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慢性髓细胞白血病是什么原因引起的？
匿名用户|男|42天|
慢性髓细胞白血病是什么原因引起的？
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病情分析：性髓细胞白血发病原因:1、离子辐射可以使CML发生率增高，经常接触电离辐射者、接受脊椎放疗的强直性脊椎炎患者和接受放疗的宫颈癌患者中CML发病率与其他人群相比明显增高。
指导意见： 2、长期接触苯和接受化疗的各种肿瘤患者可导致CML发生，提示某些化学物质亦与CML发关。
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病情分析：慢性髓细胞白血发病原因:1、离子辐射可以使CML发生率增高，经常接触电离辐射者、接受脊椎放疗的强直性脊椎炎患者和接受放疗的宫颈癌患者中CML发病率与其他人群相比明显增高。
指导意见：此外单合子双胞胎的其他成员CML发病无增高趋势，CML患者的父母及子女均无CML特征性Ph染色体，说明CML是一种获得性白血病。
慢性髓细胞白...文章(window.slotbydup=window.slotbydup || []).push({
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交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的疗效分析
作者：宋宝东，李贵宾，黄德军，孟宪国&&&&作者单位：(吉林省前卫医院骨科，吉林 长春 130012)
目的:探讨交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的临床疗效以提高肱骨干骨折的治疗水平。 方法：总结2005年1月～2008年12月我院对21例肱骨干骨折进行交锁髓内钉固定治疗及预后的回顾性分析。从手术时间、愈合率、愈合时间等疗效指标和桡神经损伤、骨不连、肩肘关节功能障碍等并发症发生情况，这几个方面对手术疗效进行评价。结果：髓内钉固定强度大可早期负重，功能恢复好。骨折无延迟愈合及不愈合，无畸形愈合。顺行钉术后肩关节评估,根据Neer评分标准，优(90～ 100分)为13例(61.9%)，良(80～89分)为7例(33.3%)，可(70～79分)为1例(4.8%)，< 70分为差0例。肘关节活动基本正常，无不良影响。结论：肱骨交锁髓内钉对于肱骨干骨折是一种固定可靠，并发症少，骨愈合率高，功能恢复良好的手术方法。
【关键词】& 肱骨干骨折;交锁髓内钉;内固定
Efficacy analysis on treatment of humeral shaft fracture by interlocking intramedullary nail
　　SONG Bao-dong，LI Gui-bin，HUANG De-jun，et al (Department of Orthopaedics，Jilin Provincial Qianwei Hospital，Changchun 130012，China)
　　Abstract：ObjectiveTo approach the clinical efficacy of the treatment of humeral shaft fracture by interlocking intramedullary nail.MethodThe experiences in the treatment of 21 cases of humeral shaft fracture by interlocking intramedullary nail in our hospital were summarized and retrospective analysis of prognosis was made.The effects of surgery，such as the operation time，the healing rate，the healing time，radial nerve injury，bone non-union，and shoulder elbow dysfunction were evaluated.ResultsIntramedullary nail with enough strong fixation could load early and with good recovery function.There was no delayed union，nonunion and malunion or infection in all the cases.Shoulder function was assessed by Neer&s score，13 cases showed excellent results (61.9%)，7 showed good (33.3%)，1 showed fair (4.8%)，none showed poor results.The activities of elbow joint was normal without adverse effects.ConclusionInterlocking intramedullary nail is a reliable method for humeral shaft fracture.The methods have fewer complications，higher bone healing rate and better functional recovery.
　　Key Words:HuInterlocking inInteral fixation
　　肱骨干骨折是临床上常见的骨折之一，长期以来保守治疗是其主要方法，并取得了较好的疗效。随着内固定材料的发展和患者对于骨折复位及功能恢复的更高要求，手术的治疗成为主流。交锁髓内钉用于股骨干与胫骨干骨折内固定已被公认，其是否为治疗肱骨干骨折的理想内固定还存在争论。本文就交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的临床疗效进行分析，以期指导临床。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：2005年1月～2008年12月我院收治肱骨干骨折住院治疗患者21例。右侧13例，左侧8例。男15例，女6例，年龄18～62岁，平均32.3岁。其中顺行髓内钉12例;逆行髓内钉9例。开放性4例，闭合性17例。桡神经损伤4例。受伤原因：车祸伤15例，跌伤3例，砸伤2例，坠落伤1例。骨折的分型采用AO分型系统：A型14例，B型5例，C型2例。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 术前准备：向患者交代病情，明确手术目的，摄肱骨全长正侧位X线片，能完整显示骨折部位和完好显示骨髓腔，依其选择顺、逆行髓内钉固定。髓内钉长度测量应是健侧肱骨肩峰至鹰嘴的长度减去3～4cm，髓内钉直径以X线片的最狭窄部髓内腔宽度为准。
　　1.2.2 手术方法：术前测量肱骨髓腔大小及长度，选择合适的髓内钉。在臂丛麻醉或全身麻醉下，患者取仰卧位，患侧肩下垫薄枕，消毒铺巾。
　　1.2.2.1 顺行交锁髓内钉：在肩峰中点前方纵向切开皮肤2～3cm，纵行劈开三角肌，切开肩袖，将骨锥穿刺于肱骨大结节内侧、肱骨大结节与肱骨头关节面边缘之间，插入导针后扩髓，扩髓时保持骨折复位，直至插入髓内钉。扩髓大小比实际所选髓内钉大1mm，髓内钉远端止于尺骨鹰嘴上方1～2cm，近端埋入骨面5mm。通过瞄准器进行近端螺钉锁定，注意避免近端螺钉穿透内侧骨皮质，以防止腋神经损伤。远端锁钉采用由前向后的方法：于肱二头肌外缘作一2cm纵行切口，确认远端锁定螺孔位于肱二头肌外侧后，钻孔锁定远端，以避免损伤肱动脉和内侧神经。术后修补肩袖。
　　1.2.2.2 逆行交锁髓内钉：做肘后切口，于肱骨鹰嘴窝上方行6cm左右的纵行切口，纵行劈开肱三头肌暴露肱骨远端，用电钻在鹰嘴窝近侧2.5cm左右处打开肱骨后侧皮质，再用尖锥将孔扩大至10mm&20mm，扩孔方向应与肱骨干轴线一至，并注意扩孔时避免损伤肘关节囊，否则易导致术后的异位骨化。插入髓内钉时尽量用手推入，仅在必要时轻柔锤击。髓内钉通过骨折线后立即矫正旋转移位，使大结节与外上髁在同一直线上，钉的近端距肱骨结节不应少于2cm，远端不应深入髓腔1cm。通过瞄准器锁定螺钉，安装锁钉时应注意不要损伤肱动脉、腋神经、桡神经等。
　　1.2.3 术中注意事项：①髓内钉长度的准确选择依赖于术前所摄X线片，从而使髓内钉与远端髓腔达到最大限度嵌顿，又不造成骨折端分离移位及钉尾突出过长造成肩关节疼痛。同时，测量髓腔直径，达到髓内钉直径与髓腔直径最大匹配。②手法复位应以恢复长度及力线为主，不要过分追求解剖复位，避免旋转畸形。髓内钉插入前须先矫正旋转移位(大结节与外上髁位于同一线)，否则插入后再矫正较困难，术后易松动。③髓内钉顺利置入髓腔的关键是进针点的正确选择。进针点偏移可导致钉的变形，骨折移位加重甚至劈裂。④为了保证嵌顿紧密达到最大效果，最后插入部分可适当击入或反提髓内钉，但注意骨折断端不要分离。⑤插入髓内钉时禁用暴力，在复位后利用旋转力量插入，不用手锤，防止骨折劈裂。
　　1.2.4 术后处理：术后可视患者情况适当行肘、肩关节功能锻炼，不要求使用肩悬带，6～8周后开始内旋及外旋锻炼。术后依复查情况，6～8个月可以拔钉。
　　1.3 疗效评定标准：顺行钉病例采用Neer评分标准[1]。骨折愈合时间评价：以AO骨折愈合标准判断，包括临床骨折愈合及影像学骨折愈合。
　　1.4 随访方法：主要以电话问询，门诊预约及信访等方式对患者肩肘关节功能和不同时期骨折端X线片进行评价。
　　2 结果
　　平均手术时间为70min，21例成功采用交锁髓内钉技术治疗。16例得到随访，随访时间3～22个月，平均13.2个月。所有病例切口Ⅰ/甲愈合，骨折无延迟愈合及不愈合，无畸形愈合。4例桡神经损伤者6个月后均恢复。术后4周骨折周围已有少量骨痂形成，平均愈合时间11周。骨折均为二期愈合，骨痂生长丰富，密度及分布均匀。无内固定断裂。8例患者于术后8～13个月后再行取钉术。顺行钉术后肩关节评估，根据Neer评分标准[1]，优(90～ 100分)为13例(61.9%)，良(80～89分)为7例(33.3%)，可(70～79分)为1例(4.8%)，< 70分为差0例。无1例患者出现术后肩峰下撞击综合症。肘关节活动基本正常，无不良影响。术后5例伴不同程度桡神经损伤(其中1例术前已有)，术后4～6个月均恢复。
　　3 讨论
　　肱骨干骨折是上肢较为常见骨折，过去大多数医生采用保守治疗，但外固定时间较长，骨折位置维持较困难，不允许关节早期功能锻炼，给患者生活上带来了不便。交锁髓内钉与钢板螺钉内固定相比，创伤小，减少了对软组织的进一步破坏，骨折复位满意，愈合率高，同时日后拆除钢板有可能再次损伤桡神经[2]。目前临床使用有增加趋势。
　　虽然交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折方面具有很多优点，但以往许多报道称其并发症多[3]，故应该严格掌握手术适应症和完善的手术技巧，才能获得满意疗效。
　　3.1 适应症：适用于肱骨外科颈下2cm至鹰嘴窝上4cm的肱骨干骨折[4]，尤其适用粉碎、多段、长斜形骨折。本组无感染病例，由于肱骨周围有丰富的软组织覆盖，血液供应好，一般来说感染率是很低的。由于带锁髓内钉感染后大多引起髓内感染，后果严重;因此我们在对肱骨干骨折髓内钉治疗选择方面，认为对于重度开放性骨折慎用髓内钉，而对于开放程度轻，软组织破坏不严重者应用，本组开放伤7例，均得到了良好疗效。
　　3.2 扩髓问题：由于肱骨管腔细，故带锁髓内钉固定肱骨骨折时常需要扩髓。一部分专家则认为扩髓可产生热性损伤而导致骨不连。本组均采用扩髓技术，无1例发生骨延迟愈合和骨不连。我们遵从在一次扩髓后，待髓腔表面的温度下降后再次扩髓[5]，并且采取有限扩髓。所谓&有限扩髓&[6],是指不在骨内膜面作过度扩髓，只要测量出适合髓内钉的直径即可。虽然扩髓时可破坏髓内的血供，但这是暂时的、有限的，髓内的血供可很快恢复,而且扩髓时所形成的骨屑散布于骨折处相当于自体植骨，可促进骨折愈合。并且扩髓有助于避免皮质劈裂和骨折端分离，增加了其接触面积和摩擦力，有利于骨折固定的稳定。对于粉碎骨折，扩髓挫需达到远端髓腔以后再扩髓。
　　3.3 术式的选择及其并发症的预防：髓内钉插入的不同方向是顺行还是逆行，要看不同的骨折类型。从生物力学研究表明，顺行法适应于肱骨近中段骨折，逆行法适应于肱骨中远段骨折[7]。故本组对37例患者采用顺行21例，逆行16例。
　　顺行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的主要并发症是肩关节功能障碍。肩袖损伤及髓内钉钉尾突出是主要原因[8]，还与局部黏连骨化有关。因此顺行插钉髓内钉的钉尾必须埋于骨面以下，尽量避免肩峰撞击症状发生。术中纵行锐性切开肩袖，术中注意保护，仔细修复肩袖组织，可减少肩袖的损伤。本组有2例患者术后出现肩关节活动度不良，考虑为术中肩袖损伤及与患者年龄较大密切相关。术中顺行插钉时开窗不应太靠近大结节，并且开窗不宜过小，进钉时动作勿粗暴，避免肱骨大结节骨折，其同样是术后肩关节功能障碍的原因。术后鼓励患者尽早进行肩关节功能锻炼，以减轻或消除插钉对肩关节功能的影响。
　　逆行交锁髓内钉固定的进钉入点的确定和准备是最重要的步骤之一。入点劈裂的发生率很高。我们体会：① 因肱骨髁部前、后径薄，在肱骨下段后侧开槽的形态要适合交锁钉打击进入角度，且开孔必须足够大，至少不小于10mm&20mm，应位于鹰嘴窝上缘髓腔中央，否则易造成进钉口周围骨质劈裂。② 置钉时角度不能过大，否则易打穿对侧肱骨干皮质，使固定失败。③ 钉尾尽量埋入肱骨髁上骨质内，以免引起伸肘障碍。
　　3.4 髓内钉是否采取切开复位：闭合复位交锁髓内钉固定手术简单，安全，创伤小，切口短，瘢痕小，手术时间明显缩短，降低感染率，减少术中出血，但对于粉碎骨折复位困难，操作困难。故本组对于C型骨折采取小切口复位，直视下复位简单，不剥离骨折端骨膜，损伤小，不损伤碎骨块血运，不影响愈合时间，尤其对于中下1/3骨折而无桡神经损伤者，可避免复位时桡神经的再损伤。本组应用小切口5例，愈合时间与闭合无差异。故我们建议对于粉碎严重，中下1/3的骨折行小切口复位髓内钉固定。
　　3.5 桡神经损伤的防治：对于肱骨干骨折损伤桡神经的发生率一直很高，手术中对于损伤者要严格进行探察及修复，尤其对于中下1/3骨折。而对于医源性损伤的发生率也比较高，故在对于肱骨干骨折治疗方面对我们骨科医师提出了考验，首先我们应该熟悉解剖知识，在手术中对于桡神经损伤者应准确细心的分离保护桡神经。本组病例中桡神经损伤6例，其中术前5例在术中进行探察修复，术后6个月后恢复正常;术后1例考虑为术中过度牵拉所致，3个月恢复。交锁髓内钉固定及取出时均不需要显露骨折断端，从而降低了桡神经再损伤的可能性。
　　交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折，手术创伤小，并发症少。尤其对于开放性骨折，高能量骨折(如多段骨折及粉碎骨折)，病理骨折及骨质疏松患者，其固定确切，骨折端血供破坏少，骨愈合快，为钢板固定所不及，是首选治疗方法。但必须按手术操作要求进行，良好的复位、准确的开窗位置、正确的进针方向、精确的技术、稳定的交锁，可有效减少手术对肩关节功能的影响和并发症的发生，是手术成功的关键。
【参考文献】
& 　　[1] Neer CSⅡ.Displaced proximal humeral fractures.Part I classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，77.
　　[2] Schwarz N，Posch E.Seidel interlocking nailing for healing problems in humeral shaft-fractures[J].Injury，):13.
　　[3] Flinkkila T，Hyvonen P，Siira P，et al.Recovery of shoulder joint function after humeral shaft fractures：a comparative study between antegrade intramedullary nailing and plate fixation[J].Arch Orthop Trauma Surg，：537.
　　[4] 林 斌，陈建庭，金大地.交锁髓内钉进展[J].中国矫形外科杂志，6.
　　[5] Chu SP，Kelsey JL，Keegan TH，et al.Risk factors for proximal humerus fracture[J].Am J Epidemiol，：360.
　　[6] 王秋根,沈洪兴.肱骨干骨折的治疗选择[J].国外医学·骨科学分册,):197.
　　[7] Lin J，Inoue N，Valdevit A，et al.Biomechanical comparison of antegrade and retrograde nailing of humeral shaft fracture[J]. Clin Orthop，：203.
　　[8] Robinson CM，Bell KM，Court-Brown CM.Locked nailing of humeral shaft fractures[J].J Bone Jiont Surg,8.
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