射99Tcm-MIBI 925 MBq进行肿瘤阳性显像，分别采集5min、60min前、后位平面像及60min SPECT/CT断层融合图像[79]，20~30min时进食脂肪餐以加速显像剂自胆囊排出。次日，再次注射99Tcm-HL-91 1110MBq 进行乏氧显像，分别采集2h、4h前、后位平面像及4h断层融合图像。(2)采集条件：使用低能高分辨准直器。平面显像：矩阵 256&256，能峰140keV，窗宽20%，Zoom=1.0，采集时间200s;断层显像：矩阵128&128，能峰、窗宽、放大倍数同上，双探头步进式旋转180&，每6&一帧，共采集30帧，采集时间(MIBI每帧25s;HL91每帧20s)，X线球管电压140kV，额定电流2.5mA，层厚10mm，共40层。(3)图像处理：断层采集数据经OSEM迭代重建后，使用GE专用Functional anatomical fusion 融合处理软件与CT图像进行融合，Hann 预滤波，截至频率0.7，重建滤波函数采用常规Ramp滤波，重建横断面、矢状面、冠状面SPECT/CT融合图像。(4)影像分析：视觉判断法：由两位有经验的核医学科医师和一名放射科医师同时对平面和断层融合图像进行阅片。由放射科医师对病灶部位和肺门、纵隔肿大淋巴结进行具体定位，然后在核医学图像相应的部位出现较周围组织高2个色阶者，认为肿瘤代谢活跃或明显乏氧。半定量分析法：在早期及延迟平面像及病灶最清晰(目测选择)的横断面上使用感兴趣区技术(ROI)勾画同等大小的感兴趣区，分别测量病灶区、对侧正常肺组织的平均计数值(count/pixel)。计算T/N比值。T/N=病灶ROI平均计数对侧正常部位同等大小ROI平均计数
　　2.1放疗前和放疗后1h、2天、10天99Tcm-HL-91的UR值见表1，显像结果见图1。结果表明：放疗后不同时相的UR值表现为依次递减趋势，而对照组各时相的UR值无明显递减趋势，甚至在2天时段出现UR值增高。表1放疗前和放疗后不同时相99Tcm-HL-91显像的摄取比值UR值
　　2.2放疗前和放疗后10天、11天18F-FDG显像的UR比值见表2, 显像结果见图2。UR值亦呈现依次递减趋势，与99Tcm-HL-91显像一致。而对照组的UR值也出现减低，但变化不明显，而且大部分小鼠在显像前死亡。表2放疗前和放疗后18F-FDG显像的摄取比值UR值
　　2.399Tcm-HL-91显像肺部肿瘤患者初步临床应用显像结果如图3所示。
　　肿瘤乏氧是实体肿瘤的特性之一。实体肿瘤占人类肿瘤约90%以上。其中的肿瘤细胞可以通过浸润的方式侵犯临近的正常组织，也可以转移到其他器官继续生长。然而，无论是原位生长的肿瘤还是转移部位生长的肿瘤，当癌细胞增殖到一定程度后，它们就必须有自己的供血血管。通常情况下，癌细胞刺激临近组织的血管向肿瘤细胞群内部生长，这就是所谓的肿瘤血管生成。肿瘤组织内部的新生血管与正常血管相比有着很大的差异，它们无规律地曲折生长，有动静脉短路、盲端，缺乏平滑肌、神经纤维，内皮覆盖与基底膜也不完整。其中的血流无序而缓慢，导致肿瘤细胞得不到足够的氧和营养物质。在大多数肿瘤内部，氧分压都很低;其中一些区域甚至处于乏氧状态。国外有人做了氧扩散距离-乏氧细胞模型，他们观察到肿瘤细胞是以血管为中心呈环状排列，血管周围的细胞距离血管较近，氧和营养物质供应充分，细胞增殖迅速。在离血管半径超过200&m区，氧和营养物质缺乏，细胞大量坏死形成坏死区。由于这一区域距血管有一定距离，氧扩散的速率逐渐减慢，氧张力下降，导致这部分细胞氧供不足，即为乏氧细胞[6，7]。当肿瘤细胞生长的速度超过了其血管生长的速度，血供减少，局部肿瘤组织的氧分压随之降低，就形成了乏氧区域[8]。肿瘤细胞在乏氧环境中会产生一系列生理、生化改变。肿瘤乏氧是影响肿瘤放化疗疗效的主要原因。肿瘤乏氧是导致肿瘤放疗、化疗不敏感和导致复发和转移的重要因素。乏氧细胞具有其独特的生物学特性，这是乏氧细胞对治疗抗拒的根本原因。乏氧细胞大多处于细胞动力学的G0期，故趋于不增殖或增殖缓慢。分子生物学研究发现[9]，在乏氧状态下，细胞代谢、新基因的激活和蛋白的合成等过程都产生了明显改变，尤其是在动物中影响更大。其中血管内皮生长因子起着重要的作用，诱导血管周围内皮细胞增殖，这些内皮细胞经过一系列复杂的变化最终形成血管，进入到肿瘤球体，并给肿瘤提供营养和氧，以保证其不断生长。随着肿瘤的生长，不断地产生愈来愈多的新生血管，并可接通正常组织血管，吸收营养，使血管周围的细胞乏氧，并最终发生坏死。进而影响了乏氧诱导生长因子(HGF21a、HGF22a)、血管内皮生长因子 (VEGF)和细胞分裂周期蛋白的表达，从而影响肿瘤的表达，导致肿瘤细胞对放疗及化疗的抗拒，从而大大地降低射线和某些化疗药物对肿瘤细胞的杀伤力，不能达到理想的治疗效果。乏氧不仅使肿瘤产生针对放、化疗的保护蛋白，从而增加对放、化疗的抵抗性;而且使肿瘤内氧调节蛋白(ORP)、血管内皮生长因子(VEGF)等表达增加，使肿瘤自身的侵袭性也增加[6,8]。乏氧细胞降低了肿瘤的放疗敏感性。通过对肿瘤细胞的增殖周期的研究发现乏氧能特异地抑制早S期DNA复制的启动，当细胞发生再氧合时，DNA复制能够在数分钟内恢复。当肿瘤乏氧时，肿瘤内的血管内皮生长因子(VEGF)表达增多，促使肿瘤血管增生，致乏氧期间处于S期的细胞再氧合，引起DNA的复制，放射抗拒基因的合成增多而使肿瘤对放射治疗的抗拒性增加[10]。另有学者通过对肿瘤凋亡的研究发现，乏氧时引起的细胞凋亡较有氧时少，由于乏氧诱导的和放化疗诱导的凋亡基因是一样的，因此乏氧通过降低凋亡潜能细胞的选择作用引起对放射治疗和化疗的抗拒性[11]。肿瘤细胞在急、慢性缺氧微环境中可对肿瘤的放射治疗效果产生重要的影响，乏氧现象的存在导致放疗中对电离辐射 (X线或&线 )的耐受。体外培养细胞接受电离辐射后的存活曲线显示乏氧细胞对电离辐射耐受[12]。在头颈肿瘤和转移淋巴结对放疗的效应中也显示了相似的肿瘤乏氧效应[13]，Suzuki等[14]体外研究表明肿瘤细胞的乏氧状态对放疗的应答密切相关;同时发现肿瘤组织对99Tcm-HL-91的摄取并不总是与放疗敏感性有关，照射后肿瘤组织内摄取的增加预示放疗疗效较差，而放射中摄取的降低或变化不大则预示放疗可能有效。研究中放疗前后肿瘤动物模型的HI-91显像结果显示，观察发现99Tcm-HL-91主要聚集在小鼠肿瘤乏氧病灶中，能清楚地显示肿瘤病灶的乏氧状态，本组小鼠放疗前和放疗后1h、2天、10天HL-91的UR值分别为(3.53&1.62)、(3.41&1.42)、(2.55&1.57)和(1.26&0.03)。很显然放疗前和放疗后不同时相的UR值表现为依次递减趋势;表明肿瘤经放射治疗后, 肿瘤较前缩小, 肿瘤内部及周边微循环改善, 乏氧细胞减少, 从而乏氧程度得到改善。对照组各时相的UR值分别为(3.62&1.65)、(3.02&1.94)、(4.10&1.48)和(2.96&2.02)，UR值无明显递减趋势，表明肿瘤乏氧状态未见减低，甚至在2天时段出现加重。这一结果与文献报导基本一致。姚稚明[15]等研究发现，99Tcm-HL-91在裸鼠癌灶低氧区明显摄取;99Tcm-HL-91摄取率与癌灶的血流灌注负相关，它主要浓聚于病灶的乏氧组织，而不是在血流丰富区及坏死区。谢新立等[16]也发现 99Tcm-HL-91能明显聚集在肺癌乏氧组织中，癌灶乏氧程度不同，其恶性程度也不一样，乏氧程度越高，疗效越差。放疗后肿瘤出现再氧合，乏氧状态依次减低，而在有氧存在的条件下，射线对肿瘤的辐射生物学效应会增强，肿瘤细胞对放射治疗会更敏感，有利于肿瘤的治疗。对照组各时相的UR值无明显递减趋势，说明肿瘤乏氧状态无明显变化，甚至在2天时段还出现乏氧加重。提示在未进行放射治疗的前提下，肿瘤持续进展。这也充分证明 99Tcm- HL-91 显像能较好地反映放疗前后小鼠癌灶乏氧程度的改变。放疗前后肿瘤动物模型的18F-FDG显像结果显示：本组小鼠放疗前和放疗后11天 18F-FDG显像的UR比值分别为(2.49&1.29)和(1.49&0.56), UR值亦呈现依次递减趋势，说明放疗后肿瘤的葡萄糖代谢活性减低，提示放射治疗有效地降低了肿瘤的代谢和增值水平。对照组的UR值分别为(2.22&0.45)和(1.89&0.08)，UR值也出现减低，虽然对照组18F-FDG显像的UR值也出现减低趋势，但变化不明显，无统计学意义。而且大部分小鼠在显像前死亡，说明肿瘤进展。这一结果同样与文献报道较为一致，Yamamoto 等[17]发现，18F-FDG PET对非小细胞肺癌放化疗后 的 UR值及UR变化百分比均与术后病理确诊的肿瘤退缩有显著性联系, 即肿瘤退缩越明显，放化疗后 UR 值越低;同时，UR变化百分比越大。恶性肿瘤细胞增生活跃，其葡萄糖氧化分解和无氧酵解均明显高于正常组织，18F-FDG是一种天然葡萄糖的类似物，在注入体内后，18F-FDG与葡萄糖一样通过细胞膜上葡萄糖转运蛋白(glucose transporter, Glut)，如Glut-1、Glut-2、Glut-3等转送进入细胞内。18F-FDG进入细胞后在己糖激酶(hexokinase)的作用下被磷酸化形成6-磷酸-18FDG(6-P-18FDG)，但与葡萄糖不同的是，6-P-18FDG不能再继续分解、利用而陷落在细胞内，成为一种良好的功能、代谢性示踪剂，且18F-FDG在细胞内的浓聚程度与细胞内葡萄糖的代谢水平高低呈正相关[18]。恶性肿瘤细胞的代谢特点之一是高葡萄糖代谢，故能聚集18F-FDG 。本研究中肿瘤细胞摄取18F-FDG的可能机制与下述有关：肿瘤细胞膜上葡萄糖转运蛋白表达增加，如Glut-1、Glut-2、Glut-3等;肿瘤细胞内己糖激酶活性增高;葡萄糖-6-磷酸酶活性低(该酶可使6-P-18FDG去磷酸化而释出细胞外)等。肿瘤缺氧可以增加18F-FDG的聚集，证明它是既可以通过葡萄糖代谢改变评价放疗效果，也可以间接反映肿瘤的乏氧水平。肺肿瘤患者99Tcm- HI-91显像结果提示，大约在注射显像剂后2h左右，不论是平面显像还是断层显像，肺肿瘤患者的病灶乏氧状态都能得到良好显示，断层显像的UR值最高达到2.63。在时相上非常有利于临床常规操作，在UR值的结果上，也特别有利于影响结果的视觉评价和半定量分析。这些均提示：用99Tcm- HI-91在活体水平评价肿瘤乏氧水平具有良好的应用潜质。(本文彩图见封二)
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　　(本文编辑：徐叶)
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