心脏机械瓣膜置换术后的患者如何正确服用华法林抗凝（系列2）_百度知道
心脏机械瓣膜置换术后的患者如何正确服用华法林抗凝（系列2）
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一、术后抗凝的药物剂量及其调整心脏机械瓣膜置换术是治疗严重瓣膜性疾病的有效手段，但机械瓣膜置换术后需终生抗凝，其相关并发症防治非常重要。华法林是可用于心脏机械瓣膜置换术后的口服抗凝药，因此正确掌握华法林的抗凝治疗是减少患者换瓣术后并发症、提高生活质量的重要保证。
华法林过量的症状是各种各样的出血表现，如出现伤口出血不止、呕血、柏油便、血尿、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR 值是多少，都应该立即就医。病人或家属要做的就是告知医生该病人接受华法林治疗及近期服药的情况。一般情况下俯处碘肺鄢镀碉僧冬吉，若INR 在4.0 以下，如果没有出血，只要停药并每天检测INR 就可以了。必要时，静脉注射维生素K1 可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是，使用的维生素K 剂量越大，病人体内储存的维生素K1 就越多，再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1 的剂量不要超过10 mg/次。
1、药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，血浆白蛋白浓度也明显上升，这时候一定要注意检查INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。
2、人体华法林代谢上存在的体质上的差异，说的直白一点，就是人对华法林的敏感性不同。白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1 和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。
3、食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素K 发生作用。人体的维生素K 来源有两部分，主要的是食物来源（叶绿醌），次要的是人体肠道内细菌产生（甲萘醌）。大量进食富含维生素K 的食物肯定会影响做为维生素K 拮抗剂的华法林的药效。因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K 的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用。但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨（大量食用）会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用做为补品的含有维生素K 的复合维生素制剂（善存、施尔康等）导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往含有维生素K，在服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR 迅速上升至危险水平。
另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。
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&&& 最近有许多患者问及换瓣术后抗凝的问题，特别是关于食物和药物对抗凝的影响。网上关于抗凝的介绍很多，有一些写的很详细，本不该再写什么了；但是不写不等于患者都明白了，也不等于患者就不问了，想想还是再写点什么吧。&&& 对于这部分内容，我想按照患者的关心程度反顺序回答一些问题。1.&&&&&&& 首先是抗凝的影响因素这么多，我们应该怎么办？&& &我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终...
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(1)换瓣术后一般需要休息3-6个月，休息期间，可以进行散步、轻微的家务活动，应逐渐增加活动量，以不感到劳累为度。
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(3)体外循环手术后可能有些精神情绪的改变及记忆力下降，大多数病人会消失，不必忧虑。
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你好：到目前为止，临床试验比较深入的直接凝血酶抑制剂是达比加群酯(Dabigatran，商品名Pradaxa，德国勃林格殷格翰公司)。凝血因子Xa抑制剂有利伐沙班(Rivaroxaban，商品名拜瑞妥，Xarelto, 德国拜尔公司产生)，阿哌沙班(Apixaban，商品名Eliquis，美国百时美施贵宝公司)。新型维生素K拮抗剂是Tecarfarin，ARYx Therapeutics公司。临床上已经开始有达比加群应用于特殊情况下的机械瓣病人抗凝的个案报道，效果不佳，病人出现多发脑栓塞，被迫改回到华法林抗凝。根据目前的结果，要判定这些药物是否能够安全有效地用于接受机械人工心脏瓣膜的病人还需要很多年的时间。我们现在看到的是真正的一线曙光还是流星划过夜空留下的一条转瞬即逝的痕迹还是个未知数。所以目前还是应该服用华法林治疗，注意药物、食物的相互影响，监测凝血象。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
董桂娟大夫本人 发表于
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换机械瓣膜后服用华法林应该知道的小知识(转载)
&&&& 有许多患者得病后和手术后问及换瓣术后抗凝的问题，特别是关于食物和药物对抗凝的影响。有的病人老也调整不好华法林的药量，很苦恼，以下的小知识可能会对大家有所帮助。1.&&&&&&&&首先是抗凝的影响因素这么多，我们应该怎么办？&& &我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终要依据INR值的检查结果来调控。我们都知道，换瓣术后INR值要求控制在1.8-2.5之间，低于1.8要增加药物剂量，高于2.5要减少药物剂量，这就是我们调控华法林的总则。因此，当你服用了所谓“可能会影响抗凝的食物和药物”后怎么办，就是复查INR，根据结果决定华法林的用量。2.&&&&&&&&有哪些食物会影响抗凝？&&& 富含维生素K的食物会使华法林的抗凝作用下降，这类食物主要有：波菜、卷心菜、荠菜（地菜）、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等。其中绿叶蔬菜维生素K含量较高，如：菠菜、韭菜、油菜高达236～436μg/100g，大白菜中等为89μg/100g，芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜含量较少为30～40μg/100g（黄瓜皮含量高，应去皮后食用），而西红柿最少仅5μg/100g。另外，纳豆中含有的纳豆杆菌，可以在肠道中产生大量维生素K，使华法林抗凝作用降低 。&&& 还有些食物通过其他途径减低华法林的抗凝效果。鳄梨可诱导肝脏相关药物代谢酶活性，促进华法林代谢，同时干扰肠道对华法林的吸收，从而减弱华法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通过改变华法林代谢，并影响其吸收，减弱华法林抗凝作用。&&& 有些食物能增强华法林的抗凝作用。如大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强其抗凝作用。芒果中含有维生素A、C、B1、B6等，与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油因抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，从而增强华法林的抗凝作用。&&& 虽然有这么多食物会影响抗凝，不过研究表明，偶尔摄入大量富含维生素K的食物并不能明显影响华法林的抗凝效果，只有连续服用大量相关食物一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持续一周以上），才可以明显降低华法林的抗凝作用。因此，我们可以得出这样的结论：1、相关食物是可以吃的，不过不要大量天天食用；2、被迫天天食用相关食物，就需要勤查INR，及时调整华法林剂量。3.&&&&&&&&哪些药物会影响抗凝？&&& 对抗凝有影响的药物非常多，我们先泛泛地点一下它们的名字。&&& 首先是可以增强抗凝的药物：阿司匹林、乙酰氨基酚（扑热息痛）、胺碘酮、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂(安妥明)、四环素、磺胺类药、丙磺舒、氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑(灭滴灵)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奥美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素(甲红霉素)、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、异烟肼、洛代他丁、吉非贝齐、氯贝丁酯、普罗帕酮、液体石蜡、奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍、水杨酸类、氯丙嗪、苯海拉明、链激酶、尿激酶、肝素等。&&& 其次是减弱抗凝的药物：制酸药、导泻药、灰黄霉素、新青霉素Ⅲ、安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁，眠尔通)、消胆胺、硫糖铝、硫唑嘌呤、环孢霉素、曲唑酮、维生素K、口服避孕药、雌激素等。&&& 可以增强抗凝效果的中药有：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行等。&&& 可以减弱抗凝效果的中药物有：人参、西洋参、地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜等。&&& 虽然介绍了这么多，大家最常关心的是：是否可以吃药？药中常常含有乙酰氨基酚，也就是大家熟知的扑热息痛，如百服宁和泰诺林中就含有这种成分，大量长时间服用会对抗凝有一定的影响；另外本身也可以通过改变身体对华法林代谢而影响抗凝；因此，时可以小剂量服用药，同时关注药物对抗凝的影响，适当增加INR的检测次数，必要时调整华法林用量。另外，部分“补药”中含有丰富的维生素K，如善存和施尔康，可以降低抗凝效果，这一点也值得大家注意。4.&&&&&&&&INR检测值显著增高怎么办？&&& 目前对于国人换瓣术后，我们建议的抗凝标准是：INR值维持在1.8-2.5之间。当INR大于2.5时，可以根据具体数值做出相应的调整。调整方法包括：停用华法林，或者给予维生素K1，或者输注新鲜血浆以及浓缩的凝血酶原制剂三种方法。一般停用华法林4～5天后，INR值可以显著下降。而给维生素K1可以使INR值在24小时内显著下降。&&& 一般来讲，只有当INR值大于4时，出血危险性才会增加，当INR值大于5时，出血危险性明显增加。即使INR值过度延长，出血的绝对危险仍然很低，所以许多医生常通过停用华法林来处理INR值高达5～10的病人，除非患者具有出血的高危险素质或者已经有了出血症状。因此，对于INR值大于2.5，小于3的患者，不要有任何紧张情绪，通过停药一次，隔日复查INR值，适当调整药物剂量就可以了。不过，对于INR值过高的患者还要认真对待，下面转述一下美国胸科医师学会（ACCP）出版的抗凝指南中，对于INR增高的处理原则。（1）&&& 当INR值超出治疗范围但是小于5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR值时，华法林可以减量，或者停用。在INR值接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。（2）&&& 如果INR值在5到9之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林1～2天，当INR值降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1（1～2.5mg）并停用华法林。（3）&&& 急诊手术或者需要快速逆转INR值并期望INR值在24小时内下降时，可以给予口服维生素K1&2～5mg，如果INR值在24小时后仍然较高，可额外再给1～2mg维生素K1。（4）&&& 如果INR值大于9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素K13～5mg并期望INR值在24～48小时内下降，密切监测INR值如果有必要可重复给予口服维生素K1。（5）&&& 如果因为严重的出血或华法林过量（INR&20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射10mg维生素K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1。（6）&&& 如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗，根据INR值可重复使用。给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。5.&&&&&&&&抗凝过程中发生出血怎么办？&&& 根据患者的出血程度可以分为小出血和大出血。&&& 对于小出血，常见的如口腔(牙龈)出血、、皮下淤斑或者血肿、眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等，绝大多数经短期减量或暂停服药1～2次后出血得以控制并逐渐吸收，出血控制后可恢复治疗剂量的INR值水平，这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。另外，部分患者反映双下肢小腿易出现紫斑，可能与毛细血管破裂有关，我常建议患者少量服用维生素C，以提高毛细血管壁的柔韧性，疗效有待进一步观察。&&& 对于大出血，如脑出血或严重的内脏出血，需要到医院就诊，快速用药终止华法林的抗凝作用。&&& 对于INR值超出治疗范围时发生的出血，一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于INR值维持在治疗范围内即存在出血危险的患者，应将INR值降低到1.5～2.0之间，使抗凝效果减弱但不至于消失。6.&&&&&&&&换瓣术后想做其他手术怎么办？&&& 首先，根据手术大小决定相应的对策。如果是或身体表面的浅表手术，可以适当减少华法林剂量，将INR值维持在1.8左右就可以手术了，术后注意适度增加压迫止血时间就可以避免出血，必要时可以应用氨甲环酸或氨基乙酸冲洗口腔帮助止血。如果是较大的手术或急诊手术，应尽可能在手术时将INR值降至1．0～1．5水平；由于病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的，所以必须辅以低分子肝素或肝素治疗。一般手术前停华法林4-5日，并加用低剂量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手术当日的凌晨。&&& 其次，手术后当晚开始恢复华法林用药，同时加用低剂量肝素或低分子肝素至少4-5天，因为华法林口服后需经3-7天才出现抗凝作用，通过监测INR，达到目标INR值后，停用肝素或低分子肝素。7.&&&&&&&&最后介绍一下华法林的抗凝机理。&&& 华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。维生素K是凝血因子II、VII、IX及X的辅因子，能促使维生素K依赖性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化转变成γ-羧基谷氨酸，这些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通过维生素K参与其γ-羧基化而具有生物活性。华法林通过抑制维生素K转化环路，诱导肝源性部分脱羧基蛋白的产生从而降低凝血活性。&&& 羧基化能够促进维生素K依赖性凝血因子结合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要还原型维生素K（维生素KH2）的参与。双香豆素通过抑制维生素K环氧化物还原酶的活性从而阻断维生素KH2的生成，进而抑制维生素K依赖性凝血因子的γ-羧基化作用。此外，维生素K拮抗剂可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。双香豆素的抗凝效应能被小剂量维生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，因为维生素K1可以通过旁路被还原。大剂量维生素K1（通常大于5mg）可以抵抗华法林的作用达一周以上,因为聚集在肝脏的维生素K1可以通过旁路而被维生素K环氧化物还原酶所还原
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风心病，二尖瓣
三尖瓣反流 胸
超声提示:瓦氏
腹部包块两年并
心血管夹层
胸闷气短 检查
女，53岁，一
去年12月份患
主动脉弓及降主
网上咨询魏以桢大夫
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魏以桢的咨询范围：
心脏病和主动脉病变的病人，冠状动脉粥样硬化性心脏病(搭桥），瓣膜病（风湿性，退行性等，换瓣膜手术，修补成形手术）及各种先天性心脏病及心脏肿瘤（房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，法乐氏四联症，心内膜垫缺损，三房心，等等）和主动脉疾病（主动脉夹层，胸主动脉瘤，腹主动脉瘤，主动脉缩窄，动静脉瘘）的外科手术及介入手术。尽量提供心脏彩超或增强CT结果