血小板减少预防
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北京协和医院
东院:北京市东城区帅府园一号;西院:北京市西城区大木仓胡同41号
北京儿童医院
北京市西城区南礼士路56号肝素好用 诱导的血小板减少症怎么处理
作者：iang
近期，来自德国格赖夫斯瓦尔德大学的 Greinacher 博士通过一则病例介绍了肝素诱导的血小板减少症，全文发表在 NEJM 上，让我们一起来学习下吧。病例介绍患者，女，64 岁，因感染性心内膜炎入院，予静脉抗生素治疗，病情稳定，但血小板计数从入院第 7 天的 161 x 109/L 降至第 9 天的 60 x 109/L。患者自入院开始每天注射 40 mg 低分子肝素，如此病例，如何进一步评估和治疗？概念引出：肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症（HIT）是以血小板减少和血栓形成为主要特征的免疫性疾病，其发病率约为 1/5000，接受普通肝素治疗 7-10 天的患者发生风险最高。近 50% 确诊 HIT 的患者发生血栓栓塞并发症，以下肢深静脉血栓和肺栓塞最为常见，其次为外周动脉血栓和卒中，心肌梗死较为少见。HIT 一般发生在肝素治疗 5-10 天内，但也存在例外。例如，90 天内（尤其是 30 天内）注射肝素的患者，再次注射肝素后可能突发 HIT，也有患者可能在肝素停用后发生 HIT 或 HIT 加重，另外还存在自发性或自身免疫性 HIT，这些患者并未注射肝素，大多数发生于大型手术或近期感染之后。HIT 风险HIT 发生风险取决于肝素类型和患者人群。普通肝素 HIT 发生率达低分子肝素的 10 倍，大型手术较小型手术或药物治疗更易诱发 HIT。另外，女性发生风险稍高于男性。HIT 诊断HIT 诊断基于启动肝素治疗 5-10 天后血小板计数减少超过 50% 或血栓形成，并出现血小板活化 HIT 抗体。典型 HIT 血小板计数最低值为 40-80 x 109/L，但也可能仍在正常范围内，少数情况下，可能降至 20 x 109/L 以下。另外，并非所有患者血小板降低幅度均大于 50%，少于 10% 的患者幅度小于 50%。除了监测血小板计数，评分系统也有助于评估 HIT 可能性，其中运用最为广泛的是 4T 评分系统。4T 评分包括 4 项指标：血小板降低幅度、血小板降低时间、血栓形成和其它引起血小板减少的原因，每项指标评分 0-2 分，累积分值越高，HIT 可能性越大。总分小于 4 分，阴性率达 97%-99%，总分 4-5 分和 6-8 分阳性率分别为 10%-20% 和 40%-80%（表 1 ）。表 1 ：4T 评分系统
0急性血小板减少 减少&50%，且最小值 ≥ 20 x 109/L减少 30%-50% 或最小值 10 x 109-19 x 109/L减少&30% 或最小值 ≤ 10 x 109/L出现时间肝素注射 5-10 天，或最近注射过肝素，再次注射第1天肝素注射 10 天后，或注射时间不确定肝素注射 ≤ 4 天，且最近未注射肝素血栓形成新发血栓或肝素弹丸注射后发生过敏反应血栓进展或复发无其它引起血小板减少的原因无可能明确总评分6-8，高危4 或 5，中危0-3，低危对于数据丢失或存在导致血小板减少合并症，以及评分中等或高分的患者，需要一步实验室检查排除 HIT。抗血小板因子（PF）4-肝素酶免疫测定阴性预测率达 98%-99%，而阳性预测率仅为 2%-15%。为了提高特异性，可以将检测试剂局限于检测 IgG 抗体，因为只有 IgG 抗体活化血小板，也可以考虑提高检测试剂的反应性，反应性越高，HIT 可能性越大。另外，同时进行抗 PF4-肝素酶免疫测定和血小板功能检测也有助于提高 HIT 诊断准确性。HIT 试验不应用于筛查无症状患者，只能在已经预测 HIT 可能性后根据具体情况应用。4T 评分低分或中等结合抗原检测阴性可排除 HIT，而评分中等或高分结合抗原检测阳性，HIT 可能性极高。对于 HIT 可能性极高或确诊 HIT 的患者，多普勒超声可排除亚临床深静脉血栓。HIT 患者出现腹痛或低血压，应考虑肾上腺静脉血栓相关双侧肾上腺出血，严重头痛应考虑海绵窦血栓形成。HIT 治疗高度怀疑或确诊 HIT 患者的关键治疗措施为停止肝素并启动治疗剂量的替代抗凝药物。预防剂量抗凝药物无法充分抑制大量凝血酶的产生。维生素 K 拮抗剂只能在 HIT 缓解（例如连续两次血小板计数超过 150 x 109/L）后使用，因为此类药物增加下肢坏疽风险，启动维生素 K 拮抗剂治疗之后，应重叠使用一种替代抗凝药物。目前有两种药物被批准用于治疗 HIT，这两种药物分别是直接凝血酶抑制剂阿加曲班和凝血酶依赖的 Xa 因子抑制剂达那肝素。阿加曲班往往用于重症患者，该药半衰期相对短，主要在肝脏代谢，但该药需要静脉注射，影响国际标准化比值（INR）且延长活化的部分凝血酶原时间（APTT）。达那肝素可通过静脉或皮下注射给药，但该药半衰期较长，肾功能不全患者需调整剂量，HIT 急性加重期较少使用达那肝素。另外，尽管 FDA 尚未批准磺达肝葵钠和比伐卢定，但这两种药物也可用于治疗 HIT。磺达肝癸钠只能通过皮下注射，该药与达那肝素相似，肾功能不全患者需调整剂量。HIT 患者应避免预防性血小板输注，因为输注血小板增加血栓风险。未知领域首先，尽管体外研究数据显示，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班也可治疗 HIT，但在正式推荐之前仍需开展更多的研究证实。其次，HIT 合并血栓形成的患者治疗剂量抗凝至少 3 个月，然而，对于 HIT 无血栓形成的患者，血小板恢复至稳定水平之后的抗凝时间尚未确定。再者，静脉注射高剂量免疫球蛋白 G 理论上可通过阻断血小板 Fcγ 受体治疗 HIT，但是，目前尚无充分证据支持免疫球蛋白 G 作为血栓形成或出血高危，或自身免疫性 HIT 患者的治疗选择。最后，对于既往患有 HIT 并需要心脏手术的患者，手术需延迟至血小板活化的抗 PF4-肝素抗体消失之后，然后再在术中使用肝素。另外一种方法是通过血浆置换去除抗 PF4-肝素抗体。若无法清除抗体，比伐卢定可作为心脏手术兼容性抗凝药物，但是，需要特定方案以避免血流停滞。HIT 指南由于缺乏随机研究数据，绝大多数指南推荐证据等级较低。美国胸科医师学会（ACCP）指南和欧洲指南均推荐在行试剂检测之前采用 4T 评分系统评估 HIT 可能性，并给予急性 HIT 患者治疗剂量抗凝药物治疗。指南在哪些患者需要常规监测血小板以及监测频率方面存在差异，ACCP 指南推荐 HIT 高危（&1%）患者在 4-14 天内每 2-3 天检测一次血小板数量。病例讨论上述病例中的患者在使用低分子肝素数日之后血小板计数明显减少，考虑可能为 HIT。该患者 4T 评分为 5 分（血小板计数减少，2 分；时间，2 分；血栓形成，0 分；其他可能病因，1 分，可能存在抗生素诱导的免疫性血小板减少症），属于中危患者。尽管不推荐常规筛查 PF4-肝素抗体，但中危或高危患者应进行该项目检测。抗 PF4-肝素 IgG 酶免疫测定阳性为诊断 HIT 必需条件，但为非特异性指标。血小板功能测试有助于提高诊断特异性。治疗上包括及时停止肝素，并启动替代抗凝治疗。临床要点总结1. HIT 以启动肝素治疗 5-10 天后，血小板数目降至最高值 50% 以下为特征，HIT 患者血液呈高凝状态，并出现抗 PF4-肝素抗体；2. 采用包括血小板减少幅度和事件、新发血栓形成以及其它可能引起血小板减少的病因在内的评分系统有助于评估 HIT 可能性；3. 延迟 HIT 发生于停止注射肝素之后，自发性或自身免疫性 HIT 发生于未使用肝素患者；4. 只有在临床特征支持 HIT 的情况下，才可行抗 PF4-肝素酶免疫测定，该检查阴性预测率高但阳性预测率低；5. 治疗急性 HIT 需要停止肝素，并启动抗凝药物治疗，包括阿加曲班、达那肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定；6. 急性 HIT 患者应避免使用华法林。
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关于丁香园请问医生怎样才能降低血小板。
请问医生怎样才能降低血小板。
因为我爸爸去医院检验了血液，血小板升高1300多，请问医生怎样才能降低血小板。
医院出诊医生
擅长：血液病、 骨髓异常 、血小板异常等
擅长：小儿内科
提问者采纳
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职称：医师
专长：血液病 肾病
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是一种骨髓增生性疾病。其特征为骨髓原核细胞过度增生，血小板数量有持续性明显的增多，功能也不正常，临床表现为出血倾向或血栓形成。发病率不高，以40岁以上多见。
发病机理： 病因不明，可能由于多能干细胞异常，导致原核细胞增殖及血小板增多，血小板的寿命大多数正常。在血小板的内在缺陷中包括血小板内5-羟色胺减少，血小板粘附及聚集功能减退，血小板第三因子降低等可能是导致出血的原因。因血小板过多，活化的血小板也产生血栓素，引起血小板聚集及释放，可形成微血管内血栓。部分病人凝血机制的异常，毛细血管脆性增加。
临床症状： 本病起病缓慢，表现不一。轻度头晕、乏力；重者可有出血和血栓形成。出血常为自发性，有反复发作，胃肠道出血常见，也可有齿龈出血和鼻衄、血尿，皮肤粘膜瘀斑，但紫癜少见。肢体血管栓塞引起手足麻木、疼痛，甚至坏疽。80%有中度脾肿大，但肝较脾肿大多见。
诊　　断： 对原因不明的血小板增多、计数持续在80万/立方毫米以上，骨髓中原核细胞显著增加，结合脾大，出血或血栓形成等考虑此病。本症应与继发性血小板增多症鉴别。
辅助检验： 血象：血小板计数多在100-300万/立方毫米之间，最高多达2000万/立方毫米。白细胞可正常或增高（多在1-3万/立方毫米），以中性分叶核粒细胞为主。
骨髓象：有核细胞尤其是巨核细胞可显著增生，血小板聚集成堆。中性粒细胞的碱性磷酸酶活性增加。
凝血象：出血时间及凝血酶原消耗试验不正常，凝血酶原时间延长、凝血活酶生成障碍，血小板粘膜功能及肾上腺素，ADP诱导的聚集功能均降低。
治　　疗：
1、骨髓抑制性药物，马利兰为常用、安全、有效的药物。开始4-6mg/d。也可用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、左旋溶肉瘤素。
2、放射性核素磷（32P）。
3、干扰素：α-干扰素：3-5mu/d。
4、其他：潘生丁、阿司匹林、消炎痛，也可采用血小板分离置换术。禁忌切脾。
职称：医生会员
专长：肺部感染,慢性呼吸衰竭,慢性肺心病
&&已帮助用户：94074
指导意见：血小板数常数是100~300.超过400称为血小板增加多.原发性增多见于骨髓增生疾病.如慢性粒细胞白血病.真性红细胞增多症和原发性血小板增多症.骨髓纤维化早期等.发性（反应性）血小板增多症：最常见的原因是出血.组织炎症与坏死.恶性肿瘤.缺铁.脾切除术后.川琦病等.
问血小板计数偏高什么原因？
职称：护士
专长：糖尿病及糖尿病并发症高血压
&&已帮助用户：203
病情分析： 血小板偏高是很多情况可以引起的，有生理性的正常人一般一天有6%-10%的变化早上较低，午后较略高，春天较低冬天略高，高原地区较高月经后增高，运动后增高。病理性的骨髓增生性疾病，原发性血小板增多症，急性溶血，急性化脓性感染，你先注意观察，过阵子再检查依次，如果还是高那就要找出怎么因起的。
人在某种炎性因素作用下的炎性反应可导致血小板的升高,而其他值均正常.人正常的血小板含量为100-300*10^9/L,略高于正常值的人,如果其他值正常及没有症状,一般不会有问题.只是血小板参与凝血,于是值较高会增加血栓形成的可能.
血小板增多：当>400x109／L时为血小板增多，原发性血小板增多常见于骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症等；反应性血小板增多症常见于急慢性炎症，缺铁性贫血及癌症患者，此类增多一般不超过500×109／L，经治疗后情况改善，血小板数目会很快下降至正常水平。
问血液普遍降低或者升高，原因何起啊？？
职称：医师
专长：心血管内科、消化内科、呼吸内科
&&已帮助用户：272877
你好，这种情况可能得考虑输血的，尤其是血小板明显的减少，会引起出血的现象的，即使提前生产也需要先改善凝血功能，并考虑进一步作骨髓的检查。
问血小板1300多，心里总觉得有
职称：医师
专长：头痛,中风,腰痛
&&已帮助用户：170205
指导意见：你好，应鉴别是原发性血小板增多症还是其他骨髓增殖性疾病引起的血小板计数增多。故建议您去医院血液科进一步检查。最好及时骨穿检查，对症治疗。
问血小板升高
职称：医生会员
专长：擅长消化内科
&&已帮助用户：102754
病情分析：你好，血小板数常数是100~300,超过400称为血小板增加多。原因有二 1：原发性增多见于骨髓增生疾病，如慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症和原发性血小板增多症，骨髓纤维化早期等。 2：继发性（反应性）血小板增多症：最常见的原因是出血，组织炎症与坏死，恶性肿瘤，缺铁，脾切除术后，川琦病等。 根据你的描述，建议进一步检查，确诊病因针对病因治疗，
意见建议：
问血小板一直降低？三天前我爸爸发高烧39度，开始一直在...
职称：医师
专长：阴道炎。宫颈糜烂。月经不调
&&已帮助用户：44270
病情分析： 建议做一个血培养看一下，看看发烧的原因，现在先把发烧控制一下，意见建议：看看把发烧控制住后血小板能不能恢复一些，另外注意检测血小板。
问血小板降低是生活压力太大，睡眠
职称：医师
专长：子宫肌瘤,不孕症,月经不调
&&已帮助用户：110722
病情分析：你好，根据你的描述，考虑是生活压力可能。另外也考虑会引起皮肤粘膜以及内脏器官出血所形成的瘀点瘀斑.指导意见：建议：服用一些降低毛细血管通透性的药物，如芦丁，维生素C，及抗过敏药氯雷他定，宜多食清淡，富于营养及易消化食物，可常服带衣花生，红枣，桂圆，扁豆，茄子等食物.多食新鲜蔬菜，水果，动物肝等补充维生素C，K.禁食香燥，辛辣及鱼，虾，蟹，烟，酒等物.
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为什么血小板会急剧减少？
匿名用户&&&&
| &&&&浏览9377次 &&&&| &&&&提问时间： 14:34:50 &&&&|&&&& 回答数量：
病情描述：
我母亲今年77岁，6月份因血小板减少出现紫癜住院，输血小板2个治疗单位，用丙球5天后检查血小板上升至120出院，15天后检查血小板降至8.5,26天检查降至3.2,30天后检查降至1.8，现在怎么办？
病情分析：
请根据患者提问的内容，给予专业详尽的指导意见。（最多输入500字）
指导意见：
请给出具体的运动，饮食，康复等方面的指导。（最多输入500字） 0/500
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医生回答专区 因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：
考虑血液病或因有病毒性肝炎等导致的肝功能失调引起的血小板急剧下降。
病情分析：
一般临床常见如下三种情况：①血小板生成减少，常见于再生障碍性贫血和急性白血病等血液病，以及应用某些化疗药物后，此时常伴有贫血和白细胞减少；②血小板破坏过多，其中多数原因不明，部分继发于自身免疫病及应用某些药物后；③血小板分布异常，常见于脾肿大等。首先需要知道引起血小板减少的原因是什么，因为病因不同治疗方法亦异
病情分析：
引起血小板减少的原因的太多了，例如骨髓生成血小板不足、白血病、再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、酗酒、巨幼细胞贫血、某些骨髓疾病等，所以要去医院先检查清楚病因，才可以对因治疗，单纯的吃什么东西是无济于事的，只是辅助作用。
病情分析：
怀疑是血液病所致，应该及时正规的进行检查确诊！
病情分析：
由于多种原因导致血小板计数结果低于参考值下限，就是血小板减少。
意见建议：1． 引起骨髓再生低下或障碍伴全血细胞减少的药物。 在一定剂量下易引起骨髓再一低下的化学物质及药物：
2. 可以引起骨髓再生障碍或低下的药物：如氯霉素、磺胺类药物、青霉素、链霉素、利奈唑胺、新青I号、三甲双酮、苯妥英钠
3 .选择性抑制巨核细胞制造血小板的药物：如氯噻嗪类药、雌激素类、乙醇、甲磺丁脲、瑞斯脱霉素等。
4。某些急性感染是造成这种病的根本原因，在短时间内输血太多（如在动大手术期间），或发生异常出血和凝血，都可能造成血小板减少。
病情分析：
血小板生成减少，常见于再生障碍性贫血和急性白血病等血液病，以及应用某些化疗药物，可以输血补充的
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擅长:内科护理综合
擅长:心理科综合
擅长:内科疾病
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