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颈动脉闭塞和眼动脉有血栓哪里有最好的治疗方法
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右眼看不见，做造影的时候，发现颈部动脉血管里，起了皮，把血流通的道堵上了，造成了，颈动脉闭塞
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出门在外也不愁颈内动脉闭塞
中华临床医师杂志（电子版）
2013年5月,7卷9期
颈内动脉闭塞
张芹，张拥波，王洪坤
100050 首都医科大学附属北京友谊医院神经内科张拥波，Email：
关键词:颈内动脉
北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划项目资助()
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颈内动脉闭塞(internal carotid artery occlusion)是指由动脉粥样硬化、心源性栓子和动脉夹层等各种原因所致的急慢性颈内动脉阻塞，其占所有缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack)的10%～15%。临床表现多样，30%～40%可无症状，无症状者预后相对良好；有症状者可表现为小卒中甚至致残性卒中[1-2]。有研究显示15%大血管所致的卒中可能是由颈内动脉闭塞所致[3]。症状性颈内动脉闭塞可使卒中的风险大大增加[2]。一项回顾性人群研究显示症状性颈内动脉闭塞发病率为6/10万[3]。颈内动脉闭塞临床多样性与侧支循环、血流动力学代偿和血管闭塞的特征等有关。因此，深入了解颈内动脉闭塞的病因、临床表现、治疗及预后具有重要意义。
一、颈内动脉的解剖
颈内动脉由颈总动脉分出，在颈深部上行，穿岩骨颈动脉管入颅，沿途主要分支有眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉，末端分出大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉走行可分为四段：颈内动脉颈段(颅外段)、颈内动脉颈动脉管段(岩骨段)、颈内动脉海绵窦段(虹吸部下半)、颈内动脉床突上段(虹吸部上半)，后三者统称为颈内动脉颅内段。90%颈内动脉闭塞发生在颈段，其余多发生在海绵窦段或颈内动脉终末端。
二、颈内动脉闭塞的病因
(一)动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是颈内动脉闭塞最主要的原因。动脉粥样硬化主要累及大、中动脉内膜，导致血管狭窄，可呈进行性加重，最终导致完全闭塞，也可发生动脉粥样硬化斑块内出血导致急性颈内动脉闭塞[4]。
(二)心源性栓塞
心源性栓塞通常引起急性颈内动脉闭塞，最常见的原因是心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死，少见的原因包括先天性心脏病、心肌病、心房黏液瘤、病窦综合征等。有时心房黏液瘤可引起主动脉和颈动脉闭塞[5]，并多见于年轻人。反常栓塞亦可引起颈内动脉闭塞[6]，多数患者有卵圆孔未闭，当肺部疾病或Valsalva动作时，引起心房或心室压力增加，栓子可不进入肺，而由卵圆孔直接进入全身血液循环。
(三)其他少见原因
包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、颈动脉夹层、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。恶性肿瘤可致血液处于高凝状态，进一步导致动静脉血栓。急性粒细胞性白血病(acute myeloid leukemia，AML)可引起双侧颈内动脉闭塞[7]；胸膜间皮瘤亦可继发一侧颈内动脉闭塞[8]。因此，对于恶性肿瘤患者应注意颈动脉部位的血栓栓塞。另外，巨大脑动脉瘤血栓形成亦可引起颈内动脉闭塞[9]。垂体卒中可压迫双侧海绵窦，导致海绵窦段颈内动脉闭塞[10]。静脉注射免疫球蛋白(intravenous immune globulin)治疗亦可出现颈内动脉闭塞[11]。因此，应用静脉注射免疫球蛋白时应控制输液速度及应用剂量，并应密切观察患者表现。此外，颈动脉内膜剥脱术亦可引起颈内动脉闭塞，是围手术期的一种并发症，手术时应给予重视[12]。
三、颈内动脉闭塞临床特征
颈内动脉闭塞临床表现多样，主要包括短暂性脑缺血发作、急性单眼失明和脑梗死症状。
(一)单纯或反复短暂性脑缺血发作
1. 视觉障碍：主要表现为单眼一过性黑目蒙(transient monocular blindness)，亦可表现为单眼一过性视物灰暗，呈雾状或模糊。视力常于15 min内恢复，很少超过30 min，大部分仅持续1～5 min，为颈内动脉系统短暂性脑缺血发作常见表现之一。主要是由于眼动脉、睫状体后动脉、视网膜中央动脉短暂性缺血所致。其机制是由于颈内动脉斑块导致管腔进行性狭窄，引起短暂眼部缺血或者血管供血不足；或是颈动脉斑块脱落，导致颈动脉、眼动脉、视网膜中央动脉的远端分支或(和)后睫状体动脉栓塞。颈内动脉夹层和巨细胞动脉炎亦可引起单眼一过性黑目蒙，前者多见于年轻人，而后者常见于老年人[1-2]。有研究表明，若患者单眼一过性黑目蒙症状在几秒钟内开始，并持续1～10 min，则很有可能与同侧颈内动脉闭塞有关；若单眼一过性黑目蒙由强光诱发，则肯定与同侧颈内动脉闭塞有关；若患者不能回忆单眼一过性黑目蒙的细节，则同侧颈内动脉通常正常[13]。
2. 运动或感觉异常：表现为一过性面部或肢体的麻木和(或)无力，也可出现言语不利或认知行为改变。因为手指在大脑皮层的功能代表区非常大，所以手指的麻木或无力尽管不常见，但它可能是短暂性脑缺血发作的惟一表现。
3. 肢体抖动样发作(limb-shaking transient ischemic attacks)：是一种特殊的短暂性脑缺血发作，多见于男性，表现为一侧或双侧肢体的短暂不自主的抖动。肢体抖动样发作和颈内动脉闭塞或颈动脉重度狭窄有关，持续时间通常小于5 min，常伴有轻偏瘫，有时被误认为癫痫的部分性发作[14]。肢体抖动样发作比之前预想的更为常见，并且预示患者预后不良，是一个独立的危险因素[15]。
(二)脑梗死症状
大约25%～30%的颈动脉疾病可引起脑梗死，梗死前可有颈动脉系统短暂性脑缺血发作的表现。颈内动脉血栓形成性脑梗死通常发生在安静状态或睡眠中，清晨多见。而颈内动脉血栓栓塞可发生在任何时间，特别是患者清醒时。颈内动脉闭塞可导致完全前循环梗死，部分或完全的大脑中动脉或大脑前动脉梗死综合征。多数颈内动脉闭塞患者的症状是由于同时存在颅内动脉闭塞引起，而对后者的治疗决定了最终的结果[16]。
(三)急性单眼失明
是指排除了眼科急症的急性单眼视力丧失，是眼卒中的主要症状并可导致永久视力丧失。主要由于视网膜中央动脉、分支动脉闭塞或前部缺血性视神经病(anterior ischemic optic neuropathy，AION)引起[1]。
(四)其他少见症状
1. 认知障碍：颈内动脉闭塞患者大脑半球脑血流动力学障碍和认知功能损害有着独立的相关性[17]。颈动脉支架植入术后能全面地改善慢性颈内动脉闭塞患者由于长期低灌注状态导致的认知功能障碍，并能提高患者注意力和思维的敏捷性[18]。
2. 晕厥及昏迷：颈内动脉闭塞可导致晕厥发作[19]，双侧颈内动脉闭塞亦可导致突然昏迷[20]。
3. 动眼神经麻痹：动眼神经麻痹可作为颈内动脉闭塞的惟一表现，主要原因是海绵窦段颈内动脉闭塞[21]，但并不是所有颈内动脉闭塞患者的眼肌瘫痪都是由动眼神经麻痹引起，有时颈内动脉闭塞造成的眼肌麻痹也可以是由缺血性肌病引起[22]。
4. 锥体外系症状：据报道单侧颈内动脉闭塞可导致类似皮层基底节变性(corticobasal degeneration)的症状，又被称为血管性皮层基底节综合征(vascular corticobasal syndrome)，表现为健忘，单侧肢体乏力，缺乏自主性，肌肉僵直，肢体运动性失用和结构性失用，行走时小碎步和宽基底步态[23]。
四、颈内动脉闭塞临床症状变异性的原因
颈内动脉闭塞临床表现多样性与侧支循环、血流动力学和血管闭塞的特征等有关[1]。
(一)侧支循环
侧支循环共分三级：Willis环为一级，二级主要包括眼动脉和软脑膜侧支，三级为新生血管[1]。Willis环变异较大，仅小部分患者存在理想的结构。有研究发现大脑前交通动脉缺如占1%，大脑前动脉近端缺如或发育不良占10%，任一侧后交通动脉缺如或发育不良占30%[24]。急性颈内动脉闭塞后大脑中动脉区可出现灌注不足，当前交通动脉很细小时，可影响同侧大脑前动脉供血区。侧支循环能否开放取决于血流动力学和代谢性等多种代偿机制，其代偿效果可能取决于年龄、缺血时间及相关的疾病等。颅内外动脉狭窄所造成的慢性低灌注可促进侧支循环形成。二级侧支循环需要一定时间才能形成，并且被认定只有Willis环一级代偿失败后才能形成。侧支循环血流动力学效应对于维持分水岭区供血十分重要，并且侧支血管亦可促进来自近端的微栓子的清除。血流动力学的波动可能影响侧支循环的耐受性，并可能威胁脑血流量(cerebral blood flow)。大脑中动脉侧支循环可减轻卒中早期的严重程度，并能改善3个月的预后[25]。
(二)脑血管的反应性和血流动力学因素
脑灌注压(cerebral perfusion pressure)正常时，脑血流量和脑组织的静息代谢率相匹配，氧摄取分数(oxygen extraction fraction)区域变化较少。脑灌注压中度降低时，小动脉舒张以降低血管阻力，能维持稳定的脑血流量，对脑血流量的影响较小，结果导致血管内脑血流体积升高，这种现象被称为脑血管的自动调节机制。当脑灌注压严重下降，血管代偿性舒张能力将超出极限，自动调节机制失效，脑血流量开始下降。氧摄取分数进行性增加将维持脑氧代谢和功能，此时将出现脑血流动力学失代偿。颈内动脉闭塞患者如果侧支循环代偿充分，动脉远端脑灌注压和脑血流量可维持正常。如果代偿不充分，脑灌注压下降，但通过阻力血管的自动舒张机制，脑血流量可维持正常[1]。相对于脑耗氧率，脑梗死患者存在重要的机制可使脑和脑的血管系统能够适应脑血流量降低[1]。随着时间和侧支循环的发展，脑血流量可以增加。相反，脑的耗氧率可以减少，并因此重建脑血流量和脑的耗氧率之间的平衡[1]。对于症状性颈内动脉闭塞患者，磁共振动脉自旋标记灌注成像技术可以在脑组织水平评价受损的脑血管反应性，用此方法评价脑血管反应性可以确定脑组织未来发生卒中的风险，并可以指导临床决策[26]。
五、颈内动脉闭塞的评价
颈内动脉闭塞的评价主要包括经颅多普勒和血管超声、CT血管成像技术、磁共振血管造影检查和数字减影血管造影等。经颅多普勒和血管超声具有无创性、操作简便、重复性好，可以进行连续动态的观察，在临床应用中较普及，是脑血管病变筛查的重要手段。多普勒超声可观察斑块分型及计算狭窄率。研究发现超声检查是一个诊断颈内动脉闭塞的可靠的方法，在观察动脉粥样硬化斑块的分化及新鲜的血栓方面与手术期宏观检测有很高的一致性[27]。由于CT的普及，CT血管成像技术对急诊卒中患者的检查亦越来越重要，其相对安全、快速和无创，并且CT灌注成像(CT perfusion，CTP)可反映脑组织的血流灌注情况。但是肾功能不全和对造影剂过敏者需要注意。磁共振血管造影检查亦具备无创，检查简单安全，成像时间短等优势，并且无需或仅向血管内注射少量对比剂，还可以在三维空间或更多方位显影。对老年和肾功能不全患者较适合。但是三维时间飞跃法(3D time of flight,3D-TOF)易受血流状态的影响，对细小动脉的显影欠佳，并对动脉狭窄程度有较多的假阳性和夸大效应，对重度颈动脉狭窄显示欠佳。对比增强MR血管造影(contrast enhancement MRA，CEMRA)成像与血流无关，可以更真实的反应管腔的情况。有研究显示磁共振液体衰减反转恢复序列(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)上高信号血管征的多少与颈内动脉闭塞有关[28]。颈内动脉闭塞患者血管再通能有效减少高信号血管征。因此，可利用此技术协助判断颈内动脉闭塞患者的血流动力学。数字减影血管造影目前仍是血管病变诊断的金标准。但是其有创、有一定的风险，同时费用较高，需要一定技术。相对于数字减影血管造影而言，CT血管成像技术检查时间大为缩短，创伤和风险较小，并发症发生概率非常低，造影剂使用量小，费用也相对便宜。研究表明对于正常颅内血管和颈动脉狭窄的评价CT血管成像技术与常规数字减影血管造影具有高度一致性。
六、颈内动脉闭塞的治疗
无症状性颈内动脉闭塞预后良好，除了改善生活方式和控制危险因素外，无需特殊治疗。而症状性颈内动脉闭塞患者，应积极治疗。对于急性颈内动脉闭塞导致脑梗死的患者，有专家认为应紧急血管内再通治疗[29]。
(一)自发性血管再通
颈内动脉闭塞患者可发生自发性血管再通。常见于血栓栓塞所致的颅内段颈内动脉闭塞，但是动脉粥样硬化或血栓栓塞所致的颅外段颈内动脉闭塞则较少发生。有专家认为自发性血管再通的发生概率比预期的要高，并且长期预后良好[30]。无症状性颈内动脉闭塞患者亦可发生自发性血管再通[31]。颈动脉夹层引起的颈内动脉闭塞的血管再通多发生于早期，很少发生在6个月以后[32]。
(二)药物治疗
药物治疗主要包括溶栓和阿司匹林抗栓治疗。有专家认为重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)溶栓是急性颈内动脉闭塞所致缺血性卒中的有效治疗[33]，发病4.5 h内给予rt-PA溶栓治疗可显著减少颈内动脉闭塞卒中患者日常活动依赖的比例。对于颈内动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如果符合国立神经疾病和卒中研究所(National Institute Of Neurological Disorders And Stroke，NINDS)或欧洲卒中研究小组Ⅲ(The European Cooperative Acute Stroke Study，ECASSⅢ)的入选标准，推荐接受静脉rt-PA治疗。那些不符合静脉rt-PA标准的患者应48 h内给予阿司匹林治疗。
(三)手术治疗
1. 颈动脉内膜剥脱术：对于颈内动脉重度狭窄患者可考虑颈动脉内膜剥脱术，主要是切除血管内膜以清除斑块。但手术并发症较多，主要有术中栓塞、夹闭缺血、术后血栓形成和自主功能调节丧失导致的高灌注综合征等，多发生在急性期，且术后患者有再狭窄的可能。有专家认为术后颈内动脉闭塞并不是由动脉粥样硬化危险因素所致，而是围手术期的并发症[12]；亦有研究表明颈内动脉闭塞患者经颈动脉内膜剥脱术治疗后，早期卒中发生率升高[34]。有研究比较了翻转颈动脉内膜切除术和传统的颈动脉内膜切除术，结果表明翻转颈动脉内膜切除术能明显降低围手术期卒中的发生率[35]。
2. 颈动脉支架植入术：有研究显示颈动脉支架植入术治疗慢性颈内动脉闭塞，其功能预后优于药物治疗；然而，其并没有显著降低患者的脑血管事件或死亡率[36]。颈动脉支架植入术治疗可使慢性颈内动脉闭塞患者神经认知功能得到提高[37]。颈动脉支架植入术高风险的危险因素包括：双侧颈内动脉闭塞，严重的心肺疾病，双侧咽喉肌麻痹，颈动脉内膜剥脱术后血管再狭窄，既往有颈部放疗史和年龄大于80岁[39]。颈动脉支架植入术可降低患者术后30 d内的并发症的发生率。建议对手术高风险的症状性或无症状性颈内动脉闭塞的患者实施颈动脉支架植入术[38]。颈动脉支架植入术可治疗颈动脉夹层，并且安全有效[39]。
3. 颅内外血管搭桥术：不被推荐。2011年一项随机、对照、开放、盲法裁定的颈动脉闭塞手术试验显示颅内外搭桥术加药物治疗与单纯药物治疗相比并没有降低两年内同侧缺血性卒中复发的风险[40]。
4. 紧急开放手术取栓：紧急开放手术取栓主要治疗心源性栓塞导致的颈内动脉闭塞。由Murata等[41]首次研究，此方法可实现血管的完整再通且无任何并发症，值得推荐及进一步研究。
5. 外减压术：急性颈内动脉闭塞可导致大脑半球大面积梗死，严重脑水肿，甚至脑疝死亡，据统计保守治疗的死亡率是80%。因此，如何减轻脑水肿，避免脑疝极为重要。有专家推荐颞叶前内侧切除的外减压术，此方法可快速缓解颅内压，有效地挽救生命[42]。而去骨瓣减压术亦在神经外科常用，但是有时减压效果欠充分。
七、颈内动脉闭塞的预后
颈内动脉闭塞的预后取决于其病因、病情严重性及治疗方法等，无症状性颈内动脉闭塞预后良好，然而，症状性颈内动脉闭塞却使卒中的风险大大增加。有研究显示症状性颈内动脉闭塞患者卒中复发的风险为每年5%～7%。症状性颈内动脉闭塞患者发生严重不良预后的危险性明显高于颈内动脉重度狭窄、中度狭窄、轻度狭窄或无狭窄的患者，所以对于症状性颈内动脉闭塞应积极管理[43]。短暂性脑缺血发作或小卒中伴有颈内动脉闭塞患者卒中复发的风险取决于年龄、大脑而非视网膜症状以及软脑膜侧支开放等，缺血性卒中复发的长期风险较其他血管事件低很多[44]。
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(编辑：戚红丹 收稿日期：)