路志正：慢性疑难重症多湿或兼湿 辩证施治 | 39康复网 | 医源世界
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路志正：慢性疑难重症多湿或兼湿
来源：中国中医药报 作者：范道长山东省东明县中医院石瑞舫河北省廊坊市广阳区人
摘要: 国医大师路志正教授擅长中医脾胃病、风湿病、各种慢性疑难病的治疗，湿病的诊治经验独到。其对湿邪致病的特点、病理变化、治疗用药等有深刻的认识。湿邪为病最多最广湿在中医病因病机学中占有相当重要的位置。路志正临证60余载，一直重视湿证的研究，他在总结前人以及个人多年临证经验的基础上进一步提出湿邪为病最多最广......
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　　国医大师路志正教授擅长中医脾胃病、风湿病、各种慢性疑难病的治疗，湿病的诊治经验独到。其对湿邪致病的特点、病理变化、治疗用药等有深刻的认识。笔者在中国中医科学院广安门医院进修期间，有幸伺诊左右，现将其论治湿病思想管陈于下。
　　湿邪为病最多最广
　　&湿&在中医病因病机学中占有相当重要的位置。路志正临证60余载，一直重视湿证的研究，他在总结前人以及个人多年临证经验的基础上进一步提出&湿邪为病最多最广&、&百病皆有湿作祟&、&不独南方多湿，北方湿病亦不少&等观点，以彰湿邪为害之甚。路氏提出&湿邪为病最多最广&的观点是基于对湿病的深刻认识以及临证长期实践的结果。
　　其一，湿本为水，存在广泛，正常状态下，是自然界和人类最不可缺少的物质之一。湿之所在，天地四方，无处不有，外湿多因感天地之湿邪而发，内湿则是三焦气化不利，津液敷布异常而成。
　　其二，湿在自然界中存在广泛，人患湿病的机会自然亦多。如气候乍寒乍热、长夏暑热多湿、久居湿地、水中作业等等，均可造成外湿侵犯人体为病；忧思恼怒，思虑伤脾，饮食不节，生活失宜，以及患病久治不愈，失治误治等又可导致脏腑功能紊乱，三焦气化不利，体内津液积聚而为内湿。同样恣食肥甘厚味，嗜烟嗜酒，浓茶冷饮或工作繁重、思虑过劳等均是导致脾胃损伤、内湿壅生的重要原因。
　　其三，从角度来看，现代很多疾病均由湿致病或与湿有关。其范围涉及到了内、外、妇、儿、五官等多科，尤其是多种慢性疑难病。如常见的风湿热、类风湿关节炎、干燥综合症等。
　　湿多燥亦多
　　古人论湿，详于外湿而略于内湿，对湿与燥的关系多疏于论述。一般认为湿为阴邪，水多而成湿；燥为阳邪，水枯而为燥。治湿多以燥化，治燥多用湿润。燥与湿是相对的两个方面。
　　路志正认为，&湿多燥亦多&。湿与燥是自然界以及人体水液代谢的两个方面，在反应气候湿度、水液分布时常常密不可分，二者的不同和界限在于水液分布的多少，多则为湿，少则为燥，此消则彼长，这是自然界不变的规律。
　　湿本为水，在人则为津液。若津液敷布失常而为湿，湿邪非真水，无濡养人体作用，故湿邪越多则正常津液越少，阴液少则燥生；更有素体阴亏，复加湿邪为患，脾既不能为胃行其津液以润养，湿热复伤阴津，燥亦生矣；又有临床治湿，过用辛热苦燥渗利，湿邪未除，而津液已伤，此又为医源性燥伤，临证不得不慎。
　　路志正创见性地提出&湿多燥亦多&的观点。认为六气之中，燥属阳中之阴，湿为阴中之阳，湿郁不能布津常化燥，燥郁不能行水多挟湿，其验之于临床，每获效验。观其临证治湿，常佐以润燥，每用辛润、温润、淡渗芳化之品，药用藿香梗、苏梗、荷叶、扁豆、茵陈、苍白术、厚朴花、晚蚕砂、枇杷叶、炒杏仁、薏苡仁、滑石、西瓜翠衣、玉米须、炒莱菔子等，祛湿而不伤阴，且多有醒脾生津之功。尤其是久病伴有阴伤者，常用养阴化湿法，常用太子参、西洋参、南北沙参、石斛、莲肉、生山药等，养阴液兼行脾气祛湿。实有治湿兼顾于燥，治燥不碍于祛湿之功。
　　慢性疑难重症多为湿病或兼湿
　　路志正在治疗慢性疑难重症时发现，因病因不清，或因诊断不明，或因久治乏功，或因失治误治等造成的疾病，治疗时常有多脏腑功能受损，上中下三焦同病，临床病势缠绵，反复发作，治疗用药不易等特点。其发病性质和特点与湿邪重浊，黏滞不爽，胶着难解之势颇为相似，而且临床绝大多数患者有胸脘痞满，腹胀纳呆，倦怠乏力，四肢重着酸困，肢体肿胀，大便不爽，小便短涩等脾困湿阻的临床表现。
　　脾胃为后天之本，若脾为湿阻或脾困生湿则运化乏力，五脏百骸亦缺所养。路志正治疗慢性疑难重症在中医辨证论治的基础上，多立足脾胃，重视湿邪而每获佳效。如其论治，认为虽多为燥热阴伤见症，而究其起因则多为饮食失宜，过食肥甘厚味，酿湿伤脾，脾伤不能运化津液，湿热更伤阴津，湿多津少而燥生。湿为阴邪，其显不著，燥为阳邪，其征昭然。湿热伤脾为本，燥胜阴亏为标。早期治疗当治其本，用药多以化湿醒脾恢复脾运为法。及病已成，燥热之象明显，益气养阴润燥又当兼顾祛湿，湿去而脾困除，津液自然来复。疾病发展到后期，变证百出，脾肾等五脏六腑功能紊乱，燥热之势反而不显，而湿邪见症尤为突出。湿邪犯上可见头晕头昏，痴呆健忘；湿浊中阻可见纳呆呕恶，肠鸣下泻；湿邪流注于四肢又可见肢体肿胀麻木疼痛甚则溃烂等。此时治疗则又当立足脾肾，温化水湿，用药多以金匮肾气丸加味施治。
　　湿邪伤人缓治之宜缓
　　湿为重浊有质之邪，其伤人与风寒暑热燥等不同，若不与其他外邪相合，则起病缓，症状隐匿，不易为人察觉，故临床中常被忽视。
　　内湿多起于饮食不当或他药所伤引起，临床表现亦多不明显。路志正认为，&湿邪伤人缓而去之宜缓&，宜缓之意是指治疗用药要顺其性因势利导，或宣或化或渗，刚柔相济，既使重症急症也要沉着冷静，临证治疗不可操之过急。否则不但湿邪不能速去，反有伤阴戕正之弊。
　　他在治湿时，又发前人所不及，临证常在主方之外，每用茶饮方。利用代茶饮频服缓和之性，以缓治缓，达到彻底驱除湿邪的目的。代茶饮是以药煎以代茶，频频饮服，用来防治疾病的一种剂型。可以说是药茶的一种，但又不完全不同于一般的药茶。传统的药茶是把药物粉碎成末，直接混合或者压制成饼用来代茶饮用。路氏临证所用代茶饮并不拘于这种药茶的制作方式，而是将方剂直接以水煎汤代茶频频饮服。也可以说是一种&不拘时服药&的一种方法。
　　观其代茶饮方药多选用甘平、甘淡、甘酸、缓和、辛香、芳化药物，如苏荷梗、藿香、佩兰、扁豆、玉米须、炒谷麦芽、西瓜翠衣、白茅根、芦根、绿豆衣、赤小豆、炒苡仁、佛手、厚朴、半夏、葛根、炒杏仁、太子参、生白术、西洋参、麦冬、五味子等，且组方简洁精当，药性缓和流动而又药力专一，具有很好的养阴益气、醒脾和胃化湿等功能。临证用于湿邪为病以及多种慢性疑难重症患者多获佳效。
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你可能喜欢口干不一定是阴虚 +舌苔厚腻并非一定有湿邪 +方证辨证不等于方证对应
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口干不一定是阴虚& 在临床上遇到许多的患者，口干咽燥，苔干少津，但是大便溏泻有时2-3次/天，甚至更多次。我们很多的中医见苔干少津便是阴虚，而后滋阴，可是治疗病却没有一点的效果。我们的前贤曾不止多次的告诉我们，辩证必须四诊合参，否则就会辩证错误，治疗失败！临床上任何单一的诊法诊出的结果都有可能是片面的，不能代表整体的，必须多方面诊断结合起来，才可能判断正确。&&&&&&&
&例如：有的人面色很红润，光译度也很好，从面诊上根本看不出什么病，但是一把脉，脉象细弦无力，手掌苍白，自述神疲乏力，整个一个气血虚少的人，这时光凭面诊来判断气血正常，肯定是不正确的！再例如：有的患者手足发温，手掌皮肤干热，也爱出头汗，但就是喜热饮，身体怕冷畏寒，这时光凭手诊这一种方法就确定患者是热症，那岂不酿成大错吗？另外在临床上经常见到有许多的患者，舌苔厚腻，津液多，但是问及大便却很干燥，1次/2-3天。这时光凭舌诊就判断患者有湿邪在身体，若加利湿药来化湿，岂不是大便更加干燥吗？再有临床上见到许多的病人，脉象细弱无力，一派虚象，但是患者腹胀、纳呆、呃逆、嗳气非常明显，这时如果光凭脉象，就光用补气养血的药来调养，病人的病不但不好，反而会大大加重！&&&&
那么为什么在同一个病人身上，会出现截然不同的两种相反病理的表现呢？健康的人因为他没有病，那么他不虚不实，不寒不热，表里如一，上下一致，全身统一而协调，气血流畅。当他一但受到强大的外因作用（风、寒、湿、燥、暑、热、尘）或情志影响，或久病生虚，造成身体的气血流畅不利，使身体的部分气血受阻，发生了障碍，就会表现出局部特有的病理现象，造成局部与整体的不统一性。例如：口干不一定代表津液少，便秘不一定体内津亏，嗳气不一定是实邪！手足发冷不一定就是寒症，体表发热不一定内有热邪等等许许多多的不协调现象！这时如果我们光凭其中的一个诊断来判断病情，开方配药，有时会酿成大错！，想做一个好中医，千万不能学盲人摸象，摸到腿就说大象是圆的，摸到背就说大象是扁的，摸到鼻子就说大象是长的！看病也一样，绝不能凭一点而断全身。只有把全部的信息综合起来加以分析总结，才能抓住病的实质。华氏脉学认为只有把手诊、面诊、舌诊、脉诊、问诊等全部综合起来分析，才能收集到全面而真实的信息，只有这种多靶向定位，才有可能减少误诊和漏诊，为正确的辩证打下良好的基础！ 舌苔厚腻并非一定有湿邪&转载自杏林春暖在中医理论中，观舌苔的干腻是判断湿邪的重要诊断依据。很多教材中都非常绝对的指出，厚腻苔一定指湿邪重。在临床实践中却发现：腻苔很多都是阴虚津少造成的！这与传统的诊断理论有些相反，那么其中的原理是什么呢？&&&&
临床实践中注意到，光凭苔腻就断体内有湿邪，而用化湿、利湿药，有些患者病情好转，可有的病情反而加重。去掉利湿药，病人病情却好了起来。在确定其他方面辩证无误的情况下，病人体内究竟有没有湿邪就成了争论的焦点。经过大量的对比分析，终于找到了问题的根源：舌苔粘腻，但身体廋小、皮肤干燥、掌心无汗、便秘、喜饮，一派阴虚津少之证。津少的患者如果乱投化湿或利湿的药，无异于火中浇油，雪上加霜，病情哪有好转之理。另一个患者不但舌苔厚腻，而且有体胖汗多，心烦喜呕，肢体水肿，肌肉发僵，便溏，带下多等湿邪重的特点，这类患者如用化湿或利湿药则症状明显好转，因为他们体内确实有湿邪！&&&& 既然体内的津液少，为什么舌苔没有出现干燥现象，却出现了厚腻的假象呢？舌头是望诊中唯一一个能看到的体内器官，口腔内的特殊环境要求必须有唾液来润滑，当人体内的津液开始逐步缺乏，但还没有少得导致口腔出现严重干燥的程度时，这段时间内津液会呈现少而粘腻的状态，这些粘腻的津液非常容易与厚苔结合在一起，也就是说苔与粘津互相依附，互为依存，形成了一种特有的粘腻厚苔，即显得厚，又显得光滑湿润，足以给观察者一个湿重的假象，其本质是津少阴虚，这时用药必须补津液方能化解&粘腻苔&，别无他法！&&&&
&一个小小的现象，则蕴含着一个深刻的道理，我们的贤人总是在不断的告诫我们：四诊合参，多靶向定位，这是千古不移的道理啊！ 方证辨证不等于方证对应转载自正博医易执业 多数医家认为，《伤寒杂病论》体现了一大辨证特色，即方证辨证，或称为&汤方辨证&、&方剂辨证&等，其具体辨证方法，早已为人所熟知，即&有是证，用是方&，或简称&辨方证&。& & 仲景辨方证的&证&，多被人理解为&特征症&，即有是&症&，用是方。近来阅读余国俊先生著《我的中医之路》，见其所持观点即为此，如第35页的&江尔逊的&方证对应&观&，文中说：&方证对应，又称方证相应、方证相对、方剂辨证、汤证辨证等&&江老强调，临床证候只要与仲景的描述相契合(有时但见一证便是)，即可信手拈来，而不必受八纲、脏腑、病因等辨证方法的限制。&确实，运用经方时，若对仲景书中条文烂熟于心，很容易抓住主症，做到方证对应也并非难事。但令笔者心生疑惑的是，若说这种&方证对应&的方法即是&方剂辨证&似乎不妥。若果如此，这种&方证对应&与&对号入座&没有什么大的区别。试想：难道临床上的病证，都有如此典型的&特征症&吗？这种提法也会给人造成一种误解：若未见典型的特征症，或者症状太少时，就无法应用经方了？而且，有时虽出现某一症状与某方的适应症相似，但若不分清病机，或不认真辨析症状的条件性，总难免误诊误治。&&&
实际上后世各经方大家在运用经方时并未拘泥于简单的&方证对应&，即便有时看似简单的根据某个症状而得出方证辨证结果，其实是严格遵循张仲景的辨证原则，即根据高度概括的条件性症状来辨证的，这些条件性症状，就已隐含了病机辨证。如&呕吐&一证，有&呕而发热者，小柴胡汤主之&，也有&干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之&，前者为热，后者为寒，在这里，若&但见一证便是，不必悉俱&，就易犯主观臆断的错误。& & 这里就涉及到了《伤寒杂病论》是否讲病机的问题，前贤岳美中先生，曾说&伤寒只言症状不言病机&，这就让人误解了方证辨证就是完全看症状，不讲病机的，在具体运用方证辨证时，&有是证用是方&的原则就变成了&有是症用是方&。而细读仲景原文，其实不然。& & 笔者有幸师从经方大家张长恩、冯世纶教授学习，跟师临床过程中，对此体会颇深。如听张师常提&条件性症状&，冯师常提&症状的反应&与六经、八纲的所属，也渐渐体悟到经方大师胡希恕先生的思想，并非完全否认脏腑、经络，而是力主从医圣原著来解释医圣的本意，即尊重原著对于病机的阐述，如八纲、六经、气血津液、痰(水)饮、宿食、燥屎等，这些内容在仲景原著中论述甚详。从此角度来解读原著运用经方，则会发现&方证辨证&便具有很强的客观性、可行性。即具有某一特征的症状，必然具有某种特定的病机，这种病机，运用八纲、六经等来分析，是较清晰的。&&&
下面笔者引用自己的两则病案，说明&方证辨证&与&方证对应&的区别：& & 1.某女，3岁，1周前因感受风寒，出现鼻塞流涕，微汗出，微咳，咽疼，经服用西医后，诸症未除，今测体温36.8℃，舌淡苔薄白舌尖略红，笔者根据&少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之&的特征症，贸然处之以半夏散及汤加生姜、山豆根，1剂后，鼻通、涕止、咳减，但到晚上时，患儿热势增高，夜间高达39℃，烦躁不安，次日请教冯世纶教授后，得知辨证错误，改用小柴胡汤加生石膏，才将发热退去。& & 2.某男，53岁，素患高血压，近1月来头颤不止，渐至不能行走，1周来卧床不起，干呕不止，时伴少量清水，饮食不能入口，头晕，口角溃烂，手足凉，胸腹稍凉而汗出，舌淡胖苔白厚腻，脉沉缓，并自诉心烦、畏冷。若按&方证对应&，似乎&四逆&可用四逆汤，&干呕&可用吴茱萸汤，而据&心下痞&且&恶寒汗出&却又似乎为附子泻心汤证。笔者遂运用先辨八纲、六经，继辨方证的程序，首先认定为里虚寒证、太阴病，细辨又发现夹水饮上逆，故最终辨为里虚寒兼水饮的《外台》茯苓饮合泽泻汤方证，当晚服一剂后即能饮食，次日晨能下楼取食，白天能外出任意行走。因患者家贫，未继续治疗，所幸至今已近2月状况仍较稳定。& & 以上2例，第1例是盲目方证对应造成的误治，第2例是运用方证辨证的方法，从先辨病机后辨方证得出了正确的结论，大约可以说明方证对应与方证辨证是不对等的。概而言之，笔者认为，方证对应只是方证辨证的具体应用方法之一，方证辨证是辨病机与特征性症状的综合体现，而决不仅是机械&对应&。 &
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