妇产科常规治疗手册
妇产科常规治疗手册
妇产科常规治疗手册&阴道炎滴虫性阴道炎&&& 由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症。可由性交直接传染，也可经浴池、浴具、游泳池、衣物及污染的器械间接传播。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．白带增多，呈黄白稀薄液体，常呈泡沫状。&&& 2．外阴搔痒、灼热感。&&& 3．感染尿道时，可有尿频、尿痛甚至血尿。&&& 4．妇科检查：阴道及官颈粘膜红肿，常有散在红色斑点或草梅莓状突起，后穹窿有多量液性或脓性泡沫状分泌物。&&& (二)辅助检查&&& 阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。&&& 二、治疗&&& (一)全身用药&&& 可酌情选用，但孕妇首选甲硝唑2g，顿服。&&& 1．甲硝唑(灭滴灵)片2g顿服，或200mg，口服．每日3次，7日为一疗程，或400mg，口服，每日2次，5日一疗程。&&& 2．替硝唑(快服净)片500mg，单次口服4片。&&& (二)局部用药&&& 1．1：5000高锰酸钾溶液冲洗阴道或坐浴，每日1次。&&& 2．甲硝唑(灭滴灵)栓500mg，或甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚1次塞阴道深部，7～10日为一疗程，但疗效较全身用药差。&&& (三)预防及随访&&& 1．治疗结束后，于下次月经干净后复查，如阴性，再巩固1～2疗程，方法同前。经3次月经后复查滴虫均为阴性者方为治愈。&&& 2．滴虫可通过性交直接传染，故性伴应同时服药，治疗期间应避免性生活或采用& 阴茎套。&&& 3．注意防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。念珠菌性阴道炎由白色念珠菌感染引起。一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．外阴痒，可伴外阴、阴道烧灼感。&&& 2．白带增多，呈白色豆渣样或凝乳样。&&& 3．妇科检查：外阴局部充血、肿胀，小阴唇内侧及阴道粘膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖。&&& (二)辅助检查&&& 1．阴道分泌物10KOH悬液镜检或涂片，找芽抱和假菌丝。&&& 2．反复发作的顽固病例，应作尿糖、血糖及糖耐量试验。&&& 二、治疗&&& (一)一般处理&&& 1．有外阴瘙痒者，可选用达克宁霜、3％克霉唑软膏或复方康纳乐霜，涂外阴。&&& 2．如有糖尿病，应积极治疗。&&& (二)抗念珠菌治疗&&& 可酌情选用下列方案。&&& 1．米可啶阴道泡腾片10万，连用10-14日；或咪康唑栓（达克宁栓）0.2g，每晚1次塞人阴道深部，7次为一疗程。&&& 2．氟康唑150mg，单剂量口服。&&& 3．伊曲康唑(斯皮仁诺)片200mg，口服，每日2次，一日治疗。重症者，200mg，口服，每日1次，7日为一疗程。孕妇及哺乳期不宜服用。&&& (三)预防及随访&&& 1．治疗结束后，于下次月经干净后复查，如阴性再巩固1～2疗程，经3次月经后查真菌均为阴性者方为治愈。&&& 2．念珠菌性阴道炎岁可能通过性交传染，但不一定要夫妇双方同时治疗，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。&&& 3．避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。&&& 4，孕妇患真菌性阴道炎以局部用药为宜。细菌性阴道病&&& 细菌性阴道病是育龄妇女最常见的阴道感染性疾病，它是一种以加德菌为主及各种厌氧菌、弯曲弧菌等引起的混合性感染。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．阴道分泌物增多并有难闻的臭味或鱼腥味。&&& 2．妇科检查：阴道内见均质分泌物，用拭子易从阴道壁擦去，而阴道粘膜无充血或水肿。&&& (二)辅助检查&&& 1．阴道分泌物PH＞4.5。&&& 2．胺反应试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10％氢氧化钾溶液试管内或将阴道分泌物与10％氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出难闻味或鱼腥味。 &&& 3．阴道分泌物镜检见线索细胞。&&& (三)诊断标准：以下4项中含任何3项即可诊断。&&& 1．薄的或水样，不粘附的阴道分泌物。清洁度I°&&& 2．阴道PH＞4.5。&&& 3．胺反应试验阳性。&&& 4．阴道分泌物线索细胞在20%以上。&&& 二、治疗 &&& (一)全身用药 &&& 1．甲硝唑片0.2g，每日3次，7日为一疗程。&&& 2．克林霉素片0.3g，每日2次，7日为一疗程。&&& (二)局部用药克林霉素软膏甲硝唑片0.2g阴道内，每晚1次，7次为一疗程，但疗效差。&&& (三)预防及随访1．&治疗期间禁性交或用阴茎套。2．&性伴不必同时治疗。幼女性阴道炎&&& 幼女性阴道炎常与外阴炎并存，多见于1～5岁幼女。常见病原体有葡萄球菌、链球茵、大肠杆菌、变形杆菌等。可因外阴不洁或直接接触污物引起，也可由阴道异物所致。&&& 一、诊断&&& (一)病史&&& 有接触污物史或有阴道异物史。&&& (二)临床表现&&& 1．患儿因外阴痒痛而哭闹不安，常用手抓外阴。&&& 2．妇科检查&&& (1)外阴红肿，前庭粘膜充血，有脓性分泌物自阴道口流出。有时可见小阴唇相互粘连，严重者甚至可致阴道闭锁。&&& (2)用小指作肛指或用鼻镜、宫腔镜检查，注意有无阴道异物，如有血性分泌物时应排除生殖道恶性肿瘤。任何阴道排出物应送病理检查。&&& (三)辅助检查&&& 1．取分泌物找滴虫、真菌、蛲虫卵。&&& 2．分泌物涂片革兰染色找致病菌。&&& 3．必要时取分泌物作细菌、衣原体、淋菌等培养，并作药敏试验。&&& [治疗]&&& 1．去除病因，如有阴道异物应取出。保持外阴清洁、干燥。&&& 2. 0.5％～1％乳酸溶液通过小号导尿管作阴道冲洗，或1：5000呋喃西林溶液或1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日1次。&&& 3。己烯雌酚0.1mg，口服，每晚1次，共7～10日。&&& 4．根据致病菌及药敏试验，选用敏感抗生素口服或肌注。& 老年性阴道炎&&& 老年性阴道炎是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道粘膜抵抗力减弱，致病菌易& 于侵人而引起的阴道炎。&&& 一、诊断&&& (一)病史&&& 月经史、绝经时间、卵巢手术史、有关疾病史或盆腔放射治疗史。&&& (二)临床表现&&& 1．白带增多，多为黄水状，感染严重时白带可呈脓性或脓血性，有臭味。&&& 2．外阴瘙痒、灼热感，可伴盆腔腹胀不适。&&& 3．妇科检查阴道粘膜，皱襞消失，上皮菲薄，粘膜充血，表面有散在小出血点或点状出血斑。& (三)辅助检查& 1．阴道涂片底层细胞多，清洁度差。& 2．取阴道分泌物查滴虫及真茵。& & 二、治疗& & (一)全身用药& 可考虑激素替代治疗。& 1. 尼尔雌醇(E3醚)片2mg，口服，每月1～2次，或5mg，每月服1次。& 2．己烯雌酚0.25mg，口服，每日1次，7～10日为一疗程。& 3. 利维爱2.5mg，口服，隔日一次。& (二)局部用药& 1．1％乳酸液或0．5％醋酸溶液冲洗阴道，每日1次。& 2．复方氯霉素栓(含氯霉素lOOmg、雌三醇0．0125mg)或复方金霉素胶囊，塞阴道深部，每晚1次，10日为一疗程。复方甲硝唑栓也可以。& 3. 雌激素栓剂或软膏局部应用。& (三)治疗注意点& & 1．有血性白带或少量不规则阴道出血的患者，应除外子宫恶性肿瘤。& 2．若行激素替代治疗，应除外生殖器肿瘤，治疗期间应严密监测，定期复查。第三节& 子宫颈炎性疾病急性子宫颈炎&&& 急性子宫颈炎最常见的原因是淋菌及沙眼衣原体感染，其他病原体为链球菌、葡萄球菌。多发生在产褥感染和感染性流产。阴道滴虫、真菌感染及淋菌、非特异性急性阴道炎等常同时伴有急性子宫颈炎。&&& 一、诊断&&& (一)病史&&& 有产褥感染，流产后感染、STD或阴道内异物残留史。&&& (二)临床表现& &&& 1．脓性白带，常伴下腹及腰背部坠痛与膀胱刺激征。&&& 2．外阴搔痒、潮红、肿胀等以及急性阴道炎症。&&& 3．妇科检查：见阴道内有多量脓性分泌物，宫颈充血、水肿，颈管内充血外翻。有脓性粘液从颈管内排出。&&& (三)辅助检查&&& 1．血液白细胞计数及中性粒细胞数不一定增高。&&& 2. 取阴道分泌物查滴虫、真菌；取宫颈分泌物检查淋菌及衣原体、支原体检查，必要时行细菌培养以明确病原体。培养阳性者应作药物敏感试验。&&& 二、治疗&&& 1．根据检查结果，采用细菌敏感的抗生素或磺胺粉剂，撒布或涂抹在宫颈上控制感染。&&& 2．有全身症状者需肌内注射或口服抗生素。3．&急性感染时禁作活检、息肉切除及电熨、激光等治疗。4．&禁性生活。慢性子宫颈炎&&& 慢性子宫颈炎，多发生于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体主要为葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。其他土沙眼衣原体、人型支原体、尿素分解支原体及淋球菌感染也可引起炎症。&&& 一、诊断&&& (一)病史&&& 曾有急性子宫颈炎或性传播疾病史。&&& (二)临床表现&&& 1．白带增多可呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，有时有性交后出血。&&& 2．腰、骶部疼痛，盆腔部下坠痛、痛经，在月经期，排便或性交后症状可加重。&&& 3．妇科检查：宫颈上见红色颗粒状糜烂或那囊，颈管口有脓性粘液样分泌物。有时宫颈充血、肥大。&&& 根据宫颈糜烂面积的范围，可分为三度：轻度，指糜烂面小于整个宫颈面积的l／3；中度，占整个子宫颈面积的l／3～2／3；重度，占整个子宫颈面积的2／3以上。根据糜烂的深浅程度又可分为单纯、颗粒、乳突三型。&&& (三)辅助检查&&& 1．宫颈刮片细胞学检查、阴道镜检查，注意鳞柱交界处及宫颈管。&&& 2．必要时可行固有荧光诊断仪检测或阴道镜检查，如有阳性征象即作定位活检。二、治疗&&& 局部治疗为主。&&& (一)药物治疗&&& 适用于糜烂面积较小和炎症浸润较浅的病例，药物消炎促使上皮生长作用为主。1．&阴道药拴&&&&&&& (1)妇炎栓，PVP—I(碘栓)，每晚塞入阴道1片，10日为一疗程。&&&&&&& (2)聚甲酚磺醛阴道栓(爱宝疗栓)，隔日塞入阴道1片，7日为一疗程。&&&&&&& 2．局部上药5％～10％磺胺溶液，5％～10％硝酸银溶液涂在糜烂面上，能促进糜烂面愈合。涂硝酸银溶液后，需用生理盐水洗净。&&&&&&& (二)物理治疗&&&&&&&& 适用于糜烂面积较大和炎症浸润较深的病例，常用的物理疗法有电熨、激光、冷冻、红外线凝结疗法、微波治疗等。&&&&&&& (三)注意事项及随访&&&&&&& 1．物理治疗方法时间应选择在月经干净后3～7日内进行。&&&&&&& 2．物理治疗后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，脱痂时有少量出血。&&&&&&& 3．创面未愈合期间(4～8周)禁盆浴、性交和阴道冲洗。&&&&&&& 4．治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。&&&&&&& 5．物理治疗脱痂期间如阴道流血多需消炎止血，若见宫颈上有活跃性出血点可再用电熨或激光点灼止血。病毒性宫颈炎&&&&&&& 由单纯疱疹病毒引起的宫颈炎，85%为II型病毒，15%为I型，生殖道的感染与宫颈癌的发生可能有关，孕早期感染可引起胎儿畸形，晚期妊娠患病由阴道分娩者，导致新生儿播散性病毒感染，死亡率50%，幸存者多有智力发育障碍。一、&诊断(一)&临床表现&&& 与传染源接触后3～7天发病。表现为乏力、低热、头痛、外阴及阴道、宫颈红肿、触痛，继之可发展为疱疹，有剧烈疼痛，结痂无痕迹。复发病灶常在特定部位，发病前1～2天，局部有烧灼或异常感觉。&&&&&&& (二)辅助检查&&&&&&& 分泌物培养，分离病毒。急性或慢性期血清抗体检查。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)对症治疗：局部保持清洁及止痛。&&&&&&& (二)生殖道感染或有可疑病史的孕妇，从34周起每周一次宫颈分泌物病毒培养，连续3次阴性方可阴道分娩。沙眼衣原体感染&&&&&&& 沙眼衣原体在受感染细胞内发育繁殖，仅感染粘膜上皮细胞如颈管柱状上皮细胞。感染方式以性传播为主，其次是手、眼、病人污染的衣物器皿等。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一)临床表现：颈管内膜最常见，宫颈肥大、充血，有粘液脓性白带，也可无症状。上行感染引起子宫内膜炎与急性输卵管炎。急性尿路综合征（尿急、尿频、尿痛、无菌尿）。&&&&&&& (二)辅助检查：细胞学检查，宫颈感染检出率不高，此外培养法、免疫法、聚合酶链反应敏感性均较高。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)首选阿齐霉素1g顿服，或口服四环素、红霉素、强力霉素。&&&&&&& (二)急性输卵管炎用大剂量氨苄青霉素。&&&&&&& (三)性伴同时接受治疗。&&&&&&& (四)孕期应积极治疗，预防经阴道娩出新生儿感染结膜炎及衣原体肺炎。第四节& 盆腔炎性疾病急性子宫内膜炎&&&&&&& 急性子宫内膜炎是指病原体侵入子宫内膜，扩散到整个内膜层，引起急性炎症。 &&&&&&& 一、诊断& &&&&&&& (一)病史&&&&&&& 流产或产后或经宫腔手术后史。&&&&&&& (二)临床表现&&&&&&& 1．发热：体温一般不超过38.5℃。有时起病急，恶寒甚至寒战发热高达40摄氏度，全身乏力、出汗。&&&&&&& 2．下腹部疼痛，下坠、腰酸。&&&&&&& 3．阴道排液增多，水样混浊或脓性有臭味。&&&&&&& 4．严重者出现败血症症状，有时并发感染性休克。&&&&&&& 5．妇科检查：下腹部压痛，子宫颈口见大量脓性或血性混浊臭味分泌物流出。&&&&&&& (三)辅助检查&&&&&&& 1．血液白细胞计数及中性粒细胞数增高。&&&&&&& 2．宫腔分泌物培养及药敏试验：作宫腔培养应消毒外阴，用窥器暴露宫颈口，以无菌棉球擦净宫颈外口及阴道内的排液，用无菌吸管伸入宫腔，吸取分泌物置入无菌试管内送培养。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)一般治疗&&&&&&& 1．卧床休息，患者应取半卧位以利宫腔分泌物引流，并使炎症局限在盆腔内。&&&&&&& 2．饮食以易消化、高热量半流质为宜，支持疗法，不能进食者应予静脉输液。&&&&&&& 3．高热患者可采用物理降温。&&&&&&& (二抗炎治疗&&&&&&& 1．根据宫腔培养及药敏结果选用抗生素治疗，重症者不必等培养结果，先用大剂量广谱抗生素静脉点滴。&&&&&&& 2．宫腔内如有胎膜、胎盘残留者或宫内节育器放置者应在抗生素应用控制后去除残留组织或取出宫内节育器。慢性子宫内膜炎&&&&&&& 慢性子宫内膜炎可因输卵管炎、阴道宫颈炎症及子宫粘膜下肌瘤、息肉等引起。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一)临床表现&&&&&&& 下腹坠胀，子宫不规则出血，白带多，检查子宫稍大有触痛，约20%无症状。(二)&辅助检查&&&&&&& 诊断性刮宫：先刮宫颈管，再进宫腔刮取组织送病理检查。内膜中有大量浆细胞及淋巴细胞，即可明确诊断。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)取出节育器，残留胎盘，治疗粘膜下肌瘤、息肉。(二)老年性子宫内膜炎扩宫口以利引流，加服少量雌激素。&&&&&&& (三)给抗生素控制感染。宫腔积脓&&&&&&& 无论急性或慢性子宫内膜炎伴有宫颈管阻塞，以致宫腔内的炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成宫腔积脓。多见于老年妇女。&&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一)病史&&&&&&& 有宫颈激光治疗、手术史或急慢性子宫内膜炎史。&&&&&&& (二)临床表现&&&&&&& 1．主要症状是下腹坠痛，可伴有全身症状，发热、白细胞升高。&&&&&&& 2．由慢性子宫内膜炎而逐渐形成的宫腔积脓，可以无明显症状。&&&&&&& 3．妇科检查& 子宫增大，柔软，有触痛。宫旁结缔组织可有明显增厚，可有附件的炎性包块。&&&&&&& (三)辅助检查&&&&&&& 1．以宫腔探针入宫腔；如有脓液流出诊断即可确立。&&&&&&& 2．脓液细菌培养及药敏试验。必要时诊刮取子宫内膜组织作病理检查，以了解有无恶性病变。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)扩张宫颈使脓液外流。&&&&&&& (二)伴全身症状的患者需加用广谱抗生素。急性输卵管炎&&&&&&& 急性输卵管炎是输卵管发生急性炎症。&&&&&&& 一、诊断]&&&&&&& (一)病史&&&&&&& 多发生于月经期前、后，分娩及流产后，或不洁性交后。&&&&&&& (二)临床表现&&&&&&& 1．发热。&&&&&&& 2．下腹部两侧疼痛，下腹两侧近耻骨联合上区压痛。&&&&&&& 3．月经失调，经量多，经期持续时间长，甚至有不规则少量阴道流血。&&&&&&& 4．白带脓性或血性。& &&&&&&& 5．妇科检查：子宫颈触痛，后穹窿有触痛，双侧输卵管部位明显压痛，或有增厚或有肿块。& &&&&&&& (三)辅助检查&&&&&&& 1．血白细胞升高，中性粒细胞数增加。&&&&&&& 2．妊娠试验阴性。&&&&&&& 3．后穹窿穿刺可抽出渗液或脓液，并送细菌培养及药敏。&&&&&&& 4．B超检查发现输卵管肿大或形成包块，边界欠清。&&&&&&& (四)本病需与输卵管妊娠、卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎、急性肾孟炎等相鉴别。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)一般治疗&&&&&&& 1．卧床休息，半卧位。&&&&&&& 2．给高热量易消化半流质饮食。&&&&&&& 3．高热者应补液，防止脱水并纠正水、电解质紊乱。&&&&&&& 4．必要时给镇静剂及止痛剂。&&&&&&& (二)抗炎治疗&&&&&&& 1．大量广谱抗生素控制感染。&&&&&&& 2．根据培养及药敏试验结果调整抗生素。慢性输卵管炎&&& 若急性输卵管炎未经及时治疗或治疗不彻底，迁延日久，可形成慢性输卵管炎。&&& 一、诊断&&&&&&& (一) 临床表现&&&&&&& 1．曾有急性输卵管炎或急性盆腔炎的病史。&&&&&&& 2．下腹疼痛：疼痛程度不一，多为主诉下腹部不适、腰背及骶部酸痛、发胀、下坠感，劳累后更甚。膀胱或直肠充盈痛或排空时痛。或膀胱直肠刺激症状。 &&&&&&& 3．月经紊乱：表现为月经过多，月经过频，更有甚者表现为不规则阴道流血、淋漓不净。&&&&&&& 4．不孕症：以继发性不孕为多见。&&&&&&& 5．痛经：多半在月经前1周开始即有腹痛，越近经期加重，直至月经来潮，经后消失。&&&&&&& 6．白带增多，性交疼痛等。&&&&&&& 7．胃肠道障碍，乏力，全身情况受影响。&&&&&&& 8．精神抑郁，精神神经症状等。 &&&&&&& 9．妇科检查：子宫后位或后倾，活动度稍差或固定，双侧附件增厚或形成包块，输卵管呈条索状或形成积水或炎性包块，不易推动。&&&&&&& (二)辅助检查& &&&&&&& 1．B超检查：可见子宫及附件边界欠清，可伴或不伴积液。有时见盆腔粘连，形成炎性块物等。&&&&&&& 2．子宫输卵管碘油造影：常见子宫正常，输卵管通而不畅或不通。&&&&&&& 二、治疗& &&&&&&& (一)保守治疗&&&&&&& 1．适当休息，禁行房事。&&& 2．理疗：促进血液循环，以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、透热电疗、红外线照射等。&&& 3．抗生素侧弯窿封闭：采用抗生素加地塞米松一并注入侧穹窿，每日或隔日1次，7～8次为一疗程，必要时下次月经后重复注射，一般需注射3～4疗程。&&&&&&& 4．宫腔输卵管内注射抗生素：采用抗生素如青霉素、庆大霉素等，并加透明质酸酶、糜&蛋白酶或地塞米松。&&&&&&& 5．药物治疗粘连 &&&&&&& (1)糜蛋白酶2.5～5mg，肌肉注射，隔日1次，共5～10次。&&&&&&& (2)透明质酸酶1500u，肌肉注射，隔日1次，共5～10次。&&&&&&& (3)波罗蛋白酶6万u，每日3次，7～10日为一疗程。&&&&&&& (二)手术治疗&&&&&&& 慢性输卵管炎形成巨大输卵管积水或输卵管组织上皮已破坏，或形成团块，只好考虑切除输卵管。急性盆腔炎&&&&&&& 急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由STD（淋菌及沙眼衣原体等）阴道和宫颈的细菌上行感染引起，少数是由邻近脏器炎症(如阑尾炎)及血液传播引起。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一) 临床表现&&&&&&& 1．病史：常有产后、流产后或盆腔手术感染史或有慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。&&&&&&& 2．腹痛：一般为下腹痛。弥漫性腹膜炎为满腹痛。&&&&&&& 3．发热：轻症有发热，重症有畏寒、寒战、高热。&&&&&&& 4．常有头痛、食欲不振、下腹疼痛、白带增多等症状，有时在排尿、排便时有疼痛不适等刺激症状。&&&&&&& 5．全身情况有急性病变，心率快，腹胀。下腹部腹膜刺激征，肌紧张、压痛、反跳痛。&&&&&&& 6．妇科检查：宫颈有举痛，子宫略大有压痛，两侧附件增厚，压痛明显，扪及块物，一般为双侧性。&&&&&&& (二)辅助检查&&&&&&& 1．白细胞及中性粒细胞升高，血沉增快。&&&&&&& 2．宫颈管分泌物做淋菌。衣原体、支原体培养及药物敏感试验等。&&&&&&& 3．后穹窿穿刺有助于盆腔炎诊断。&&&&&&& 4．宫腔培养及药物敏感试验，血培养及药物敏感试验。&&&&&&& 5．B超对输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓之诊断有价值。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)一般治疗&&&&&&& 1．卧床休息，半卧位。&&&&&&& 2．给予充分营养及水分，纠正水、电解质紊乱。&&&&&&& 3．高热采用物理降温。&&&&&&& 4．避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。&&&&&&& 5．重症病例应严密观察，以便及时发现感染性休克。&&&&&&& (二)抗炎治疗---首选头孢类，因青霉素多耐药。&&&&& &常用的方案有：（1）头孢噻肟2g，静滴，每12小时一次，加多西环素100mg，静滴或口服，每12小时一次。（2）克林霉素900mg, 静滴,每8小时1次，加庆大霉素静滴或肌注负荷量后予维持量（1.5mg/Kg）。（3）可选择的方案还有：&氧氟沙星400mg, 静滴,每12小时1次，加甲硝唑500mg, 静滴，每8小时1次。&氨苄青霉素/舒巴坦，3g, 静滴,每6小时1次，加多西环素100mg，静滴或口服，每12小时一次。环丙沙星甲硝唑500mg, 静滴，每8小时1次，加甲硝唑500mg, 静滴，每8小时1次。&&&&&&& 抗炎治疗2～3日后，如疗效肯定，即使与药敏不符亦不必更换抗生素。如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应抗生素。因常合并沙眼衣原体感染，要同时用阿齐霉素等治疗。&&&&&&& (三)手术治疗&&&&&&& 附件脓肿或腹膜炎时，如积极应用抗生素体温不见下降，可手术治疗；或疑有盆腔脓肿位置较低向后宫窿鼓出时，可考虑经阴道后穹窿切开引流。&&&&&&& (四)预防&&&&&& 1．注意洁身自爱。&&&&&& 2．孕期、产时、产后预防感染。&&&&&& 3．妇科检查或手术时预防感染。盆腔脓肿&&&&&&& 盆腔脓肿主要是由于化脓性细菌及其他病原体如淋菌等侵犯输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、盆腔腹膜等，致使这些组织充血、水肿、增粗、脓性渗出液增多，若炎症反复发作，脓液可积聚在于宫后方、阔韧带后，最终形成盆腔脓肿。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一) 临床表现&&&&&&& 1．病史：近期内有分娩或流产史、宫腔内手术史，或有不洁性生活史、患性传播性疾病史及曾有阑尾炎、盆腔炎反复发作史&&&&&&& 2．主诉发热、畏寒，甚至寒颤等以及腹胀、腹痛、头痛、食欲不振等。&&&&&&& 3．体温升高，心率快，下腹部有压痛及反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减少或消失。&&&&&&& 4．妇科检查：阴道内大量脓性分泌物。宫颈充血，或有水肿，明显举痛。宫窿部有触痛。子宫体略大或饱满、有压痛、活动受限，子宫两侧明显压痛，扪及一侧或双侧块物伴压痛、波动感。包块位于前方可伴膀胱刺激症状，如尿频、尿痛、排尿困难等，若位于后方则有直肠刺激症状。&&&&&&& (二) 辅助检查&&&&&&& 1．血、尿常规。&&&&&&& 2．血、宫颈分泌物培养，检查淋茵、衣原体、支原体、细菌及药敏试验等。&&&&&&& 3．B超检查：提示盆腔组织界限不清、模糊，有炎性反应，并见到包块，有液平，囊液稠。&&&&&&& 4．后穹窿穿刺抽出脓液即可明确诊断。脓液作病原体培养&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)支持疗法&&&&&&& 卧床休息，半卧位，高能量饮食，注意水、电解质平衡，必要时输液，输血，输清蛋白，提高机体的免疫和防御能力。 &&&&&&& (二)抗生素治疗& &&&&&&& 首先选用广谱抗生素，根据病原体的培养报告及药物敏感试验结果，选择抗生素，随时纠正用药。抗生素剂量要足够，如症状有好转，继续使用至症状消失，再用2周以巩固疗效，力求痊愈，以免形成慢性盆腔炎。& &&&&&&& (三)手术治疗& &&&&&&& 1．凡有脓肿形成，经足量药物治疗48～72h，体温持续不下降，患者中毒症状明显，应立刻进行剖腹探查。&&&&&&& 2．如盆腔脓肿患者，经药物治疗后症状有好转，可继续控制炎症，以后再行手术。&&&&&&& 3．如疑脓肿破裂，需立即行剖腹探查术。&&&&&&& 手术范围应根据患者年龄和病灶情况决定，原则上以切除病灶为主。年轻妇女尽可能行保守性手术，保留卵巢。年龄大者可行全子宫及双附件切除术。 &&&&&&& 4．如无法完整切除脓肿者，可根据脓肿的位置经腹部或经阴道切开引流排脓。慢性盆腔炎&&&&&&& 急性盆腔炎治疗不彻底可演变为慢性，形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一) 临床表现&&&&&&& 1．病史：曾有急性盆腔炎史，盆腔炎反复发作史，不孕史等。&&&&&&& 2．主要表现为下腹坠胀痛，骶尾部痛，性交痛等。疼痛常在劳累、性交后，排便时及月经前、后加重。&&&&&&& 3．白带增多，低热，精神不振，全身不适，失眠等。&&&&&&& 4．月经失调，表现为周期不规则，经量增多，经期延长或伴痛经。&&&&&&& 5．常伴不孕症。&&&&&&& 6．妇科检查：输卵管卵巢炎患者有附件区压痛；结缔组织炎者有主韧带、阴道组织压痛。病变组织增厚、粘连，包块形成，附件周围炎以粘连为主，附件炎可形成输卵管卵巢炎性肿块，亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿(大型者可超过脐上)。子宫常呈后位，活动受限。&&&&&&& (二)辅助检查&&&&&&& 1．血常规、血沉，必要时作宫腔分泌物培养。&&&&&&& 2．B超于附件区可能测得包块(不规则、实性，囊性或囊实性)。&&&&&&& 3．腹腔镜直视下见内生殖器周围粘连，组织增厚，包块形成。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)一般治疗&&&&&&& 解除患者思想顾虑，增强对治疗的信心。进行适当的体育锻炼。注意营养及劳逸结合。&&&&&&& (二)药物治疗&&&&&&& 1．急性发作或亚急性期可用抗生素。&&&&&&& 2．慢性结缔组织炎，单用抗生素疗效不明显，可加用短期小剂量肾上腺皮质素，如泼尼松5mg；每日1～2次日服，7～10日。&&&&&&& 3．盆腔粘连者可用药物消除粘连，常用糜蛋白酶2.5～5mg，肌注，隔日1次，共10次为一疗程。或用透明质酸酶1500u，肌注，隔日1次，10次为一疗程。或用菠萝蛋白酶60000u，口服，每日3次，10日为一疗程。&&&&&&& (三)理疗&&&&&&& 下腹短波或超短波透热理疗，每日1次，10次为一疗程。&&&&&&& (四)手术治疗& &&&&&&& 1．适应证 &&&&&&& (1)输卵管卵巢炎性肿块，保守治疗无效，症状明显或反复急性发作。&&&&&&& (2)较大输卵管积水或输卵管卵巢囊肿。&&&&&&& (3)不能排除卵巢恶性肿瘤时，可进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊断，决定手术治疗范围。&&&&&&& 2．手术范围&&&&&&& (1)年龄较大(＞45岁)可作全子宫双附件切除。&&&&&&& (2)炎症以输卵管为主，卵巢仅有周围炎，可考虑保留卵巢。&&&&&&& (3)有生育愿望的附件周围炎，可酌情行输卵管卵巢周围粘连分解，输卵管整形术。&&&&&&& (五)预防及注意点&&&&&&& 1．注意个人卫生避免感染，积极彻底治疗急性输卵管炎。&&&&&&& 2．慢性盆腔炎粘连多，组织增厚，术前应充分估计手术难度，手术时认清解剖部位，仔细分离，以尽量减少手术并发症。&&&&&&& 3．手术后应予抗生素预防炎症发作。生殖道结核&&&&&&& 女性生殖道结核通常继发于肺结核。结核先侵犯双侧输卵管，约半数累及子宫内膜，较晚可累及卵巢。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一) 临床表现病史&&&&&&& 1．曾有结核病史。&&&&&&& 2．一般为原发不孕。&&&&&&& 3．月经失调：早期病例有时表现为月经失调，经量增多。但多数病例因结核累及子宫内膜常引起月经减少，甚至闭经。&&&&&&& 4．重症、活动期可有低热、潮热、乏力、体重减轻等结核慢性消耗病症状，但临床不多见。&&&&&&& 5．活动期可有下腹痛等症状，常在月经前或月经期加剧。&&&&&&& 6．合并结核性腹膜炎者可有高热、腹痛、腹胀等。&&&&&&& 7．妇科检查&&&&&&& (1)轻症者盆腔检查无特殊体征。活动期可有附件区压痛。输卵管明显增粗，腔内有干酪化等病变时有可能触及增粗之输卵管。与卵巢、肠曲周围组织相粘可形成结核性包块。以上阳性体征与非特异性附件炎不易区分。&&&&&&& (2)伴结核性腹膜炎时可有腹部揉面感、压痛、腹块及腹水征。&&&&&&& (二) 辅助检查&&&&&&& 1．血常规及血沉。&&&&&&& 2．X线检查&&&&&&& (1)胸片及盆腔平片。&&& (2) 子宫输卵管造影：输卵管僵直呈铁丝状，串珠状，瘘管等。碘油造影时发生静脉或淋巴管逆入应立即停止造影，留院观察肺部油栓栓塞症状。造影剂子宫肌层间质及脉管逆人有助于结核诊断。&&&&&&& 3．诊断性刮宫是重要的诊断方法。诊刮日期以经前2～3日为佳。术时注意双侧宫角部。刮出物送病理检查，结核菌培养。&&&&&&& 4．常规尿液检查，注意合并泌尿系结核。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)一般治疗&&&&&&& 活动期应休息，加强营养，注意膳食合理结构。生殖道结核以药物治疗为主，如无效，考虑手术。&&&&&&&& 1．异烟肼300mg，口服，每日1次。利福平600mg(10～20mg/kg，直至600mg)，口服，每日1次。以上两药合用，疗程9个月。&&&&&&& 2．重症或伴结核性腹膜炎者采用强化方案。异烟肼300mg，口服，每日1次。利福平600mg，口服，每日1次。吡嗪酰胺(仅对人型结核菌有效)每日口服30～40mg/kg。以上三药合用2个月。继之异烟肼及利福平合用4个月，剂量同上。全疗程共6个月。&&&&&&& 3．耐药或重症者，在以上三药合用的基础上再加用链霉素，每日0.75～1.0g(10～20mg/kg)，肌注。即四药合用，共2个月。随后根据病情及药敏，改用2或3种药物4个月。成功率70％～80％。&&&&&&& 4．乙胺丁醇为一可选用之药物，剂量每日5mg/kg，可与异烟阱及利福平配伍应用。&&&&&&& 5．疗程结束后诊刮，如仍未转阴性继续治疗，必要时按药敏更换方案；如细菌均阴性，半年后再次诊刮，两次阴性，即为临床治愈。&&&&&&& (二)手术治疗&&&&&&& 1．指征&&&&&&& (1)结核性包块，药物治疗无效。&&&&&&& (2)子宫内膜结核经药物治疗病变持续存在。．&&&&&&& (3)正规足量抗痨治疗后复发。&&&&&&& (4)较大包裹性积液。&&&&&&& 2．手术范围全子宫及双附件切除，年轻患者术后行HRT。卵巢外观正常之年轻思者可考虑保留卵巢，但须剖视无干酪样坏死或脓肿。&&&&&&& 3．手术后抗痨药物治疗至少继续3个月。&&&&&&& 4．确诊输卵管结核者不宜作输卵管通液术。第五节& 女性性传播性疾病淋病&&&&&&& 淋病是由淋病双球菌(简称淋菌)感染所致。淋菌为革兰氏染色阴性双球菌，侵犯柱状上皮及移行上皮导致子宫颈管炎及泌尿系统感染。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一) 临床表现& &&&&&&& 1．有不洁性交或配偶、性伴侣有淋病感染史。&&&&&&& 2．潜伏期一般为3～5日，发病初期女性常无明显主觉症状。&&&&&&& 3．首先出现的症状有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、黄色脓性白带等。&&&&&&& 4．妇科检查 ：尿道口充血、流脓。大阴唇后部前庭大腺部位扪及硬块，局部红肿、触痛，轻挤压即可挤出少许脓液。宫颈感染后，宫口见脓性分泌物，宫颈充血、糜烂，与一般宫颈炎的体征相似。&&&&&&& (二)辅助检查&&&&&&& 1．播散性淋病时，外周血白细胞及中性粒细胞增多。&&&&&&& 2．分泌物涂片检查：长无菌棉签插入尿道口内和宫颈管内旋转两圈，并停留半分钟，取出棉 签作涂片，染色后在多核白细胞内找到肾形革兰阴性双球菌。急性感染时在多核白细胞内、外都可见革兰氏染色阴性双球菌。&&&&&&& 3．有条件可行分泌物培养及：取宫颈管或阴道分泌物作淋菌培养。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& 1．头孢三嗪250mg，肌注1次，同时口服丙磺舒1g以增强疗效。&&&&&&& 2．对头孢类过敏或耐药者选用：①壮观霉素2g，肌注，每日1次，共5天；②环丙沙星250mg或500mg顿服，氧氟沙星400mg顿服，同时阿齐霉素1g顿服或强力霉素100mg,bid，连用7天、红霉素500mg,bid，连用7天；③头孢塞肟钠1g，肌注，每日1& 次，共5天。&&&&&&& 3．新生儿淋菌性眼炎&&&&&&& (1)住院隔离治疗。&&&&&&& (2)局部处理：局部用等渗盐水冲洗眼睛，每隔lh冲洗1次。&&&&&&& 4．疗效观察&&&&&&& (1)治疗结束后4日和8日，随访涂片和培养。&&&&&&& (2)禁止性生活，配偶或性伴侣同时治疗。&&&&&&& (3)治愈标准：①症状、体征全部消失；②分泌物涂片检查为阴性，以后每月复查一次共3次，结果均为阴性。&&&&&&& (4)若经治疗后症状消失，涂片和培养均阴性，但又有尿道炎症状反复发作，则应考虑有非淋菌性尿道炎的可能，必须进一步检查及治疗。尖锐湿疣&&&&&&& 尖锐湿疣是女性性传播性疾病之一，由人乳头状瘤病毒引起，通过破损的皮肤、粘膜而致。其发病率逐年上升。主要有性接触传染。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一) 临床表现&&&&&&& 1．潜伏期1～8个月，平均3个月。&&&&&&& 2．早期时无明显症状。&&&&&&& 3．病灶主要发生在大、小阴唇，处女膜，宫颈，阴道，会阴部，肛门等。&&&&&&& 4．病灶表现为软性，粉红色或灰白色疣状丘疹，表面凹凸不平，继续增生形成乳头状、& 菜花样和鸡冠样增生物，甚至融合成大团块。&&&&&&& 5．局部瘙痒，破溃后有渗出液，并伴继发感染。&&&&&&& 6．妊娠期患病，疣体迅速增大，分娩后病灶即明显萎缩。&&&&&&& (二) 辅助检查&&&&&&& 1．阴道脱落细胞涂片巴氏染色后见挖空细胞、角化不良细胞。&&&&&&& 2．阴道镜检查见泡状、山峰状、结节状指样隆起、白色斑块等。&&&&&&& 3．PCR检测HPV-DNA&&&&&&& 4．病理检查：必要时行病变活检，应注意与假性湿疣鉴别。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& 患者及其配偶或性伴侣应同时治疗。外阴、宫颈的尖锐湿疣，基本属良性病变，因此治疗的目的为美观及防止性传播，治疗手段以不给病人带来危害为原则。&&&&&&& (一)局部药物治疗&&&&&&& 1．5％5-氟尿嘧啶软膏，每日搽局部1～2次。&&&&&&& 2．3％酞丁胺霜，每日搽局部2次。&&&&&&& 3．20％足叶草酯酊，每周局部涂1～2次，注意保护周围皮肤粘膜，涂药后2～4h洗去药液，本药有致畸作用，孕妇忌用。&&&&&&& 4．30％或50％三氯醋酸，每周局部涂1～2次，涂后用生理盐水棉签洗净药液。&&&&&&& (二)物理治疗&&&&&&& 1．电灼：用高频电针或电刀烧灼，适用于较小的宫颈或阴道疣块。&&&&&&& 2．冷冻：液氮治疗1～3次，治愈率达90％。适用于较平坦的湿疣。& &&&&&&& 3．激光：常用C02激光，一次即可治愈，治愈率达95％。适用于表浅性尖锐湿疣。&&&&&& (三)手术治疗&&&&&&& 较大的带蒂疣块可考虑手术治疗。为防止复发，术后需配合其他治疗。&&&&&&& (四)免疫治疗& &&&&&&& 少数顽固病例，上述各方法效果不明显，可用以下方法治疗。&&&&&&& 1．α-干扰素，外用，每次1粒，隔日1次，共6～10次。&&&&&&& 2．干扰素-α2b 500万IU疣灶局部注射。&&&&&&& 3．干扰素-α2a 300万IU皮下注射，每周3次，共4周。&&&&&&& (五)注意事项&&&&&&& 1．避免不洁性交。&&&&&&& 2．治疗结束后，每月随访1次。&&&&&&& 3．治疗后复发或重复感染者，应积极治疗，并追查其配偶或性伴侣。生殖器疱疹&&&&&&& 生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒引起的一种女性生殖道性病。约90％的患者是由疱疹病毒II型引起，10％由I型引起。其传染途径是：与生殖器疱疹患者有性接触。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一)病史&&&&&&& 曾有不洁性交史，患者曾有疱疹病毒史或为带病毒者。& &&&&&&& (二)临床表现 &&&&&&& 1．原发性生殖器疱疹&&&&&&& (1)局部瘙痒、灼热、疼痛等。& &&&&&&& (2)外阴、大小阴唇、阴道粘膜、宫颈等处出现大小不等的水泡，破溃后形成表浅溃疡、疼痛，病损融合成大片，明显压痛。&&&&&&& (3)在发病前后，患者有头痛、低热、寒颤、腹痛、恶心、腹股沟淋巴结肿大等。&&&&&&& (4)病损可累及口、唇、咽喉、尿道、膀肮甚至直肠等粘膜。&&&&&&& (5)症状一般持续6～7g逐渐缓解，病损3～6周完全消除。&&&&&&& 2．复发性生殖器疱疹：原发感染疱疹消退后，约半数患者在1～4个月复发，症状较初发时为轻，水疱较小，溃疡较少，愈合时间短，一般7～10日消退。&&&&&&& 3．孕妇感染后，胎儿同时感染的占40％。复发性疱疹的围产传播率低，仅1-2% 。&&&&&&& (1)孕早期生殖器疱疹II型经胎盘传播率低，主要是分娩期生殖器仍有疱疹病灶，胎儿经产道传染率高，如感染可导致流产或致畸。&&&&&&& (2)孕后期致胎儿内脏疱疹，甚至并发脑炎、肝脾肿大、病毒血症或播散性疱疹病毒感染。&&&&&&& 4．病损部位混合感染合并葡萄球菌、真菌、链球菌等。疱疹病毒也可侵入骶前感觉神经鞘内，引起腰骶部神经炎、横性脊髓炎导致患者背部、会阴部及下肢放射性疼痛。&&&&&&& (三)辅助检查&&&&&&& 实验室检测帮助不大，主要靠患者典型 病史及临床表现必要时可采用以下方法确诊，但一般实验室均不能做。&&&&&&& 1．脱落细胞学检查：于病损基底部取材作涂片，巴氏染色；查嗜酸性包涵体，阳性率为38％～50％。&&&&&&& 2．病毒培养水疱期病毒培养阳性率可达80％。&&&&&&& 3．酶联吸附试验或放射免疫测定检测病毒抗原。&&&&&&& 4．核酸杂交技术检测病毒类型等。&&&&&&& 5．电镜检查病毒类型等。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& (一)一般治疗&&&&&&& 1．保持病损部位清洁及疱疹壁完整、干燥，每日用等渗盐水清洗2-3次，用卫生巾吸干水分。&&&&&&& 2．合并细菌感染时，应用敏感抗生素对症治疗。&&&&&&& 3．局部疼痛者可用5％盐酸利多卡因软膏或口服止痛片或用疱疹净软膏涂或溶液湿敷。&&&&&&& 4．3％～5％无环鸟苷软膏或溶液，每3～4h涂一次。&&&&&&& (二)抗病毒治疗 &&&&&&& 1．严重患者，用无环鸟苷片每次200mg，每日5次，连服7～10日，孕妇忌用。&&&&&&& 2．免疫刺激剂α、β干扰素或球蛋白制剂。&&&&&&& (三) 注意事项&&&&&&& 1．避免不洁性交。 &&&&&&& 2．避免与疱疹病毒患者或带病毒者有性接触。& &&&&&&& 3．复发性患者在前驱症状期口服无环鸟苷，可能对患者有部分或完全性的保护作用。&&&&&&& 4．孕妇患疱疹病毒感染，早期需区别原发及复发，因早期胎儿感染率低，晚期如生殖器有病灶，在性接触时通过破损的皮肤、粘膜感染应行剖宫产。梅毒&&&&&&& 梅毒是由梅毒螺旋体引起的性传播性疾病。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一)病史&&&&&&& 有不洁性交史、梅毒感染史、配偶感染史及生母患梅毒等。&&&&&&& (二)临床表现&&&&&&& 1．一期梅毒&&&&&&& (1)妇女一旦被感染，潜伏期为2～4周。&&&&&&& (2)初起时见患处有单个结节称硬下疳或又称初疮，无痛、不痒，伴局部淋巴结肿大。&&&&&&& (3)腹股沟淋巴结一侧或双侧肿大，常为数个，大小不等、质硬、不粘连、不融合、无痛感，可自行消退。&&&&&&& (4)妇科检查：于大及小阴唇、阴阜、阴道口、阴道、宫颈、会阴等处见硬下疳，为无痛性红色炎性丘疱疹，圆形，直径0．5～1cm，边缘整齐，表面色红或暗红，略起，表面破损，渗出液结成黄色或灰色痂，如生橡胶样硬，无压痛。如不予治疗，在3～8周内硬下疳即自然消失。&&&&&&& 2．二期梅毒& &&&&&&& (1)初次感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周出现流感样综合征(60％～90％)及全身淋巴结肿大(50％～85％)。&&&&&&& (2)皮肤及粘膜病灶：表现为斑疹、丘疹、鳞屑性皮疹、脓疱疹等。常呈对称性，掌跖易见暗红斑及脱屑性斑丘疹；外阴及肛周多见湿丘疹及扁平湿疣。口腔见粘膜斑。&&&&&&& (3)浅表淋巴结肿大。 &&&&&&& (4)病损在2～6周自然消失。进入早期潜伏梅毒期，常无明显症状及体征，也可反复发作二期梅毒的症状、体征。&&&&&&& 3．三期梅毒 或晚期梅毒 &&&&&&& (1)结节性梅毒疹：呈结节状、暗红色、稍隆起、浸润性、坚硬结节。结节消退留有萎缩性瘢痕.&&&&&&& (2)树胶肿：呈单发、不对称皮下硬结，逐渐增大，中心坏死，形成深溃疡，分泌粘稠脓液，状如树胶。&&&&&&& (3)粘膜梅毒：表现为粘膜白斑、树胶肿、穿孔等。&&&&&&& (4)骨梅毒：形成骨膜炎。&&&&&&& (5)内脏梅毒：形成肝、心血管及神经系统等内脏梅毒。 &&&&&&& 4．潜伏梅毒(隐性梅毒)：2年内为早期潜伏梅毒，超过2年即为晚期潜伏梅毒。潜伏梅毒无临床症状和体征。&&&&&&& 5．妊娠合并梅毒：孕妇发现活动性或潜伏性梅毒称为妊娠合并梅毒。&&&&&&& 6．胎传梅毒(先天梅毒)&&&&&&& (1)早期先天梅毒(2岁以内)：与成人二期梅毒相似。皮损表现为红斑、丘疹、糜烂、水疱、大疱等。可表现为梅毒性鼻炎和喉炎、骨软骨炎、淋巴结肿大、肝及脾肿大、贫血等。&&&&&&& (2)晚期先天梅毒(2岁以上)：与成人三期梅毒相似。其特征为间质性角膜炎、赫秦生齿、神经性耳聋等，也可表现皮肤粘膜树胶肿及骨膜炎。&&&&&&& (三)实验室检查 &&&&&&& 1．暗视野显微镜检查刮取皮损组织液或淋巴结穿刺液，滴在玻片上，盖上载玻片，暗视野显微镜检查，见梅毒螺旋体，即可明确诊断。一、二期、胎传梅毒时均可找到梅毒螺旋体。&&&& 2.梅毒血清学试验如感染不足2-3周，非梅毒螺旋体抗原试验呈阴性，4周复查呈& 阳性。二、三期、胎传梅毒妊娠合并梅毒患者非螺旋体抗原试验阳性。&&& 3.脑积液检查神经梅毒时脑积液白细胞＞5×106／L、蛋白质＞50mg／L，性病研究实验室试验(VDRL)阳性。&&& 4.组织病理检查取病损送病理检查即可明确诊断。&&& 二 治疗&&& (一)早期梅毒&&& 包括一、二期及早期胎传梅毒。&&& 1．青霉素治疗&&& (1)苄星青霉素G：240万u，分两臀肌注，每周一次，共2-3次。&&& (2)普鲁卡因青霉素G：每日肌注80万u，连续10-15日，总量800万。1200万u。&&& 2．青霉素过敏或耐药者的治疗&&& (1)盐酸四环素：500mg，每日口服4次。连续15日。&&& (2)红霉素：500mg，每日口服4次，连续15日。&&& (二)晚期梅毒&&& 包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒及二期复发梅毒。&&& 1．青霉素治疗&&& (1)普鲁卡因青霉素G：80万u，每日肌注1次，连续15日为一疗程，总量1200万u，休息2周。必要时考虑给第二疗程，总量2400万M。&&& (2)苄星青霉素G：240万u，每周肌注1次，共3次。&&& 2．青霉素过敏或耐药者的治疗&&& (1)盐酸四环素：500mg，每日口服4次，连服30日。&&& (2)红霉素：500mg，每日口服4次，连服30日。&&& (三)心血管梅毒、神经梅毒的治疗。&&& 参考有关专科的诊疗常规。&&& (四)妊娠合并梅毒的治疗&&& 1．青霉素G 240万u，每周肌注1次，共3次。&&& 2．青霉素过敏者，最好的办法仍是脱敏治疗，因为红霉素等不能治疗胎儿梅毒---即预防先天梅毒。&&&& （1）应住院治疗，因多有J-H反应。&&& （2）各期syphilis均可传给胎儿。妊娠合并早期syphilis，胎儿的感染率几乎达100% 。患晚期潜伏syphilis孕妇，虽性接触已无传染性，仍有10%的机会传给胎儿。&&& （3）妊娠期规范化治疗十分重要。&&& (五)胎传梅毒&&& 规范化治疗：对有症状或脑脊液异常者，用水剂青霉素G 5万U/Kg，每日分2次静滴，共7日，以后5万U/Kg，每日3次静滴，共3日；对无症状、syphilis血清学阳性而脑脊液正常者，用苄星青霉素5万U/Kg，肌注1次/天，共10日。如母亲妊娠期仅用红霉素治疗者，新生儿生后处理应同先天syphilis儿。&&& (六)注意事项&&& 1．早期梅毒经充分治疗应按规定日期随访2～3年。疗后第一年内每3个月复查一次，包括临床与血清检查，以后每6个月复查一次，如无复发即可终止观察。&&& 2．如有血清复发(血清反应由阴转阳或滴度升高4倍，VDRL试验转阴后滴度又超过1：8者)，或临床症状复发，应即加倍剂量进行复治。还应考虑作脑脊液检查以明确有无神经系统梅毒感染。&&& 3．早期梅毒治疗后，按规定日期随访，但如血清不转阴，应转有关专科医师随访及进一步检查。&&& 4．妊娠期梅毒治疗后，妊娠末期、分娩前每月检查一次梅毒血清反应，分娩后按一般梅毒病例随访。&&& 5．梅毒孕妇的新生儿，应确定是否有先天梅毒，如有需治疗。观察到血清反应转明为止，一旦出现症状立即治疗。孕妇未经足够治疗的新生儿或无条件随访婴儿者，应考虑同时给婴儿治疗。& 沙眼衣原体感染&&& 沙眼衣原体引起的女性生殖道感染是一种性传播性疾病。妇女感染衣原体后，衣原体只感染粘膜柱状上皮及移形上皮，不向深层侵犯。本病以性传播为主，其次是手、眼或患者污染的衣物器皿等间接传染。在女性感染中，最多的是子宫颈炎及子宫内膜炎。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．有不孕史及衣原体感染史。&&& 2．宫颈感染后，宫颈肥大、充血，并有粘液性白带。&&& 3．急性尿路感染可有尿频、尿痛、无菌尿等。&&& 4．前庭大腺肿大、红肿、压痛等。&&& 5．感染上行以致发生子宫内膜炎，伴持续性发热、月经过多、阴道不规则流血、下腹痛。&&& 6．急性输卵管炎的症状，不如淋菌及厌氧菌感染者明显。无发热，但持续时间较长。粘膜破坏可引起异位妊娠及不孕等。也可导致盆腔炎、盆腔炎块或脓肿等。&&& 7．孕妇感染衣原体后可引起早产、胎膜早破等。&&& 8．新生儿经阴道分娩感染衣原体后可发生衣原体结膜炎及肺炎。&&& (二)辅助检查&&& 1．宫颈分泌物涂片检查吉姆萨(Giemsa)染色，找包涵体。&&& 2．免疫学诊断：采用酶联免疫法单克隆抗体免疫荧光直接涂片法，检测宫颈上皮细胞内沙眼衣原体抗原，其敏感性及特异性均高。&&& 二、治疗&&& 1．阿奇霉素1g单次口服或0.5g每日2次，共3天。&&& 2．四环素500mg，每日口服4次，共7～14日。&&& 3．红霉素500mg，每日口服4次，共7日。&&& 4．氧氟沙星300mg，每日口服2次，共7日。&&& 5．急性输卵管炎时，用氨苄西林，每日2g，分次肌注，共10日。&&& 6．配偶或性伴侣同时治疗。非淋菌性尿道炎&&&&&&& 非淋菌性尿道炎是常见的女性STD，其病原体有沙眼衣原体(D—K血清型)占40％～50％，尿素分解支原体占10％～20％，少数患者有滴虫及疱疹病毒感染。&&&&&&& 一、诊断&&&&&&& (一) 临床表现&&&&&&& 1．病史：有不洁性交史。&&&&&&& 2．感染后潜伏期为1～3周。&&&&&&& 3．典型症状为尿道刺痒，伴不同程度的尿急、尿痛、排尿困难等，但症状较淋菌性尿道炎为轻。尿道口有少量粘性分泌物逸出。&&&&&&& 4．妇科检查：阴道白带多，宫颈充血、水肿，触之易出血，有粘液脓性分泌物。&&&&&&& (二) 辅助检查&&&&&&& 1．清洁中段尿显微镜检查，白细胞5～l0／HP。&&&&&&& 2．尿道、宫颈分泌物涂片查淋菌。&&&&&&& 3．尿道、宫颈刮片作衣原体抗体阳性，可用EIA或ELISA法。&&&&&&& 4．尿道涂片尿素分解支原体阳性。&&&&&&& 因目前对衣原体及支原体诊断方法不规范，不推荐用PCR法，因假阳性多，临床实验室如不能做EIA或ELISA检测，可常规见到有炎症细胞（多形核白细胞）并排除淋菌感染即可作出诊断。&&&&&&& 二、治疗&&&&&&& 1．阿奇霉素，1g，单次口服或0.5g，每日2次，共3日。&&&&&&& 2．美满霉素首日一次服0.2g，以后0.1g，口服，每日2次，共8日。&&&&&&& 3．红霉素0.5g，口服，每日4次，共7日。&&&&&&& 4．孕妇及哺乳期妇女首选红霉素治疗，如患者不能耐受红霉素，可用阿莫西林0.5g，口服，每日3次，共7日。&&&&&&& 5．配偶或性伴侣同时作STD检查并用上述治疗方法之一进行治疗。&&&&&&& 6．疗效与预后&&&&&&& (1)首次发病患者，治疗结束7～14日后复诊。复查宫颈CT。&&&&&&& (2)持续性或复发性患者，给予复治，治疗后5～7日复查。 第二章& 外阴色素减退疾病及外阴瘙痒第一节& 外阴白色病变&&& 外阴色素减退疾病是指确切病因尚未明了的女性外阴皮肤、粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病，表现为局部皮肤粘膜变白、变粗或萎缩，伴不同程度的组织变性，也称外阴白色病变。&&& 1987年国际外阴疾病研究协会与国际病理学家学会共同提出新的分类命名。&&& 1．皮肤和粘膜非赘生性上皮病变&&& (1) 鳞状上皮增生。&&& (2) 硬化性苔藓。&&& (3)其他皮肤病：如接触性皮炎，银屑病，念珠菌外阴炎，尖锐湿疣等，因其病因明确，不属外阴色素减退疾病范畴。&&& 2．赘生性鳞状上皮内瘤样病变：外阴上皮内瘤变(VIN)，又分为轻度（VIN I）、中度（VIN II）、重度不典型增生（VIN III）。&&& 一、诊断& &&& (一)临床表现&&&& 1．外阴鳞状上皮细胞增生多见于50岁前中年妇女，以外阴瘙痒为主，或外阴奇痒。2．&外阴硬化性苔癣可发生于幼女在内的任何年龄，以40岁左右发病高，早期皮肤呈暗红或粉红，角化过度呈白色，以后皮肤增厚呈皮革状，晚期局部组织萎缩，粘膜变白变薄，易破裂，病变可累及肛周。阴唇阴蒂萎缩，阴道口狭窄。3．&硬化性苔癣合并鳞状上皮增生4．&其他外阴色素减退疾病：白癜风皮肤光滑润泽，弹性正常，不会癌变。外阴白化病继发外阴色素减退。&&& 5．妇科检查：见外阴色素减退，粘膜变白变薄，失去弹性，易破裂，阴道口萎缩，肛周皮肤变白，皮肤呈皮革样或湿疹样改变，肛周呈8字形脱色区，邻近部位表皮萎缩和角化。&&& (二)辅助检查1.&必要时行局部活检送病理检查，除外VIN及癌变。2.&必要时排除病原体所致的外阴炎。&&& 二、治疗&&& (一)一般处置&&& 选用宽松透气内衣，以棉织物为佳。饮食宜清淡，忌烟酒及辛辣刺激食品。保持外阴清洁。忌局部应用肥皂及搔痒。&&& (二)药物治疗&&& 1．外阴鳞状上皮增生治疗主要控制局部瘙痒，采用皮质激素软膏治疗。&&& 2．可用冷水或冰水坐浴，每日3次，按需施治。&&& 3．硬化苔藓型营养不良0.5％丙酸睾丸酮鱼肝油软膏，及(或)0.5％黄体酮鱼肝油软膏，局部涂擦，每日3～4次，3个月为一疗程。症状、体征改善后可减量继续应用，直至病变消失。&&& 5．强烈瘙痒封闭疗法，局部封闭之药物为醋酸氢化可的松5mg加1.0％利多卡因5～10ml，每周2次。酌情用3～5次。&&& 6．激光治疗：C02或He—Ne激光照射治疗，可止痒，并有改善局部血运等功效。&&& 7．清热，解毒、燥湿类中药煎剂外阴浸洗，每日1次，2周为一疗程。&&& (三)手术治疗1．&外阴鳞状上皮增生癌变率约为5%，手术治疗适应证：①已恶变或有恶变可能；②反复药物治疗无效。手术范围采用外阴单纯病灶切除，也可用激光治疗。2．&外阴硬化性苔癣恶变率更低，不是手术治疗的适应证。3．&外阴白癜风一般不需治疗。&&& (四)随访&&& 注意外阴卫生，避免任何外阴部的慢性刺激。第二节& 外阴瘙痒症&&& 外阴瘙痒是指无明显原发性损害而有局部瘙痒症状的女阴皮肤病。其发病可有多种原因。全身原因可有忧郁、焦虑、紧张等精神因素，以及更年期、糖尿病、内分泌因素等；局部原因可有外阴阴道念珠病、滴虫性阴道炎、白带刺激、月经垫及化纤内裤过敏等。阴虱也可引起瘙痒&&& 一、诊断& &&& (一)临床表现&&& 1．外阴阵发性瘙痒，夜间尤甚。&&& 2．妇科检查：外阴局部无原发性皮肤粘膜损害。因长期搔痒，局部皮肤粘膜可产生继发性肥厚、浸润及苔藓样变。病变常累及大阴唇外侧，亦可累及小阴唇、阴蒂包皮、阴道口，甚至肛门周围。&&& (二)辅助检查&&& 1．常规作白带涂片，检查滴虫及念珠菌等。注意检查阴毛内有无阴虱。&&& 2．症状反复发作或临床可疑糖尿病者应作尿糖检查，如阴性，测空腹血糖及餐后2h血糖。&&& 二、治疗&&& (一)一般处理&&& 选用宽松内裤，以棉织物为佳，忌烟酒及辛辣食物。保持外阴清洁，忌肥皂，局部忌用手抓痒。&&& (二)局部治疗&& &&& 1．5％苯唑卡因霜，外用，每日3次。&&& 2．醋酸氢化可的松霜或醋酸确炎舒松霜，外用，每日3次。&&& 3．严重瘙痒作局部封闭疗法，药物为醋酸氢化可的松5mg加1％利多卡因5～1ml，每周2次，酌情3～5次。&&& 4．症状严重者可口服镇静药如：扑尔敏4mg，每日2次，或异丙嗪25mg。&&& (三)病因治疗&&& 1．念珠菌及滴虫性阴道炎的治疗。阴虱需剃净阴毛，内裤被褥煮洗，配偶应同时治疗。&&& 2．围绝经期低雌激素引起之外阴瘙痒，局部用雌激素软膏加鱼肝油30ml，外用，每日3次。可行全身雌激素替代疗法。&&& 3．局部过敏，去除过敏源，如更换月经垫品种等。&&& 4．有忧郁，焦虑，紧张等精神因素者，应仔细询问致病心理社会因素，作相应心理治疗。选用抗忧郁抗焦虑药物。&&& 5．糖尿病治疗见代谢疾病有关章节。第三章& 早孕并发症第一节& 流& 产&&& 妊娠28周以前，胎儿未达1000g而妊娠终止者为流产。妊娠终止在12周以前为早期流产，终止在12～28周为晚期流产。先兆流产&&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．停经史，可伴有恶心、呕吐反应。&&& 2．下腹部隐痛或轻度阵痛。&&& 3．少量阴道出血。&&& 4．妇科检查可见阴道内少量血液，子宫颈口闭；子宫增大符合或小于妊娠周数。&&& (二)辅助检查&&& 1．尿妊娠试验阳性，但阴性不能否定诊断。&&& 2．超声显象妊娠5周时可见孕囊，6～7周见胎心搏动和胚芽。&&& 二、治疗&&& (一)一般治疗&&& 1．对情绪紧张，过度焦虑者给予安慰和精神支持。&&& 2．避免劳累，禁止性生活，多卧床休息。&&& 3．镇静剂适用于情绪紧张者，应选用无致畸药物。&&& (二)激素治疗&&& 1．孕酮：黄体功能不足者，可给黄体酮10～20mg，每日1次，肌注。维生素E有类似黄体酮的作用，可同时应用10mg，每日3次。&&& 2．绒毛膜促性腺激素：每次1000IU，每日1次，肌注或每次2000 Iu，隔日一次，肌注。难免流产&&& 指妊娠后下腹痛明显，阴道多量出血，子宫颈口开张或胎膜破裂，显示流产在所难免。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现 &&& 1．停经史，往往先有先兆流产的症状。&&& 2．阴道出血增多。&&& 3．阵发性下腹痛。&&& 4．阴道流液。&&& 5．妇科检查：宫颈口扩张，在宫颈口或宫颈管内见妊娠物堵塞。子宫大小与妊娠周数& 相符或略小于妊娠周数。&&& (二)辅助检查&&& 1．尿妊娠试验阳性。&&& 2．超声显象：可见胚胎位置下移或见胚胎发育不良。有时可见子宫内积血的影象。&&& 3．细菌培养：疑有感染可能者，作宫腔或妊娠物的细菌，需氧和(或)厌氧菌培养。&&& 二、治疗&&& (一)刮宫术&&& 1．子宫小于妊娠12周时，作负压吸引或钳刮术。如于宫颈管口见妊娠物堵塞可先钳夹后刮宫。&&& 2．药物引产后妊娠物未排出但出血时，应作刮宫术。&&& (二)药物引产&&& 适用于子宫大于12周以上者，催产素10u加入5％葡萄糖液500ml中，静滴；催产素10u，一次肌注，以后5～10u，每30min一次，一般4～6次能使妊娠物排出。妊娠物排出后应检查是否完全，若疑有残留应刮宫清除之。&&& (三)其他治疗&&& 按病情给予抗感染药物或加用子宫收缩剂。不完全流产&&& 指妊娠物部分排出体外，部分残留在宫腔内。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．妊娠后出现阴道流血，量较多。&&& 2．下腹部明显阵痛。&&& 3．有组织物自阴道内排出史。&&& 4．妇科检查：可见宫颈口扩张，或宫颈口见部分妊娠物或部分妊娠物已排出在阴道内。&&& (二)辅助检查&&& 超声了解宫腔内有否妊娠物，以与完全流产鉴别。&&& 二、治疗&&& 1．清除宫腔内残留物，吸宫术或钳刮术。&&& 2．补充液体或输血。根据失血情况决定。&&& 3．预防感染，出血时间较长时，用抗生素预防感染。完全流产&&& 一、诊断&&& (一)临床表现& &&& 1．同不完全流产。&&& 2．阴道内排出妊娠物后下腹痛减轻，阴道出血减少。&&& 3．妇科检查：阴道少量出血，宫颈口闭或松弛，子宫明显小于孕周。4．&B超检查可确诊。5．&尿或血β-HCG妊娠实验阴性。二、治疗 &&& 一般不特殊处理，但必须观察，排除不全流产及出血情况，必要时用抗感染药物。稽留流产(过期流产)&&& 胚胎死亡后妊娠物长期停留在子宫内，一般以子宫大小比应有的妊娠月份小2个月为诊断依据。胚胎死亡不足2月时为胎儿停止发育，处理原则同稽留流产。& &&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．停经史：停经后可有早孕反应，但不久即消失。&&& 2．可有先兆或难免流产的症状，但往往无症状或仅有少量出血。&&& 3．已至中期妊娠，但孕妇未感腹部增大，亦无胎动或感胎动消失。&&& 4．妇科检查：子宫颈口闭，子宫体积比孕周小，质地不软，未闻及胎心。&&& (二)辅助检查&&& 1．超声显象可见子宫腔内胚囊不规则，囊内反射波紊乱，无胎心搏动。&&& 2．尿妊娠实验阴性。&&& 二、治疗&&& (一) 刮宫&&& 适用于子宫小于12周时，术时应用宫缩剂，慎防子宫出血和穿孔。一次不能刮净时，可5～7日后再次刮宫。刮宫前可进行以下准备性治疗：&&& 1．己烯雌酚5～10mg，每日3次，口服或肌注，连用3～5日，作流产前准备。提高子宫肌对催产素的敏感性。&&& 2．血常规，血小板，出、凝血时间、血型、血纤维蛋白原和凝血酶原时间测定。必要时作凝血块观察试验。若凝血功能异常时应酌情输新鲜血和纤维蛋白原等。&&& 3．术前给抗感染药物。&&& (二)药物引产&&& 子宫大于12周者，催产素5～10u加于5％葡萄糖液，静滴，也可用前列腺素或利凡诺羊膜腔外注射等法进行引产。习惯性流产&&& 指流产连续发生三次或以上者，其临床过程与流产相同。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．病史：连续三次或以上流产的病史，长期接触苯、铅、汞等毒物，酗酒和吸烟史。&&& 2．临床表现与流产相同。&&& 3．妇科检查：有时可见宫颈严重撕裂、生殖道畸形和子宫发育不良等。&&&& (二)辅助检查& &&& 1．测定夫妇双方ABO和Rh血型。&&& 2．测定女方甲状腺功能、血糖、肾功能、血压，以除外内科并发症。&&& 3．夫妇双方染色体核型。&&& 4．检测夫妇双方免疫不合的有关抗体。&&& 5．精液分析。& &&& 6．卵巢功能监测。& &&& 7．子宫输卵管碘油造影了解有无生殖道畸形、粘膜下肌瘤和子宫颈内口闭锁不全等。&&& 8．超声显象了解子宫颈内口闭锁不全。&&& 二、治疗&&& 1．治疗内科疾病。&&& 2．医学助孕：染色体核型为t(D／D)或t(D／G)时不宜再生育，或作AID。其他核型异常应作遗传咨询。&&& 3．免疫因素：作针对性治疗。&&& 4．子宫病变因双角子宫、子宫纵隔、肌瘤、宫颈内口闭锁不全等病变而反复流产者，可在非孕期行手术纠治，术后至少避孕3个月以上。&&& 5．孕期处理：针对病因进行不同的保胎处理，持续到超过以往流产的孕月。有习惯性流产史者，基础体温上升后持续18日不下降，提示早孕，若尿妊娠试验阳性，可按先兆流产进行保胎。& &&& 6．子宫颈内口闭锁不全：在孕16～22周时，用粗丝线将子宫颈内口作荷包、褥式或间断缝合，慎防刺破胎膜，留线尾长2cm以备拆线。术前、术时和术后给镇静剂、黄体酮，住院观察至超过以往流产的孕月。禁性交、避免体力劳动，定期检查至孕36周入院待产。于妊娠足月有临产先兆或胎膜破裂时或拟行选择性剖腹时拆除缝线。如缝合后有流产征象，且保胎失败时，及时拆除缝线，以免流产时造成宫颈严重裂伤。第二节& 妊娠剧吐&&& 妊娠剧吐是指孕妇在妊娠早期出现的严重早孕反应，恶心、呕吐频繁，不能进食，影响身体健康，甚至威胁孕妇生命者。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．一般在停经40日前后出现的严重早孕反应，恶心、呕吐逐渐加重直至呕吐频繁，几& 乎持续不停，影响进食。呕吐物中有胆汁或咖啡渣样物。&&& 2．口干、尿少，重度时神疲力乏，卧床不起，言语无力，明显消瘦，皮肤粘膜干燥，眼球下陷。3．脉搏增速，体温轻度升高，血压下降。4．黄疸，意识模糊，昏睡。&&& 5．妇科检查：阴道和子宫颈着色，质软，子宫大小与孕周相符。&&& (二)辅助检查&&& 1．尿量少，尿比重升高，尿酮体阳性。&&& 2．血红细胞计数及细胞比容、血红蛋白上升。&&& 3．血钾、钠、氯和二氧化碳结合力下降。&&& 4．血尿素氮、尿酸、肌酐、谷丙转氨酶、胆红素和血酮体升高，必要时测pH。&&& 5．眼底检查，偶可见视神经炎和视网膜出血。&&& 6．超声显象见胚胎影象。&&& 7．心电图反映心肌功能状况。&&& 二、治疗&&& 1．住院治疗，了解思想情绪、解除顾虑和恐惧心理，给精神支持。&&& 2．按患者意愿选择饮食，少食多餐为原则。无法进食者可禁食1～3日。&&& 3．按病情补充水、盐和热能。常用5％葡萄糖液、10％葡萄糖液、生理盐水和复方碳酸氢钠液等等，必要时增加钾、钠和氯。禁食时每日补液量3000ml左右，同时补充氯化钾、维生素C及维生素B6，肌注维生素B1。合并代谢性酸中毒时，应根据CO2结合力，静脉补充碳酸氢钠溶液。每日尿量至少应在1000ml以上。&&& 4．补充复合维生素B和叶酸。&&& 5．适当应用止吐剂和镇静剂。&&& 6．积极治疗无效，且有下列情况时应考虑终止妊娠：持续黄疸、持续蛋白尿、多发性神经炎、体温持续38摄氏度以上且心率110次／min以上，出现精神症状。第四章& 异位妊娠第一节& 输卵管妊娠&&& 输卵管妊娠系指受精卵在输卵管内着床发育，发病部位以壶腹部最多，约占55％～60％；其次为峡部，再次为伞部，间质部最少。& &&& 一、诊断&&& (一)病史& &&& 有盆腔炎、子宫内膜异位症、不孕史或以往有过输卵管妊娠。&&& (二)临床表现&&& 1．停经：80％患者主诉有停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都有6～8周的停经史。有少数患者因有不规则流血，误认为月经来潮而自诉无停经史。&&& 2．腹痛：为就诊的主要症状，早期时常表现为患侧下腹隐痛或酸胀感，当输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。当血液局限于患部，主要为下腹痛；当血液从下腹流向全腹，疼痛则向全腹扩散；血液积聚在子宫直肠凹陷处时，出现肛门坠胀感。&&& 3．阴道不规则出血：量少，一般不超过月经量，色深褐或红，淋漓不净，并可有宫腔管型组织物排出。&&& 4．内出血：因腹腔内急性出血，患者可出现晕厥，休克，其严重程度与腹腔内出血量及出血程度成正比。&&& 5．检查&&& (1)妇科检查：阴道后穹窿饱满、触痛、宫颈有举痛，宫体稍大，子宫一侧或后方可触及块物，质如湿面团，边界不清楚，触痛明显。&&& (2)腹部检查：有腹腔内出血时，腹部有明显压痛，反跳痛，患侧为重，可有轻度肌紧张，出血多时叩诊有移动性浊音。&&& (三)辅助检查&&& 1．尿好娠试验阳性，但阴性并不能排除输卵管妊娠。&&& 2．血β-HCG放免测定灵敏度高，血β-HCG阴性可排除异位妊娠。由于β-HCG在停经3～4周时即可显示阳性，故可用以辅助早期诊断宫外孕。&&& 3．超声诊断：早期输卵管妊娠时，B超实时显象，可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。如见妊娠囊位于子宫以外更可确诊。如输卵管妊娠已破裂可见盆腔内有积液。&&& 4．后穹窿穿刺：疑有腹腔内出血者，可用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果。内出血量多，腹部有移动性浊音时，可作腹腔穿刺，抽出不凝血液即为阳性。&&& 5．腹腔镜检查：适用于早期病例及诊断不明确的病例。腹腔镜直视下可见输卵管妊娠的病灶，破裂口，盆腔内出血或肿块形成等。患者腹腔内出血量多及休克情况下禁忌作腹腔镜检查。6．子宫内膜病理检查：适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠，病理切片中仅见蜕膜而无绒毛，或呈A-S反应；但如内膜为分泌反应或增生期并不能除外输卵管妊娠。（四）鉴别诊断：应与流产、黄体破裂、急性输卵管炎、卵巢肿物蒂扭转鉴别。&&& 二、治疗&&& (一) 手术治疗1.输卵管妊娠治疗原则以手术为主，一般确诊后即行手术。&&& 2.手术方式一般采用输卵管切除术，适应于出血量多，休克患者。3.对有生育要求的年轻妇女可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式。如壶腹部妊娠行输卵管切开术取出孕卵；伞端妊娠行孕卵压出术；峡部妊娠可行病灶切除、断端吻合术；间质部妊娠应争取在破裂前手术，行子宫角部楔形切除及输卵管切除术。上述各种手术，如有条件者均可在腹腔镜下进行。术后应在切除输卵管或血液中查找绒毛，如未见，应于术后每日测定β-HCG，可疑持续妊娠时，采用MTX，用法同保守治疗。自体输血：缺乏血源情况下可采用，回收腹腔内血液应符合：妊娠&12周，胎膜未破，出血时间&12h，血液未污染。每100ml血中加3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，6-8层纱布过滤后输回体内，自体输血400ml补充10%葡萄糖酸钙10ml。&&& (二) 药物治疗&&& 主要适用于未破裂，要求保留生育功能者。&&& 1．适应证一般认为符合下列条件者可采用药物治疗。&&& (1)输卵管妊娠直径＜3cm。&&& (2)输卵管妊娠未破裂。&&& (3)无明显内出血。&&& (4)血β-HCG＜2000IU/L。&&& 2．用药方法&&& (1)全身用药：常用甲氨蝶呤1mg/kg，每隔日1次，肌注，共4日。同时用甲酰四氢叶酸钙0.1mg/kg隔日肌注一次，共4日(二者交替应用)。&&& (2)局部用药：在B超引导下或经腹腔镜直视下将甲氨蝶吟直接注入孕囊或输卵管内。&&& (三)注意&&& 1．手术应保留卵巢，除非卵巢有病变如肿瘤等必须切除者。同时需仔细检查对侧卵巢。&&& 2．治疗期间需密切观察一般情况，定期测体温、血压、脉搏、腹部体征及妇科阳性征变化，B超及尿HCG转阴状况，如效果不佳，β-HCG持续上升，急性腹痛，破裂时，应及早手术。保守治疗3个月后可随访输卵管碘油造影，了解患侧输卵管情况。第二节& 卵巢妊娠&&& 卵巢妊娠指受精卵在卵巢内着床和发育。卵巢妊娠术前诊断困难，一般在术时才得到明确诊断。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．常有宫内节育器避孕史。停经史或不伴早孕现象。&&& 2．腹痛下腹隐痛，破裂时往往有剧烈腹痛。&&& 3．破裂后若伴大量腹腔出血，可出现休克等征象，与输卵管妊娠破裂型相同。&&& 4．检查&&& (1)妇科检查：宫体正常或稍大，子宫一侧或后方可触及块物，质囊性偏实，边界不清&楚，触痛明显。&&& (2)腹部检查：有腹腔内出血者，腹部有明显压痛，反跳痛，叩诊有移动性浊音。&&& (二)辅助检查&&& 1．尿妊娠试验阳性，但阴性不能排除。&&& 2．血β-HCG放免测定灵敏度高，有助于卵巢妊娠早期诊断。&&& 3．超声诊断见子宫增大，宫腔空虚，宫旁有低回声区，如见妊娠囊位于卵巢更可确诊。如已破裂可见盆腔内有积液。&&& 4．后穹窿穿刺及腹腔穿刺适用于疑有腹内出血者，抽出不凝血。&&& 5．腹腔镜检查有助于早期诊断，已有腹腔内出血及休克情况下一般禁忌作腹腔镜检查。 &&& 6．诊断性刮宫排除宫内妊娠，内膜病理应结合病情作出诊断。&&& (三)诊断标准& &&& 1．患侧输卵管必须正常。 &&& 2．胚囊种植于卵巢。&&& 3．卵巢及胚囊必须以卵巢固有韧带与子宫相连。&&& 4．胚囊壁上有卵巢组织。&&& 二、治疗&&& 1．疑卵巢妊娠者应立即收住院，密切观察病情变化。&&& 2．一经诊断就应手术治疗，可根据病灶范围、情况作卵巢楔形切除、卵巢妊娠切除、卵巢切除或患侧附件切除。可行开腹或腹腔镜手术。第三节& 宫颈妊娠&&& 宫颈妊娠系指受精卵在子宫颈管内着床和发育。是一种极为罕见的异位妊娠，多见于&经产妇，是严重的病理妊娠情况，不但影响患者健康，且能危及生命。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．停经史伴早孕反应。&&& 2．持续性阴道流血，量由少到多，也可为间歇性阴道大量出血以致休克。&&& 3．无急性腹痛。&&& 4．伴有感染者出现腹痛，体温升高。&&& 5．妇科检查：宫颈变软，呈紫蓝色，不成比例增大，宫颈可大于或等于子宫体的大小，宫颈外口部分扩张，边缘薄，内口紧闭。宫体大小及硬度均正常。&&& (二)辅助诊断&&& 1．尿妊娠试验阳性。&&& 2．B超检查显示子宫增大但宫腔内末见妊娠，宫颈增大，颈管内见到妊娠囊。（三）鉴别诊断：易误诊为流产，应注意宫颈特异性改变。二、治疗& &&& 1．可疑宫颈妊娠应即入院治疗。&&& 2.一经确诊，即需清除妊娠产物，一般都在妊娠12周以前发现，故可采取刮宫术清除妊娠物。由于刮宫时可能发生不可控制的流血，故在术前应作好输血、抢救准备。如刮宫术后颈管不易收缩，胎盘附着面血窦不能关闭，常引起大出血，可用纱条压迫，前列腺素、麦角新碱局部注射，或环形缝合宫颈止血。如出血不止，则考虑全子宫切除。术后应予抗生素控制感染。&&& 3.MTX治疗后刮宫：胚胎死亡后在刮宫，用法：术前MTX 50mg/日，共5日，或MTX 50mg/m2单次肌注，应同时给四氢叶酸0.1mg/kg防止毒性反应。第四节& 腹腔妊娠&&& 腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。分原发性及继发性两种，前者系指孕卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极为少见。而后者大部分为输卵管妊娠流产或破裂后胚胎落入腹腔，部分绒毛组织继发植入盆腔腹膜或邻近脏器表面，继续发育。腹腔妊娠由于胎盘附着位置异常，血液供应不足，故胎儿不易存活至足月，围生儿病死率高达90％。&&& 一、诊断&&& (一)病史&&& 大多数患者病史中有输卵管妊娠流产或破裂的症状。即停经、腹痛及阴道流血。以后阴道出血停止，腹部逐渐增大。&&& (二)临床表现&&& 1．孕妇一般无特殊主诉。随着妊娠月份增多腹部逐渐增大，腹痛也日益加重。&&& 2．有时可有恶心呕吐、嗳气、便秘、腹痛等症状。&&& 3．患者自感此次妊娠和以前的妊娠不同。自感胎动明显，由于胎动孕妇常觉腹部极度不适。&&& 4．如胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，腹部随着死胎缩小而相应缩小。&&& 5．体检：子宫轮廓不清，胎儿肢体甚易触及，胎位多异常以横位或臀位为多；胎心音异常清晰，胎盘杂音响亮；宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小，偏于一侧，有时子宫轮廓不清。胎儿位于另一侧。&&& (三)辅助检查&&& 1．尿妊娠试验阳性。&&& 2．B型超声检查宫腔空虚，其旁有一囊性块物，内有胎儿。&&& 3．X线检查正位片显示胎儿位置较高，胎体贴近母体腹壁，肢体伸展，有时可见钙化石胎。侧位片如见胎儿骨骼与母体脊柱重叠，对诊断甚有帮助。&&& 二 治疗&&& 1．一旦确诊后应立即手术，术前必须做好输血准备。&&& 2．腹腔妊娠胎儿常在妊娠期死亡，死亡数月后胎儿逐渐缩小，成为干尸或石胎，而周围的脏器大网膜等包围死胎，形成结缔组织包囊，因此手术取出胎儿时必需注意避免损伤邻近器官。& &&& 3．胎盘往往与肠管及其他脏器粘连，不易剥离，勉强剥离，出血必多，故手术时可仅取出胎儿。& &&& 4．如胎儿死亡已久，胎盘血液循环停止，则剥离始盘往往不太困难，可将胎儿、胎盘一次完全取出。 &&& 5．胎盘剥离有困难时可仅取出胎儿，以肠线在靠近胎盘处结扎脐带，让胎盘留在腹腔内，经过一段时间后，多可逐渐吸收。&&& 6．如胎盘附着在输卵管、阔韧带和子宫、大网膜等处可连同附着脏器一并切除。&&& 7。术后应加用抗生素，控制感染，特别是胎盘未取出者。第五章& 妇科急腹症第一节& 黄体破裂&&& 排卵后卵巢囊性黄体持续存在或增大，或黄体血肿含血量多，发生破裂，引起腹痛及内出血，严重者可发生出血性休克。 &&& 一、诊断 &&& (一)病史&&& 询问月经史，有无停经史及早孕反应，有无不规则阴道流血。黄体破裂常发生在月经前期，基础体温上升的第12～14日左右。& &&& (二)临床表现 &&& 1．腹痛：未破裂前常有下腹隐痛，一旦破裂，即出现剧烈腹痛。&&& 2．内出血：出血少可无症状，出血多时面色苍白、脉搏增速、血压下降、四肢厥冷，甚至休克。& &&& 3．下腹局限性压痛及反跳痛，内出血多者腹部转移性浊音阳性。&&& 4．妇科检查：宫颈有举痛，后穹窿饱满有触痛，宫体正常大小，患侧可扣及边界不清之块物，压痛明显。& &&& (三)辅助检查 &&& 1．尿妊娠试验阴性，血β-HCG正常范围。&&& 2．后穹窿穿刺抽出新鲜或陈旧血，含小血块及血不凝，内出血多者可行腹腔穿刺。&&& 3．B超检查显示盆腔积血多少，有无肿块及其位置、大小、形状。&&& 4．诊断不明确可作腹腔镜检查。& &&& 二、治疗&&& (一)保守治疗& &&& 内出血少，血流动力学稳定者，可保守治疗。卧床休息，严密观察。&&& (二)手术治疗&&& 1．急腹痛、内出血症状明显或伴休克者，剖腹行卵巢部分切除或修补术，必要时可行一侧卵巢切除。同时给予输血及抗休克治疗。&&& 2．亦可在腹腔镜下手术或电凝治疗。第二节& 卵巢囊肿蒂扭转&&& 卵巢囊肿蒂扭转常发生于蒂较长、活动度大、中等大小的不均质卵巢肿瘤，如卵巢成熟性畸胎瘤。当患者体位发生改变，或妊娠期、产褥期子宫位置改变时，易发生扭转。&&& 一、诊断&&& (一) 临床表现&&& 1．下腹疼痛：突然发生下腹一侧剧烈疼痛，阵发性，疼痛与体位变动有关。可伴有恶心、呕吐、低热等。&&& 2．下腹压痛、反跳痛、肌紧张。&&& 3．妇科检查：在子宫一侧扪及张力较大触痛性肿块，与子宫相连的蒂部位有固定压痛点。&&& (二) 辅助检查&&& 1．B超检查提示盆腔肿块部位、大小、性质。&&& 2．白细胞计数升高。&&& 二、治疗&&& 一旦明确诊断，立即剖腹探查，切除肿瘤，并应注意以下几点。1. 因肿瘤性质不清，术前应作好扩大手术范围的准备，并向家属交代。2. 切断瘤蒂必须在扭转部位以下的正常组织部位。&&& 3. 钳夹蒂部前不得先回复扭转，以防血栓脱落。&&& 4．常规剖视患侧卵巢，并检查对侧卵巢，如疑有恶性病变应送冰冻切片病理检查，根据患者年龄、肿瘤性质等决定进一步手术方案。第三节& 卵巢囊肿破裂卵巢囊肿破裂可分为自发性破裂和外伤性破裂两种。前者是由于肿瘤生长迅速而致包膜破裂，后者可因腹部受撞击、分娩时胎头压迫、腹腔穿刺、性交或妇科检查用力不当引起。一、诊断&&& (一)病史&&& 以往有卵巢囊肿病史，腹部撞击，腹腔穿刺等病史。& &&& (二)临床表现&&& 1．症状&&& (1)突然发生下腹剧烈疼痛，阵发性加剧。腹痛常起于破裂一侧，继而蔓延至全腹。&&& (2)可伴恶心、呕吐，有的可伴内出血症状。& &&& 2．体征：患者呈痛苦面容，体温升高，心率快，甚至出现休克表现。下腹压痛、腹肌紧张，转移性浊音阳性。&&&& 3．妇科检查：宫颈举痛，盆腔原有囊肿缩小或消失或轮廓不清。 &&& (三)辅助检查 &&& 1．B超检查显示盆腔肿块，并可见后陷凹有积液。&&& 2．诊断不明者可作腹腔镜检查。&&& 二、治疗&&& 1．一旦明确诊断立即行剖腹探查术。术中吸尽囊液，并送细胞学检查。术中仔细检查，确定囊肿性质，必要时送冰冻切片病理学检查，根据囊肿性质决定手术方案。&&& 2．有条件者可行腹腔镜手术。第四节& 浆膜下肌瘤蒂扭转&&& 浆膜下肌瘤可发生蒂扭转而引起急腹症。&&& 一、诊断&&& (一)病史&&& 原有子宫肌瘤病史，并可有子宫肌瘤的其他症状。&&& (二)临床表现& &&& 1．突然发生下腹一侧持续性疼痛，甚至呈绞痛样，伴恶心、呕吐等症状。若发生坏死感染，则有腹膜刺激症状。& &&& 2．下腹扣及实质性肿块伴压痛。&&& 3．下腹压痛及反跳痛。&&& 4．妇科检查：子宫旁实质性肿块，与子宫相连部分明显压痛，有的患者可伴子宫不规则增大。&&& (三)辅助检查&&& 1．B超检查提示浆膜下子宫肌瘤。&&& 2．诊断困难时可腹腔镜检查，明确诊断。&&& 二、治疗&&& 1．一经诊断，应立即手术，切除扭转之浆膜下肌瘤，并送冰冻切片病理检查，蒂部缝扎止血。&&& 2．妊娠合并浆膜下肌瘤蒂扭转者，术后应给予镇静剂及保胎治疗。&&& 3．有条件者可行腹腔镜手术。切除肌瘤后蒂部电凝止血或缝扎。第五节& 子宫肌瘤红色变性&&& 红色变性是子宫肌瘤的一种特殊形态的变性，多见于妊娠及哺乳期，少数可发生于月经期、绝经后期。&&& 一、诊断&&& (一) 临床表现&&& &&& 1．原有子宫肌瘤病史。&&& 2．突然发生的剧烈下腹疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐、高热、脉搏增快。&&&& 3．下腹相当于肌瘤部位有明显压痛及反跳痛。&&&& 4．妇科检查子宫呈不规则增大，肌瘤部位触痛明显。&&&&&& (二)辅助检查&&&& 1．白细胞计数升高。&&&& 2．B超检查提示子宫肌瘤。&&&& 二、治疗&&& (一)妊娠期&&& 1．妊娠期子宫肌瘤红色变性多采取保守治疗。&&& (1)住院卧床休息。&&& (2)支持疗法，包括适当补液，纠正水与电解质失衡，贫血者可适当输血。&&& (3)冰袋冷敷下腹部。&&& (4)适当用镇静剂和止痛剂。&&& (5)适当应用抗生素，可用青霉素。&&& 2．手术治疗：如保守治疗无效，临床症状加剧、高热不退、疼痛剧烈难以控制，或肌瘤嵌顿影响继续妊娠者，均应手术治疗。&&& (1)孕早期：原则作人工流产术。&&& (2)孕中期：剖腹作肌瘤切除术，但操作要轻，尽量减少术中出血。术后应用宫缩抑制剂。&&& (3)孕晚期：若估计胎儿已成熟，可行剖宫产术，同时作病变肌瘤切除术。&&& (二)非妊娠期&&& 非妊娠期子宫肌瘤红色变性的处理原则基本同上。保守治疗症状不缓解者应及时手术，根据病情及患者对生育的要求，切除子宫或作肌瘤切除术。第六节& 残角子宫妊娠&&& 残角子宫妊娠是指妊娠发生在残角子宫内，由于残角子宫肌层常发育不全，残角子宫妊娠常在孕4～5个月时自然破裂，发生急腹痛和内出血。少数继续妊娠者，以后发展为胎死宫内，妊娠至足月而胎儿存活者极少见。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现&&& 1．有生殖道畸形史、停经史及早孕反应。&&& 2．症状：当残角子宫妊娠发生破裂时，则引起急腹痛及内出血，严重时致休克。&&& (1)阴道出血：停经后阴道流血，呈持续性或间断性不规则阴道流血。&&& (2)腹痛：常为下腹一侧隐痛，持续性或阵发性。当发生破裂时，则突然发作下腹一侧剧烈疼痛，继之延及全腹。&&& (3)内出血症状：心跳加快，面色苍白，出冷汗，甚至休克。&&& 3．体征：当残角子宫妊娠发生破裂时出现下腹压痛，反跳痛，腹部转移性浊音阳性，妇科检查可发现宫颈举痛，子宫略饱满，子宫一侧扪及肿块，与子宫相连，压痛明显。&&& (二)辅助检查1．B超：发现子宫畸形，腹盆腔有包块或游离液。2．HCG测定：尿β-HCG阳性，及血β-HCG 升高。&&&& 二、治疗&&&& 一旦明确诊断立即手术，切除残角子宫。第六章& 外阴肿瘤第一节& 外阴良性肿瘤外阴良性肿瘤有囊性及实性肿瘤。囊性肿瘤中有前庭大腺囊肿、尿道旁腺囊肿、表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、中肾管囊肿、腹股沟管囊肿，临床均较少见，体积小，除伴发感染外，临床常无症状。实性肿瘤种类甚多，可来源于皮肤附件、结缔组织、平滑肌、血管等不同组织。乳头状瘤发生于外阴皮肤或粘膜，多由慢性刺激或病毒感染导致上皮增生、表面覆以鳞状上皮，间质为纤维结缔组织。生长缓慢，恶变率2%～3%。一、&诊断（一）&临床表现&&& 1.症状：可见于任何年龄，多见于老年，常与萎缩性病变并存。多无症状或伴瘙痒。&&& 2.体征：外阴或肛周可见单发或多发小而多的乳头状突起，呈菜花状或疣状，质略硬。（二）&辅助检查：局部活检可明确诊断。二、&治疗以手术切除为主，术中可送冰冻切片检查，如有恶变，应作广泛女阴切除。色素痣色素痣是由皮肤色素细胞生长过度所致。其组织来源有表皮、间胚叶及神经组织。色素痣按生长的部位分为交界痣、内皮痣和复合痣。&&& 一、诊断&&& 1.色素痣多无症状，如因受长期刺激或摩擦，局部可出现瘙痒、疼痛或伴炎症、出血等，或位于外阴，常为交界痣或混合痣。&&& 2.隆起或带毛的色素痣很少恶变，平坦周边活跃的痣恶变机会较大。二、治疗&&& 深部切除，其切除范围应超过痣边缘1cm。切线要垂直，具有一定的深度，达皮下筋膜上。不可切向痣中心，防止扩散，应避免切除不全、创伤性刺激、药物腐蚀或取活检。汗腺瘤&&& 多起于外阴大汗腺，因汗腺管畸形，外阴汗腺阻塞扩大所致。&&& 一、诊断&&& 1．一般无症状，或伴瘙痒，多发于40岁以上妇女，发于大小阴唇，多为单发，如皮下隆起结节，大小约为1cm左右，个别可达4～5cm，色灰红，质硬。&&& 2.活体组织检查确诊。&&& 3．当肿物表皮出现下凹或破溃时，临床易于腺癌相混淆，应注意鉴别。&&& 二、治疗汗腺瘤一般为良性，可作局部切除，标本送病理检查。纤维瘤&&& 由纤维结缔组织及少量肌纤维增生所致。多为良性，恶性变者罕见。&&& 一、诊断&&& 1．症状：多见于生育年龄妇女，一般无症状，偶因摩擦表面破溃。肿瘤过大可影响行动及性生活。&&& 2．体征：外阴可见单发，绿豆至樱桃大小，个别可如儿头大赘生物，质硬，有蒂，色泽近于皮肤、前黄或深黄色，表皮有沟纹，粗糙多皱。肿瘤过大，发生水肿，粘液囊性变。&&& 二、治疗&&& 局部手术切除，标本送病理检查。脂肪瘤&&& 因脂肪细胞增生所致，脂肪细胞分化成熟，间质内有纤维组织及血管。良性，发生率低。 诊断标准&&& （一）一般无症状，大阴唇或阴阜皮下基底较宽，呈半球形，肿物质地松软，偶见分叶。&&& （二）必要时或体组织检查确诊。治疗原则小者无症状不需治疗，大者可手术切除。平滑肌瘤因肌细胞增生所致，生长缓慢，多为良性。&&& 一、诊断&&& 1．可见于成年妇女，无症状，瘤体大可有外阴下坠感，影响活动及性生活。&&& 2．体征：肿瘤多位于阴唇及阴唇系带的皮内或皮下。无蒂，甚广，呈孤立状，分叶或哑铃状，质韧，大小不一。&&& 3．外阴平滑肌瘤很少&5cm，若直径&5cm，有肉瘤变可能。&&& 4．活体组织检查可确诊。二、治疗&&& 1．带蒂肌瘤或浅表肌瘤，局部切除即可。&&& 2．较深的肌瘤，应切开包膜，剜出肌瘤。&&& 3．直径&5cm者，术中应行冰冻切片检查。血管瘤&&& 为先天性，由无数毛细血管或海绵状血管构成。起源于中胚叶，可分为毛细血管瘤、海绵状瘤、老年性瘤及血管角质瘤四型。&&& 一、诊断&&& 1．多见于新生儿，一般无症状，瘤体大伴外阴部肿胀感。&&& 2．体征：生长在大阴唇、阴阜，呈小红血管痣或点、红海绵状肿物，柔软，大小不一，直径数毫米至数厘米。压迫肿物，红色可退去，放松又可恢复原状。亦有当成年后血管瘤可停止生长或渐缩小。&&& 3．辅助检查：阴道镜下可见增生、扩张的血管。&&& 二、治疗&&& 1．较小者可以冷冻、电灼、激光治疗。&&& 2. 较大须行手术切除病灶，必要时可行植皮。因外阴血运丰富，术时出血多，术前充分准备，术中加强止血。三、预后：由于外阴血运丰富，常在手术后复发。淋巴管瘤由先天遗留的胚胎组织发展形成。分表浅局限性淋巴管瘤及深在性淋巴管瘤二种。&&& 一、诊断&&& 1．一般无症状，于外阴皮下形成多发或成群的大小不等的小泡或疣状物。压之破裂淋巴液溢出。深在性淋巴管瘤之局部皮肤呈弥漫性肥厚突起。&&& 2．病理活检确诊。应注意与非何杰金瘤或淋巴瘤鉴别。&&& 二、治疗&&& 小者激光、电灼、放射性同位素等治疗；较大者手术切除，必要时植皮。&& 第二节& 外阴上皮内瘤变&&& 外阴上皮内瘤变（VIN）是外阴鳞状上皮癌的癌前病变，包括外阴上皮不典型增生及原位癌。外阴上皮内瘤变分为三级：VIN I级为轻度外明上皮不典型增生(异型上皮占外阴上皮的下1／3)；VIN II级为中度外阴上皮不典型增生(异型上皮占外阴上皮的下2／3)；VIIN III级为重度外阴上皮不典型增生(异型上皮占外阴上皮的下2／3以上，但未达全层)及原位癌(癌灶局限在上皮层内，未突破基底膜)。VIN不易发展为浸润癌。&&& 一、诊断&&& (一)临床表现 &&& 1．曾有外阴瘙痒、皮肤破损、溃疡等反复发作的病史。&&& 2．外阴瘙痒、皮肤破损、溃疡形成等。&&& 3．妇科检查&&& (1)外阴上皮不典型增生：常见灰白色丘疹、斑点，单个或多个，分散或融合。有时见苔 藓样或角化不全的斑块。粘膜病灶常为粉红色或红色斑点，有时见深棕色或赤褐色略高出表面的色素沉着。&&& (2)外阴原位癌：常为单一病灶，呈暗红色、斑片状，边界清晰但不规则，有时见斑块中间结痂，其下面有颗粒状渗血面，向周围缓慢扩散，中间不愈合。&&& (二)辅助检查&&& 1．甲苯胺蓝局部染色法：外阴表面涂以1％甲苯胺蓝液，3分钟后用1％醋酸洗去外阴上被染的蓝色，若在外阴表面无溃疡部位仍保持蓝色，可能为角化不全或不典型增生。称为甲苯胺蓝染色阳性。&&& 2．外阴活组织检查：在外阴有可疑的部位作多点活组织检查，送病理检查即可确诊，在甲苯胺蓝染色阳性部位取材可以提高阳性率。& &&& 二、治疗&&& (一)药物治疗：适用于VIN I。&&& 1％5Fu溶液局部湿敷，每日3次。&&& (二)物理治疗&&& 电灼、激光、冷冻治疗均可选用。效果肯定，但是治疗后局部皮肤的坏死溃疡，愈合较慢。&&& (三)手术治疗1．&适用于VIN III及老年患者。&&& 2. 手术的原则是既要尽量切除病灶，但又要尽量少毁损外阴，以免影响性功能。凡是甲苯胺蓝染色阳性部位均应切除。在病灶外lcm处切除外阴皮肤，同时行外阴修复术。&&& 3．阴蒂病灶的处理：年轻患者应尽量保留阴蒂。可用刀片刮净病灶或用C02激光汽化。如行手术，应仅切除阴蒂皮肤，保留皮下脂肪。第三节& 外阴恶性肿瘤外阴鳞状细胞癌&&& 外阴鳞状细胞癌简称外阴鳞癌或外阴癌，占外阴恶性肿瘤的85％-95％。常见于绝经后妇女。&&& 一、诊断&&& (一)病史&&& 有外阴瘙痒，外阴白色病变，性病，外阴溃疡经久不愈等病史。&&& (二)临床表现&&& 1．外阴瘙痒、灼热感。&&& 2．初起时感外阴局部小结节、溃疡形成、排液增多，呈血、脓性排液。&&& 3．病灶进一步发展则呈菜花样或较明显的溃疡、基底部坚硬，并有疼痛或压痛。&&& 4．妇科检查&&& (1)外阴任何部位如大、小阴唇、阴蒂、会阴体等处见乳头状赘生物，或为溃疡型、浸润型病灶。&&& (2)若伴继发感染，局部可有味臭、血脓样分泌物。&&& (3)晚期患者有腹股沟淋巴结肿大，单侧或双侧，单个或多个，固定或活动，有时有破溃等。&&& (4)癌灶也可波及肛门、直肠、尿道、膀胱等。&&& (三)辅助检查&&& 1．细胞学防癌涂片