产科病历书写要求_百度文库
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产科病历书写要求|
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病历书写实习教案-山西医科大学护理学院妇产科护理学精品课程
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病历书写实习教案
课程名称：&& 病历书写&&&&&&&& 授课时间：&& 下午&&&&&&&&& 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　课程名称：妇产科护理病历课程说明：培养护理本科生应用整体护理的思维模式、护理病人的能力、增加专科知识的学习。对教师的要求 1.带教认真负责，讲解耐心细致。2.培养学生采集病史，独自书写病历的能力。3.培养学生理论联系实际的能力。教材选用：《 妇产科护理学临床实习指导》主编：刘晓英授课对象：四年制本科护理学专业授课时间：下午 授课地点 妇产科护理示教室教学目的与要求 基本掌握妇产科护理病历的书写内容和规范要求，掌握妇产科护理检查书写特点。教学重点与难点 重点：1. 病史采集技能2. 病史的主诉和现病史的书写难点：病史的主诉和现病史的书写　　教学方法 讲授病历
书写的要求和方法、分组采集病史、书写病史、教师修改、总结。教&&& 具 多媒体教学步骤 详见教案内容思考题或作业 1. 如何采集病史2. 如何书写妇产科护理病历　　讲座&& 妇产科护理病历的书写一、 妇科病史1、 病史采集技能&①认真、关心地倾听她们的叙述，并能耐心地回答问题。②要注意患者的情绪变化及肢体语言。③以启发或询问的方式调整或集中患者诉说内容。④切忌在采集病史时表现心不在焉，态度粗鲁，打断患者讲述。⑤用通俗的语言和患者交谈，少用医学术语。⑥保护患者的隐私。2、 病史内容：①一般项目②主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点，如有两项主诉，可按先后顺序列出，力求简明扼要，通常不超过20字。③现病史：起病时间与情况；主要症状特点；伴随症状；与疾病有鉴别意义的阴性症状；诊治经过；与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过；一般情况。④既往史⑤个人史⑥月经婚育史⑦家族史二、 体格检查1. 全身检查2. 腹部检查3. 妇科检查4. 实验室与特殊检查三、 病历小结与讨论四、 分组采集病史分3-4组，男女搭配，衣帽整齐，严禁男同学单独检查病人。五、 书写病历六、 教师修改七、 总结出现的问题有 1、 项目不完整2、 护理诊断不明确、护理措施不具体3、 现病史书写重点不清，冗长，重复，缺少逻辑性，项目不全。4、 既往史顺序颠倒5、 错别字，书写用油笔6、 字迹不工整，语言不够通顺。八、 本节课的重点、难点：重点： 1. 病史采集技能2. 病史的主诉和现病史的书写难点：病史的主诉和现病史的书写九、思考题 如何写好妇产科护理病历
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妇产科病历书写的几个问题|
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你可能喜欢第十二章 妇科护理病历(2):妇产科护理学2011年初级护师考试辅导
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第十二章 妇科护理病历(2):妇产科护理学2011年初级护师考试辅导
二、病史内容
(一)一般项目
包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。
指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。
(三)现病史
指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。
(四)月经史
询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。月经异常者应了解前次月经日期。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。
(五)婚育史
包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数，如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1&0&1&1或用孕2产1表示，分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。
(六)既往史
询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问食物过敏史、药物过敏史。
(七)个人史
询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。
(八)家族史
了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。
（责任编辑：中大编辑）
共2页,当前第1页&&&&&&当前位置：&&&&&&&>&
加强妇产科病历质量管理重视证据收集
作者：刘鑫&单位：&来源：北京市高级人民法院
　　1&妇产科病历特点
　　根&据&卫&生部2002年S月16日发布的《病历书写基本规范(试行)》第1条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历是医务人员在执行医疗行为过程中，通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录，是对医疗过程全程、动态的记录和病人全部医疗信息的汇总。作为妇产科病历，除了具有其他临冰医学学科病历的共同特征之外，还具有以下3大特征。 　　1.1&表格病历、勾划病历较多表格病历是指医疗机构事 　　先印制好病历的部分内容，在可变项目上预留空格，供医师制作具体病人病历时填写;勾划病历则是医院事先印制好病历的部分内容，在可变项目上预设几种可能的情况，由医师在制作具体病人病历时根据病人的具体情况勾划最恰当的一种情况的病历。表格病历和勾划病历对医务人员而言，制作简单，需耍书写的项目不多，可以减轻医务人员病历制作的压力，从而能够腾出更多的时间来处理病人。因此，在很多医院尤其是一些专科经常被采用。妇产科的临床特点比较局限，病史相对简单，检查项目固定。因此，很多K院在“人院记录”或者“人院志”的制作上都采用表格病历或者勾划病历。而涉及产程观察等项目的记录，一般医院都是采用表格式记录。 　　表&格&病&历和勾划病历制作简单是其优点，但也正是由于制作简单，所以在一份制作完毕的病历中，医师所留下的笔迹不多，笔划简单，如果发生争议，难以区分是医院对病人实施诊疗行为时制作还是发生医疗纠纷时制作、补充，尤其是勾划病历，如果患方对此提出质疑，医疗机构更是难以证实，存在举证上的困难。 　　1.2住院日程短，关键内容不多妇产科病人病情相对简单，一般住院的病程不长，正常分娩病人，住院不会超过10d，做手术的妇科病人，住院也就十多天。因此，病历中的关键性内容不会太多。产科病人病历的关键内容主要是病史、人院体检、分娩记录等内容;妇私脑人病历的关键内,w主要是病史、妇科专科检查、手术等知情同意书、手术记录、术后病程记录等。这些内容在证明医院诊疗行为没有过错仁将发挥重要的作用〔正因为病历内容不多，一旦这些文件记录不到位，将难以寻找其他文件或者J〔他信息来弥补这些文件记录的不足，对于医院的举证将会非常不利 　　1.3&病情变化快，风险记录多妇产科病人住院日数少，病程短，但是住院期间病情变化非常快。产妇临产人院，从腹痛、破膜到胎儿娩出一般最长也就2d,母子分离，产生了新的生命;妇科病人以要求手术居多，手术方案一经确定，手术时间也就很快确定，手术是治疗的主要方法手术本身的变数和风险都非常大无&论&是&分娩还是妇科手术都存在非常大的医疗风险，这些风险是固然存在并难以克服的，而且即使医务人员尽了最大努力，最终也难以避免这些风险所导致的并发症出现。因此医务人员应当尽到告知的义务，并及时记录告知的情况必要时还需要有病人或其家属的签字。
　　2&妇产科医疗纠纷涉及证据种类及价值分析
　　2.1&举证责任分配规定一般而言，举证责任按照谁主张谁举证的原则来承担举证责任，有人称为举证责任的‘’正置”。也就是举证责任的一般性规定和通常情况下的做法。我国《民事诉讼法》第64条第1款规定:当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。这是我国民事诉讼中举证责任分配的一般规则，也就是我们通常所说的谁主张谁举证。 　　举&证&责&任倒置系举证责任分配规则的一种。所谓举证责任倒置是指应由此方当事人承担的证明责任被免除，而由彼方当事人对本来的证明责任对象从相反的方向承担证明责任。实际操作中往往是彼方当事人用事实和证据对此方当事人主张的一种否定。 　　举&证&责&任倒置一般以推定为前提，即首先推定支持权利主张人所主张权利的某种事实存在，然后要求对方当事人就该事实不存在进行否定、反证，如果对方当事人不能够举出证据来否定该法律事实的存在，那么法官推定的事实就视为存在，从而据此判令举证不能的当事人承担不利的法律后果，包括过错推定和因果关系推定。我国最高人民法院《民事诉讼证据若干规定》第4条第8项关于医疗侵权案件的举证就是同时采用了过错推定和因果关系推定，规定了因医疗行为引起的侵权诉讼，由P疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承扣举证责任。 　　2.2&妇产科医疗纠纷中可能涉及的证据妇产科纠纷中可能涉及的证据当然包括诉讼法L规定的7种证据，具体说包括病历文书(书证)、可疑医疗物品(药品、输液器、注射器、输血袋等―&物证)、医务人员和其他病人及其家属的陈述(证人证言)、录音录像资料(视听资料)等等川。在这些证据中医务人员制作的病历是最重要的证据。这是因为:①&医学文书是医药卫生人员亲自参与或者直接主持下形成的文件因此，在正常情况下，医学文书的内容是医药卫生人员对于医疗过程所形成事项的真实记录，具有客观性和反映客观事实的特征，因而也符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。②病历等医学文书的制作主体必须是取得医疗执业资格的医护人员，制作的内容须符合有关卫生管理法律、法规规定，医学文书的内容、格式、程序、签署医学用语以及用量单位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范，反映了证据采用的合法性原则。③&病历等医学文队iE载的是具体病人就医的全部经过和医学专业信息，是再现和查证病人就医过程的重要资料，是查清具体医疗纠纷案件具体情节的重要证据，它较其他任何证据都更直接、更专业，因而反映r证据采用的关联性原则。 　　《最&高&人&民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第77条规定:“人民法院就数个证据对同一事实的证明力可以依照下列原则认定:(1)国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证;(2)物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言尸?铩&医疗机构制作的病历正是依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护上管理办法》等规范性法律文件授权执行医疗职务行为时制作的带有法律性质的技术性文书，应当认可为公文书证和技术档案，符合第77条的规定，其证明效力一般大于其他书证、视听资料、证人证言。因此，医疗机构的病历文书在医疗侵权案件中具有举足轻重的作用，是医疗机构举证的重要内容。医务人员必须要按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求书写好病历，医疗机构必须要按照卫生部《医疗机构病历管理规定》的要求妥善保管好病历，关键时候能够提供一份规范、完整没有瑕疵的病历作为证据使用。从这个意义说一份好的病历就是医疗机构及其医护人员在医疗侵权诉讼中最好的辩护证据。
　　3&妇产科纠纷医疗俊权诉讼的病历证据策略
　　3.&1&产前保健纠纷产前保健是医疗保健机构为提高人口素质，减少畸形胎儿的出生率而采取的一种预防保健措施日前因参加医疗机构的产前保健服务而后发生医疗纠纷有两种情况:(1)医疗保健机构经过产前保健、检查，确认胎儿发育正常，可以分娩，结果出生的新生婴几有严重的身体缺陷，家属要求医疗保健机构赔偿。最近福建某地法院判决1例因新生婴儿左前臂缺如既疗机构承担55万元巨额赔偿的案例。(2)医疗保健机构经过产前保健、检查，确认胎儿发育异常，建议药物引产终止妊娠，结果引产下来的新生婴儿没有任何身体缺陷，引产儿存活，家属抚养，但家属要求医疗保健机构赔偿。引发纠纷的原因在于病人及其家属对于产前保健的意义和作用产生误解，期望值过高。因此，医疗保健机构在建立产前保健关系时应当将有关事项告知病人及其家属。告知义务的履行是防范这类纠纷的关键。 　　关&于&产前保健纠纷，医疗保健机构在有关病历文书上应当记录:(1)在与患方签订产前保健合同(建立产前保健关系)时，应当注意告知病人及其家属产前保健在发现胎儿发育畸形上的意义和作用，即提高人口素质，减少畸形胎儿的出生率，是胎儿发育畸形筛查的手段，由于技术的局限性，不能保证不出现漏查、漏诊的情况，只能从宏观上减少畸形儿的出生。(2)实施超声等检查手段检查胎儿畸形前应当告知超声检查手段的局限性、误诊率等，哪些畸形超声可以检测，哪些不能检测。胎儿畸形检测受到哪些因素影响。相关的告知程序应当采用书面告知的方式。(3)产前保健服务结束之后，无论是否发现胎儿畸形，医疗保健机构提供给患方的仅仅是一种建议，包括终止妊娠建议和分娩建议，并告知这种意见的误差率。最后的决定权在患方，并由患方做出选择、签字。 　　3.2&分娩致产妇死亡纠纷由于难产或者发生产后大出血、羊水栓塞等并发症，在分娩过程中或者分娩之后产妇发生死亡而引发的纠纷。难产和产后并发症是产科中固有的风险，医疗机构应当有充分的遇见能力，并有相关风险预防措施，制定相关预案。一旦出现这些风险，医疗机构应当实施相关预案，采取紧急医学措施，对产妇实施抢救。需要注意的是，并不是临床出现了并发症都可以免除医疗机构的责任，只有最后经过鉴定确认为是难以避免的并发症，才成为医疗机构的免责事由。 　　如&何&来&认定难以避免的并发症呢?司法实践中主要从医疗机构是否履行其法定注意义务和危害结果回避义务两个方面来考察。即在实施医疗行为之前、之中，医疗机构是否注意到有发生该并发症的风险，在发生并发症之后，医疗机构是否及时发现并组织了有效的抢救。这一切都是通过病历记载情况来考察的。因此，医疗机构的病历上应当有以下内容;(1)在“产前小节”、“术前小节”、“术前病程记录”、“术前讨论”中，医务人员应当提出可能出现的并发症及其防范措施。(2)在相关的“知情同意书”中，应当载明可能出现的并发症及其防范措施。(3)“分娩记录”、“手术记录”、“术后病程记录，、“抢救记录1，中应当写清楚病人什么时候出现异常情况，医师的判断及采取的处理措施，抢救措施的记录尽可能详尽，并与医嘱、护理记录等保持一致。(4)病人家属对于产妇死亡提出异议的，医务人员应当建议家属做尸体解剖，并告知尸体解剖在查明死因和医疗事故鉴定中的重要性。病人家属不同意尸解的，要求家属签字;家属不同意签字的，应当由两名以上的医师记录情况并签字。 　　3.3&分娩致胎儿(新生儿)死亡纠纷生产致胎儿(新生儿)死亡纠纷是指在分娩过程中，胎儿发生了窒息，或者是在生产过程中发生了难产致胎儿死亡，或者是在新生儿出生后死亡。胎儿(新生儿)发生死亡，有妊娠的因素，有难产因素，也有出生后新生儿疾病因素。医疗机构的病历上应当有以下内容:(1)严格而详细的产程监护记录，包括胎心监测。(2)新生儿接生记录，应当尽可能详细、具体。尤其是涉及剖宫产与自然产的选择，应当有充分的选择依据、医师告知病人及其家属的情况以及患方的签字。对于需要剖宫产或者自然产试产失败需要迅速转为剖宫产的，也要有详细记录，患方不同意改变生产方式而坚决要求自然产的，应当有患方签字，患方不同意签字的，应当由两名以上医务人员记录并签名。(3)新生儿出生时的基本情况记录。(4)新生儿出生后发生疾病或者出现危及生命健康的情况，医护人员的处理情况。对干可能出现的风险和不良后果，医务人员应当及时告知病人家属，必要时履行签字手续。(5)病人家属对于胎儿(新生儿)死亡提出异议的，医务人员应当建议家属做尸体解剖，并告知尸休解剖在查明死因和医疗事故鉴定中的重要性。病人家属不同意尸解的，要求家属签字;家属不同意签字的，应当由两名以仁的医师记录情况并签字。(6)胎儿(新生儿)尸体的处理，最好事先履行告知手续，患方不愿意自己处理的，由患方明确授权由医疗机构代为处理。 　　3.4&新生儿残疾纠纷新生儿残疾纠纷一般发生在新生儿出生后一段时间.但是争议的医疗行为还是接生前后的医疗行为，尤其是早产儿，由于新生儿发育不完善，容易出现器官、系统功能障碍。虽然新生儿发生的功能障碍可能由多种因素引起，而且有的目前科学上还没有一个明确的解释，甚至可能跟医疗因素没有关系。但是在实行举证责任倒置的时代，医疗机构应当就自己的医疗行为没有过错、医疗行为与损害后果之间没有因果关系进行举证。因此，医疗机构必须对于整个分娩过程有一个详细的记录和说明，才能排除自己承担责任的可能。其中以脑瘫、早产新生儿视网膜病变引发诉讼最难处理。医疗机构的病历上应当有以下内容:(1)严格而详细的产程监护记录，包括胎心监测。(2)新生儿接生记录，应当尽可能详细具体，新生儿出生时的基本情况记录。(3)对于早产儿不得不实施带有风险和损害的救治措施时(如吸氧)，医护人员要履行告知程序，将治疗手段的风险事先予以告知并签署同意文件。(4)对于新生儿应尽早实施专科体检，如新生儿吸氧后可能会出现新生儿视网膜病变，应尽早做眼科检查;出生时发生窒息的新生儿应尽早做脑CT检查，排除是否有缺血缺氧性脑病存在，以免贻误治疗时机【没有检查条件的医疗机构，在“出院医嘱”、，’住院小结.’、“出院证明”等给病人家属的医疗文书上，应当建议家属尽早送新生儿到专科医院进行专项体检3，5&妇科纠纷妇科纠纷尤以手术纠纷为多。医疗机构在切除肿瘤组织的同时，往往要将发生肿瘤的器官一并切除，这对女性病人而言非常残酷又无可奈何。如果医院诊断正确，病人当然对于这种切除无言以对，但是如果医院诊断错误，尤其是对于一些存在潜在恶变可能的组织、器官予以切除，可能就会引发纠纷和诉讼。为了有效防范妇科纠纷，妇科病历应当有以下内容:(1)术前病情分析记录，尤其在上级医师查房、手术小结、会诊记录中应当充分分析病人病情，必要的辅助检查不能遗漏，全面分析、评估病人的病情、治疗措施和风险izl&刘于可能出现的风险要提出防范措施，制定预案。对于疑难病例或者身体检查有问题的病人，一定要在术前诸其他科室会诊。比如病人心电图异常，应当请心内科会诊;病人转氨酶偏高，应当请消化科会诊等。(2)在手术同意书上应当将手术面临的困难和存在的风险告知病人本人或其家属，征得其同意，并签署知情同意书。对于存在恶变可能，或者诊断难以明确，但不能完全排除恶性病变的情况，是否需要手术切除，一定要征求病人或其家属意见，K疗机构切不可武断代而为之。(3)手术记录要详细、全面，对于术中所见、手术范围、手术切除的病理组织肉眼观等，都要有详细的描述。术后应当将有关病理组织送病理检验，病理检验报告附在病历中不可丢失。(4)术中冰冻病理检查的风险要予以告知，存在误诊、误切或者再次乎术的可能。(5)术中改变手术方式、扩大手术范围的，要补牲手术同意朽，对于术前估计不充分，术中要扩大手术范围，尤其是要切除病人器官的手术方式，一定要向病人家属补充交待乎术方式和范围，补签同意书。(6)由于妇科手术往往涉及女性性器官的切除，如果病人已经知道病情，或者家属要求告知病人本人病情，应当征求病人本人的意见。出于保护性医疗需要的，医疗机构应当在病人人院签署“人院须知”等文件时，要求病人本人指定两位以上独立的授权签字人，以备将来签署同意书等带有法律性质的文件之用。(7)术后病人的病情观察的病程记录和护理记录，应当按照卫生部的规范要求予以记录，对于病人出现的异常情况，应当及时请示上级医师或者请他科会诊。 参考文献 刘鑫，刘爱民.病历规范化书写与举证.北京:华夏出版社，
张宝珠，刘鑫.医疗告知与维权指南―&知情同意权理论与实 践.北京:人民军医出版社.
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