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半月板损伤的关节镜治疗
更新时间： 16:27:06　|　文章来源：互联网
一、 半月板损伤的关节镜治疗包括关节镜下半月板部分切除,半月板成形术,半月板缝合术.
&&&&半月板损伤是膝关节常见疾病。自brodhurst首次报道了切开关节的半月板切除术以来,100多年来其一直作为半月板损伤的常用治疗方法。但通过研究,人们发现半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱,从而加速关节软骨的退行性改变。有些作者认为半月板切除后可获得再生,但并无正常半月板的形态,无法阻止半月板切除后造成的膝关节生物力学紊乱的发生。一些学者通过对半月板切除患者平均4～18年不等时间的随访观察表明,切除半月板后疗效满意率最高为86%,最低为42.5%。半月板切除术对膝关节功能带来的损害已愈来愈受到重视。因此,保留半月板一直是临床医师的努力方向。自关节镜在临床应用以来,关节镜下半月板部分切除在国外已被广泛应用。自80年代以后,国内文献也先后报告了经关节镜的半月板部分切除手术。半月板部分切除术后,虽可保留一定的半月板功能,但肯定不及完整的半月板。即使切除一小部分半月板,也会使承受压力异常而导致早期的半月板软骨退行性变。半月板应该保留越多越好,最好的方法是破裂口缝合,使裂口愈合。
二、半月板损伤经关节镜治疗进展&&&&（一）变半月板经关节镜全切为部分切除半月板全切除的病人长期随访,发现17.5年后退行性病变的发生率高达57.5%。为了避免和减少半月板全切除后的不良后果,经关节镜损伤半月板的全切除改为部分切除术。部分半月板切除术有2种不同的类型,一种是节段性半月板切除术,另一种为环形半月板切除术。malcoln研究表明半月板1/4切除与全切除比较,股胫平台之间接触面的应力少增加268%。部分半月板切除术,由于更符合膝关节生理,术后并发症少,康复快,已成为治疗半月板损伤被广泛采纳的、一定意义上可取代半月板全切除术的良好手术方法。&&&&（二）尽可能多地保留半月板多数学者经关节镜部分半月板切除的临床及研究得出除已破损的或力学性能不稳定的部分外,不应更多地切除半月板;同时尽可能保留一个凹形光滑的半月板边缘及半月板周围的纤维环,尤其是靠近外侧半月板腘肌孔处。半月板部分切除优于全切,提出宁可保留退变但无破裂的半月板甚至破裂的但不影响正常关节生物力学的半月板也不做切除的观点。
&&&&（三）尽可能修复损伤的半月板半月板部分切除术后,虽可保留一定的半月板功能,但肯定不及完整的半月板。即使切除一小部分半月板,也会使承受压力异常而导致早期的半月板软骨退行性变。半月板应该保留越多越好,最好的方法是破裂口缝合,使裂口愈合。半月板边缘区为血运区,另有滑膜组织细小返折血管经覆盖前后角的滑膜进入半月板胫骨和股骨面1～3ｍｍ。获得半月板撕裂的良好愈合条件是半月板的急性损伤、周边损伤及稳定的膝关节和纤维蛋白凝块的导入。有研究证明,半月板各部位均有潜在的愈合能力,外源性纤维蛋白凝块的导入,使原先认为无愈合能力的半月板中央无血管区也获得了愈合的机会。膝关节镜应用材料及器械的不断发展,为关节镜下半月板损伤的修复提供了可能。1970年，dehaven等人将膝关节后部关节囊切开，施行了切开式半月板修补术，主要是半月板关节囊连接处的韧带修补和重建。keelchil979年在日本东京，首次施行关节镜下半月板修补术。l980年，henning等在美国，第一个施行关节镜下半月板修补术。scott等应用膝关节后切口在关节镜下行半月板修补并对260例病人随访,愈合61.8%,部分愈合16.9%,不愈合21.2%。92%的半月板临床表现稳定。
当撕裂发生在半月板外侧10％一25％的血供区时，则通过缝合和固定，愈合是可能的。在初期，仅对急性边缘的撕裂进行修补，近来报告证实只要半月板体部无撕裂，即使是慢性的撕裂，也可进行修补。在人类除边缘分离外，其它部位的撕裂修补效果不佳。目前半月板的修补仅限于半月板的外侧10％一25％的边缘。
三、 半月板缝合的方法&&&&&半月板的缝合通常采用三种基本的技术，即内向外技术、外向内技术和全内技术。（一）内向外缝合技术（二）由外向内缝合技术&(三)全内缝合技术
四、 半月板缝合术后康复&&&&术后用大腿石膏或夹板固定，膝关节置于近呼完全伸直位。术后4周内仅允许用双拐杖触地负重，此后应采用能控制膝关节活动的支架，逐渐增加膝关节屈曲活动。6—8周后，完全去除固定，开始实施康复操练计划。在以后4一6周逐渐增加负重。在术后10一12周，逐步过渡到无保护负重。在六个月内，不允许跑、蹲或作其他强的应力活动。有人认为应术后固定患膝屈曲30度一45度位3—4周，此后逐步锻炼关节的活动幅度，前6周患者拄双拐不负重，6周后部分负重，8周后不再用拐杖。6个月后可恢复体育运动。也有人主张早期配戴膝关节康复支具，不用石膏固定。手术结束后,在手术室内即配戴膝关节康复支具。支具由大腿固定附件、小腿固定附件、关节活动度调解盘组成。支具除保证关节的稳定外,还可根据康复训练要求,调解关节屈伸活动度。术后第1天开始指导患者进行床边康复训练。康复训练分3个部分:1肌力训练;2关节活动度训练;3负荷训练。患者严格在理疗师指导下康复,既要达到术后相对固定情况下关节功能的逐步恢复,又要保证缝合半月板的正常愈合。术后4周去支具,6周后去拐行走。
　　如果发生半月板损伤后不及时治疗时间长了便...
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作者：[1]&[1]&[2]&单位：广东省深圳市第二人民医院[1]&广东省深圳市第二人民医院骨一科[2]&&
文章号：W<font color=#6203&&
21:30:59&&
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关节镜手术中应注意的问题及术后康复。在作膝关节前内外侧入路时，应注意切口不要过高，也不要靠近髌腱。因为入口的过高使得关节镜和器械由于股骨髁的阻挡而与胫骨平台形成较大的角度;靠近髌腱则易受到脂肪垫的影响，均不利镜视下的观察和操作。可先标出内外侧股骨髁缘、髌韧带内外缘及胫骨平台上缘的解剖标志，在三者所形成的三角形中点作切口进入。在滑膜极度增生及脂肪垫肥厚的情况下，插入关节镜有时不易观察到关节内结构，可先刨去阻挡视野的滑膜和脂肪组织，以便于关节镜的检查和手术。术中有时还须增加一入路进行操作，多作膝正中（经髌韧带）入路。由一入路插入钳子夹住破裂之半月板以牵引固定之，另一入路插入半月板刀、剪或咬钳进行切割。在操作过程中，不时交换关节镜及手术器械的入路，以便从不同的角度进行操作。
&&& 半月板损伤是临床上常见的关节疾患之一。随着对半月板解剖、功能认识的不断提高，对半月板损伤施行修复或部分切除术已成为目前常规的治疗方法。我院于1999年8月～2003年6月行膝关节镜下半月板部分切除术33例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。& 365医学网 转载请注明1&资料与方法 365医学网 转载请注明1.1&一般资料&365医学网 转载请注明&&& 本组半月板损伤33例，36侧。1例为双膝外侧半月板损伤，其余均为单膝损伤，其中内侧14例，外侧16例，双侧2例共4侧。男18例，女15例。年龄11～56岁，平均29岁。损伤类型:斜裂7侧，横裂5侧，纵裂8侧（其中2侧为桶柄状破裂），水平裂2侧，复合型裂11侧，另有3侧为外侧盘状半月板破裂。所有病例均有膝部疼痛史，22例诉有关节交锁，30例有弹响，28例有打软腿现象，部分患者伴有关节肿胀、乏力等症状。 365医学网 转载请注明1.2&手术方法&365医学网 转载请注明&&& 平卧位，患肢大腿中上段常规绑止血带。行硬膜外麻醉，采用膝前方内外侧入路，分别插入关节镜及手术器械，两者可交换入路操作。一般半月板损伤侧置入关节镜，对侧置入手术器械。术中常需在器械入路旁增加一入路，置入钳子夹位半月板破裂的部分以作牵引，便于切割。保留的半月板边缘部分用刨刀或等离子刀修理平整，切除的半月板碎片全部取出或冲洗干净。 365医学网 转载请注明2&结果 365医学网 转载请注明　　25例患者获得随访，随访时间为6～36个月，平均18个月。除2例患者在膝关节负重活动时存有轻度疼痛及乏力外，其余病例的术前症状均消失，关节功能基本恢复正常，未出现不良反应和其它并发症。 365医学网 转载请注明3&讨论 365医学网 转载请注明　　半月板的解剖功能特点和关节镜手术的治疗意义。半月板是充填在股骨与胫骨关节之间的半环形纤维软骨，它的横截面呈三角形，即关节囊缘厚、游离缘薄，加之上凹下平的特殊形态，可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性。半月板增加了关节的接触面积，扩散了滑液的分布，润滑营养了关节软骨，同时还避免了压力的过度集中，保护了关节软骨。半月板的胶原纤维呈环状排列&［1］，富于弹性，能将来自股骨和胫骨的压应力分散，吸收震荡。另外，半月板有一定的活动度，当膝关节屈伸活动时，它可以前后移动;而当膝关节旋转时，一个半月板向前，另一个向后移动，从而协同膝关节的屈伸与旋转运动&［2］&。由于半月板的这些功能，当它被切除后必然会引起膝关节的功能紊乱，最终导致膝关节的退行性变&［3］&。 365医学网 转载请注明　　半月板破裂是临床上常见的关节损伤。运动损伤是半月板破裂的主要原因，在负重状态下，膝关节处于半屈位而突发强力的旋转造成半月板撕裂&［4］&。另外，半月板发生退变后在重力挤压或研磨的作用下亦可导致撕裂，此种撕裂往往呈不规则型，有些甚至有缺损。本组有4例半月板撕裂并发骨关节炎，其中2例有半月板部分缺损。随着对半月板功能重要性的认识进一步提高，治疗原则已有了很大的改变。目前半月板部分切除或缝合手术已越来越受到重视，而关节镜手术的兴起和器械的不断发展及完善，使得关节镜视下半月板部分切除或缝合成为治疗半月板损伤的首选方法。镜视下可以较为全面地观察半月板损伤的类型和程度，从而精确判断切除范围，避免残留破损，最大限度地保留正常的半月板组织。手术损伤小，术后反应轻，能早期进行膝关节功能锻炼及下地行走，较关节切开手术恢复快。笔者通过对33例半月板损伤的患者施行镜视下部分切除术，取得了良好的效果。半月板损伤后能否施行缝合手术，取决于其损伤的部位和类型以及损伤后时间的长短等因素［5］&。缝合术仅适合于半月板体部滑膜缘1/3区域的纵形裂伤，而大部分半月板损伤后只适合于行部分切除术。& 365医学网 转载请注明　　关节镜手术中应注意的问题及术后康复。在作膝关节前内外侧入路时，应注意切口不要过高，也不要靠近髌腱。因为入口的过高使得关节镜和器械由于股骨髁的阻挡而与胫骨平台形成较大的角度;靠近髌腱则易受到脂肪垫的影响，均不利镜视下的观察和操作。可先标出内外侧股骨髁缘、髌韧带内外缘及胫骨平台上缘的解剖标志，在三者所形成的三角形中点作切口进入。在滑膜极度增生及脂肪垫肥厚的情况下，插入关节镜有时不易观察到关节内结构，可先刨去阻挡视野的滑膜和脂肪组织，以便于关节镜的检查和手术。术中有时还须增加一入路进行操作，多作膝正中（经髌韧带）入路。由一入路插入钳子夹住破裂之半月板以牵引固定之，另一入路插入半月板刀、剪或咬钳进行切割。在操作过程中，不时交换关节镜及手术器械的入路，以便从不同的角度进行操作。在进行半月板后1/3部分手术时，由&于有股骨髁的遮挡不易观察到，尤以内侧为甚。此时应由助手配合将膝关节屈曲70°～90°，同时膝关节外翻、小腿外旋或膝关节内翻、小腿内旋来观察内侧或外侧半月板的后1/3部分。同时充分利用探针，钩起半月板检查有无破损。术中还应注意保留的半月板剩余部分宽窄尽量均匀一致，以防术后膝关节负重活动时容易造成再次破裂等现象。半月板损伤的患者多伴有股四头肌的萎缩，术后次日即应鼓励患者行患肢股四头肌收缩锻炼和直腿抬高练习，随后逐步行膝关节屈伸功能锻炼，3～5d后可下地活动。本组病例平均住院时间为5d，无一例出现关节积血、感染、血管神经损伤等术后并发症。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明参考文献 365医学网 转载请注明1&王亦璁.骨与关节损伤，第2版.北京:人民卫生出版社，5. 365医学网 转载请注明2&张阳德.内镜学.北京:人民卫生出版社，6. 365医学网 转载请注明3&钱不凡，蒋圭，周元铭，等.经关节镜半月板部分切除术.中华骨科杂志，-36. 365医学网 转载请注明4&孙康.半月板损伤的诊断和治疗.中国矫形外科杂志，9-1020. 365医学网 转载请注明5&Warren&RF.Arthroscopic&meniscal&repair.Arthroscopy，-172.&&
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