冠心病心律失常治疗
作者：[1]&单位：江苏省泰州市人民医院[1]&&
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冠心病患者的心律失常分类：
突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血；
再灌注心律失常：室性，房性,传导阻滞等；
慢性心律失常：房扑、房颤。
冠心病患者的心律失常分类：突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血；再灌注心律失常：室性，房性,传导阻滞等；慢性心律失常：房扑、房颤。冠心病与心律失常的关系：因急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死；80％-90％猝死由室性心律失常所致；室颤/室速最常发生在AMI发病4小时之内；心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响：射血分数低，且室早数量越多生存率越低。心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响：左室舒张功能差且室早越多者生存率越低。室性心律失常发生机理：常见原因：电解质紊乱；毒性物质释放；缺血、缺氧；心脏扩大，机械牵拉；自主神经及体液系统功能紊乱；药物作用。常见病理改变：解剖/电异常；心肌病变、梗死后改变；离子通道异常。最终导致室速、室颤发作。心脑血管事件常见危险因素：高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟；发生动脉粥样硬化、左室肥厚；引起心肌梗死、室速、心衰，最终导致脑卒中、死亡、其他事件。冠心病心律失常治疗原则：基础治疗：血运重建（PCI/CABG）；β-阻滞剂；ACE抑制剂或ARB；他汀类；抗血栓治疗：抗血小板、抗凝；针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件。冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率。降低心梗后病人猝死危险 ：心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林，β C阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。每年心脏性猝死发生率低。（2.4％），接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2％，未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6％（P&0.01） 。冠心病室性心律失常的治疗：抗心律失常药物：非药物：ICD，手术，导管消融。CASTⅠ试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，但死亡率增加。提前终止试验。CAMIAT研究目的：评价胺碘酮对MI后伴频发或反复发作VP需复苏的VF和心律失常死亡的危险。随机p双盲p安慰剂对照方法：1202名MI后6-45天伴频发或反复发作VP患者。（10次/h或至少发作VT1次）.胺碘酮负荷量：10mg/Kg/d×2W&&&&&&&&& CAMIAT试验结果：胺碘酮 n=385 37例死亡 30例心脏性7例非心脏性 15例心律失常所致猝死&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&安慰剂n=444 50例死亡 44例心脏性 6例非心脏性 31例心律失常所致猝死&&&&&&&&&&&&&&&&& CAMIAT试验结果：胺碘酮对死亡率无影响CAMIAT研究结论：胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5％。但对总死亡率无影响。EMIAT试验目的：评价胺碘酮对AMI合并左心功能不全患者总死亡率p心源性死亡率及心律失常死亡率的影响。对象：AMI后5-21天，LVEF≤40％患者1486例，分胺碘酮/安慰剂对照两组。EMIAT试验结果：胺碘酮降低心律失常死亡率35％；P＝0.05，总死亡率无明显差异。结论：低剂量胺碘酮显著降低AMI后高危人群心律失常发生率及死亡率。GESICA试验 结果：胺碘酮显著↓总死亡率28％，↓因心衰恶化死亡危险23％；↓因心衰住院的危险31％；改善心功能至少一个级别。结论：首次证明胺碘酮可早期p持续p杰出地降低严重CHF患者死亡率和住院率。CHF-STAT试验CHF存活者抗心律失常药物治疗研究对象：674例CHF患者LVEF≤40％，心胸比＞50％，LVED≥55mm，多形性 VP≥10次/h。（336 vs 338)结果：胺碘酮可降低室性心律失常的发生率，对非缺血性心衰有改善生存的趋势（P＝0.07)，且提高LVEF。但在↓总死亡率和猝死率方面无显著差异。AMAT-胺碘酮研究荟萃分析：6500多临床病例，AMI占78％，CHF22％。胺碘酮负荷量400～800mg/d，维持量200mg/d。结果：胺碘酮↓心律失常或猝死率29％，↓总死亡率13％；对其它非心律失常死亡无影响。胺碘酮的药理作用：广谱的抗心律失常作用。延长动作电位及有效不应期，以II相为主。降低窦房结自律性p减慢房室传导和旁路传导p但不影响室内传导。药物治疗：结论对冠心病和心力衰竭病人，Ⅰ类抗心律失常药虽可抑制室性早搏，但增加死亡率。对心肌梗塞后的病人，d-索他洛尔增加死亡率。胺碘酮对总死亡率无影响，但能减少心律失常所致猝死,对心衰病人心功能无影响。长期药物治疗的目的和问题降低死亡率―减少致命性室性心律失常的发生。问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多。改善生活质量―减少室性心律失常的发作次数。问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用―死亡率增加。冠心病患者植入ICD后的抗心律失常药物治疗OPTIC（Optimal Pharmacological Therapy in ICD patients）胺碘酮 + β C阻滞剂 与单用β C阻滞剂比较，一年减少电击次数73％。Connolly S T, 2005 AHA 会议急性心肌梗死时的心律失常心律失常急症处理原则：是否危及生命是否影响血液动力学合并疾病：心衰，肾功不全，电解质紊乱等拟采用的药物对基础疾病有何不利影响抗心律失常药物合用的问题抗心律失常药物与其他药物的相互作用心室颤动：非同步电击200j，若不成功，再次 200～300j,第三次360j。如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次电击。维持电解质和酸硷平衡，血钾&4 mEq/L,血镁&2.0 mEq/L。不推荐预防性使用利多卡因。室性心动过速持续性(&30S)的多形性室速处理同室颤，200～300j除颤。持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(&90mmHg)或心绞痛应电复律(100j开始)持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg(10分钟)，间隔10～15分钟可重复使用，以后0.5～1mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律(50j开始)室性心动过速在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉β-阻滞剂，急诊PCI如果心率&60次，QT延长，应安置临时起搏器对室性早搏，二联律，不预防性使用抗心律失常药冠心病患者房颤的治疗：节律控制室率控制预防血栓栓塞逆转或阻止心房电重构和结构重构室率控制药物：β-阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、 胺碘酮非药物：导管消融房室结+VVI（R）起搏维持窦律的方法：药物；非药物：导管消融、外科手术目前常用转复房颤的药物：心律平、胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、在AFFIRM试验中胺碘酮维持窦律&= 60％，而I类为23％，索他洛尔为38％（JACC. ）在加拿大房颤试验中胺碘酮维持窦律为69％，而索他洛尔或心律平为39％（N Engl JM. 3）胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发控制高血压：ACI抑制剂总结：冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠心病患者心律失常的基础治疗，十分重要。冠心病患者发生心律失常后，如果引起明显症状或加重心肌缺血，影响预后，应当治疗。在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常药物，对多种急性和慢性快速性心律失常均有效。不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性肾功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，这些都将影响心律失常治疗策略和方法的选择。
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作者简介单位：江苏省泰州市人民医院简介：泰州市人民医院心内科主任，主任医师，江苏省医学会微循环分会委员，江苏省医学会冠脉学组委员，泰州市医学
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希望帮助确诊是什么类型的冠心病，以及如何治疗
状态：就诊前
希望提供的帮助：
帮助确诊是什么类型的冠心病，以及如何治疗
用药情况：
药物名称：速效救心丸，参松养心丸，心可舒片倍他乐克，辛伐他汀片
服用说明：速效救心丸发病时吃，
过去有无高血压、糖尿病？血脂高吗?
状态：就诊前
以前从没有高血压、糖尿病、血脂高
根据病史，考虑冠心病的可能较小。
症状发作可能与心律失常有关。速效救心丸、心可舒片停用；继续服用倍他乐克、辛伐他汀片、参松养心丸，观察疗效。
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病情描述：心慌 恐惧 心跳停顿感 神经紧张，自从2014年一次睡觉过程感觉心脏停顿了好一会儿，摸脉搏根本摸不到脉搏，感觉非常恐惧不适，后来强烈咳嗽跳动就又再次感觉心跳快速跳动，自从这次之后心中一直非...
投诉类型：
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李军大夫的信息
1.冠心病的治疗：
①心肌缺血、心肌梗死、心绞痛的中西医治疗
②冠心病介入治疗（球囊扩张术、支架置入术）...
李军，山东临沂人，医学博士、博士后，主任医师，硕士研究生导师，中国中医科学院广安门医院心血管科主任、...
中医心内科可通话专家
心血管内科
东直门医院
心血管内科
河南中医一附院
副主任医师
黑龙江中医药大学附属第一医院
副主任医师
湖南省中医附一医院
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　　导致心跳乱的原因：房颤、室颤、早搏，房颤的心跳给它一个概念就是心跳绝对的不规则，声音强弱可以不规则，快慢也可以不规则，这就是房颤，室颤的病人一旦发生了，六秒钟之内，如果不能够把它纠正过来，人就没有意识了，心脏下面那部分叫做心室，上面那部分叫心房，它有左侧和右侧，有左心室和右心室，左心房和右心房。
　　那么心脏要完成正常的工作正常的跳动，心脏会按照顺序，心房、心室进行收缩，正常的节律是一次一次的，比如说每一千毫秒跳动一次，如果要是一百次心跳就是每六百毫秒跳动一次，是按照节律来的，但是如果这个心房或者是心室刚刚跳完以后它还没有到预定的时间，比如说下一个六百毫秒可能到三百毫秒的时候它就突然的来了一次活动，提前了，这就叫做早搏。早搏是心脏出现了什么样的改变，怎么就会早搏，就是由于一些疾病的状态，有一些神经的刺激，由于好多因素造成的心室或者心房的某一个位置上突然就出现了放电，放电夺走了其它心室的地方就产生了早搏。&
　　早搏并不是很可怕，他就纯属于心电活动发生了一些影响，或者是由于激动生气，或者是紧张，它的神经调节就出现了问题，可能会引起早搏，我们把这样的早博叫做特发性的早搏，也就是说我们医生也不知道这个早搏是什么原因引起的。心肌炎、心肌感染、心肌缺血、电解质的紊乱是最常见的引起早搏的疾病，比如说低血钾就会引起早搏，甚至会引起室颤，危及人的生命。&
　　那么早搏应该用24小时心电监测进行诊断，所谓24小时心电监测，就是因为我们做心电图，就是这么一幅图，短短的，可能就只有几秒钟的时间，那么如果这个时间你正好没有早搏。就发现不了有早搏的现象或者是其它的心律失常，近些年就发明了这种设备，因为计算机技术的发展，心电监测仪器贴在身上24小时之后把它摘下来，电脑总机来读这个资料，24小时每一跳都会把它记录下来，如果心跳太快或者是心跳太慢都可以通过它来发现。
　　引起房颤的最主要原因是年纪大，心脏的老化是房颤的主要原因，很多50以上的老人都会出现房颤，需要注意的是，无症状的房颤非常危险。房颤会引起脑血栓，房颤通常不会引发脑溢血和冠心病，房颤时血流减慢，容易形成血栓，导致脑血栓的发生。另外，房颤还会导致心衰，室颤会危及生命，室颤4分钟将导致非常严重的后果，比如脑死亡。&
　　如何避免房颤的发作？使用控制心律失常的药物；控制和房颤有关的疾病，比如高血压、糖尿病等；多运动，减缓心脏老化。怎样治疗心律失常？调整生活规律，少抽烟少喝酒，保持健康的生活习惯；使用药物进行治疗；采用射频消融的方式进行进一步治疗；最后可以考虑安装心脏起搏器。高血压患者易发生心房颤动
核心提示：房颤，是心房颤动的简称，是仅次于高血压、冠心病的常见心血管疾病。高血压易发生房颤，近四成高血压患者可能发生房颤。
　　说起，相信大多数读者都会觉得陌生和遥远。然而，看看以下一组数字，或可让你对房颤有所认识和警觉：房颤不仅常见，而且危害甚大。　　约1000万——房颤是临床最为常见的持续性，患病率随年龄增大而增高，65岁以上2％－4％，75岁以上接近10％，80岁以上为9％－14％。据此估计，目前我国约有1000万名患者，是仅次于、的常见心血管疾病。　　39％——如果你是高血压患者，尤须提防房颤。39%的高血压患者易发生房颤，血压控制不好的患者更易发生。　　5-17倍——房颤是的高风险因素，房颤患者的脑中风风险比普通人增加5-17倍。我国脑中风的发病率正在逐年升高，其中一个原因就与房颤患者对自己的疾病所带来的危害不了解有关。　　名词解释　　房颤　　房颤是的简称，指心房组织内异位起搏点异常快速放电，以及电信号各方向传导不均衡，造成心房每分钟350-600次不协调、不规则的颤动。发作时既可以为阵发性，也可以为持续性。持续性患者的房颤持续时间从数日到数十年不等，时间越长，危害越大。　　高血压&&房颤的危险因素　　党委书记兼副院长、心内科主任王景峰教授指出：随着我国老龄化社会的到来，加上高血压、冠心病、等发生率越来越高，房颤患者也显著增多，迫切需要对房颤进行一级预防，以阻止其发生和发展。　　王景峰教授认为，对于房颤的预防，必须去除高血压、心肌缺血、心力衰竭、急性感染及长期喝酒等危险因素。他特别提醒，高血压易发生房颤，近四成高血压患者可能发生房颤。高血压患者要注意控制好血压，如果既有高血压又有房颤，其脑中风的危险系数非常大。　　房颤&&增加脑中风发生率　　房颤可并发于许多其他的心血管疾病，如冠心病、高血压、等。另外，也可以发生房颤。　　中山大学孙逸仙纪念医院心内科谢双伦副教授介绍，大多数房颤患者通常会感到心悸、气短、乏力、出汗等，特别是冠心病患者，房颤发作时心室率很快，可出现心绞痛发作，也可伴有头昏、眼睛黑矇甚至导致猝死。也有的房颤病人逐渐耐受，患者的自觉症状反而轻了，这部分患者容易误认为房颤好转而忽视治疗。无论房颤是否有症状，其引起血栓栓塞的风险是一样的，如果没有引起足够重视，会明显增加脑中风的发生率和死亡率。　　正常人的心脏有规律地收缩与舒张，正常心室率为60-100次，血液顺畅地由心房灌注到心室。房颤时，心房跳动350-600次/分，心室率为100-160次/分，且十分不规律。由于心房运动不协调，心房不能有效地将血液灌注到心室，血液淤积于心房，导致心房内血栓形成。血栓一旦脱落，会随血流沿着动脉进入大脑，发生脑动脉栓塞而导致中风。　　由于心脏来源的血栓往往较大，所以由房颤引起的脑中风常常比原发于脑血管的中风更重，致残率和致死率更高。谢双伦副教授表示，据统计，20％的中风事件与房颤有关，35％房颤患者一生会发生一次或一次以上血栓栓塞事故。房颤患者的中风发生率比正常人高5-17倍，致残率达25%。同时由于血液灌注减少，心脏的输出量可降低30％以上，对心脏和全身脏器供血带来不利影响。然而，由于对房颤的危害缺乏认识，许多房颤患者总是一拖再拖，直至出现中风等危症才接受正规的治疗，这样预后非常不理想。
　　导管消融&&解除栓塞风险　　要确诊房颤非常简单，通常做心电图或24小时动态心电图监测便可，有经验的心内科医生就可看出心电图上的房颤特征。王景峰教授说，针对房颤的治疗有多种方法，包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括抗心律失常药物治疗和抗凝治疗。其中，抗凝治疗的目的是预防中风的发生，用药要经常抽血监测，以减少抗凝治疗过度导致的出血，或抗凝不足导致心房内血栓形成的风险。而长期服用抗心律失常药物存在一定的副作用。& & 王景峰教授称，非药物治疗主要是导管射频消融治疗。导管消融在国内外开展已有十余年，是一种成熟的一线治疗技术。所谓导管消融其实是一种“微创”的介入操作，只需在镇痛下穿刺静脉，将导管送入心脏，对引起房颤的病灶进行消融，从根本上解除房颤患者的栓塞风险。
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本品用于治疗高血压，适用于联合...[]
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日是第7个世界高血压日，今年世界高血压日的主题为“健康心跳健康血压”。高血压是导致房颤最常见的原因和危险因素。高血压常引起心房扩大，引发房颤。房颤与高血压共存可明显增加脑卒中的危险，有研究提示房颤患者发生脑卒中的危险是无房颤者的3—5倍。 []
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　　讨论节选：对轻中度高血压的治疗是单药还是复方治疗好？　　　　对于轻中度高血压的治疗方案选择是每个心血管内科医生每天都需要面对的问题，我一直对于药物的选择存在困扰，究竟是选择一个药物进行治疗还是选择多种药物组成联合用药治疗呢？医生面对病人，不仅是针对疾病本身，还有病人的依从性问题，因为降压治疗毕竟是终生治疗，方案的选择不仅要控制血压，还要病人能够坚持，才能达到预期的结果。但是单药治疗通常只有60％的病人能够控制血压，大多数情况下，为了达到越来越严格的降压目标，复方看来不得不成为医生的首选。复方的好处当然是不言而喻的，首先，可以有效的控制血压，即便是严格的标准；其次，组方中的单样药物剂量小，可以减轻药物副作用和不良反应；而且，合理的组方还可以抵消药物固有的副作用或不良反应，比如CCB和β阻滞剂的组和，ACEI和利尿剂的组合等。但是，因为这些医生眼中的好处，就能否认单药治疗的价值吗？对此，我很困扰。希望大家讨论。　　 .....　　
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　　1999年《Lancet》发表的一项研究表明，4种降压药物（利尿药、β受体阻滞剂、ACEI、CCB）对平均血压为161/98 mmHg的高血压患者单药治疗的有效率仅为39％（血压控制在140/90 mmHg以下），也就是说60％以上的患者单用一种药物血压无法达标。2003年《BMJ》发表的一个对354项随机双盲安慰剂对照试验荟萃分析表明，两种降压药物单用时，SBP平均分别下降7 mmHg和8.1 mmHg；DBP平均分别下降4.1 mmHg和4.6 mmHg，当两药联用时，SBP平均下降14.6 mmHg，DBP平均下降8.6 mmHg，基本是两种单药降幅之和，因此联合治疗具有“相加效应”（图1 单药与联合治疗降压疗效比较[BMJ4):1427]），且不良反应少于两种单药治疗之和。而单药剂量加倍时，降压疗效往往并不加倍。　　　　联合用药是受推崇的主要治疗方法，主要目的就是达标，还有什么比高血压患者血压达标更令人满意的呢？ 　　
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