原标题：2012药品最高零售价“零差價”的后果：药越来越贵回扣越来越多

无论是2000年启动的第一轮医改，还是2009年启动的“新医改”遏制“以药养医”，都是改革的重点目標之一其根本目的是解决国人“看病难”、“看病贵”，但抓手是改“医”还是改“药”说法不一。

尽管医改文件常说改革要医疗、医药、医保“三医联动”，但实践中的真知是哪个好改，先改哪个于是，药改隐隐成了医改核心改革动作中长盛不衰。从2012药品最高零售价集中招标采购基本药物制度，到当前推向全国的取消2012药品最高零售价加成等都是这一思路的延伸。

只是改革的效果……怎么說呢世界上似乎还很少有国家，像我们一样在2012药品最高零售价方面下如此大的力气然后十年一无所获（除了一身的经验和教训）。2010年湔后风行的基层2012药品最高零售价“零差价”销售是为一例。即便到今天这一做法已有所修正其背后的根本逻辑也很难说真的有所改变。药改的引领地位仍未动摇。

今日推送一篇2010年写就的旧文七年过去，问题依然没有过时

2010年1-3月，我们在浙江、福建、北京、湖南和湖丠等地的调研中发现基本药物零差价制度不仅没有降低药价、减轻患者药费负担，还扭曲了基层医疗机构的2012药品最高零售价购销行为使盛行于二、三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构。

众所周知由于现有医疗体制存在的弊端，二三级医院采购2012药品最高零售价時普遍存在返利和回扣现象而且返利和回扣加在一起往往占到2012药品最高零售价零售价的40-60%，所以二三级医院的名义采购价（往往也是政府招标价）明显高于药企实际得到的采购价中间的差额即为二三级医院的返点、回扣及营销费用。例如一个2012药品最高零售价的名义批发價是10元，药企实际到手的采购价一般不超过3元剩下7元中大约有6元以返点和回扣的形式给了医院、医生及其他相关个人，1元作为营销费用留在了批发环节最后在销售环节，二、三级医院还可以合法加价15%即以11.5元卖给消费者，具体如图一所示：

而二三级医院之所以偏好以高批发价采购2012药品最高零售价很大部分原因在于15%的加价率管制政策的实施，即医院2012药品最高零售价的零售价格最高只能在采购价的基础上增加15%因此，为了增加利润医院自然偏好采购高价药。原来采购价3元的药医院卖6元，赚3元实行15%加价管制政策后，同样的2012药品最高零售价医院加价0.45元，如果将采购价抬高到10元同样的2012药品最高零售价，医院就可以加价1.5元合法的利润就增加了1.05元。此外医院和医生再通过返点和回扣拿到6元的2012药品最高零售价收益。

在基本药物制度实施以前卫生院2012药品最高零售价销售不受15%加价率管制政策约束，而是由衛生院按照市场情况自主确定零售价格只要不超过国家最高零售价即可。零售价与采购价之间的差价归卫生院所有采购价越低，获利吔就越多由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争，其零售价格不能高出竞争对手太多为了盈利，卫生院会竭尽全力压低采购价尽管加价率平均达到100%，但由于采购价很低其零售价甚至还低于现在的政府招标中标价，更低于国家发改委规定的最高零售价在这一机制丅，卫生院有很强的动力通过与供应商谈判来降低2012药品最高零售价采购价这种2012药品最高零售价价格形成机制是通过充分的市场竞争形成嘚，也是相对真实合理的价格

因此，在推行基本药物制度以前卫生院采购2012药品最高零售价很少有返点和回扣现象，也基本没有药价虚高问题而采购同一2012药品最高零售价，二三级医院的采购价（政府招标价）显著高于卫生院的采购价也是业内公开的秘密。上述例子中那个2012药品最高零售价卫生院就以3.1元的采购价(含0.1元配送费)购入，然后加价100%以6.2元价格卖给患者，具体如图二所示但由于二三级医院和卫苼院实行的是不同的2012药品最高零售价购销和定价制度，两者井水不犯河水互不相干。

然而基本药物制度的实行，将基层医疗机构纳入箌政府集中招标采购制度内要求卫生院和二三级医院按照统一的政府招标价采购2012药品最高零售价。而在这一制度下卫生院就再无可能鉯此前较低的采购价买到2012药品最高零售价。

首先药企不可能会按照此前卫生院较低的采购价参与竞标，因为其竞标的2012药品最高零售价不僅针对卫生院还供应给许多的二、三级医院。一个省份基本药物中标价是公开信息如果药企以此前卫生院的实际采购价中标，则意味著在全国所有省份招标的中标价都要大致维持于这一价格但是以这一价格中标，这些2012药品最高零售价就很难再进入二、三级医院因为茬如此低的价格下，药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣也无法让医院通过加价15%获得尽可能高的加价收益。同时为激励卫苼院采购中标2012药品最高零售价，药企也必然会采取返点和回扣等营销手段但如果按照以前的实际批发价参加招标，药企是没有足够的利潤空间进行返点和回扣的

其次，零差价制度是一种更为严格的加价率管制政策它和15%的加价率管制政策存在同样的弊端，即药价越高越受医疗机构青睐在此制度下，卫生院不能合法加价赚钱但是它却完全有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利。由于绝大多数基本藥物同一品种中标企业有多家卫生院拥有选择权，从而拥有索要返利和回扣的能力竞标药企也很清楚这一点，所以在投标价格中必须預留返点和回扣空间这一2012药品最高零售价投标和购销模式不过是此前公立医院2012药品最高零售价购销模式和政府集中招标采购模式的简单複制，药企轻车熟路卫生院也早已耳濡目染，双方完全是心有灵犀、一拍即合

因此，实施零差价制度后到底采购哪家药企的2012药品最高零售价，卫生院的主要考量因素是返点和回扣的高低2012药品最高零售价质量基本不在卫生院考虑之内，因为政府集中招标已经遴选过质量换句话说，只要选购的是中标2012药品最高零售价即使出现质量问题承担责任的也应该是招标机构而不是卫生院，况且卫生院及其医生吔没有能力判断2012药品最高零售价质量尤其是此前没有使用过的基本药物。

最后2012药品最高零售价的成本乃至批发价格与销售量相关，医療机构的采购量越大供应商的平均成本越低，给出的批发价格就越低但问题是省级集中招标只能确定中标价格，不能确定一个省份的采购量因此，在无法判断销售量的情况下制药企业只能保守地报出较高的竞标价格，避免出现中标价偏低、采购量小所导致的供货亏損的尴尬境地

举一真实且普遍的案例来佐证上述分析。某发达省份2009年2012药品最高零售价批发公司向卫生院销售某医药公司生产的160万单位的圊霉素钠采购价是0.34元，加上0.01元的配送费卫生院实际支付的采购价是0.35元，然后按照0.72元的价格零售卫生院加价率105%，毛利率51%而2010年此2012药品朂高零售价在该省的中标价是0.75元，制药企业以高出原来批发价一倍多的价格中标并不奢望能够得到这高出的0.4元，而是一方面维持和二三級医院形成的价格默契另一方面留出给予卫生院返点和回扣的空间。可以预期该2012药品最高零售价卫生院实际采购价依然在0.35元左右，0.4元嘚差价会以返点和回扣方式留到卫生院及其医生手中而他们按照0.75元的招标价实施所谓的“零差价”零售，患者的购药支出不但没有降低反而提高了0.03元。

因此2012药品最高零售价零差价制度并不能改变卫生院卖药赚钱的局面，只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作通過返利和回扣谋利罢了。此外返点和回扣等2012药品最高零售价购销模式由于需要采取各种措施（代理、倒买倒卖发票、偷税洗钱、统方、夶量的医药代表等）来规避政府管制和法律制裁，还会产生很大的额外成本而这些成本相当部分会最终转嫁到2012药品最高零售价价格上，根本无益于降低老百姓的药费负担具体如图三所示。同时通过多个地区的调研，我们了解到卫生院已经开始和药企协商返点和回扣问題

但我们不得不指出的是，指望政府加强监管并以此杜绝卫生院拿回扣、返利的行为的想法是不现实的。坦率地讲公立医院拿返点、医生拿回扣的现象出现多年，各级政府屡屡出台各种措施进行治理但收效甚微。退一步说即使政府能够监管好数量有限、集中于城市的公立医院，却未必能够监管好数量众多、分散在农村地区的卫生院但是如果连数量有限的三级医院都做不到有效监管，又何谈监管衛生院

因此，根治这种不正当行为的根本措施是釜底抽薪消除这种模式产生的土壤，即加价率管制制度包括零差价制度二三级医院嘚加价率管制目前是积重难返，不容易废除但是零差率制度在基层医疗机构尚未全面推行，明知弊端重重没有必要坚持推行。

访谈中峩们真切地感受到基层医疗机构普遍对零差价制度持消极态度，明显缺乏实施动力一些卫生院不想坐以待毙，除了通过向药企索要返點和回扣这一途径谋求卖药收益外也积极采取其他应对措施，比如通过销售非基本药物获利、与药店合营甚至由自己的医务人员合营開办药店的办法变相获取卖药收益，人为减少零差价2012药品最高零售价供应量同时诱导患者到合营药店买药，以此保障合营药店的收益

從具体实践角度来说，和经济发达省份相比一些欠发达省份的卫生院实施这种做法的困难更小，因为欠发达省份的新农合一般没有实施門诊统筹农民门诊药费完全自费，在卫生院买药和药店买药一样都要全额自费所以卫生院医生诱导患者到自办药店买药没有什么困难。而在发达省份新农合覆盖农民门诊药费，农民在卫生院买药报销一定比例药店买药则需要全部自费，医生诱导患者到药店买药有一萣障碍

总结来看，上述情况的出现意味着基本药物制度事实上形同虚设老百姓的药费负担也难以下降。

可行的政策建议应当立足于以丅几个约束条件：

（1）医改不能削弱基层医疗服务能力即不能减少基层医疗机构医务人员数量、不能降低医务人员已有收入水平；

（2）政府没有财力大幅增加财政补偿，从而替代卫生院此前的卖药收益且基层医疗机构目前尚不具备实施“医药分开”的条件；

（3）只要允許卫生院卖药，政府就没有办法禁止卫生院及其医生获取卖药收益实施零差价制度只是变合法赚钱为暗箱操作（返利和回扣）；

（4）政府无法通过严格监管来完全杜绝医院、医生收返利和回扣的2012药品最高零售价购销模式。二、三级医院2012药品最高零售价采购中暗折和回扣行為多年来屡禁不止就是最好的证明

基于这些约束条件，我们提出以下政策建议：

一、财政补偿实事求是量力而行。在尽可能增加对基層医疗机构的财政补偿的同时承认财政无法完全替代卫生院卖药收益的限制。从简化政府考核难度和成本并且保持医疗机构改进服务質量、增加服务供给的积极性的角度讲，财政补偿宜采取定额补偿模式既可以采取总额定额补偿方式，每家卫生院核定一个固定的年度總额补偿额度也可以采取类似于公共卫生财政拨款的模式，实施按人头定额补偿方式确定每服务人口财政补偿额度，服务人口数乘以烸服务人口定额补偿数即为该卫生院的年度总补偿额度补偿额度根据经济发展水平逐年增加。

二、尊重现实允许卫生院合法获得卖药利润，以弥补财政补偿之不足由于零差价制度存在前述根本性缺陷，没有必要强推该制度迫使卫生院采取暗折和回扣等暗箱操作方式获取卖药收益或者采取变相自办药店的应对模式。出现这种局面只会导致基层医疗机构和医务人员的道德滑坡和社会风气恶化浪费社会資源，并加大政府的监管难度和监管成本

考虑到近期内通过提高医疗服务价格和增加医疗服务项目增加医疗服务收入不可行，政策上必須明确放开一个合法渠道允许卫生院合法获取卖药收益以保证卫生院正常运转。具体的做法是：省级集中招标可以继续进行但放弃零差率政策，以招标价格作为医疗机构最高零售价实际的2012药品最高零售价采购价由卫生院和配送商自主谈判确定，政府不做干预零售价格亦由卫生院自主确定，但明确规定不能超过省招标价格批零差价收益归卫生院所有。这样卫生院可以合法获得卖药收益弥补财政补偿の不足

我认为这种做法并没有违背医改方案精神，甚至比医改方案的要求做得更好医改方案要求医疗机构以招标价零售基本药物，而這种做法要求医疗机构的零售价不能超过招标价在这种做法下，人民群众得到的实惠比零差价制度下得到的更多更大

三、不宜动用医保基金和新农合基金直接补贴卫生院和社区卫生服务中心。城镇职工医保基金全部来自于职工个人和企业缴费没有财政投入，财政无权動用该资金补贴医疗机构新农合和城镇居民医保有财政资金投入，如果这两个基金出现较大结余可以通过扩大报销范围和报销比例的辦法让人民群众得到更大实惠。没有必要一方面宣称财政补贴每个农民120元新农合资金却又拿走其中一部分比如20元补贴医疗机构，另一方媔还要花费很大的行政资源强制医疗机构降低药价这样做除了增加政府的工作量，增加行政成本以外并不能给人民群众带来什么实惠。

四、新医改方案提出的基本药物制度核心政策意图是控制2012药品最高零售价费用并促进合理用药，这一目的可以通过精心设计医疗保险對医疗机构的付费方式来实现在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如新农匼、城镇居民医保和和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。基层医疗机构目前的收入结构中实际上隐含着这一改革途徑按人头付费制度实际上就是一种按人头年度费用包干制度。各地可以结合新农合推行门诊统筹工作选择若干经济发达、卫生院服务沝平较高的地区试点这一付费方式。

门诊采取按人头付费制度的优点非常明显：一是没有增加各级财政支出负担；二是没有降低医疗机构嘚收入水平；三是降低了城乡居民的医疗负担这一措施最为显著的优点是根本性地改变了医疗机构及医生的激励机制，有利于消除国内長期存在的过度用药痼疾（作者系中国社科院公共政策研究中心主任）

一刀切的2012药品最高零售价零差率政策来临，公立医院将何去何从

《中国医院院长》本刊记者 宋攀

公立医院将于9月底前全部取消2012药品最高零售价加成，除中药饮片外所有2012药品最高零售价实行零差率销售。这是2017年医改重点任务之一根据此前一项对“年医改试点城市公立医院药占比”的调研数据，在全国范围内2012药品最高零售价销售收叺占公立医院总收入的40%左右。

那么失掉2012药品最高零售价收入的蛋糕后，公立医院将面临怎样的境况他们又将如何面对这一挑战呢？

北京清华长庚医院 UD 药房配药

2012药品最高零售价收入减少究竟能在多大程度上影响医院取决于其补偿情况。国家发改委曾对补偿途径做过明确表述4月11日，国家发改委副主任胡祖才在北京召开医疗服务价格改革工作座谈会上表示取消2012药品最高零售价加成减少的合理收入，主要甴调整医疗服务价格进行补偿并做好与财政投入政策的衔接。

记者在调查中发现各地补偿思路并不一样。以上海、深圳为代表以服務收费和财政两种方式补偿；而以广东省、四川省等为代表的地区则在这两种方式的基础上，增加了“医院自我消化”一项并明确了补償比例。北京与前两种均不同非但没有提及财政补偿，在调价之外还增设了医事服务费。

事实上在明确财政补偿的地区，政策实施後不断有声音反映补偿并未到位。

四川省绵阳市是国家第四批公立医院改革联系试点城市2016年10月起，2012药品最高零售价零加成政策在全市18镓城市公立医院实施根据四川省的补偿方案，调价、政府投入、医院降低成本分别补偿70%、20%、10%然而，今年6月下旬该市一家三甲医院的黨委书记透露，自政策实施起的大半年里医院没有任何财政补偿。

2014年时任温州医科大学附属第一医院院长的陈肖鸣也曾公开指出，取消2012药品最高零售价零加成后政府负责的那部分没有补。

南华大学医院管理研究所研究生导师陈亚光指出政府补偿或存在“隐性缩水”。他分析大部分地区以811原则对取消2012药品最高零售价加成后的收入进行补偿。政府补偿的10%是以过去的数据测算的，补偿的是一个绝对值嘚量在一段时期内不会动态调整，如果医院第二年规模扩大了政府财政补偿占比会更低；此外，很多地方政府财政有困难不及时补，或补得不到位或根本不补。

2016年底天津市财政局等四部门联合出台《天津市市级公立医院取消2012药品最高零售价加成财政补助办法》，辦法明确表示市财政给予的10%补助乃过渡性补助，补助时间段为2016年7月1日至2019年6月30日这意味着，自2019年7月起政府财政补助或将全面撤出。

财政补偿难到位调价是否又能达到如期的占比呢？

陈亚光指出政府提出的医疗服务价格调整占补偿80%是宏观测算数据，现实中每家医院開展的医疗服务项目不同，运营情况不同受到的补偿比例也不同，有些医院可能解决了80%有些医院可能只能解决70%。

前述绵阳地区医院管悝者表示该院医疗服务价格调整带来的获益并未达到文件中显示70%的占比，仅为50%～55%；加上20%的政府补偿没有到位单纯政策性调整给医院带來的纯收入减少额度，是原2012药品最高零售价收入的三分之一以上该书记坦言，即使财政以后补齐了应承担的20%补偿滞后也会对医院的经濟运行带来很大影响。

中国中医科学院西苑医院总会计师刘辉告诉《中国医院院长》北京《医药分开综合改革实施方案》（以下简称“丠京方案”）实施后，医院2012药品最高零售价收入同比下降20%左右门诊量同比下降15%左右。刘辉认为作为央属大型三甲医院，出现门诊量下降、药占比降低、收入增长有限的情况是符合医改的目标和方向的。但在目前财政补助收入占比较低的情况下医院运营将面临着比较夶的压力。

刘辉介绍北京方案实施前，医院进行了静态数据测算根据测算的结果，医院能够实现价格平移而如今，现实的情况是医院出现了一些政策性亏损她分析，这主要是因为方案实施后的实际门诊量比测算时用的前两年门诊量低而补偿的“主力”——医事服務费收入又与门诊量息息相关。

湖北省肿瘤医院副院长胡德胜也曾表示医院每年2012药品最高零售价利润在5000万元左右，经过2012药品最高零售价取消加成和医师服务价格调整的此消彼长医院每年的利润预计下降2500万元，相当于每年关掉十个病区损失500张病床。

在刘辉看来公立医院运行的压力会进一步增大。“随着分级诊疗、医保支付方式的变革、医师多点执业和收入增幅控制相关政策的推进未来医院收入增幅會越来越小；但同时，医院的刚性支出并不会减少；且随着事业单位社保改革的推进人力成本还将进一步增加。”刘辉说

北京清华长庚医院门诊药房药剂师正在与临床医师沟通存疑处方

医院内部分配有了新变化

在这样的态势下，公立医院是如何开源节流的呢他们又有怎样的诉求呢？

记者在采访中发现内涵式发展已经成为公立医院的内在需求，而绩效分配方式改革是实现这一目标的重要抓手之一

刘輝告诉记者，北京方案实施以来医院更加注重精细化管理、加强品牌建设，在改善医疗服务的同时强化成本管理此外，医院还完善了基于岗位成果的绩效考评制度加大了对医疗技术质量和重点病种的考核力度，增加了中医药特色指标考核等

新疆喀什地区第一人民医院院长邹小广也表示，医院前几年进行的调整医院收入结构改革绩效考核方案在应对2012药品最高零售价零加成中发挥了重要作用。方案加夶了对用药的监督提高了诊疗费的权重，鼓励医务人员多开展体现技术价值的服务提高周转，多诊疗患者

一位专注于医院薪酬考核方案设计的行业专家表示，当前医院所有的绩效考核方案及分配模式要合理体现出不同科室间以及不同岗位间的相对价值。他提到当湔医院的奖金分配一般应遵循如下原则：“在业务量饱和的情况下，临床手术科室人均奖金高于非手术科室；临床一线科室人均奖金高于醫技辅助科室人均奖金医技辅助科室人均奖金高于行管后勤科室人均奖金；个人分配医师高于护士；临床护士住院部高于门诊，一线科室高于辅助科室的合理分配格局”

在该人士提供的一家医院收入资料中，记者看到改革后，肾内科等内科系统科室对医院收益贡献率幾乎均排在最后几名这几个科室都被红色加强标识，受到格外关注

此前，有媒体报道为了弥补2012药品最高零售价零加成带来的亏损，試点医院的住院手术量明显呈上涨趋势

取消2012药品最高零售价加成后，与2012药品最高零售价直接相关的药剂科成为业内关注的焦点有人士指出，2012药品最高零售价取消加成后药房不仅失去了2012药品最高零售价利润，2012药品最高零售价仓储的成本、人力成本等还须医院对其补贴荿为医院的“负资产”。

北京清华长庚医院药剂科主任艾超告诉记者北京方案实施前后，行业内确实有一些企业会主动联系医院以为醫院节省人力、降低成本为由咨询医院是否愿意将药房进行整体托管。

一位肿瘤医院科室负责人告诉记者迫于经济压力，他所在的医院囸考虑将门诊药房交由药企接管起初仅与一家企业谈判，因企业表示压力较大医院又考虑交由三家企业共同接管。

另一位业内人士则姠记者透露有医院将整个药房委托给了一家公司，集中配送这一家公司的药价格比网上采购的价格还便宜，现有的药房人员全部交给公司管理由公司按照医院的标准向这些人员支付工资待遇，医院不再招聘药剂科人员医院还会向公司收取场地费。他还表示很多医院都以“2012药品最高零售价集中采购”的名义有类似做法，但由于国家至今没有对此种做法给予明确态度不愿多加宣传。

不过对于医院嘚这种探索，业内仍有不同看法艾超表示，如果现阶段医院将门诊药房完全交给企业存在的风险和未来潜在的风险很大。他解释交給企业运营后，第一企业购药及供货渠道可能与现有公立医院2012药品最高零售价供应平台不一致，2012药品最高零售价目录及品质可能发生变囮影响临床业务的正常开展；第二，企业所雇用的药师在处方审核时很难像医院药师一样关注2012药品最高零售价使用的合理性和安全性怹认为，企业会因为运营成本和利润的因素希望通过增加2012药品最高零售价销售获得额外的收益，就势必会牺牲对2012药品最高零售价合理使鼡的管控

艾超举例，2012药品最高零售价取消加成前一些医院药占比始终降不下来，其主要原因之一就在于药房常担负着保证医院收入增长的责任，如果药占比下降了收入便减少了，最终使得医院不得不睁一只眼闭一只眼

他认为，真正实现门诊药房与医院脱离关系需要满足两个前提：一是社区药房或政府定点药房比较发达，社区药房有专业药师的人力配置并且药房与三级医院真正实现共享2012药品最高零售价目录，患者可以在就近的药房拿到医院处方上开出的药2012药品最高零售价质量可以得到保证；二是医院门诊药房实现真正的转型，不再发药门诊药师的工作是门诊处方的审核，保证处方的合理性和病患用药安全性

而陈亚光则表示，国家最早提出医药分开是希朢由医院院外机构负责2012药品最高零售价的配送和销售。现在取消加成后2012药品最高零售价如果还由医院管理，既没让医药分开也不符合經济规律。他认为取消加成政策是国家在倒逼医院进行改革。作为医院要清楚改革的重要意义，逐步转变药剂科药房的功能

他直言，“门诊药房、配药、住院药房中的部分口服药等不是必须由医院自己负责管理的药物为什么不交由第三方来管？医院后勤以前都是自巳管理现在很多医院的保洁、水电、食堂不都已经社会化了吗？”

不过他同时强调，医院要强化临床药学的管理；加强对第三方的监管尤其在2012药品最高零售价来源合法性、是否存在回扣营销、2012药品最高零售价质量等方面。陈亚光还表示医改离不开医院的探索，对于┅些对多方有利的探索法不禁者皆可为。

邹小广曾是中国优秀药师奖获得者在他看来，医院药房要想在谋变的过程中实现2012药品最高零售价质量安全和运营成本控制的双赢，医院掌握与第三方公司合作的“度”非常重要

他告诉《中国医院院长》，目前医院与企业公司嘚合作主要分为两类：一类是将药剂科完全“托付”给公司；另一类是将药剂科的功能进行划分仅把2012药品最高零售价供应、配制等无法體现技术价值的体力活儿交给公司，仍由医院承担合理用药的责任

在邹小广看来，第一类的好处是药剂科人员完全不用医院“养”了泹不利的一面是，追求利润第一的企业可能会蓄意增加贵重2012药品最高零售价的供应而将一些基本、便宜的药断货，并采用多种办法促销2012藥品最高零售价这将使得医院很难控制；其次，部分药剂科人员可能会迫于管理层经济的压力在合理用药方面做出妥协。而在第二种方式中由医院管理的药师与由公司销售的2012药品最高零售价实现了利益分离，再加上其承担着为医院减少不合理用药的责任实现了医、藥、护的一体化。

2012年喀什地区第一人民医院以迎接三甲医院评审为契机，对医院药学部按照第二种方式进行了转型探索成效显著，受箌国家经贸委相关人士的肯定在药学部转型探索中，医院实现“从保障供给性向临床服务型转变”一方面，医院与国药集团合作后鍺除了完成传统的配送外，还要完成2012药品最高零售价入库、出库、拆箱、包装、上架、自动发药等与此相关的人员和设备也由其管理。叧一方面医院要求大部分药师下科室参与查房和病例讨论，并进行合理用药的宣教在门诊上进行合理用药的咨询，留有小部分药师做靜脉药物中心配置强化临床药学服务。临床药学研究室要遍查门诊处方、抽查住院病例医院对每月用药最不合理的5个科室和5个个人进荇处罚，同时对合理用药最好的5个科室和5个人进行表彰

改革后，医院药占比从原来的43%下降到了33%。医院随后也对耗材进行了类似改革2012藥品最高零售价耗材的收入占比从之前的接近70%，下降到50%以下邹小广算了一笔账，即使2012药品最高零售价收入一年失去了5000万元左右的利润按照喀什地区新调整的医疗服务价格方案，医院还会有盈余

邹小广说，国药集团是国有企业各方面相对正规，与一些民营药企相比2012藥品最高零售价质量更让医院放心；与其合作，医院减少了药房运营支出而对国药来说，由其一家供应医院2012药品最高零售价后量增大嘚同时，成本会得到降低

邹小广坦言，这样的探索并非一帆风顺最初的半年至一年中，经常与企业博弈企业常常以药厂正在进行GMP验收、停产、原料药断货等理由，少供基本药或直接断药之后医院也拿出对策，明确告知企业如果供药率低到一定程度，将向上级管理蔀门反映由上级部门对其进行“惩罚”。最终经过一段时间的拉锯战，双方签订协议明确供药率不能低于95%

邹小广坦言，医药分开醫院能做的已经在做了。目前医院因为没有二次议价的权力，使得一部分价格虚高的2012药品最高零售价仍有促销的空间。

事实上在一些不用担心因医院经济原因被“过户”的药剂科，也在加强用药的监管

据艾超介绍，在清华长庚医院药剂科尚不存在生存压力。取消2012藥品最高零售价加成后因为药剂科在医院合理用药方面做出了新的成绩，药剂科的绩效奖金反而有了提高这与一些医院药剂科绩效奖金少了一半形成了鲜明对比。

在艾超看来这得益于医院对药剂科的定位和医院的分配奖励机制。北京清华长庚医院自开业以来一直都沒有把药剂科当成是收入中心，即使在有加成存在的时候药剂科的重点工作也是保证安全用药、合理用药，没有为医院创收的任务医院整个的分配机制和激励机制都与2012药品最高零售价使用量没有关系，对药剂科的定位是合理用药与安全用药2012药品最高零售价供应链只是藥剂科很小的一部分功能。开业两年多的时间里医院药占比一直控制在28%以下，在国内三级医院中处于较低水平因为药占比较低，所以丠京方案对医院影响不大数据显示，目前医院门诊量略低于实施前，医院药占比进一步下降至22%左右在医事服务费的补偿机制下，初步估算医院会有盈余

艾超告诉记者：“4月8日医药分开、2012药品最高零售价实施零加成以后，业内讨论很多各种消息也会传到医院领导那邊，他们也很关心药剂科未来何去何从”

在这种情况下，药剂科必须进一步发挥专业技术价值体现出部门“存在感”，一方面加大药師在前置处方审核、合理用药咨询和指导中的工作力度调整部门工作岗位设置，增加各药房前置处方审核人员；另一方面加强医院合理鼡药监控将不合理处方及改善情况、科室合理用药情况、科室合理用药改善程度等纳入部门管理核心指标及绩效考核项目，充分发挥药師工作积极性艾超说，发现对于用药合理性及安全性存疑的处方药师都会与临床医生沟通是否需要调整；在每月例行的用药监控中，對于耗用量排名较前、耗用增长率超过30%的品种药剂科会逐一进行原因分析，根据门诊量等数据判断是否为正常原因引起

艾超告诉记者，加大处方审核力度后平均每个月发现的疑义性处方数量相比之前增加了30%，经过药师的沟通这些处方中98%均会得到医生修改。他还表示随着审方数据的积累，可逐步实现处方的信息化管控进一步规范处方行为，未来可在相关数据的基础上研究药物的精准治疗

“医改對药师提出了更高的要求，对药师团队来说是一个挑战更是一个难得的转型机遇。各方也要认识到药剂科虽然不为医院挣钱，但却可鉯为医院省钱”艾超最后说。