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激光在牙体牙髓病治疗中的应用
来源：医学论坛网|作者：作者：第四军医大学口腔医院牙体牙髓病科 何文喜 刘宁宁 何欣遥
来源：中国医学论坛报今日口腔
&&&&&&&&何文喜，医学博士、副教授、副主任医师、博士研究生导师。现任第四军医大学口腔医院科副主任。兼任中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常务委员、全军口腔医学专业委员会青年委员、《牙体牙髓牙周病学杂志》编委等职。
&&&&&&&&主持国家自然科学基金项目5项。发表论文90篇，其中SCI收录30篇。获陕西省科学技术一等奖1项，陕西省青年科技奖1项。获国家发明专利1项，实用新型专利2项。
&&&&&&&&自1960年由梅曼(Maiman)引入第一台红宝石器，1971年被魏希曼(Weichman)应用于牙体牙髓病学领域之后，激光在牙体牙髓病治疗中的各种潜在应用越来越广泛。随着更加纤细、灵敏和耐用的激光纤维的改进，激光在牙体牙髓病学领域的应用更是突飞猛进。
&&&&&&&&激光具有单色性好、方向性好、能量高、密度高、发散度小，以及激光束照射到生物组织可产生光热效应、光电磁效应、光化学效应、生物刺激效应等特点，在口腔治疗中充分发挥凝固、烧灼、切割、气化、光敏、麻醉、止痛等多种功能。激光在牙科学领域中的研究和应用日益广泛、深入，逐渐趋向成熟。目前应用于口腔科的激光有Nd：YAG激光、Er：YAG激光、Er，Cr：YSGG激光(水激光)、半导体激光等。
&&&&&&&&龋齿预防方面的研究
&&&&&&&&激光防龋的机制为：①激光的热效应能够直接杀灭变形链球菌;②激光照射后的牙本质表面有很多球形的熔融颗粒，增加了与氟的反应，促进了牙本质表面对氟的吸收;③激光能够改变釉质晶体结构，提高抗酸性，降低可溶性;④激光照射使牙釉质、牙本质表面熔融，导致窝沟点隙或牙本质小管封闭;⑤激光可激活牙髓酶系统，影响釉质渗透性，提高抗龋效果。
&&&&&&&&在一项为期1年的预防儿童早期龋临床试验中，激光组(Nd：YAG激光，50mJ，10Hz，0.5W，30s)与各对照组相比效果有显著差别，提示激光可用来进行龋齿的预防。热热尔(Zezell)等，在33名志愿者的121颗牙齿上进行随机双盲试验，左侧对照组只进行氟化泡沫涂布，右侧试验组则进行Nd：YAG激光(60mJ，10Hz，84.9J/cm2)照射后涂布氟化泡沫4min，进行为期1年的回访，结果显示，试验组防龋能力高于对照组39.2%，且釉质白斑数量也明显低于对照组，证明Nd：YAG激光对防龋有一定效果。
&&&&&&&&如果能扩大激光在龋齿早期预防及诊断方面的应用，则可减少儿童及成人龋齿的发生、发展速度，重要的是可以减少看牙给儿童带来的心理影响。
&&&&&&&&去龋及牙体预备方面的应用研究
&&&&&&&&贝洛卡(Beloica)等，对Er：YAG激光与普通牙科手机进行龋洞制备对比研究，相比传统制备技术，激光的优势包括无振动、无痛制备、少用或不用麻药，这些尤其适用于儿童口腔疾病的防治。
&&&&&&&&另一研究表明，备洞前的水激光预处理并不影响牙髓反应以及牙髓电活力测试结果，且未导致任何疼痛或牙齿和软组织的明显不适症状。巴泰奈(Batayneh)等，用80颗乳牙及恒牙进行Er：YAG激光备洞试验，并用扫描电镜及温度测定仪来记录窝洞情况，结果显示，激光更有效地去除牙齿表面腐质，裂纹大大减少，且牙齿表面温度上升不超过5.5℃。
&&&&&&&&以上研究证明，激光对于去龋及牙体预备具有一定的安全及有效性，其应用也将会进一步扩大。
&&&&&&&&牙本质过敏治疗中的应用研究
&&&&&&&&酸蚀、磨损、牙龈退缩、牙周治疗和解剖因素都可能是牙本质过敏的危险因素。有关牙本质过敏原因，目前主要有3种学说：①成牙本质细胞突起感受学说;②神经感受学说;③液体动力学说。其共同点是牙本质小管外露。封闭牙本质小管口是治疗牙本质过敏的一个重要方法。有研究显示，用Nd：YAG激光照射(0.75W，2min)，再用氟化钠甘油涂擦治疗牙本质过敏，具有显著的叠加效应，可有效延长疗效，且痛苦小，对周围组织无损伤，无不良副反应。Er：YAG激光联合3MESPEAdperEasy―one粘接剂(联合组)与粘接剂组堵塞牙本质小管的表面微观形态类似，牙本质小管被完全堵塞;激光组的牙本质小管基本完全堵塞;纵断面观察联合组粘接界面可见清晰的混合层和树脂突，且树脂突深度较粘接剂组明显增加，激光组纵断面见牙本质小管内无明显堵塞物。该研究认为，Er：YAG激光与3MESPEAdperEasy―ode粘接剂联合处理能够有效堵塞牙本质小管。Nd：YAG激光(1W，15Hz，60s，2次)与Er：YAG激光(100mJ，3Hz，60s，2次)治疗牙本质过敏对比研究发现，Nd：YAG激光效果要优于Er：YAG激光，且均优于对照组。上述研究均认为，由于激光的热效应作用于外露的牙本质小管，瞬间使小管口发生热凝固而被封闭，对牙髓组织几乎无影响，从而达到治疗目的。
&&&&&&&&根管治疗术中的应用研究
&&&&&&&&用激光预备根管，可去除根管内感染物和根管壁玷污层，并可通过光热作用熔融牙本质表层而达到密封牙本质小管的目的。激光的细光纤可深入根管，借助激光的高温可彻底将根管的残留物清除，达到干燥、杀菌、清洁作用;亦可于灌注充填药剂后，运用激光的推动力与热力，将药剂推向根尖与分支部分，达到彻底杀菌、封填的目的，并可避免根尖脓肿的产生。
&&&&&&&&根管预备
&&&&&&&&萨米伊(Samiei)等，对Nd：YAG激光与传统的根管预备方式进行了比较，通过研究60颗单根管牙齿的预备，得出结果，激光与镍钛(NiTi)器械结合组去除玷污层及保护根管程度优于激光组与NiTi器械组，这三组均优于使用传统K锉逐步后退法预备组。另一项关于Er：YAG激光对根管预备的影响研究同样证明了激光去除玷污层的有效性以及增加了牙本质小管的开放程度。有关Nd：YAG激光的临床对比研究显示，其对玷污层的去除显著高于对照组，且裂纹大大减少。由此可以看出，激光在根管预备方面具有一定的优势，不仅可更有效去除根管内玷污层，还可减少传统预备造成的根管内裂纹。
&&&&&&&&根管消毒
&&&&&&&&研究显示，Er：YAG激光(50mJ，20Hz，15s)与17%EDTA合用情况下，可有效去除根管内玷污层口。另一体外研究显示，Er：YAG激光(100mJ，10Hz，1W，39J/cm2)循环照射3次，可有效去除根端生物膜。
&&&&&&&&对于根管清洁荡洗方面的效果，梅雷(Meire)等的研究发现，激光辅助不同冲洗剂的根管荡洗相对于普通根管荡洗有显著的差别。朔普(Schoop)等的体外研究证明，水激光可产生声波放大效应，清除深达根管壁1mm内的细菌，比NaOCl有效2.86倍，并且可有效冲洗侧支根管及打开牙本质小管;戈登(Gordon)等利用水激光进行体外实验去除牙齿内的粪肠球菌，结果证明，激光治疗2～3min的除菌率可达99.7%;Meire等对Nd：YAG与Er：YAG激光进行比较，结果显示，Er：YAG激光较Nd：YAG激光有更好的效果，但限于目前实验研究的局限性，NaOCl对根管内粪肠球菌的去除效果最为明显。
&&&&&&&&激光在根管消毒中的研究均证明，其作用优于传统的根管荡洗，并可在一定程度上打开牙本质小管，这不仅强化了去除根管内玷污层的过程，同时也将有利于根管充填的成功。
&&&&&&&&辅助根管再治疗
&&&&&&&&根管再治疗，一直以来是困扰牙体牙髓科医生的一个难点，如何有效去除根管内充填物且不损伤根管本身是一大挑战。塔基娜米(Tachinami)等应用Er：YAG激光进行了21颗离体牙的根管充填物去除，分为3个不同的激光输出值(30、40、50mJ)，并记录每颗去除时间，实验前后均行X线片拍摄及CT扫描。结果显示，40、50mJ组明显比30mJ组用时短，去除时间差异有统计学意义，表明激光在适合的功率下可辅助去除根管内充填物，为根管再治疗带来方便。安若(Anjo)等用Nd：YAG激光与传统扩孔钻和K锉去除根管内充填物，并进行X线照射及电镜扫描判断去除情况，结果显示，尽管根管内充填物并未全部去除，但激光组比传统组所用时间显著减少，激光组显示牙本质小管内被熔融牙本质堵塞。所以，应用激光来辅助根管再治疗将会为临床医生带来更大的方便，同时也会提升根管再治疗的成功率。
&&&&&&&&盖髓术和牙髓切断术中的应用研究
&&&&&&&&图玛丽安(Toomarian)等，对48颗幼犬牙齿行活髓切断术，然后进行水激光与甲醛甲酚对比治疗，之后采用光学显微镜观察，结果显示水激光组较甲醛甲酚组有明显的组织学恢复。另一临床试验进行了34例青少年患者(11～18岁)的深龋盖髓术，分为传统治疗组、水激光组与Er：YAG激光组进行比较;另选择30例成人同样进行上述分组对照试验。结果显示，青少年患者传统治疗组成功率为63%(成人对照组为50%);青少年患者水激光组成功率为80%(成人对照组为80%);青少年患者Er：YAG激光组成功率为75%(成人对照组为70%)。
&&&&&&&&研究证明，激光可有效改善盖髓术后牙齿受到的深龋病理学影响。亚兹丹发(Yazdanfar)等对10例深龋患者进行激光与保守治疗对比研究，结果显示激光治疗较保守治疗有显著效果。
&&&&&&&&口腔科常用激光简介
&&&&&&&&Nd：YAG激光是波长为1.064μm的近红外激光，输出功率可达100W，可由石英光导纤维传输，同时用红色光(多为He-Ne激光)指示光路。由于脉冲型Nd：YAG激光可间断发射激光，大大减少了热量积累，避免温度过度升高，从而减少了损伤邻近组织的可能性。因此，其比连续型Nd：YAG激光得到更广泛的应用。
&&&&&&&&Er：YAG激光是波长为2.94μm的近红外激光，波长处于水的吸收峰(2.95μm)。因此，当其作用于组织时，光照射处组织所含水分吸收大量热，热量不能向周围传递很远，局部升温不高，对组织的热损伤很小。但由于不能用光纤传输，使用上受到限制。
&&&&&&&&CO2激光CO2激光器自1964年诞生以来，由于其具有高信号增益、约20%的光电转换效率、优质的光束质量以及约10.6μm的特定中红外激光波长，因而得到迅速发展。
&&&&&&&&水激光源自美国的高科技牙齿治疗技术，其将激光技术用于口腔临床治疗，取得了革命性的突破。水激光波长为2.78μm，与水的吸收峰值(3.0μm)接近，因此，当激光能量传递给同轴的空气-水混合物时，在治疗手柄前端的雾化区生成水雾颗粒，这些水雾颗粒被激光赋予能量，成为具有超强功能的工作物质，其所携带的能量在距激光顶端1~2mm之内的反应区释放，使其体积急剧膨胀，以达到对靶组织切削、瓦解的作用，从而有效去除软硬组织。水激光的特性是低痛、微创、少出血，近年来已成为临床实践中重要的治疗工具。
&&&&&&&&半导体激光半导体激光器体积小、重量轻、成本低、波长可选择，其临床应用覆盖了其他类型激光的应用范围，因而近年来得到了迅速发展。目前主要应用于光谱技术、干涉技术、临床标本或组织的检测和诊断、临床治疗。
&&&&&&&&综上，激光在安全无痛的基础上，可彻底清除玷污层及病变组织，且不会导致牙钻所产生的高温、噪音和微裂，为粘接提供极佳的工作表面。因此，目前以治疗牙本质过敏、预防龋齿、盖髓术、牙髓切断术及根管治疗术的研究及应用较多。
&&&&&&&&激光在牙体牙髓病治疗中的应用不仅为医师带来了方便，也为患者带来了福音，减轻了患者的痛苦。随着医疗水平的不断提升，激光在牙体牙髓病学领域将有更广阔的应用前景。
&&&&&&&&本文摘编自“何文喜，刘宁宁，何欣遥.激光在牙体牙髓病治疗中的应用[J]，中国实用口腔科杂志，)：198-202”
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青岛掌上医讯信息技术有限公司 版权所有 (C)&&&& & & & 点击上面的长春在线关注我们哦！来源：Live Nation喜爱欧美脱口秀的观众应该已经得知：国际知名单口喜剧（stand-up comedy）演员罗素·彼得斯（Russell Peters）将于2月20日在上海商城剧院举行“几近成名（Almost Famous）”世界巡演，他将因此成为首个在中国内地演出的国际脱口秀巨星。彼得斯出生于加拿大多伦多，来自一个印度移民家庭。在学校时，他曾因为自己的种族血统而饱受欺凌。或许正因为从小耳濡目染印加两种文化之间的冲突，他的单口喜剧常常以种族、民族、阶级和文化刻板印象为笑料。在表演中，他经常讲述自己在一个印度移民家庭中的幽默成长经历，或模仿、取笑不同族裔的口音。2004年，彼得斯参加加拿大电视台（The Canadian TV）的喜剧节目“Comedy Now!”，他取笑不同文化群体的各种段子被观众录下并上传到YouTube上，迅速火了起来。彼得斯乐于自嘲自己的文化背景。在2006年旧金山的演出“Outsourced”中，他“无奈”地向观众吐槽，当美国人谈及亚洲人时，他们脑袋里总是浮现出中国人，但其实亚洲人有两种，还有一种是印度人：“当上帝创造亚洲人的时候，印度人向他求得了与众不同的鼻子和毛发，但没想到这包括厚厚的体毛！在这么炎热的国度生活的男女却有体毛，这真是上帝开的一个玩笑。”他并不避讳自己的段子充斥着文化偏见。“我要承认的是，一些刻板印象普遍存在，我们每个人都有，而且希望能在日常生活中大声说出来。唯一的区别在于，我通过说这些东西赚钱”，在接受界面新闻记者的邮件采访时，彼得斯诙谐地表示，“你如果在工作场合说这些东西，会被炒鱿鱼。但如果人们不喜欢我说的东西，他们就不会来看我的秀。”事实是，人们不仅爱看，而且爱死了。此次“几近成名”世界巡演已在加拿大售罄了15万张门票，亚洲及中东城市亦相继售罄、争相加场。演出中的罗素·彼得斯。图片来源：Live Nation&这或许是因为，文化交流日益紧密的当下，人们在日常生活中会遇到越来越多拥有不同文化背景的群体，并在无意识中对他们形成自己的判断。而当这些思维定式成为单口喜剧的段子时，其中的滑稽、荒谬也一览无余，令人捧腹。彼得斯告诉界面新闻记者，来看他的秀的观众通常有一种全球意识：“他们意识到身边有许多不同的种族和文化，不仅在他们工作的地方，也在世界其他地方。他们大多经常旅行，或者有来自不同国家的朋友。来看我的秀的人在差异中寻找幽默，但最终他们会意识到，在差异的表象之下，人和人是相似的。”而今，彼得斯将第一次为中国观众带来他的种族/文化差异笑话，这或许会为那些不满于国内相声小品界以女性、农民、残疾人等弱势群体为笑话梗的观众提供一种新的视野。作为一名“印度阿三”，彼得斯将如何在“另一种亚洲人”面前自嘲、抖包袱，着实令人期待。彼得斯曾说过：“白人才不像我们这样有种族歧视呢。每一个群体都有种族歧视。”这是一个笑料，倒也一针见血地点破了一些真相。彼得斯表示，除了种族梗和文化梗，他在此次演出中还会加入其它的元素。“在我现在的演出中我还讨论许多其它的内容，比如作为一位中年离婚父亲的体验、人际关系以及我年岁渐长后观察世界的不同感受。”通过取笑自己的方式来掌握命运对大多数中国观众而言，单口喜剧这个概念还略显陌生。和我们熟知的单口相声类似，单口喜剧也是一种只有一位喜剧演员在台上与观众对话、互动并逗乐观众的艺术形式。通常，演员会以独白形式讲述一系列幽默的故事、玩笑和段子，部分演员还会使用道具、音乐或魔术来增添喜剧效果。英国有悠久的单口喜剧历史，其源头来自18、19世纪的音乐厅——实际上一直到20世纪上半叶单口喜剧的作用很大程度上也是为了给剧场、音乐厅的中场休息时间暖场，当时的单口喜剧演员因此也被称作“幕前喜剧演员”（front-of-cloth comedian）。北美的单口喜剧传统于19世纪末起步，并以基于文化刻板印象的段子闻名。“单口喜剧是说真话的绝佳机会。在这里，你能畅所欲言。”在BBC于2011年拍摄的纪录片《单口喜剧的艺术》（The Art of Stand-Up）中，一位单口喜剧演员是这样描述他的行业的。“你与观众分享你的世界观，你获得的奖赏就是观众的共鸣。”美国知名导演伍迪·艾伦（Woody Allen）的另一个身份，就是单口喜剧演员。在1960年代，他曾表演过诸多单口喜剧，并以充满不安全感的、焦躁的、不受重视的青年知识分子的舞台形象为人所知。在2004年美国Comedy Central电视频道公布的百位最佳喜剧演员中，艾伦排名第四。艾伦也是位犹太人，而在喜剧界的一个普遍共识是，犹太人为单口喜剧的定义起到了至关重要的作用。“所有的小团体都会从他们的迫害史中发展出一种特定的喜剧，而犹太人在这方面做得尤其好，这可能是因为他们比其他所有人都受到更为广泛的迫害。”英国小说家兼记者霍华德·雅各布森（Howard Jacobson）说，“你正是通过取笑自己的方式来掌握命运。”所谓的“迫害”，可以是犹太人面对的惨绝人寰的种族清洗，也可以是移民在一个全新国度遭遇的文化冲突。彼得斯的喜剧基因，正是扎根于此。长春在线(ccon-line)　
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成人深覆盖深覆合矫治案例的思考　　　（原创）
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这是作者经手治疗的一个成人女性患者深覆盖、深覆合矫治案例，请进修医生和关注这个病例的朋友参加讨论：
1、她是前面博文中的哪一个
1此病例是个常见的成人安氏II类错合畸形，此类病人关键是要打开咬合和调整和尖牙的中性关系，常用的方法是前牙区合垫和摇椅曲；2从图1上看，此病例由于上前牙的过度唇倾致前牙区深覆盖，磨牙远中合关系，好像左侧磨牙区有反合，右下磨牙区舌倾；3图4中表示，前牙区覆合覆盖关系已经接近正常水平，上下前牙中线对齐，尖牙中性关系，磨牙区为远中合关系，右下第一磨牙的舌倾已经纠正，覆盖正常，左下第一磨牙颊向也已经纠正，覆盖关系正常；4上前牙区应该有合垫打开咬合，纠正前牙区的深覆合，设计为上合减数两个第一前磨牙，内收上前牙，纠正深覆盖，维持磨牙的远中关系，按照此思路可以是前面的此文章：u/4613/archives/.html解答：巧用固定式小斜导（原创）再住前是不是此文章：u/4613/archives/.html试述她的大是如何变化过来的？（原创）5图2中显示：此病例设计使用了上前牙区的菱形辅弓+NITI推簧，利用前牙区的交互支抗和推簧的压缩力回弹力推尖牙向远中移动，4个切牙“8”字结扎增加支抗！防止前牙的唇倾和散开，前期尽可能的保护了后牙支抗；6图3示：上前牙区的尖牙已经远移到位，上合用不锈钢方丝在双侧切牙远中弯制“T”形曲，在磨牙末端回弯，利用“T”形曲打开的回复力远中移动切牙，关闭前牙间隙！同时可能还要利用上下合的合间牵引，调整尖牙关系和II类牵引协同远移上前区关闭间隙，适当调整磨牙关系！7在“T”形曲上前牙段应该还用了调整前后牙垂直向关系的作用，即压低上前牙并加了冠唇向转距，防止上前牙的舌向倾斜，8在图3中还可以看到用了合内牵引（从磨牙区到双“T”形曲链状橡皮圈关闭前牙间隙），此时前牙区仍然“8”字结扎，整体远中移动，防止远移不一致，前牙散开，后期还要关闭前牙散在间隙，增加治疗时间！9下磨牙的舌向错位，也是用的“T”形曲扭正！此时上前牙区的咬合已经打开，固定合垫已经拆除了！10正畸的方法很多，在治疗过程中要做到灵活运用，巧妙组合，会起到意想不到的效果！正畸就是思维的技巧和医生的临床应变能力的协作！请老师指点，谢谢老师！个人主页|引用|返回|删除|
前牙深覆盖疾病
临床体格检查
其上下颌骨之间以及以及与颅面关系一般正常，即磨牙关系为中性合。前牙深覆盖主要由于上前牙唇向错位或下前牙舌向错位或二者机理复合所致，没有明显的骨骼异常。
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