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医学实践技能病例分析题（三）
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　　21－胃癌
　　［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。
　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".
　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断 胃癌
　　（二）诊断依据
　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
　　2.结膜苍白、剑突下深压痛
　　3.上消化道造影所见
　　4.便潜血2次（+）
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.胃溃疡
　　2.胃炎
　　三、进一步检查（4分）
　　1.胃镜检查，加活体组织病理
　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况
　　3. 胸片
　　四、治疗原则（3分）
　　1.开腹探查，胃癌根治术
　　2.辅助化疗
　　22－肝癌（原发性，肝细胞性）
　　［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
　　辅助检查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性）
　　（二）诊断依据
　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
　　2.乙型肝炎病史
　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
　　4.B 超所见
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.转移性肝癌
　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
　　三、进一步检查（4分）
　　1.上消化道造影，钡灌肠检查
　　3.必要时行肝穿刺活检
　　四、治疗原则（3分）
　　1.手术
　　2.介入治疗
　　3. 肝移植
　　23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌
　　［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3， 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
　　查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
　　辅助检查：Hb102g/L， WBC10.5×109/L， 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超检查已如上述……
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大
　　（二）诊断依据
　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高
　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.&内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现
　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等
　　三、进一步检查（4分）
　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况
　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP
　　3.PTC（经皮经肝胆道造影）
　　四、治疗原则（3分）
　　1.手术减黄
　　2.手术切除肿瘤
　　24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤
　　［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。
　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。
　　实验室检查：WBC11.4×109/L， HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L.
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
　　胆道结石待除外
　　（二）诊断依据
　　1.黄疸伴有大便颜色变浅
　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性
　　3.B 超示肝内胆管扩张
　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
　　2. 胆道炎症或结石
　　3.肝胰肿瘤
　　三、进一步检查（4分）
　　1.影像学检查：CT或MRI
　　2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助
　　四、治疗原则（3分）
　　1.手术探查 切除肿瘤或引流
　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流
　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌
　　25――梗阻性黄疸 胆总管结石
　　［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、史
　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常
　　实验室检查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素）29.8μmol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值&6.00）；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石
　　（二）诊断依据
　　1.&间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
　　3.有胆囊结石病史
　　4.实验室检查有轻度黄疸所见
　　5.B 超示胆总管可疑扩大
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
　　三、进一步检查（4分）
　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
　　2.影像学检查：CT、钡餐
　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助
　　四、治疗原则（3分）
　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流
　　2.或EPT手术
　　备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石
　　26－缺铁性贫血　消化道肿瘤
　　［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月
　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断
　　1.缺铁性贫血
　　2.消化道肿瘤可能大
　　（二）诊断依据
　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断
　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.消化性溃疡或其他胃病
　　2.慢性病性贫血
　　3.海洋性贫血
　　4.铁粒幼细胞性贫血
　　三、进一步检查（4分）
　　1.骨髓检查和铁染色
　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
　　3.血清癌胚抗原CEA）
　　4.腹部B超或CT
　　四、治疗原则（3分）
　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
　　2.补充铁剂
　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
　　27－慢性再生障碍性贫血
　　［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
　　半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
　　查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
　　化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl， 总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
　　（二）诊断依据
　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现 　　2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
　　3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.骨髓增生异常综合征（MDS）
　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 1分
　　3.急性白血病
　　4.巨幼细胞性贫血
　　三、进一步检查（4分）
　　1.骨髓穿刺或活检
　　2.骨髓干细胞培养
　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分
　　4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）
　　四、治疗原则（3分）
　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分& 　　3.中医中药：辩证施治
　　28－系统性红斑狼疮
　　［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
　　半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L， 网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
　　查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
　　化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L， 网织红细胞7.5%， WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-）
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断
　　1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）　　2.系统性红斑狼疮（SLE）？
　　（二）诊断依据
　　1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性
　　2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.原发性免疫性溶血性贫血　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血& 3.急性黄疸性肝炎
　　三、进一步检查（4分）
　　1.骨髓穿刺检查&& 　2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
　　3.ANA 谱及其他免疫抗体检查　　4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查
　　5.肝肾功能、腹部 B超
　　四、治疗原则（3分）
　　1.首选糖皮质激素　　2.其他免疫抑制剂　　3.对症治疗
　　29－急性白血病
　　［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
　　半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
　　查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
　　化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L， 尿粪常规（-）。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断
　　1.急性白血病
　　2.肺部感染
　　（三） 诊断依据
　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.白血病类型鉴别
　　2.骨髓增生异常综合征
　　三、进一步检查（4分）
　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检
　　2.进行MIC分型检查
　　3.胸片、痰细菌学检查
　　4.腹部B超、肝肾功能
　　四、治疗原则（3分）
　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案
　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植
　　30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC
　　［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
　　3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
　　查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
　　化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。 ［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断
　　1.急性早幼粒细胞白血病
　　2.合并弥散性血管内凝血 （DIC）
　　3.右肺感染 1分
　　（二）诊断依据
　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性
　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.其他急性白血病
　　2.其他原因出血
　　三、进一步检查（4分）
　　1.骨髓细胞免疫学检查
　　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查
　　3.X线胸片+痰细菌学检查
　　四、治疗原则（3分）
　　1.维甲酸或亚砷酸治疗
　　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
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