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学龄前儿童先天性心脏病室间隔缺损修补术术后疼痛现状及影响因素研究.pdf85页
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硕士学位论文 学校代码: 学号:学龄前儿童先天性心脏病室间隔缺损修补术 术后疼痛现状及影响因素的研究 所院: 姓名: 指导教师: 导师小组: 学科专业: 研究方向: 完成日期: 护理学院 何悦 陈京立教授 李庆印主任护师 护理学 儿科护理 年月2
北京协和医学院硕士研究生学位论文 目录摘要. 第一章前言? 一、研究背景二、研究目的三、操作性定义? 第二章文献回顾. 一、先天性心脏病概述? 一先天性心脏病的定义及流行病学 二室间隔缺损型先天性心脏病的研究意义及疾病回顾? 二、术后疼痛的概述一疼痛的定义 二术后疼痛产生机制??. 三术后疼痛产生的原因?. 四术后疼痛对患儿的危害. 五儿童术后疼痛的影响因素??. 六儿童术后疼痛的控制现状??. 三、儿童术后疼痛的研究现状及进展. 四、测量及研究工具的回顾?. 第三章研究方法??. 一、研究设计类型??.. 二、研究对象?. 一研究总体和样本? 二样本的选择??. 三样本量的估计?.. 四抽样方法? 三、研究指标和工具?. 一一般资料调查表. 二疾病资料调查表. 三术后治疗史??. 四术后疼痛评估工具??. 四、资料收集的步骤?. 一资料收集前的准备??. 二收集资料的步骤..3
北京协和医学院硕士研究生学位论文 五、资料分析方法??. 一统计描述. 二统计分析 六、质量控制?. 一研究设计阶段? 二资料收集阶段? 三数据录入阶段?. 四资料分析阶段?.. 五资料总结阶段?. 七、伦理问题?. 第四章结果?.. 一、一般资料??.二、学龄前儿童室间隔缺损修补术术后疼痛的评估结果?. 一学龄前儿童室间隔缺损修补术术后各时点疼痛现状. 二学龄前儿童室间隔缺损修补术术后主、客观疼痛评分相关性分析. 三学龄前儿童室间隔缺损修补术术后主、客观疼痛评分的非参数检验??. 四学龄前儿童室间隔缺损
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先天性心脏病微创手术——室间隔缺损封堵修补术
&&& 1998以来，Amplatzer肌部和膜周部封堵装置相继研制成功，目前室间隔缺损封堵术在先天性心脏病治疗中应用结果是满意的。
一、室间隔缺损封堵术适应证及禁忌征
（一）室间隔缺损封堵术适应征
1.膜周部室间隔缺损：
（1）年龄：要求先天性心脏病患者通常≥3岁；
（2）对心脏有血流动力学影响的单纯性室间隔缺损；
（3）室间隔缺损上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右冠瓣脱入室间隔缺损及主动脉瓣返流。
2.肌部室缺，通常≥5mm。
3.手术外科后残余分流。
4.其他：心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性，但其缺损仍可采用先心病室间隔缺损的封堵术进行关闭术。
（二）室间隔缺损封堵术禁忌证
1.活动性心内膜炎，心内有赘生物，或引起的其他。
2.封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。
3.缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。
4.重度肺动脉高压伴双向分流者。
二、室间隔缺损封堵术操作方法
（一）室间隔缺损封堵术术前准备
1.心导管术前常规。
2.室间隔缺损封堵术术前体征、心电图、X线胸片及超声心动图检查。
3.室间隔缺损封堵术相关化验检查。
4.室间隔缺损封堵术术前1天静脉注射抗生素一剂。术前1天口服阿司匹林，小儿3~5mg/（Kg.d），成人3mg/（Kg.d）。
（二）常规诊断性导管术及超声心动图检查
1.左右心导管及心血管造影检查
局麻或全麻下做股静脉及股动脉插管，常规给予肝素100U/ Kg，先行右心导管检查，测量压力及血氧，检测肺动脉压力及Qp/Qs。以猪尾巴导管经股动脉达主动脉及左室侧压，左室长轴斜位造影，测量室间隔缺损大小及其距主动脉瓣的距离，随后作升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及返流。
2.经胸超声（TTE）或经食道超声（TTE）检查&&& 评价室间隔缺损的位置、大小、数目、邻近结构、与瓣膜的关系，膜部室间隔缺损需测缺损边缘距主动脉瓣距离，膜部室隔瘤形成等。近心尖部肌部室间隔缺损，随后作升主动脉造影观察有无主动脉脱垂及返流。
（三）室间隔缺损封堵术封堵方法
1.膜周部室间隔缺损封堵方法：目前最常用的为Amplatzer膜周部室间隔缺损封堵器及输送系统进行封堵术。
（1）建立动静脉轨道：通常应用右冠导管或其他导管经桡动脉、主动脉至左室，经探查导管头端经室间隔缺损入右室，然后将0.035英寸（1英寸=2.54cm）的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉，然后由股静脉经端孔导管插入圈套器，套住肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出，以建立股静脉—右房—右室—左室—股动脉轨道。
（2）由股静脉端沿轨道插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接（接触式导管技术），将长鞘及扩张管一起沿导丝插至主动脉弓部，后撤长鞘内扩张管，然后缓缓回撤输送厂鞘之左室流出道，有动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端，该时置左室内的长鞘头端则顺势指向头尖，然后动脉端换猪尾巴导管，插至左室，撤去交换导丝。
（3）封堵器安放：选择合适大小的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管，使封堵器维持在不对称位。然后经长鞘插入输送系统将封堵器送达长鞘末端，在TEE/TTE导引下结合X线透视，回撤长鞘使左盘释放并与室间隔相贴，确定位置良好后，封堵器腰部镶入室间隔缺损，后撤长鞘，释放右盘。在TEE/TTE监视下观察封堵器位置、有无分流和瓣膜返流，随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况，并作升主动脉造影观察有无主动脉瓣返流及主动脉瓣形态。
（4）释放封堵器：在X线及超声检查效果满意后即可释放封堵器，撤出长鞘及
导管后压迫止血。
2.肌部室间隔缺损封堵方法
（1）建立经室间隔缺损的动静脉轨道：由于肌部室间隔缺损可位于室间隔中部或接近心尖，在技术上与膜部室间隔缺损封塞术不尽相同。通常建立左股动脉、主动脉、左室、右室、右颈内静脉（或右股静脉）的轨道。
（2）封堵器的安置与释放：①顺向途径：长鞘经颈内静脉（或股静脉）插入右室，经室间隔缺损达左室然后按常规安置封堵器；②逆向途径：当肌部室间隔缺损接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入者。
三、室间隔缺损封堵术疗效评价
封堵器安置后在TTE / TEE及左室造影下观察，效果良好：封堵器安置位置恰当；无或仅有微~少量分流；无明显主动脉瓣及房室瓣返流。
四、室间隔缺损封堵术术后处理及随访
1.术后置病房监护，临床及心电图监测，24小时内复查超声心动图，术后观察5~7天后情况良好，出院随访。
2.手术后24小时肝素化，抗生素静脉应用3天。
3.室间隔缺损封堵术术后口服阿司匹林小儿3~5mg/（Kg.d），成人3mg/（Kg.d），共6个月。
4.室间隔缺损封堵术术后1、3、6、12个月随访，复查心电图、X线胸片及超声心动图。
五、并发症
1.心导管术并发症。
2.：室性早搏、室性心动过速；束支传导阻滞及房室传导阻滞，后者可延迟发生。
3.封堵器脱落、栓塞。
4.主动脉或三尖瓣瓣膜返流。
5.残余分流。
7.心脏及血管穿孔。
8.神经系统并发症：头痛、中风等。
9.室间隔缺损封堵术术后出现局部血栓形成及周围血管栓塞
发表于： 18:13
1.膜周部室间隔缺损
做这个手术需要多少钱
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高血压、急性心肌梗死、冠心病、瓣膜病、心肌病、心衰、主动脉夹层、肺栓塞、风心病、肺心病、各种心律失常、周围血管病等的介入、药物诊疗。心脏不停跳右侧开胸室间隔缺损修补术36例--《中国胸心血管外科临床杂志》1999年01期
心脏不停跳右侧开胸室间隔缺损修补术36例
【摘要】：室间隔缺损（ＶＳＤ）既往多采用正中胸骨切开、低温体外循环心脏停跳下手术。因开胸、关胸费时，纵隔感染，二次开胸次数多，尤其术后胸骨畸形皮肤瘢痕等缺点，为此我们应用右侧开胸心脏不停跳下行ＶＳＤ修补术，取得满意效果。１临床资料与方法１．１一般资料本组共３６...
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R654.2【正文快照】：
室间隔缺损（ＶＳＤ）既往多采用正中胸骨切开、低温体外循环心脏停跳下手术。因开胸、关胸费时，纵隔感染，二次开胸次数多，尤其术后胸骨畸形皮肤瘢痕等缺点，为此我们应用右侧开胸心脏不停跳下行ＶＳＤ修补术，取得满意效果。１临床资料与方法１．１一般资料本组共３６例，
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室间隔缺损修补术Repair of Interventricular Septal Def
可与其他先天心脏畸形，如大血管转位、法乐四联症、完全型房室共道等并存，单纯室间隔缺损根据缺损的解剖部位可分为四类：
1.嵴上或（肺动脉）干下缺损从右室看位于右室流出道（或漏斗部）、室上嵴之上，紧贴肺动脉瓣之下。从左室看位于主动脉右冠瓣与无冠瓣之间，紧贴瓣膜之下；有时位于右冠瓣中心部之下，也有位于左、右冠瓣交界附近的。缺损常呈圆形，边缘多为肌肉组织，但上方可与主、肺动脉瓣环紧贴，成为缺损的上界。主动脉右冠瓣常因缺乏瓣环支持而脱垂到缺损孔，造成，偶尔还可造成右室流出道轻度梗阻。
2.高位或膜部缺损最多见。约占室间隔缺损的80%。从右室看位于室间隔膜部、室上嵴的下后方；有时可延伸到流入道、流出道或室间隔小梁部位，形成膜部周围缺损，常被隔瓣或其腱索部分覆盖。从左室看刚好位于主动脉无冠瓣与右冠瓣之下。缺损常呈椭圆形，小到数毫米，大到3cm以上；有时缺损周缘有完整的纤维环，有时下缘为肌肉。房室之间的膜部周围缺损可形成右房左室通道，应予区别。
3.房室道或隔瓣后缺损缺损位于膜部缺损下后方的右室流入道，室间隔的最深处，三尖瓣隔瓣之下，与隔瓣之间没有肌肉组织。常呈椭圆形或三角形，周缘有时为完整的纤维环，有时部分为肌肉组织。因缺损被三尖瓣隔瓣覆盖，手术时较难发现，易被遗漏。这一部位与完全性房室共道的部位相似。
4.肌部缺损这类缺损可位于肌部室间隔的任何部位，包括流入道、流出道或右室小梁部位。缺损边缘为肌肉，经常多发，大小随心肌舒缩而变动。由于有多数肌小梁覆盖，常不易看清，但从左室看则可以清楚看清缺损。希氏束的走行与膜部或膜部周围或隔瓣后缺损关系密切，修补手术时缝针容易损伤传导束，造成传导阻滞；与干下和肌部缺损则距离较远，缝针不易损伤。
室间隔缺损经常与主动脉瓣脱垂造成关闭不全或右室流出道狭窄合并存在，有时也与、、等畸形合并存在。
[适应证] && 上海远大心胸医院
1.小室间隔缺损可能在10～12岁以前自动闭合，有人不主张过早手术；但因这类病人的手术几乎没有死亡的，而如果不予手术，不但将使父母和病人因存在心脏杂音而产生精神负担或入学困难，还有发生细菌性或心瓣膜炎的危险，故近来亦列入手术适应证。
2.有心脏增大和大量左向右分流者。
3.婴儿有较大、、左竭、反复肺感染、肺动脉压上升及生长发育不良者应及早手术。
4.室缺伴主动脉瓣关闭不全者应及时手术。
5.有肺动脉瓣狭窄或流出道狭窄者室缺多半较大。狭窄明显者可出现右向左分流，应一并手术。
6.有肺动脉高压，肺动脉压/主动脉压＜0.75者可以手术，但术后高压不能全消。
[禁忌证] && 上海远大心胸医院
肺动脉压/主动脉压＞0.90者禁忌手术。肺动脉压/主动脉压为0.75～0.90者术后远期效果不佳。
[手术步骤] && 上海远大心胸医院
1.显露心脏，建立体外循环。
2.心脏切口
⑴经右室切口：常用。在心外检查震颤部位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。注意保护冠状血管，不得损伤。
⑵经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高压者尤为有利。
⑶经肺动脉切口：通过肺动脉瓣修补干下型缺损。
⑷经左室切口：肌部缺损，尤其是多发、筛板状缺损，右室切口显露不佳者可作左室切口，清楚显露缺损。
3.显露缺损部位用牵引线和拉钩轻柔拉开心壁切口，仔细寻找缺损部位。如被腱索或乳头肌覆盖，可绕粗丝线轻柔牵开。如找不到缺损口，可请麻醉师扩肺，使肺内血液进入左心室，并从缺损口涌入右室，从而发现缺损。
4.修补缺损
补片修补：如果缺损较大，直径在1.5cm左右，左向右分流量较多，肺动脉压较高，应该用涤纶片修补。以修补膜部缺损为例：
⑴间断褥式缝合后下缘：显露全部缺损后，用3-0或4-0双头针涤纶线加垫片先在后下缘离边缘约0.5cm处沿边缘方向作3～4针褥式缝合，每针宽3～4mm。缝针不要穿透室间隔全层，深度达室间隔厚度的一半即可，以免损伤传导束。各褥式间断缝针之间的距离要小，以免出现间隙，修补不全。褥式缝线之一除穿过室间隔肌肉之外，同时应穿过三尖瓣隔瓣根部贴近瓣环部位，使室间隔与三尖瓣之间不致遗漏空隙。
⑵缝涤纶片：将各间断褥式缝式穿过比缺损稍大的涤纶片后下缘，分别收紧、结扎牢靠（因涤纶线较滑，线结应打6个）。除保留最上和最下一针缝线外，剪除多余线头。
5.连续缝合用一长线将缺损其余边缘与涤纶片连续缝合，上、下线头与保留的间断褥式线头结扎。结扎前应予扩肺或向左室灌水排气。在三尖瓣隔瓣部位均应在根部，紧靠瓣环缝合；最上一针瓣根部缝线应与室上嵴一起穿过、拉紧，以免中间留有空隙。
直接缝合：如缺损较小，四周有完整的白色纤维环存在，且肺动脉压不高，可作直接缝合。
⑴间断褥式缝合：根据缺损大小，先作1～2针带垫片褥式缝合，每针均穿透纤维缘，不予结扎。
⑵8形或连续缝合：同样在纤维环作8形或连续缝合。一般1、2个8形缝合即能包括缺损全长。缝合后即予扩肺或将左室内灌水排气后结扎。
⑶结扎褥式缝线：最后将间断褥式缝线结扎。
6.检查修补是否彻底如在建立体外循环时已作左房或左室引流，可经引流管注入盐水，观察修补部位有无残留缺损，溢出盐水。如无引流管，可请麻醉师扩肺。如发现缺损部位仍有盐水或血涌出，说明尚有残留缺损，即应在溢血部位加作褥式或8形缝合，直至不再有溢血为止。
7.缝合心肌切口如作心房或肺动脉切口，可用无创伤针线连续褥式加连续单纯双重缝合关闭切口；如作心室切口，可同样用连续褥式加连续单纯双重缝合，也可用来回双重连续单纯缝合关闭切口。遇有漏血时，可用干纱布轻轻压迫止血。如漏血较多，压迫不能止血时，可加作间断单纯或褥式或8形缝合。
8.复跳、拔除管道、缝合胸壁切口。
[术中注意事项] && 上海远大心胸医院
1.室间隔缺损修补术的关键之一是迅速找到缺损部位。必须熟悉各类缺损的解剖部位。如对所见孔洞怀疑，可轻柔将血管钳尖探入，探查钳尖是否进入左心室。注意缺损是否被三尖瓣覆盖或部分覆盖。注意缺损左侧是否与主动脉瓣窦贴近。注意有无纤维膈位于流入道与流出道之间，而误将该膈膜中央的孔作为室间隔缺损，予以缝合。在此类情况不清的情况下，必须确定找到三尖瓣以后才能开始修补缺损。
2.在修补干下缺损和膜部缺损时，应特别注意缝针不要伤及主动脉瓣，不然将造成主动脉瓣关闭不全。
3.在修补膜部或膜部周围或隔瓣后缺损时，尤其在缝合缺损后下缘时，必须特别注意避免损伤房室传导束。缝针不应靠近后下缘而应离开边缘0.5cm以外穿入，针刺深度不应超过室间隔厚度的一半，褥式线方向应与缺损缘平行，以免损伤沿室缺后下缘、近左侧心内膜下走行的传导束。
4.修补于下缺损时必须用补片缝合，以避免直接缝合造成肺动脉瓣或主动脉瓣扭曲，形成关闭不全。在缝补片时，如果缺损上缘紧贴肺动脉瓣环，间断褥式缝线可从瓣膜上面经瓣环穿入瓣下，再穿过补片后回到瓣上，线结在瓣上结扎。
5.肌部缺损常因被右室肌索覆盖，形似多孔缺损，修补十分困难[图8-1]。可以作左室冠状血管旁切口[图8-2]，即易发现实为单个大缺损，可用补片修补[图8-3～4]。因肌部的传导束已分成多数小支，在左侧修补不致造成传导阻滞；而且左室压力高于右室，使补片与室间隔紧贴，不易残留缺孔。
6.高位室缺可并发主动脉瓣脱垂，引致关闭不全。可同时切开主动脉壁，进行瓣膜悬吊术，予以纠正。在老年人，瓣膜悬吊术效果常不彻底或持久，宜作人工瓣膜移植术。
7.补片可以完全用连续缝合，也可完全用间断缝合。
[术后处理] && 上海远大心胸医院
特别应注意有无传导阻滞。一旦出现，应即试用异丙基肾上腺素1mg静脉点滴，以提，解除心肌缺氧。如无效，应即安装，控制心跳，直至恢复窦性心律为止。
院长肖明第致辞
中国著名心血管外科专家
作为一家大型现代化心胸专科医院，我们庄重承诺...
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