建立在病因诊断上的草酸钙结石预防研究--《昆明医科大学》2016年硕士论文
建立在病因诊断上的草酸钙结石预防研究
【摘要】：[目的]探讨草酸钙结石的代谢紊乱病因,建立正确的结石病因诊断方法,观察多方法联合治疗降低草酸钙结石复发的疗效。[方法]分析2014年至2016年我院住院上尿路结石行外科治疗患者115人。入院后查血钙离子、甲状旁腺激素、血肌酐,收集24h尿液,测量24h尿量,将患者采集好的24h尿液摇匀,取少许以过滤孔径0.22um微孔过滤器过滤,按照1：10比例稀释后置入DionexICS-90离子色谱仪,按照波峰出现时间的不同测量24h尿中枸橼酸及草酸含量,对外科治疗获取的结石行结石成分分析,查明患者代谢紊乱病因,针对病因行综合治疗,包括控制饮食、水化治疗以及枸橼酸氢钾钠治疗,3个月、6个月、12个月返院再次进行代谢评估及上尿路结石复查。[结果]本组115名草酸钙结石(包括结石成分分析结果为一水草酸钙的患者71名,占61.7%,二水草酸钙的患者44名,占38.3%),低尿量91人(占79.13%)高草酸尿88人(占76.52%),低枸橼酸尿82人(占72.17%)。存在三种代谢异常的87人(占75.65%),存在两种代谢异常的为18人(占15.60%),一种代谢异常的10人(占8.70%),仅2人无代谢异常(占1.74%)。4例血钙离子和PTH均升高者,进一步检查未发现甲状旁腺疾病,嘱患者定期随访未见异常。经综合治疗患者24h尿量上升,尿草酸浓度下降,尿枸橼酸浓度上升,24h尿草酸变化无统计学意义,24h尿枸橼酸上升。6个月复查时3例患者经超声检查发现肾中出现晶体样改变(点状回声),经一个月综合治疗后再次复查未见小结晶颗粒。12个月复查时4例患者超声检查发现肾中出现晶体样改变(点状回声),1例出现可疑微小结石(强回声团),经一个月综合治疗后再次复查未见小结晶颗粒。[结论]1、在研究结石复发前必须做出准确的结石病因诊断。2、大多数草酸钙结石存在着多种代谢异常。3、针对结石病因采取的联合预防治疗初步取得了较好的预防结石复发的效果。
【关键词】：
【学位授予单位】：昆明医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2016【分类号】：R691.4【目录】：
缩略词表5-6中文摘要6-8ABSTRACT8-10前言10-11材料与方法11-14结果14-16讨论16-22结论22-23参考文献23-26综述26-33 参考文献30-33攻读学位期间获得的学术成果33-34致谢34
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京公网安备75号公务员体检标准有梗阻的胆结石或泌尿系结石 不合格 要怎么理解
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在公务员体检标准试行中，“第十七条 有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。”要怎么理解，是不是所有有胆结石和尿结石的都是不合格啊？
回复：以下是详细的标准：
第十七条　 有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。
17.1　 条文解释
17.1.1　 胆结石
又称胆石症，是最常见的胆道系统疾病。按结石所含的成分，分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石。按结石发生的部位，分为胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石，而以胆囊结石发生率最高。当结石堵塞胆囊管或胆总管后可引起急性胆绞痛，剧烈时难以忍受，严重时可导致休克、昏迷甚至危及生命。
1）胆囊结石：结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊黏膜，引起胆囊的慢性炎症；结石若嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，可引起胆囊的急性炎症，还可导致胆囊坏疽或穿孔，引起腹膜炎甚至危及生命；结石若进入胆总管还可引发胆管炎、急性胰腺炎等疾病。约有50%的胆囊结石患者可以多年或终生无明显症状，称之为隐性或静止结石，临床上可不进行治疗，对这部分无症状、B超检查无梗阻、无胆管扩张的胆囊结石人群，按体检合格对待。
2）肝外胆管结石：主要是指胆总管结石，可以为原发性，即结石原发于胆管内，胆囊
内不一定有结石；也可为继发性，即胆囊内结石通过扩张的胆囊管进入胆总管而形成。胆总管结石所引起的病理变化主要取决于结石造成的梗阻程度，以及有无继发性感染的发生。发生梗阻后，梗阻近侧的胆管可有不同程度的扩张和胆汁淤积，极易继发细菌感染，特别是完全梗阻后继发的化脓性胆管炎，严重时可引起中毒性休克而导致死亡。肝外胆管结石一经诊断，均须采取积极的外科干预治疗（以手术为主），故对现症人群均按体检不合格处理。
3）肝内胆管结石：是指肝内胆管系统内有结石，结石可原发于肝内，也可继发于胆总管结石或其他原因所致的肝胆管狭窄。结石可散在分布于左右肝叶的各级胆管内，或局限于肝内的一处或数处。本病易阻塞胆管造成胆汁引流不畅，产生严重并发症，较常见的有化脓性肝内胆管炎、肝脓肿、胆道出血，还可继发肝叶萎缩、胆汁性肝硬化和门脉高压等。现症患者不合格。
17.1.2　 泌尿系结石
又称尿石症，系指在泌尿系统管腔内形成的结石，是我国最常见的泌尿外科疾病。按结石所在的部位，分为上尿路结石和下尿路结石两大类，前者包括肾结石和输尿管结石，后者包括膀胱结石和尿道结石，体检中可能遇到的多为前者。泌尿系结石除可造成肾组织、输尿管黏膜或膀胱黏膜的损害外，对人体的影响主要为造成尿路不同程度的梗阻，严重时可引起肾积水，从而不同程度地影响肾功能，甚至使肾功能完全丧失。另外尿路梗阻后，由于梗阻以上部位积水，使尿液淤滞，容易并发感染，而感染又可进一步加剧结石的增长和肾实质的损害。合并梗阻的泌尿系结石一经诊断，均应采取积极的外科干预治疗，故对现症人群按体检不合格处理。
泌尿系结石大多数找不到明确原因，称为原发性结石，通常所说泌尿系结石多属此类；少部分是由于其他疾病所引起的，是这些疾病的泌尿系统并发症之一，称为继发性泌尿系结石，例如继发于甲状旁腺功能亢进、痛风、输尿管狭窄等疾病的肾结石。由于原发疾病一般在短期内难以治愈，故继发性肾结石一律作体检不合格结论。
1）肾结石：占泌尿系结石的首位，直接危害肾脏，其他任何部位的尿路结石也都可以始发于肾脏。肾结石的主要症状是腰痛和血尿，严重时可导致尿路梗阻，发生肾积水。
2）输尿管结石：占泌尿系结石的第2位，绝大多数来源于肾脏。输尿管结石能引起上尿路梗阻和扩张积水，危害患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。
3）膀胱结石：主要发生在儿童和老年人，分为原发性和继发性两种，前者多由营养不良所致，后者主要继发于前列腺增生症。
4）尿道结石：较少见，大多数系膀胱结石排出时停留在尿道所致。
17.2　 诊断要点
17.2.1　 胆囊结石　
1）病史询问要点：平时有无腹胀、嗳气等消化道症状，有无胆绞痛发作史及黄疸史。
2）查体要点：胆囊结石不发作或无感染时，一般无特殊体征，或仅有右上腹轻度压痛。
3）辅助检查要点：腹部B超检查诊断胆囊结石的准确率达95%以上。典型声像图表现为胆囊液性腔内有1个或多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；结石较大充满胆囊时，整个胆囊呈弧性增强回声带，胆囊液性腔消失；泥沙样结石时，可见多数细小强光点堆积于胆囊后壁，随体位改变而移动，后方可伴有声影。
17.2.2　 肝外胆管结石
1）病史询问要点：既往有无胆结石病史，有无胆绞痛、高热、寒颤、黄疸发作史。
2）查体要点：不发作时一般阳性体征不明显，有时右上腹、剑突下可有压痛。
3）辅助检查要点：腹部B超检查对胆总管结石诊断的准确率为40%～60%。典型声像图表现为肝外胆管内出现强回声光团，多伴有声影，常嵌顿在胆总管下段或肝总管内，致使其上段胆总管或肝内胆管呈树枝状扩张，并可致胆囊增大。
体检难以诊断时，可根据需要选择一些特殊检查，如磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、静脉胆道造影等，这些方法可显示胆管内结石影和扩张的胆管，从而进一步确诊。
17.2.3　 肝内胆管结石
1）病史询问要点：既往有无胆结石病史，有无胆绞痛、高热、黄疸反复发作的病史及手术史。
2）查体要点：不发作时一般阳性体征不明显，有时右上腹、剑突下可有压痛。
3）辅助检查要点：腹部B超检查是肝内胆管结石的首选诊断方法，其诊断准确率达80%以上。典型声像图表现为肝内胆管内出现强回声光团，多伴有声影。结石多发时可见多个强光团分布于1支或多支肝内胆管内，上段胆管扩张，但若结石填满某支肝内胆管时可无上段管腔扩张的表现。
体检难以诊断时，可根据需要选择一些特殊检查方法，如胆道造影、MRI等，了解有无肝内胆管狭窄、阻塞或局限性扩张，从而进一步确诊。
17.2.4　 泌尿系结石
1）病史询问要点：应了解受检者的职业、饮食饮水习惯、服药史，以往有无排尿中断现象，有无肾绞痛发作史、排尿石史，有无痛风、甲状旁腺功能亢进等疾病史。
2）查体要点：注意肾区有无叩击痛，并发明显肾积水者腹部触诊有时可触及肿大的肾脏。
3）辅助检查要点：
⑴ 腹部B超：可对肾脏、输尿管内有无结石，肾盂、肾盏有无积水，肾脏、输尿管有无其他合并病变作出诊断，对阴性结石的诊断尤有价值。
①肾结石：典型声像图为后方伴随声影的强回声团，以及结石周围有尿液形成的无回声带，有的结石可随体位改变而移动；若结石引起梗阻，可出现肾盂或肾盏扩张。
②肾积水：声像图表现为肾窦回声分离，其间出现液性区且液性区相互连通；积水明显时肾脏可增大，肾实质受压变薄。
③输尿管结石：典型声像图表现为肾盂、输尿管扩张，输尿管内可探及圆形、椭圆形或弧性强回声，后方有声影，与输尿管管壁分界清楚。
⑵ 尿常规：多呈镜下血尿（红细胞＞3个/高倍视野）。出现脓尿（白细胞＞5个/高倍视野）时考虑泌尿系结石合并感染。
⑶ 肾功能：当肾功能受到损害时，血肌酐、尿素氮水平可有不同程度的增高。
⑷ 其他辅助检查：体检难以诊断时，可根据需要选择一些特殊检查方法，如静脉肾盂造影（IVP）等，以进一步了解双肾功能状态、尿路有无梗阻等。
17.3　 注意事项
17.3.1　 关于泌尿系结石的诊断
不仅要了解有无结石以及结石的部位、大小、形状和数目，更要明确是否伴发尿路梗阻、感染等合并症，有无引起泌尿系结石的原发疾病，以及对肾脏所造成的影响，有无肾功能损害，以便作出全面诊断。
17.3.2　 关于尿常规检查
应注意留取新鲜中段尿液标本做检查。肾结石患者若尿常规检查提示尿液pH呈持续强酸性时，应注意进一步询问病史并检查血尿酸，以排除痛风。
17.3.3　 关于尿路梗阻
泌尿系统为一管腔系统，尿路通畅是维持其正常功能的必要条件。无论是机械性原因（如结石、肿瘤、先天畸形等）或是功能性原因（如神经性膀胱障碍）造成尿路梗阻，均可损害肾功能，需要及时治疗，解除梗阻，力争恢复肾功能。故一旦体检发现尿路有梗阻，如肾盂肾盏扩张、肾积水、输尿管扩张等，无论其梗阻原因如何，均作体检不合格结论。
17.3.4　 关于肝内胆管结石的诊断
应注意与肝内钙化灶相鉴别。肝内钙化灶与结石在声像图上均表现为强回声团，伴有声影，但钙化灶位置不定，不沿胆管走行分布，且周围无扩张胆管。一般来说肝内胆管不扩张者不能诊断为肝内胆管结石。
17.3.5　 关于胆管扩张
常见的为胆总管囊肿，主要病因是先天性畸形。因胆汁排出不畅，易合并胆结石、胆管炎、胆管癌和胆汁性肝硬化。体检中本病主要通过腹部B超检查发现。本病患者一般需要进行外科治疗，即使胆管扩张不是肝内结石造成的，也应视为体检不合格。
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老师，你好！我是今年的考生已经进入面试，我预检发现左肾有0.7CM的结石，医生帮我看了不没有梗阻，我想问下我能通过体检吗？其中公务员体检标准上第17条说的：第***条 有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。怎么理解？谢谢老师的回复。
看了网上，有很多网友询问这个问题，通过多年招考的经验和通过向***相关***门的咨询后，我认为我们有必要就这一条进行解释： 首先条例上的原文是：有梗阻的胆结石或泌尿系结石，请比较一下：泌尿系结石或有梗阻的胆结石，这两句话的不同。有梗阻是前置定语，修饰的是胆结石和泌尿系结石。所以，胆结石或泌尿系结石必须都是有梗阻的才属于不合格范畴。没有梗阻的属于合格范畴。 胆结石或泌尿系结石可以从非常小到比较大，如果说有就不合格。这不符合符合***制定的体检要***的精神。
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左肾下极可见一强回声光团，大小约2×3
基本信息：男&&24岁
所患疾病：不清楚（已到医院就诊）
病情描述及疑问：左肾下极可见一强回声光团，大小约2×3MM，后方伴声影，集合系统可见分离性暗区，深约11MM,输尿管上段扩张，深约9MM，中下段受肠气影响，显示不清.现在左肾偶尔会经常微微的疼痛，请问是肾积水引起的吗，不去治疗会不会越来越严重。
您输入的回答少于20个中文字，请补充输入。
&&&内科_消化内科
擅长：擅长内科常见病及多发病的诊治，熟练在胃镜及肠镜下检查及进行微创手术治疗。
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和县历阳社区卫生服务中心&&&内科_消化内科
患者的病情，考虑肾结石伴肾积水，建议泌尿外科就诊，需要体外碎石治疗。
只是偶尔微微的疼痛，不去治疗会影响肾功能吗。
如果肾结石造成肾积水，会造成肾脏功能损伤，建议积极治疗。
副主任医师
擅长：心血管内科 普通内科 复杂心电图及心脏彩超
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甘肃省景泰县妇幼保健站&&&
分析：该情况可以考虑是肾积水
你好，您这种情况考虑肾积水，肾结石引起，建议尽快碎石治疗，祝早日康复！
只是微微的疼痛，这样是否证明那结石不是很大，有没有机会会自动排出。
你好，肾下级结石不容易排除，建议碎石治疗，多饮水，多运动，促进结石排出，感谢咨询祝早日康复！
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5分钟回复，10万医生，免费在线咨询→ 肝内5*4mm强回声，后方声影不明显
肝内5*4mm强回声，后方声影不明显
健康咨询描述：
10年前查钙化灶，6年前查结石，现在查还是结石肝内胆管结石b超显示强回声，余肝内回声光点细小，分布均匀
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擅长: 主要是普外科及肿瘤外科的治疗，如肝胆外科、阑尾炎、
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&&&&&&病情分析：&&&&&&患者检查存在肝内强回声，则是需要考虑为结石的可能性，患者十年的话则是不考虑为癌变的可能性。&&&&&&指导意见：&&&&&&患者无症状的话则是需要定期复查的，如果出现异常的话则是需要采取药物等治疗的。
擅长: 上呼吸道感染,气管炎,胃炎,风湿病,小儿支气管肺炎
帮助网友：36701称赞：239
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&&&&&&病情分析：&&&&&&根据你的描述，像你这种情况，如果是有胆管结石的话，一般进行手术治疗效果会比较好的。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议可以吃点消炎利胆片，或者是膈下逐瘀汤进行治疗，同时可以做做针灸治疗的。
擅长: 高血压,慢性阻塞性肺疾病,胃炎,胃溃疡
帮助网友：2502称赞：12
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&&&&&&病情分析：&&&&&&就您检查发现的肝内5*4mm强回声来说，可能是结石导致的，肝内胆管结石的可能性大&&&&&&指导意见：&&&&&&对于上述的情况，可以在进行进一步的术前检查，没有什么禁忌症的话，可以考虑手术进行治疗&&&&&&以上是对“肝内5*4mm强回声，后方声影不明显”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
擅长: 原发性肝癌,肝癌,胆囊炎,胆结石,乙型病毒性肝炎,
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&&&&&&病情分析：&&&&&&您好，肝脏超声提示肝内胆管结石的情况，如果没有什么症状可以再观察，如果频发右上腹部的疼痛不适是需要积极取石治疗的。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议是定期复查右上腹部的超声，如果有频发的右上腹部的不适或者肝功能胆红素胆红素水平有升高表面是需要积极取石治疗的。
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