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乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范
目第一章 内科 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节 第九节 第十节 第十一节 第十二节 第十三节 第十四节 第十五节 第十六节 第十七节 第十八节 第十九节 第二十节 第二十一节 第二章 外科 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节 第九节 第十节 第十一节 第十二节 第十三节 第十四节 第十五节 第十六节录急性上呼吸道感染 急性气管―支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘（单纯性） 肺炎 胃食管反流病 急性单纯性胃炎 急性糜烂性胃炎 慢性胃炎 消化性溃疡 功能性消化不良 肠易激综合征 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 原发性高血压 心绞痛 甲状腺功能亢进症 糖尿病 类风湿性关节炎 缺铁性贫血 短暂性脑缺血发作 腔隙性梗死 急性乳腺炎和乳腺脓肿 乳腺囊性增生病 乳腺纤维腺瘤 乳腺导管内乳头状瘤 肠梗阻 急性阑尾炎 胆囊炎、胆囊结石 腹股沟疝 单纯性下肢静脉曲张 脾肿大、脾功能亢进症 痔 肛裂 肛瘘 肛管直肠周围脓肿 慢性前列腺炎 良性前列腺增生1第十七节 第十八节 第十九节 第二十节 第二十一节 第二十二节 第二十三节 第二十四节 第二十五节 第二十六节 第二十七节 第二十八节 第三章 骨科 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节 第九节 第十节 第十一节 第四章 妇产科 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第五章 儿科 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节肾结石 输尿管结石 膀胱结石 尿道结石 精索静脉曲张 鞘膜积液 包茎与包皮过长 隐睾 疖 痈 皮下急性蜂窝组织炎 丹毒 甲沟炎和甲下脓肿 脓性指头炎 腱鞘囊肿 急性腰扭伤 腰肌劳损 肱骨外上髁炎 肩关节周围炎 颈椎病 腰椎间盘突出症 低位颈椎半脱位 单纯椎体压缩骨折 急性盆腔炎 慢性盆腔炎 功能失调性子宫出血 流产 霉菌性阴道炎 早孕 急性上呼吸道感染 小儿腹泻病 流行性腮腺炎 水痘 手足口病2第一章内科第一节 急性上呼吸道感染【病史采集】 1．诱因：淋雨、受凉、过度劳累等，老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾 病者更易发本病。主要病原体为病毒，少数是细菌。 2．症状： （1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。 （2） 局部症状：鼻卡他症状：喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞， 咽、喉卡他症状（咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑） ，干咳或胸骨后疼痛等。 【体格检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2．专科检查： （1） 鼻、咽腔粘膜。 （2） 扁桃体。 （3） 喉部。 （4） 颌下淋巴结。 【辅助检查】 1．血象：白细胞计数及分类，因多为病毒性感染，白细胞计数症状或偏低，伴淋 巴细胞比例升高，细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多现象。 2．病原学检查：因病毒类型繁多，一般无需病原学检查。需要时可采用免疫荧光 法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法。 【诊断要点】 1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于 5～7 日痊愈。 2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体 肿大充血， 表面可见黄色点状脓性分泌物； 喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、 压痛等体征。 3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高； 细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病原学检测可作出病 因诊断。 【鉴别诊断】 1．过敏性鼻炎。 2．流行性感冒。 3．急性气管、支气管炎。 4．急性传染病前驱症状：如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 【治疗原则】 1. 对症治疗：对于急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部 充血，亦可局部滴鼻应用。必要时使用解热镇痛类药物。 2. 抗菌药物治疗：目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽 部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据流行病学和经验用药，可使用口服青 霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。 3. 抗病毒药物治疗：目前尚无特效抗病毒药物，广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他 韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。 3. 中医中药治疗：具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状， 缩短病程。第二节 【病史采集】急性气管―支气管炎31．诱因：受凉、劳累。 2．症状： （1） 全身症状：全身症状较轻，可有发热。 （2） 局部症状：初为干咳或少量粘液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。 【体格检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2．专科检查：肺部听诊。 【辅助检查】 1．血象：白细胞计数及分类。 2．痰培养可见致病菌。 3．X 线胸片检查大多为肺纹理增粗。 【诊断要点】 根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状，两肺散在干、湿性舻忍逭鳎岷涎蠛 X 线胸片，可作出临床诊断。病因和细菌学检查有助于病因诊断。 【鉴别诊断】 1．流行性感冒。 2．急性上呼吸道感染。 3．其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾 病可变现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。 【治疗原则】 1．一般治疗：多休息，多饮水，避免劳累。 2．抗菌药物治疗：有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内脂类、青霉 素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可，症状较重 者可经肌内注射或静脉注射给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。 3．对症治疗：咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽 有痰不易咳出可选用盐酸氨溴索、溴已新（必漱平） ，桃金娘油提取物祛痰。较为常用 的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂，也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时，可用 平喘药如茶碱类、β 2 受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症治疗。第三节慢性阻塞性肺疾病【病史采集】 1．病因：确切的病因不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常严重反 应有关。如吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等有关。 2. 症状: 起病缓慢、病程较长，主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘 息和胸闷，晚期患者可有体重下降、食欲减退。 【体格检查】 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： 1．视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部 分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。 2．触诊：双侧语颤减弱。 3．叩诊：肺部过清音，心浊音缩小，肺下届和肝浊音届下降。 4．听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性艉停颍└尚 音。 【辅助检查】 1．肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对诊断、严重程度评价、疾病 进展、预后及治疗反应等有重要意义。 2．胸部 X 线检查：早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增加，紊乱等非特异性4改变外，主要为肺气肿改变。对诊断特异性不高，主要确定肺部并发症及与其他肺疾病 鉴别之用。 3．胸部 CT 检查：不作为常规检查，对有疑问的鉴别诊断有一定意义。 4．血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断出呼吸 衰竭的类型有重要意义。 5．其他：合并感染时检查血常规、痰培养等。 【诊断要点】 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完 全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺 功能检查时有不完全可逆的气流受限，亦可诊断为 COPD。 【鉴别诊断】 1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张、肺结核、肺癌、矽肺或其他尘 肺相鉴别。 2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些 COPD 患者可合并哮喘或支气管哮喘合 并慢性支气管炎。 【治疗原则】 1. 稳定器治疗： （1）教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染 环境。 （2）支气管扩张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症 状。β 2 肾上腺受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂等，抗胆碱能药：是 COPD 常用的 药物，主要有异丙托溴铵气雾剂，茶碱类药：氨茶碱 0.1g，每日 3 次。 （3）祛痰药：对痰不易咳出者可应用盐酸氨溴索。 （4）糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的 COPD 病人，可使用定 量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期 COPD 病人，用强的松 30mg/天，连用 3 周后，FEV1 改善超过 10%以上。 （5）长期家庭氧疗：对 COPD 慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。 2. 急性加重期治疗： （1）确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病 毒感染。 （2）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 （3）支气管舒张药：药物同稳定期。 （4）低流量吸氧：可给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，应避免吸入氧浓度过高引起二 氧化碳潴留，吸入氧浓度 28%-30%。 （5）抗生素治疗。 （6）糖皮质激素及祛痰剂治疗。 【疗效标准】 慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为： 1．肺功能已达最大限度的改善。 2．肺功能下降的速度减缓。 3．改善活动能力，生活质量提高。 【出院标准】 1．稳定期病人勿需住院。 2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳 定，动脉血气分析示 PaO2,PaCO2?恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质 失衡。第四节支气管哮喘5【病史采集】 1．病因：患者个体过敏体质及外界环境因素的影响是发病的危险因素。与多基因 遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。多与接触变应原，冷空气，物理或 化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。 2．临床表现：发作性伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者 被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可 作为唯一的症状。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自 行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特 征之一。 【体格检查】 发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主 的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、 心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。 【辅助检查】 1．痰液检查：涂片在纤维镜下可见较多嗜酸性粒细胞。 2．呼气功能检查：通气功能检测在发作时呈阻塞性通气功能改变、支气管激发试 验用以测定气道反应性、支气管舒张试验用以测定气道可逆性、呼吸峰流速及其变异率 测定 PEF 可反映气道通气功能的变化。 3．胸部 X 线检查：在哮喘发作时可见肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或 肺炎。 4．动脉血气分析：急性发作时 PaO2 升高，PaCO2 降低， 45．特异性病应原的检测。 【并发症】 发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张；长期反复和感染或并发慢支、肺气肿、支 气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。 【诊断要点】 对于有典型症状和体征的患者，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后， 可作出临床诊断；对不典型病例，应作支气管舒张或激发试验，阳性者可确诊。 【鉴别诊断】 鉴别诊断包括左心衰竭引起的喘息样呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞、 变态反应性肺浸润等。 【治疗原则】 目前尚无特效的治疗方法，但长期规范化治疗可使哮喘症状能得到控制， 复发至 不发作。 1．脱离过敏原：是防治哮喘最有效的方法。 2．药物治疗： (1) 缓解哮喘发作：主要作用为舒张支气管，包括抗胆碱药、茶碱类、β 2 肾上腺素 受体激动剂等。 （2）控制或预防哮喘发作：此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，糖皮质激素、 LT 调节剂、其他药物如酮替芬等。 3. 急性发作期的治疗：尽快缓解气道阻塞，恢复肺功能，进一步恶化或再次发作， 防止并发症。 4. 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析 来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2 激动剂可雾化吸入。剂 量为沙丁胺醇 1ml 加生理盐水 2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱 者首次剂量为每公斤体重 4～6mg，继之以每小时每公斤体重 0.6～0.8mg 静滴。?如血 气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。6第五节 肺炎 【病史采集】 1．突然或在几天内起病。 2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。 3．发热：多为持续高热。 4．胸痛。 5．呼吸困难。 6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。 严重病例可有意识改变。 【体格检查】 1．体温升高。 2．唇泡疹。 3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿簦芎粑簟 4．呼吸频率加快。 5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。 【辅助检查】 1．确立诊断：胸部Ｘ片。 2．确定病因： (1) 血培养； (2) 痰革兰氏染色和培养； (3) 胸水革兰氏染色和培养； (4) 血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。 (5) 支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此 项检查，一般病人则很少需要。 3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高： (1) 动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH 降低。 (2) 血象：白细胞计数＜4 或＞20×109/L。 (3) 血液生化：血尿素升高，血钠降低。 (4) 血白蛋白降低。 【诊断要点】 1．根据典型的症状，体征和 X 线检查，可建立肺炎的临床诊断。 2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索： (1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。 (2) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。 (3) 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。 (4) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第 6 节。 (5) 支原体肺炎多见 15～30 岁的青少年。 (6) 军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、 呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例） 。 【鉴别诊断】 1．肺水肿。 2．慢性支气管炎急性发作。 3．肺栓塞。 4．肺癌。 【治疗原则】 1．一般治疗： (1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。 (2) 有低氧血症者应予吸氧。 (3) 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进 ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应7行机械通气。 2．抗生素使用： (1) 开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。 (2) 轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。 (3) 疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。 (4) 抗生素的经验选用： 1) 院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素） ，或红霉素。 严重病例需选用第 2 或第 3 代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。 2) 院内感染肺炎：第 2 或第 3 代头孢霉素加氨基甙类抗生素。 3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。 【疗效标准】 1．体温正常。 2．白细胞恢复正常。 【出院标准】 已达疗效标准。第六节胃食管反流病【病史采集】 1．病因：是由物理、化学、生物因素等造成的消化道动力障碍性疾病。 2．症状：烧心和反流是本病最常见的症状。可有胸痛、食管外症状（咽喉炎、慢 性咳嗽和哮喘） ，少数患者有吞咽困难。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤 维化。 3．并发症： （1）上消化出血。 （2）食管狭窄。 （3）Barrett 食管。 【体格检查】 上腹部轻压痛。可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等表现。 【辅助检查】 1．实验室检查：血、便常规、血电解质。 2．胃镜检查：食管黏膜破损，严重者可见黏膜破损有融合。 3．Ｘ线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。 【诊断要点】 1．临床表现：烧心、反流。可有胸痛、食管外症状（咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘） ， 少数患者有吞咽困难。 2．体征：上腹部轻压痛。可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等表现。 3．胃镜：食管黏膜破损，严重者可见黏膜破损有融合。 【鉴别诊断】 1．其他病因引起的食管病变（真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门 失弛缓症等） 2．消化性溃疡。 3．胆道疾病。 【治疗原则】 胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。 1．一般治疗：改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高815-20cm。避免睡前 2 小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹 压增高的因素，避免进食使食管下括约肌压降低的食物。戒烟禁酒，避免应用降低食管 下括约肌压的药物及引起胃排空延迟的药物。 2．药物治疗： （1）促胃肠动力药：如多潘立酮、莫沙必利、依托比利等，由于这类药物疗效有 限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为抑酸药合用的辅助治疗。 （2）抑酸药 1）H2 受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁、达莫替丁等，适用于轻、中症患者， 疗程 8-12 周。 2）质子泵抑制剂：包含奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉 唑等，对本病的治疗优于 H2 受体拮抗剂，特别适用于症状重有严重食管炎的患者，疗 程 4-8 周。 3）抗酸药：仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。 3．维持治疗。 4．抗反流手术治疗。 5．并发症的治疗。第七节急性单纯性胃炎【病史采集】 1．病因：各种物理、化学、生物因素等。 2．症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致 病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。 【体格检查】 上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表 现。 【辅助检查】 1．实验室检查：血、便常规、血电解质。 2．胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。 3．X 线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。 【诊断要点】 1．临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。 2．体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。 3．胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。 【鉴别诊断】 1．早期急性阑尾炎。 2．急性胆囊炎。 3．急性胰腺炎。 【治疗原则】 1．一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食 1～2 餐。 2．对症治疗： （1） 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。 （2） 细菌感染所致者应给予抗生素。 （3） 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。9【疗效标准】 治愈：急性症状消失。 【出院标准】 达到上述标准者可出院。第八节急性糜烂性胃炎【病史采集】 1．病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。 2．症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为 少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。 【体格检查】 上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。 【辅助检查】 1．实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。 2．胃镜检查：发病 24～48 小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、 出血或浅表溃疡。 【诊断要点】 1．上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。 2．上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。 3．胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。 【鉴别诊断】 1．消化性溃疡。 2．食管贲门粘膜撕裂征。 3．胃癌。 4．食管胃底静脉曲张破裂出血。 【治疗原则】 1．积极治疗原发病，去除可能的致病因素。 2．呕血停止后给流质饮食。 3．静脉滴注 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内 pH&4。 4．弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃。 5．小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。 6．经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。 【疗效标准】 1．治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。 2．好转：病情明显好转。 3．未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。 【出院标准】 凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。第九节 【病史采集】慢性胃炎101．病因：各种物理、化学和生物因素等。 2．症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳 气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。 【体格检查】 主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。 【辅助检查】 1．实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体， 内因子抗体，胃泌素抗体测定。 2．胃镜检查： （1） 浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面 有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。 （2） 萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞 变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形 成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。 3．Ｘ线检查：Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。 【诊断要点】 诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。 【鉴别诊断】 1．消化性溃疡。 2．胃癌。 3．慢性胆囊炎。 4．慢性胰腺炎。 【治疗原则】 1．一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。 2．根除幽门螺杆菌治疗：对 HP 阳性者，可用 CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或 奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。 3．健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药； 有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素 B12 和叶酸。 4．外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者， 必要时可考虑手术治疗。 【疗效标准】 1．治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。 2．好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学 改变减轻或病变范围缩小。 【出院标准】 达到上述标准者可出院。第十节消化性溃疡【病史采集】 1．病因：与幽门螺杆菌感染、服用非甾体消炎药、胃酸和胃蛋白酶、气候变化， 过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好有关。 2．临床表现： （1）上腹痛是消化性溃疡的主要症状：慢性过程，病史可达数年至数十年；周期 性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可有数周或数月；规律性，表现为空腹、午夜 痛，多在进食或服用抗酸药物后所缓解。 （2）可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症状。 3．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 【体格检查】11溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。 【辅助检查】 1．胃镜检查：消化性溃疡多呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰 白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿，略隆起。 2．X 线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌及不愿接受胃镜检查者。龛影是直接 征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部急性、胃大弯侧痉挛性 切迹为间接征象，仅提示可能有溃疡。 3．幽门螺杆菌检测。 4．胃液分析和血清胃泌素测定。 【诊断要点】 1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。 2．X 线钡餐检查见典型龛影。 3．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。 【鉴别诊断】 1．功能性消化不良。 2．胃泌素瘤。 3．癌性溃疡。 【治疗原则】 1．一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。 2．药物治疗： （1） 抑酸药物： 1） H2 受体拮抗剂：能阻止组胺与其 H2 受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可 选用西咪替丁（Cimitidine） 、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famotidine） 。 2） 质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌 H+的最后环节 H+-K+-ATP 酶，有效减少胃酸 分泌，奥美拉唑（Omeprazole） ，常用剂量为 20～40mg/d。 （2） 增强粘膜防御力药物：胶体次枸橼酸铋、硫糖铝等。 （3） 幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。 3．手术治疗： 适应证为： （1） 大量出血经内科积极处理无效者； （2） 急性穿孔； （3） 器质性幽门梗阻； （4） 内科治疗无效的顽固性溃疡； （5） 胃溃疡疑有癌变。 【疗效标准】 1．治愈： （1） 症状及体征消失； （2） Ｘ线钡餐检查龛影消失； （3） 内镜显示溃疡愈合或疤痕期。 2．好转： （1） 症状、体征消失或好转； （2） Ｘ线钡餐检查龛影缩小； （3） 内镜示溃疡缩小。 3．未愈：未达到上述标准者。 【出院标准】 凡达到临床治愈或好转者均可出院。第十一节功能性消化不良12【病史采集】 1．病因：至今尚未清楚，可能与多种因素有关，精神社会因素被认为与发病有密 切关系。 2．症状：包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在 上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症 状也可以发生变化。起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复发作。 【体格检查】 无明显阳性体征。 【辅助检查】 实验室、胃镜等辅助检查排除可解释症状的器质性疾病。 【诊断要点】 1．有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，呈持续或反复发作的 慢性过程（病程超过半年，近三个月症状持续） 。 2．上述症状排便后不能缓解。 3．排除可解释症状的器质性疾病。 【鉴别诊断】 需要鉴别的疾病包括：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病，各种肝胆胰疾病， 由全身性或其他系统引起的上消化道症状，药物引起的上消化道症状等。 【治疗原则】 主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体治疗的原则。 1．一般治疗：建立良好的生活习惯，避免烟酒及服用非甾体类消炎药。无特殊食 谱，避免个人生活中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、 焦虑者可以适当给予镇静药。 2．药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗。 （1）抑制胃酸分泌药：一般适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者，可 选用 H2 受体拮抗剂或质子泵阻滞剂。 （2）促胃肠动力药：一般适用于餐后饱胀、早饱为主要症状患者。对于疗效不佳 者，可抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药换用或合用。 （3）根除幽门螺杆菌（HP）治疗：对有幽门螺杆菌感染患者可试用。 （4）抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。 【疗效标准】 1．治愈：症状消失； 2．好转：症状好转； 3．未愈：症状没有改善。第十二节肠易激综合征【病史采集】 1．病因：至今尚未清楚，可能与多种因素有关，据认为肠道感染后和精神心理障 碍是发病的重要因素。 2．症状：腹痛，部位不定，以下腹和左下腹多见，多于排便或排气后缓解；腹泻 日 3-5 次，多成糊状，可带有粘液；便秘，可与腹泻交替发生；同时伴有失眠、焦虑、 抑郁、头昏、头痛等精神症状。 【体格检查】 无明显阳性体征，可在相应部位偶轻压痛，部分患者可以触及腊肠样肠管，直肠指 间可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。 【辅助检查】 实验室、肠镜等辅助检查排除可解释症状的器质性疾病。 【诊断要点】131．病程半年以上且近 3 个月以来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至 少 2 项：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性 状改变。 2．以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持肠易激综合征 的诊断：①排便频率异常（每天排便＞3 次或每周＜3 次） ；②粪便性状异常（块状或硬 便或稀水样便） ；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感） ；④粘液便；⑤胃 肠胀气或腹部膨胀感。 3．排除可解释症状的形态学改变和生化异常。 【鉴别诊断】 腹痛为主者应与引起腹痛的疾病相鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别。以 便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别。 【治疗原则】 治疗主要是积极寻求并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体治疗的原 则。 1．一般治疗：详细询问病史以求发现促发因素，并设法去除。饮食上避免诱发症 状的食物。对失眠、焦虑者可以适当给予镇静药。 2．针对主要症状的药物治疗： （1）胃肠解痉药：抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。 （2）止泻药：洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜 长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石散、药用炭等。 （3）泻药：对于便秘型患者酌情使用泻药，宜使用作用温和的轻泻药以减少不良 反应和药物依赖性。 （4）抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。 （5）其他：肠道菌群调节药等。 3. 心理和行为疗法： 症状严重而顽固， 经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予以心 理行为治疗，包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反馈疗法等。 【疗效标准】 1．治愈：症状消失； 2．好转：症状好转； 3．未愈：症状没有改善。第十三节尿路感染（膀胱炎和肾盂肾炎）【病史采集】 1. 病因：尿路梗阻、机体免疫力低下如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、 严重的慢性病和艾滋病等、遗传因素等。 2. 症状： （1）膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛及排尿困难、下腹部疼痛等，部分患 者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约 30%可出现血尿。一般无全身感染症 状，少数患者出现腰痛、发热，但体温不超过 38.0℃。 （2）急性肾盂肾炎：可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度 有关，通常起病较急。 全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在 38.0℃以上， 多为驰张热，也可呈稽留热或间歇热。 泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不 一，多为钝痛或酸痛。 （3）慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。 【体格检查】 急性肾盂肾炎：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角14或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。 【辅助检查】 1. 尿液检查： （1）常规检查：可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。 （2）细菌学检查：涂片细菌检查和细菌培养。 2. 血液检查：血常规和肾功能检查。 3. 影像学检查：如 B 超、X 线腹部平片等。 【诊 断】 1. 尿路感染的诊断：典型的尿路感染有尿路刺激症状、腰部不适等，结合尿液改变 和尿液细菌学检查即可诊断。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细 菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女 性有明显的尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥102/ml，并为常见致 病菌，可拟诊断为尿路感染。 2. 尿路感染的定位诊断 （1）根据临床表现定位：上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴 明显腰痛，输尿管点压痛和（或）肋脊角压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀 胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。 （2）根据实验室检查定位，出现下列情况提示上尿路感染： 1）膀胱冲洗后尿培养阳性。 2）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。 3）尿 NAG 升高、尿β 2-MG 升高。 4）尿渗透压降低。 【鉴别诊断】 1. 尿道综合征。 2. 肾结核。 3. 慢性肾小球肾炎。 【治疗原则】 1．一般治疗：注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维 生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片 1g，每日 3 次，以碱化尿液、 缓解症状、抑制细菌增长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的 抗菌活性并避免尿路结晶形成。尿路感染反复发作者，应积极寻求病因，及时去除诱发 因素。 2、抗感染治疗： （1）选用致病菌敏感的抗生素。无病原菌结果前，一般首选待遇革兰阴性杆菌有 限的抗生素，尤其是首发尿感。治疗 3 天症状无改善，应按照药敏结果调整用药。 （2）抗生素在尿和肾内的浓度要高。 （3）选用肾毒性小，副作用小的抗生素。 （4）单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。 （5）对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。 【疗效标准】 1．治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后 2 周、6 周复查尿菌仍阴性。 2．未愈：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但 2 周、6 周复查尿菌转为阳性 且为同一菌株。第十四节 原发性高血压 高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管因素的综合征。 【病史采集】 1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后 24 小时之内必须15完成住院病历记录。 2. 病历采集的内容应该包括： （1）血压升高的时间和水平； （2）以往高血压治疗的效果和副作用； （3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素； （4）家族史； （5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史； （6）体重状况、运动量、饮食状况； （7）其它药物服用史。 【体格检查】 1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次； 2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压； 3．行心、肺、腹部检查； 4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在； 5．必要行神经系统和眼底检查。 【实验室检查】 包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X 线、UCG、必要腹部 CT 和相关排除继发性高血压生化检查。 【诊 断】 对高血压患者需进行诊断性评估，内容包括以下三方面：①确定血压水平及其他心 血管危险因素；②判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；③寻找靶器官损害以及 相关临床情况。 高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压 ≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg 和舒张压&90mmHg 为单纯性收 缩期高血压。 患者既往有高血压史， 目前正在使用降压药物， 血压虽然低于 140/90mmHg， 也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为 1 级、2 级和 3 级（见表 1） 。 表 1 血压水平定义和分类 分类 正常血压 正常高值 高血压： 1 级高血压（轻度） 2 级高血压（中度） 3 级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 收缩性 （mmHg) &120 120-139 ≥140 140-159 160-179 ≥180 ≥140 和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和 舒张压（mmHg） &80 80-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110 &90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准 【治疗原则】 尚无根治方法，虽然降压治疗不是治本的，但也不是仅仅对症的，降压治疗的最终 目的是减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。 1．改善生活行为：减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、戒 烟限制饮酒、增加运动等。 2. 降压治疗对象：高血压 2 级或以上患者（≥160/100 mmHg） ；高血压合并糖尿病，16或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压 仍未获得有效控制患者。 3. 血压控制目标值： 原则上降血压降到血压患者能最大耐受的水平， 目前一般主张 血压控制目标值至少&140/40mmHg. 4．降压药物治疗：利尿剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑 制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。 5. 降压治疗方案：降压治疗的药物应用应遵循以下 4 项原则，即小剂量开始，优先 选择长效制剂，联合应用及个体化。 【疗效标准】 1．血压控制在 140/90mmHg 水平以下，无明显临床症状的称痊愈。 2．血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。 3．血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。第十五节心绞痛【病史采集】 1．住院病人必须在 24 小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病 情记录。 2．病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放 射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。 【体检和实验室检查】 1．入院后必须在 15 分钟内完成体格检查，并做 18 导联心电图。 2．心绞痛持续发作 1 小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。 【诊 断】 1．具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。 2．凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都 需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X 光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大 血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。 【治 疗】 凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗， 诊断不明确者一方面治疗 并观察治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，避免贻误病情。 【治疗原则】 1．根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消除一切诱发因 素。 2．戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。 3．合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。 4．以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和β -阻滞剂为主的药物联合治疗，注意 掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用 β -阻滞剂。以自发性心绞痛 表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药， 同时注意掌握适应证和禁忌证、 用药反应， 用药剂量应是个体化。 5．对症处理、中西医结合。 6．抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华 法令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上 药有过敏者都是禁忌证。 7．经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的基础上必须采用 PTCA、17支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。 【疗效标准】 1．治愈：心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。 2．好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善。 3．未愈：未达到上述标准者。 凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。第十六节 甲状腺功能亢进症 【病史采集】 症状的发生时间、诱因、发展过程、程度（如多长时间内体重下降多少公斤） 、有 鉴别意义的有关症状（包括阴性症状） 、治疗经过及其转归。 1．高代谢征候群：怕热、多汗、皮肤湿热、体重减轻； 2．甲状腺：肿大、对称； 3．眼部表现：突眼； 4．精神神经系统：精神亢奋或抑郁、多动或少动； 5．心血管系统：心悸、落空感； 6．消化系统：食欲亢进或减退、大便次数增多、转氨酶升高； 7．肌肉骨骼系统：肌无力、肌痛、吞咽困难、构音不清； 8．皮肤、毛发：面颈部皮肤红斑样改变、斑秃、下肢胫前水肿。 【体格检查】 1．皮肤：潮湿、斑秃； 2．眼：突眼、甲亢眼征； 3．甲状腺：肿大程度、质地、结节、杂音； 4．心脏：心界、心率； 5．下肢：胫前粘液水肿、腱反射。 【实验室检查】 1．甲状腺激素：TT3，TT4，FT3，FT4，rT3。 2．TSH免疫放射测定分析（STSH IRMA）正常：0.4~6.0uIU/ml。 3．TRH兴奋试验：静注TRH 200ug后TSH不增高者，支持甲亢诊断。 4．甲状腺摄131I率：3小时＞25％，24小时＞45％，且高峰前移。 5．T3抑制试验：测基础摄131I率后，服T3200ug,每日三次，连服6天，第7天再作摄 131 I率，甲亢患者抑制率＜50％。冠心病及甲亢心脏病者禁用此法。 6．甲状腺刺激性抗体（TSAb)测定：甲亢病人TSAb阳性率高达80％~90％,有预测 复发的价值。 【诊断标准】 1．高代谢症候群、突眼、甲状腺肿大。 2．TT3，TT4，FT3，FT4增高。 3．TSH下降（IRMA法） 。 4．131I摄取率增高且高峰前移。 5．T3抑制试验抑制率＜50％。 6．TRH刺激试验阴性。 【鉴别诊断】 1．单纯性甲状腺肿。 2．神经官能症。 3．更年期综合征。 4．桥本甲状腺炎。 5．单侧突眼需与炎性假瘤，眶内肿瘤鉴别。18【治疗原则】 1．休息与饮食：初期适当休息。低碘、高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食。 2．抗甲状腺药物治疗： （1）他巴唑（MM） ：初始期5～10mg每日三次，渐减量至5～10mg/日维持，共服1. 5～2年。 （2）丙基硫氧密啶（PTU） ：初始期50~100mg每日三次，渐减量至50~100mg/日维 持，共服1.5~2年。 （3）主要副作用： 1）粒细胞减少或缺乏（MM较PTU多见） ，如中性粒细胞低于1.5×109/L,则应 考虑停药。 2）药疹，较常见，多可用抗组织胺药控制，皮疹严重时应停药。 3．辅助药物治疗： （1）β －受体阻滞剂：普奈洛尔（心得安） 、阿替洛尔（氨酰心安） 、美托洛尔（倍 它洛克） 。用于甲亢初治期，心率正常后停药。哮喘病人禁用。 （2）复方碘溶液：仅用于甲亢术前准备及甲亢危象，属暂时短期给药。 （3）维生素B族：复合维生素。 （4）辅助能量代谢：三磷酸腺苷(ATP)，肌苷。 （5）粒细胞减少者，利血生,鲨肝醇，肌肝，Vit B4。粒细胞缺乏者，须即停抗甲 亢药，使用白细胞集落刺激因子，改其它方法治疗。 （6）服抗甲状腺药过敏者，服抗过敏药，直至过敏症状消失。严重过敏者，需停 抗甲状腺药，改其它方法治疗。 4．放射性131I治疗： （1）适应证： 1）年龄＞25岁,中度甲亢； 2）抗甲状腺药物长期治疗无效或治疗后复发，及药物过敏者； 3）心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、严重药物过敏者； 4）某些结节性高功能性甲亢患者。 （2）禁忌证： 1）妊娠、哺乳期妇女；年龄20岁以下； 2）严重心、肝、肾功衰竭或活动性肺结核； 3）中性粒细胞低于1500个/mm3； 4）重度浸润性凸眼； 5）甲状腺危象。 病情严重者，先服抗甲状腺药3个月，症状减轻后，停药3~5天，服放射碘治疗。 5．手术治疗适应证： 甲状腺巨大，有压迫症状；中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，不愿长期 服药者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能性甲状腺瘤； 甲状腺内冷结节疑及甲状腺癌变者。 【临床治愈标准】 TSH正常，甲功正常，临床症状好转或消失第十七节糖尿病【病史采集】 病史采集内容包括症状出现的时间、缓急、程度、诊治经过及此次就诊原因。 1．典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）及非典型症状（头晕、乏力、外阴 瘙痒、反复皮肤疖肿等）出现的时间、程度； 2．急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性并发症，注意询问可 能的诱因，如摄入高糖、中断治疗、应激状态等；193．诊治经过：有关诊断的检查结果（血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等） ， 有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；使用胰岛素者 应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖症状及体重的变化； 4．既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无巨大胎儿分娩史 及妊娠期糖尿病史； 5．糖尿病家族史。 【体格检查】 除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数（体重 kg/身高m2)。 【辅助检查】 1．血糖：空腹血糖、餐后2h血糖； 2．口服葡萄糖耐量试验（OGTT） ； 3．胰岛素、C肽释放试验； 4．糖化血红蛋白测定； 5．免疫学指标：胰岛细胞抗体（ICA） 、胰岛素自身抗体（IAA） 、谷氨酸脱羧酶抗 体（GAD） ； 6．有关糖尿病并发症的检验项目：血脂、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白； 7．心电图、胸片、胰腺Ｂ超、肌电图、B超测膀胱残余尿、眼底检查。 【诊断标准】 1．无论有无糖尿病症状，均可根据血糖作出糖尿病诊断： （1） 有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病：一次空腹血糖≥7.8mmol/L， 或一次随机血糖≥11.1mmol/L，或 OGTT2h血糖≥11.1mmol/L； （2） 无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病：两次以上空腹血糖≥7.8m mol/L，或两次以上随机血糖 ≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmo l/L及一次随机 血糖≥11.1mmol/L，或两次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。 2．根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、 C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。 3．根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、 糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。 【鉴别诊断】 需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别， 根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。 【治疗原则】 糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。 1．糖尿病知识教育：内容包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮 食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。 2．糖尿病监测：监测项目包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖（三餐 前后、晚睡前及夜间） 、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、 尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。 3．饮食控制：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到 营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛β 细胞的负担。 （1）控制全日总热量：根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。 （2） 确定三大营养素的量： 糖类占总热量的60%， 蛋白质为15%或1～1.2g? Kg-1? d-1，有肾功能损害者应减至0.6～0.8g?Kg-1?d-1，脂肪占总热量20~25％或1.0g?Kg-1?d-1。 （3）膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。 4．运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能 为力Ⅰ型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。运动方式以散步、打拳、骑车、 做操为宜。 5．降糖药：小剂量起始，根据血糖逐渐加量。20（1）磺脲类：Ⅱ型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用，可与其它降糖药物配合使用。 常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。 （2）双胍类：Ⅱ型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗 的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双 胍、格华止等。 （3）α －糖苷酶抑制剂：以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与 其它类降糖药合用，常用药有拜糖平、倍欣。 （4）胰岛素：适应证为Ⅰ型糖尿病、糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、乳 酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷） 、Ⅱ型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、Ⅱ 型糖尿病的应激状态（严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期） 、 Ⅱ型糖尿病并严重并发症（糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等）Ⅱ 型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。 6．一般治疗及对症治疗：维生素类，小剂量阿司匹林，积极降血压、降血脂等针 对并发症治疗。 【疗效及出院标准】 1．控制目标可分为： （1）理想：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、血压达正 常范围。 （2）良好：空腹血糖6.1~7.8mmol/L，餐后2h血糖7.8~10mmol/L，糖化血红蛋白6. 5~7.5％，血压＜140/90mmHg，胆固醇＜6.5mmol/L，甘油三酯＜2.2mmol/L。 （3） 一般： 空腹血糖＞7.8mmol/L， 餐后2h血糖＞10mmol/L， 糖化血红蛋白＞7.5％， 血压＞140/90mmHg，胆固醇＞6.5mmol/L，甘油三酯＞2.2mmol/L。 以达理想目标为宜，但儿童、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者，控制 目标适当放宽。 2．制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。 3．出院标准：治疗达标者可出院。 （1）临床治愈：糖尿病控制达理想目标； （2）好转：控制目标比入院时升一级，或血糖指标、并发症情况较入院时改善并 稳定； （3）未愈：未达上述标准。第十八节类风湿关节炎【病史采集】 1．关节表现：主要累及小关节的对称性多关节炎，应包括受累关节部位、晨僵、 痛与压痛、肿胀、畸形及功能障碍。 2．关节外表现：除发热、食欲减退、乏力、贫血等周身症状外，伴随关节炎随时 皆可出现以下表现： （1）类风湿结节； （2）类风湿血管炎； （3）肺（肺间质病变、结节样改变、胸膜炎） ； （4）心（心包炎、类风湿心脏病） ； （5）神经系统（脊髓受压、周围神经炎/病） ； （6）肾（药物性肾损害、淀粉样变） ； （7）干燥综合征（口干、眼干） ； （8）Falty综合征（类风湿关节炎伴脾大和中性粒细胞减少） 。 【体格检查】 1．全身检查：生命体征、各系统检查。 2．专科检查：21（1）关节体征：肿胀、压痛、表面温度、畸形、活动度、双手握力； （2）关节外体征：皮下结节以及受累器官的相应体征。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、 补体、类风湿因子+滴度、抗核抗体、抗ENA抗体； （2）必要时做抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗Sa抗体、抗RA33抗体等。 2．器械检查： （1）应做手足关节X光正位片、胸部X光正位片； （2）必要时做心电图、心脏及肝脾B超、CT、MRI。 3．特殊检查：必要时做关节穿刺滑液检查和类风湿结节活检。 【诊断与鉴别诊断】 1．有下述7项中的4项者可诊断为类风湿关节炎： （1）晨僵至少1小时，≥6周； （2）3个或3个以上关节肿≥6周； （3）腕、掌指、近端指间关节肿≥6周； （4）关节肿对称性； （5）皮下结节； （6）类风湿因子阳性（滴度＞1:20） ； （7）手Ｘ线改变，应包括有骨侵蚀及脱钙。 2．类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别： （1）强直性脊柱炎； （2）骨关节炎； （3）系统性红斑狼疮； （4）风湿性关节炎（风湿热） ； （5）痛风； （6）结核性关节炎； （7）风湿性多肌痛。 【治疗原则】 1．一般治疗：休息、关节制动（急性期） 、关节功能锻炼（恢复期） 、物理疗法等。 2．药物治疗： （1）非甾体抗炎药：选用１种，不可同时用2种。 （2）慢作用抗风湿药：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金诺芬、氯喹、青霉胺、环 磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素Ａ、雷公藤多甙等，应视病情选用一种甚至２种以上的联 合应用，强调个体化。 （3）肾上腺皮质激素：不可滥用，只适应于有关节外症状或关节炎明显又不能为 非甾体抗炎药控制或慢作用药尚未起效时的患者。 3．实验性治疗：一些生物制剂初步用于临床的有抗白介素Ⅰ、抗肿瘤坏死因子、 抗CD、单克隆抗体以及抗白介素Ⅰ和抗肿瘤坏死因子受体的抗体或这些细胞因子的抑 制物，Υ -干扰素等。 4．本病目前应坚持西医正规治疗为主，必要时适当使用中草药辨证施治，辅助治 疗。 5．其他治疗：可酌情应用蝮蛇抗栓酶、血浆置换、周身淋巴结照射、局部关节用 药。 6．外科治疗：适用于晚期病人关节畸形、强直、功能丧失或无菌性骨坏死，药物 未能逆转或改善者。 7．特殊合并症的治疗： （1）类风湿血管炎：应用激素、青霉胺、细胞毒药物及血浆置换治疗，近年来有 应用静脉环磷酰胺及甲基强的松龙冲击疗法。22（2）Ｆelty综合征：脾切除适合于反复发作的严重感染、血小板减少、贫血、痛性 脾肿大、食道静脉曲张或严重的慢性小腿溃疡。药物治疗可用金诺芬、甲氨喋呤及环孢 霉素Ａ。 【疗效与出院标准】 临床缓解标准为下述6项中，至少有5项保持至少2个月： 1．晨僵≤15分钟； 2．无乏力； 3．无关节痛； 4．关节无压痛，活动也不痛； 5．软组织及腱鞘无肿胀； 6．血沉男性＜20 mm/1小时，女性＜30mm/1小时。 此标准不适用于因类风湿关节炎、有急性血管炎、心包炎、胸膜炎、发热者。 达到临床缓解或好转病情相对稳定者可出院。第十九节缺铁性贫血【病史采集】 1．病因： （1）摄入不足：多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。 （2）吸收障碍：胃大部切除术后，多种原因引起的胃肠功能紊乱，转运障碍等。 （3）丢失过多：各种失血。 2．临床表现： （1）贫血表现：常见乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差 等，伴苍白、心率增快。 （2）组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体 力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、 口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄 易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（反甲） 。 （3）缺铁原发病表现：如妇女月经量多、消化道溃疡/肿瘤/痔疮导致的黑便/血便/ 腹部不适、肠道寄生虫感染导致的腹痛/大便性状改变、肿瘤性疾病的消瘦、血管内溶血 的血红蛋白尿等。 【体格检查】 全身检查：生命体征、各系统检查，可见面色苍白心率增快等。 【实验室检查】 1. 血象：呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）低于 80fl，平均红细 胞血红蛋白含量（MCH）小于 27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于 0.32。 血片中可见红细胞体小、中心浅染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞 和血小板计数可正常或减低。 2. 骨髓象：增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红 系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红 蛋白形成不良表现（“核老浆幼”） 。 3. 铁代谢：骨髓涂片用亚铁氰化钾（普鲁士兰反应）染色后，在骨髓小粒中无深蓝 色的含铁血黄素颗粒，在幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细胞少于 0.15；血清铁 蛋白降低 （＜12μg/L） ； 血清铁降低 （＜8.95μmol/L） ， 总铁结合力升高 （＞64.44μmol/L） ， 转铁蛋白饱和度降低（＜15%） 。sTfR（可溶性转铁蛋白受体）浓度超过 8mg/L。 4. 红细胞内卟啉代谢：FEP（红细胞游离原卟啉）＞0.9mmol/L（全血） ，ZPP（锌 原卟啉）＞0.96mmol/L（全血） ，FEP/Hb（血红蛋白）＞4.5mg/gHb。23【诊 断】 1．小细胞低色素性贫血：男性＜120g/L，女性＜110g/L，孕妇 Hb＜100g/L；MCV ＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32。 2．有缺铁的依据：符合贮铁耗尽或缺铁性红细胞生成的诊断。 3．存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。 【鉴别诊断】 应与下列小细胞性贫血鉴别：铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血、慢性病贫血、转铁 蛋白缺乏症。 【治疗原则】 1．病因治疗：婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的 IDA，应改善饮食。月 经多引起的 IDA 应看妇科调理月经。寄生虫感染应驱虫治疗。恶性肿瘤，应手术或放、 化疗；上消化道溃疡，应抑酸治疗等。 2．补铁治疗：首选口服铁剂。如：硫酸亚铁或右旋糖酐铁。餐后服用胃肠道反应 小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，鱼、肉类、维生素 C 可加强铁剂吸收。 口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后 5～10 天，2 周后 血红蛋白浓度上升，一般 2 个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少 持续 4～6 个月，待贮铁指标正常后停药。若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位 发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射。 【疗效及预后】 单纯营养不足者，易恢复正常。继发于其他疾病者，取决于原发病能否根治。第二十节 短暂性脑缺血发作 【病史采集】 1．病因：供应脑血循环的动脉粥样硬化是短暂性脑缺血发作发生的最常见原因。 最多见的是颈动脉粥样硬化血栓的形成，常导致管腔狭窄，造成供应脑的血流降低。 2．临床表现： 由于缺血的部位不同，其表现常为眼前一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点、眼前有 阴影摇晃，光线减少或一侧面部或肢体出现无力、麻木，有时也会表现出眩晕、头晕、 偏头痛、跌倒发作、共济失调、复视、偏盲或双侧视力丧失等症状。 【体格检查】 全身检查：生命体征、各系统检查。 【辅助检查】 1. 血常规及生化检查：EKG、CT 或 MRI 检查大多正常。 2. 彩色经颅多普勒（TCD）脑血流检查可显示血管狭窄、动脉粥样硬化斑。 【诊 断】 绝大多数病人就诊时症状已经消失， 临床诊断主要依靠病史， 症状典型者诊断不难。 【鉴别诊断】 （1）可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中。 （2）短暂性发作性神经疾病，如局灶性癫痫、偏瘫型偏头痛、基地动脉型偏头痛 等。 （3）多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿及脑内寄生虫病等患者偶可见类似TI A症状。 【治疗原则】 治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短时间内反复发作的病 例应采取有效治疗，防止脑梗死发生。 1．病因治疗：病因明确者应针对病因治疗，控制卒中危险因素，如动脉粥样硬化、24高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，戒除烟酒，坚持体育锻炼等。 2．药物治疗： （1）抗血小板聚集药：可减少栓子及 TIA 复发。 （2）抗凝药物：用于心源性栓子引起 TIA、预防 TIA 复发和一过性黑蒙展为卒中。 （3）溶栓：静脉给予 tPA。适应症：①发病&1h。②频发短暂性脑缺血发作。③实 验室检查示血球容积、血小板、PT、KPTT 均正常。 （4）外科治疗：颈动脉内膜剥脱术(CEA) 和颈动脉成型术和支架放置(CAS)等。目 前国外已开展得较多， 但其远期疗效尚待观察， 而国内皆未形成规模， 只有零散的经验。 （5）改善脑循环：可使用脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物， 静滴效果更好。 【疗效及预后】 未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。 第二十一节 腔隙性梗死 【病史采集】 1．病因：本病的病因及发病机制不完全清楚，最常见为高血压导致小动脉及微小 动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞产生腔隙性病变；有资料认为，单一腔隙病灶与高血压 无显著相关性，舒张力增高是多发性腔隙性梗死的主要原因。 2．临床表现：常见于中老年人、男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急 性发病。主要有四种经典的腔隙综合征： （1）纯运动性轻偏瘫（PMH） ：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。 （2）纯感觉性卒中（PSS） ：较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻 木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。 （3）共济失调性轻偏瘫（AH） ：病变对侧 PMH 伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重 （足踝部明显） ，上肢轻，面部最轻；指鼻试验、跟膝胫试验阳性。 （4）构音障碍－手笨拙综合征（DCHS） ：起病突然，症状迅速达高峰，表现吞咽 困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙，书写易发现，指鼻试验 不准，轻度平衡障碍。 （5）其他最和征例如感觉运用性卒中（SMS） ，以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏 袒，病灶在丘脑腹后核及临近内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支 闭塞。 【体格检查】 1. 全身检查：生命体征。 2. 神经系统体征可表现为腔隙综合征之一。 【辅助检查】 CT可见内囊基底节区、皮质下白质单个或多数圆形、卵圆形或长方形低密度病灶， 边界欠清晰，无占位效应，增强可出现轻度斑片状强化；CT检查最好在发病7日内进行， 以除外小量出血。MRI可显示脑干腔隙病灶，呈T1低信号、T2高信号，MRI脑横断面、 矢状位和冠状位扫描可准确定位病灶。CT和MRI也可能未发现病变，但可排除其他原因 导致卒中。 【诊 断】 绝大多数病人就诊时症状已经消失， 临床诊断主要依靠病史， 症状典型者诊断不难。 【鉴别诊断】25（1）可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中。 （2）短暂性发作性神经疾病，如局灶性癫痫、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛 等。 （3）多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿及脑内寄生虫病等患者偶可见类似TI A症状。 【治疗原则】 治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短时间内反复发作的病 例应采取有效治疗，防止脑梗死发生。 1．病因治疗：病因明确者应针对病因治疗，控制卒中危险因素，如动脉粥样硬化、 高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症和颈椎病等，戒除烟酒，坚持体育锻炼等。 2．药物治疗： （1）抗血小板聚集药：可减少栓子及 TIA 复发。 （2）抗凝药物：用于心源性栓子引起 TIA、预防 TIA 复发和一过性黑蒙发展为卒 中。 （3）溶栓：静脉给予 tPA。适应症：①发病&1h。②频发短暂性脑缺血发作。③实 验室检查示血球容积、血小板、PT、KPTT 均正常。 （4）外科治疗：颈动脉内膜剥脱术(CEA) 和颈动脉成型术和支架放置(CAS)等。目 前国外已开展得较多， 但其远期疗效尚待观察， 而国内皆未形成规模， 只有零散的经验。 （5）改善脑循环：可使用脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物， 静滴效果更好。 【疗效及预后】 未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。第二章外科第一节 急性乳腺炎和乳腺脓肿 【病史采集】 1．多见于初产妇的哺乳期。 2．乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛。 3．严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。 【体格检查】 1．病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛。 2．脓肿形成后局部可有波动感。 3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。 【辅助检查】 1．普外科术前常规检查。 2．B超检查：脓肿形成后，可见液平段。 3．穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。 【诊 断】 1．产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热。 2．体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人 可查出波动感，穿刺可抽出脓液。 3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。 【鉴别诊断】 1．炎性乳腺癌。 2．慢性乳腺炎及脓肿形成。 【治疗原则】261．非手术治疗： （1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素。 （2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散。 （3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。 2．手术治疗： （1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流。 （2）手术方式： 1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开。 2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以 保证引流通畅。 3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。 【疗效标准】 1．治愈：非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合。 2．好转：症状减轻、或引流脓液减少。 3．未愈：未治疗者。 【出院标准】 达到临床治愈或好转疗效者。第二节乳腺囊性增生病【病史采集】 1．多为育龄期妇女发病。 2．乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部。 3．疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性。 4．肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发。 5．偶有浆液性乳头溢液。 【体格检查】 1．乳房外观正常。 2．在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛， 可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧。 3．腋窝淋巴结不大。 【辅助检查】 1．近红外线乳房扫描。 2．B型超声波检查。 3．乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。 【诊 断】 1．育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射。 2．体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的 结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度。 3．腋窝淋巴结不大。 【鉴别诊断】 1．乳腺纤维瘤。 2．乳腺导管内乳头状瘤。 3．乳腺癌。 【治疗原则】 1．可服用维生素E及中药乳结平、逍遥散等，平肝理气散瘀治疗。 2．症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗 程。 3．不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。27【疗效标准】 1．治愈：症状消失、肿块缩小。 2．好转：症状减轻、肿块缩小。 3．未愈：症状、体征无变化或加重者。 【出院标准】 达到临床治愈或好转疗效者。第三节乳腺纤维腺瘤【病史采集】 1．发病年龄多见于 20～25 岁。 2．多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。 【体格检查】 1．乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、 活动，一般在 2～5cm 之间，无压痛。 2．腋窝淋巴结不大。 【辅助检查】 1．B 型超声检查。 2．近红外线乳房扫描。 3．乳腺钼靶 X 线摄片。 【诊 断】 1．患者为青年女性。 2．乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。 【鉴别诊断】 1．乳腺囊性增生症。 2．乳腺癌。 【治疗原则】 手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术 中冰冻切片病理活检。 【疗效标准】 1．治愈：切除肿瘤、切口愈合。 2．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者） 。 3．未愈：未治疗者。 【出院标准】 达临床治愈好转疗效者。第四节乳腺导管内乳头状瘤【病史采集】 1．乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失。 2．部分患者有乳房疼痛。 【体格检查】 1．检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染。 2．部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节。 3．压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出。284．检查时局部可有轻微压痛。 【辅助检查】 1．乳头溢液细胞学检查。 2．X 线乳腺导管造影可查到肿块，能定位。 3．必要时 ECT 乳腺肿瘤显像。 4．B 型超声波检查。 5．普外科术前常规检查。 【诊 断】 1．由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色。 2．在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块。 3．经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。 【鉴别诊断】 1．乳腺癌。 2．乳腺囊性增生症。 【治疗原则】 1．定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房 切除术。 2．多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变， 以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。 【疗效标准】 1．治愈：切除肿瘤、切口愈合。 2．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者） 。 3．未愈：未治疗者。 【出院标准】 达到临床治愈、好转疗效者。第五节肠梗阻【病史采集】 1．腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持 续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。 2．呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐 出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。 3．腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻 腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。 4．停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排 出果酱样或血性粪便。 【体格检查】 1．全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼 吸心脏功能障碍。 2．腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显 腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄 性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。 3．肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。29【辅助检查】 1．实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清电解质检验，呕吐 物和粪便隐血试验。 2．X 线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭 转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。 【诊 断】 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢 进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还 是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔 虫、粪便、异物、结石等） 、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。 【鉴别诊断】 急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 【治疗原则】 解除梗阻，矫正全身生理紊乱。 1．非手术治疗： （1）适应证： 1）单纯性机械性不完全性肠梗阻。 2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等。 3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。 2．治疗方法： （1）肠减压。 （2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 （3）防治感染。 （4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各 种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可 观察 24～48 小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过 4～6 小时。 3．手术治疗： （1）适应证： 1）各种类型的绞窄性肠梗阻。 2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻。 3）非手术治疗无效的肠梗阻。 （2）手术方式： 1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。 2）肠切除肠吻合术。 3）短路手术。 4）肠造瘘术或肠外置术。 5）小肠折叠术。 【疗效标准】 1．治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。 2．好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。 3．未愈：手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。 【出院标准】 已确定治愈或好转者。30第六节急性阑尾炎【病史采集】 1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。 2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程 度重。 3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、 黄疸。 4．可有类似腹痛史。 5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。 【体格检查】 1．全身情况。 2．局部检查： （1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可 减弱或消失。 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动 试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。 （2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。 （3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。 【辅助检查】 1．实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。 2．必要时 B 超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于 鉴别诊断。 【诊 断】 根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。 【鉴别诊断】 1．胃十二指肠溃疡穿孔。 2．右侧输尿管结石。 3．妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂， 急性输卵管炎等。 4．急性肠系膜淋巴结炎。 5．其它：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩 室炎、肠套叠等。 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）适应证： 1）急性阑尾炎病程超过 72 小时，已形成阑尾炎性包块。 2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎。 3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察 12～24 小时病情有发展趋势者考虑 手术。 2．手术治疗： （1）适应证： 1）化脓性或坏疽性阑尾炎。312）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。 3）复发性阑尾炎。 4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者。 5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和 妊娠期急性阑尾炎） 。 （2）手术方式：阑尾切除术。 【疗效标准】 1．治愈： （1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。 （2）非手术治疗后，症状体征消失。 2．好转： （1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。 （2）非手术治疗后，症状体征减轻。 （3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、 体征改善。 3．未愈：腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并发症，如肠瘘，肠梗 阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。 【出院标准】 治愈好转或并发症基本治愈者。第七节胆囊炎、胆囊结石【病史采集】 1．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。 2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。 3．过去有无类似发作史。 【体格检查】 1．全身检查。 2．腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫 性腹膜炎征象。 【辅助检查】 1．普外科术前常规检查。 2．肝、胆 B 超，口服或静脉胆囊造影。 3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。 【诊 断】 1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发 作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气等消化不良症 状。 2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg 征阳性，约 20%～25% 病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。 3．B 超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。 4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。 【鉴别诊断】 1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔。322．急性胰腺炎。 3．肾绞痛、急性阑尾炎。 4．肺炎、心肌梗塞。 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）适应证； 1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术。 2）无症状的胆囊结石。 3）作为手术前的准备。 （2）方法： 1）抗感染、解痉、利胆。 2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。 3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。 2．手术治疗： （1）手术适应证： 1）保守治疗无效的急性胆囊炎。 2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者。 3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者。 4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者。 5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。 3．手术方式： （1）胆囊切除术。 （2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都 可经腹腔镜切除胆囊。 （3）胆囊造瘘术。适应于： 1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清。 2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者。 3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。 （4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后） 。 【疗效标准】 1．治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。 2．好转：经药物治疗症状及体症基本消失。 3．未愈：未治疗者。 【出院标准】 达到治愈或好转疗效者。第八节腹股沟疝【病史采集】 1．病因：腹壁肌肉强度降低，腹内压力增高是引起腹股沟疝的主要原因。老年人 肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给 疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病， 致使腹压升高，为疝的形成提供了动力。 2．临床表现：33（1）可复性疝：临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块，开始肿块较小，仅在 患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回 纳、消失。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。 （2）滑动性斜疝：临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠 常与疝囊前壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动 性疝多见于右侧，左右两侧发病率之比约为 1：6。 （3）嵌顿性疝：常发生在劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床特点 为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬，且 有明显触痛。 （4）绞窄性疝的临床症状多较严重：患者呈持续性剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物 含咖啡样血液或出现血便； 腹部体征呈不对称腹胀， 有腹膜刺激征， 肠鸣音减弱或消失； 腹腔穿刺或灌洗为血性积液；X 线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；体温、脉率、白 细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。 【体格检查】 1．全身检查。 2．肿块的大小位置是否可回复等，伴随腹部体征。 【辅助检查】 1．普外科术前常规检查。 2．腹部 B 超检查。 【诊 断】 绝大多数的腹股沟疝可以根据患者的临床症状及查体确诊。如果疝气比较小，表现 不典型，可以通过 B 超检查就基本可以确诊。 【鉴别诊断】 1．睾丸鞘膜积液。 2．交通性鞘膜积液。 3．精索鞘膜积液。 4．隐睾。 5. 急性肠梗阻。 【治疗原则】 腹股沟疝的治疗包括保守治疗和手术治疗。 1．保守治疗：适用于半岁一下婴幼儿不宜手术者，年老体弱或伴有其他严重疾病 而禁忌手术者。 2．手术治疗：手术的基本原则是关闭疝门即内环口，加强或修补腹股沟管管壁。 包含单纯性疝囊高位结扎术和疝修补术。 【疗效标准】 症状、体症消失，无并发症、切口愈合。第九节单纯性下肢静脉曲张【病史采集】 1．是否从事长期站立工作、重体力劳动或妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘史。 2．静脉曲张家族史。 3．静脉曲张出现时间，有无患肢沉重、酸胀及麻木感。 4．患肢破溃出血及慢性溃疡史。34【体格检查】 1．全身检查。 2．专科检查： （1）下肢静脉曲张程度、分布范围，有无红肿压痛、静脉内硬结。 （2）小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。 （3）是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。 3．特殊检查： （1）大隐静脉瓣膜功能试验（Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ试验） 。 （2）深静脉通畅试验（Ｐｅｒｔｈｅｓ试验） 。 （3）交通静脉瓣膜功能试验（Ｐｒａｔｔ试验） 。 【辅助检查】 1．实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规。 2．心电图、胸部 X 线检查。 3．特殊检查： （1）下肢静脉造影。 （2）必要时结合多普勒超声波、体积描记仪检查及静脉测压。 【诊 断】 1．根据病史及体征一般可作出诊断。 2．多普勒超声波、体积描记、静脉测压及下肢静脉造影可更准确地判断病变性质、 部位、范围和程度。 【鉴别诊断】 1．原发下肢深静脉瓣膜功能不全。 2．下肢深静脉血栓形成后遗综合征。 3．动静脉瘘。 4．静脉畸形骨肥大综合征。 【治疗原则】 1．非手术疗法，主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，其适应证为： （1）病变局限、程度较轻而无症状者。 （2）妊娠妇女。 （3）估计手术耐受力极差者。 2．硬化剂注射和压迫疗法，其适应证为： （1）单纯性病变。 （2）处理术后剥脱不尽的曲张静脉。 3．手术治疗： （1）手术指征：凡有症状者，只要没有禁忌证，都应手术治疗； （2）手术方法： 1）高位结扎大隐或小隐静脉； 2）剥脱曲张的大隐或小隐静脉； 3）结扎功能不全的交通静脉。 【疗效标准】 1．治愈：患肢沉重、酸胀感及曲张静脉消失。 2．好转：症状减轻，体征好转。 3．未愈：未治疗或治疗无效者。 【出院标准】35达到治愈、好转标准者。第十节脾肿大、脾功能亢进症【病史采集】 1．注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，这些疾病可引起 原发性脾功能亢进症。继发性脾功能亢进症的常见原因是肝硬化门脉高压症，其他原因 还有感染、淀粉样变性、淋巴瘤、骨髓增殖症等。 2．本病的主要症状是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中一系、二系或全血 细胞减少所产生的相应症状，如乏力、心慌、头昏、易患上呼吸道感染、牙龈及鼻出血、 皮肤紫癜等。 【体格检查】 脾肿大、脾功能亢进症的临床表现取决于脾肿大和由脾功能亢进所导致的血液有形 成分减少的程度。主要可有脉搏偏快、有力，脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、 咽喉部充血、扁桃体肿大、心界增大、心脏杂音和病理性心音、脾浊音区扩大或左上腹 扪及肿块等。同时可能伴有原发疾病的体征，如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、肝掌、 痴蛛痣、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等。 【辅助检查】 1．B 超检查有助于确定诊断。在条件许可的情况下可做 CT 或 ECT 检查。 2．对于原因不清楚的脾肿大，可针对其可能的病因做进一步检查。如溶血象检查、 肝功能检查、食道吞钡照片、纤维内窥镜检查。必要时还可行胰腺的 B 超、CT 或 MRI 检查及脾静脉造影，以了解有无脾静脉梗阻因素存在。 3．对于血液细胞减少而脾肿大不明显、引起脾肿大的原因不明确者尚需行骨髓穿 刺检查。必要时尚需做其他的病因相关检查。 【诊 断】 1．有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。 2．脾肿大、脾功能亢进的临床表现。 3．辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。 【鉴别诊断】 在诊断脾肿大、脾功能亢进症时尚需与以下疾病鉴别：脾脏肿瘤、脾脏囊肿、某些 感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。 【治疗原则】 脾肿大、脾功能亢进症的主要治疗方法是脾切除术。但 15 岁以下的患者、存在溶 血危象者则是手术的禁忌证。 【疗效标准】 1．治愈：症状消失，外周血象恢复正常；脾脏切除，无手术并发症。 2．好转：症状减轻，外周血象回升。 3．未愈：未治疗或治疗后症状、外周血象无明显改善。 【出院标准】 达到治愈或好转标准。第十一节 【病史采集】36痔1．便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多 为大便表面带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意 义。 2．痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便 后可自行回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。 3．疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、 坏死时，血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。 4．瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出 现皮肤湿疹，患者极为难受。 【体格检查】 1．肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有 脱垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断 环状痔时更有意义。 2．直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌 和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。 3．肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠 疾患后，再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此 时应注意其数目、大小及部位。 【辅助检查】 1．手术前常规检查。 2．全身检查。 【诊 断】 根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类： 1．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中， 右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排 便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线 上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中 等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、 步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可 回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。痔发展到 后三期多成混合痔。 2．外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性 外痔、结缔组织外痔（皮垂） 、静脉曲张性外痔和炎性外痔。 3．混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之 间彼此吻合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。 【鉴别诊断】 1．直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直 肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块 或边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。 2．直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者 多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。 3．肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约 肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。 【治疗原则】37痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非痔根治术。因此，解除痔的症状较痔的 大小变化更有意义，并被视为治疗效果的标准。 1．无症状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防 并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。 2．内痔各种非手术疗法的目