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胸椎结核椎旁脓肿穿入胸腔
胸椎结核椎旁脓肿穿入胸腔
胸椎结核椎旁脓肿穿入胸腔
脊柱结核在骨关节结核中占首位，其中以胸腰段结核最多，约占脊柱结核的50%以上。胸椎结核发病率占脊柱结核的30%～40%，而几乎所有的胸椎结核都有不同程度的椎旁脓肿，其中约1%破入胸腔，形成继发性胸膜炎或脓胸。椎旁脓肿穿破，进入胸腔后引起呼吸道症状。常被误诊为胸部疾患，延误了诊断与治...
是否属于医保： 暂无
发病部位：
挂号科室：
传染方式：无
易感人群：无特定人群
典型症状：
治疗方法：支持性治疗 康复治疗
临床检查：本病的检查方法主要有以下几种：
常用药品：
胸椎结核椎旁脓肿穿入胸腔症状和表现
病人年龄儿童和老年均可见到，但以青壮年居多，胸椎病灶在胸椎6～10者居多，椎旁脓肿向右胸腔破溃者较常见，约占2/3病例约有半数病例并发截瘫 ，偶见脓肿又同时穿入肺脏，故病情多较为严重。
多数病人就诊时已形成包裹性积液或脓 胸，少数住院期间有突然发热(38～40℃)，胸痛 ，咳嗽 和气短 等症状如胸椎结核漏诊时，犹如内...
解释：胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤...
解释：我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中...
迁移性脓肿
解释：脓肿是急性感染过程中，组织、器官或体腔内，因病变组织坏死、液化而出现的局限性脓液积聚，四周有一完整的...
解释：气短是指呼吸比正常人短促，躁而带粗，气若有所窒，则语言不接续和呼吸勉强。呼吸短促，多有呼吸系统或心血...
胸椎结核椎旁脓肿穿入胸腔全面解读
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作者：王海强
关于脊柱结核最早的病例见于 5000 年之久的埃及木乃伊，现代历史上，首例脊柱结核于 1779 年 [1] 由一名英国外科医师 Percival Pott 所描述，如是，脊柱结核亦称为 Pott 病。亦有 1782 年报道之说 [2]。一个世纪之后，德国医生、微生物学家 Robert Koch 分离出了结核杆菌，并因此获得了 1905 年的诺贝尔奖 [2]。发生于脊柱的结核，特称为脊柱结核病（Pott disease）。脊柱结核为肺结核之外最严重而又最常见的结核，占所有骨关节结核的 50%[3, 4]。脊柱的任何节段皆可发病，胸椎和上腰椎为最常见之脊柱结核部位。由于部位之特殊性，常可致神经损害，后凸畸形，甚至瘫痪。脊柱结核主要见于发展中国家，在我国发生率和致病率很高 [4]。值得注意的是，近年来，全球结核发生率有所增高，归因于人口的迁移，艾滋病感染者的增多，耐药菌株和其它因素。脊柱结核由结核杆菌引起，特征为冷脓肿，椎间盘和邻近椎体之破坏，脊柱结构之塌陷，前柱楔形变而致后凸。脊柱结核特征肉芽组织和干酪样坏死，引起骨破坏和邻近组织坏死，形成冷脓肿，可沿前后纵韧带，椎旁软组织，椎间盘或椎管流注；椎旁包块可较大，硬膜外软组织包括见于 60% 到 93% 的脊柱结核病例，可致硬膜囊移位，压迫脊髓或马尾神经。向远端流注成瘘亦常见。后柱结构，尤其是单独出现，较少见。68% 的成人，85% 的儿童可见椎弓根受累。相邻椎体间扩散首要之途径为韧带下蔓延，椎间盘破坏为区分脊柱结核和化脓性感染之经典标准。一般而言，鉴于神经轴上压力缓慢增加，脊柱结核神经损害发生较晚；诚然，脊柱结核引起不稳或血管损害之时，尽管无明显后凸，亦可致神经损害。临床表现一项 694 例脊柱结核的研究表明：最常见就诊症状为瘫痪和/或脊柱畸形（70%），背痛和发热占 20%。儿童症状缺乏特异性，如斜颈，不愿负重，跛行，疼痛和可触及的包块。如是，儿童背痛，应视为红色警戒，应行 MRI 检查。影像检查传统的 X 线片，超过 50% 的椎体破坏，方能明晰可见，而此过程往往自感染之日起，耗时 6 月余；寰枕，颈胸和腰骶交界处，X 线片所见往往欠清晰（图 1）。图 为 16 岁儿童，轻微外伤后瘫痪。（A）T1～T4 椎板欠清晰，椎旁软组织影。（B）颈胸段侧位看不清，印象为驼背。（C）MRI 所见：驼背，脊髓压迫和信号改变。相比而言，CT 在骨性结构受累和软组织改变、钙化方面优于 X 线；MRI 应作为脊柱结核的标准推荐检查，且应行全脊柱 MRI 以免遗漏多节段非连续脊柱结核。鉴于不到 50% 的脊柱结核患者合并肺部结核，建议 MRI 扫描时 T2 相冠状面应广范围扫描以获取肺部信息 [2]。特殊类型脊柱结核多节段非连续脊柱结核（Multilevel noncontiguous spinal tuberculosis，NSTB）：为不典型脊柱结核，定义为脊柱两处病灶间不少于 2 个椎体正常，发生率为 1.1% 到 16.3%（图 1）。2014 年，国内中南大学湘雅医院的学者报道了自 2005 年至 2011 年间，所收治的 27 例 NSTB 之情况（27/550；4.91%），其中 4 例保守治疗，23 例手术治疗，平均年龄 44.6 岁，平均随访 52.5 月。无论保守还是手术治疗，NSTB 皆取得了较为满意的疗效，体现为 ODI[5]。图 2 NSTB 示意图诊断与鉴别诊断脊柱结核的早期诊断，对于及时有效的治疗，避免神经损害和脊柱畸形，至关重要。2011 年，Lancet 上发表了关于 Xpert MTB/RIF 检验确定结核的经典文章 [6]。GeneXpet，自动化 PCR 检验，可同时检测结核和利福平之耐药性，且已为 WHO 认证。2014 年，Held 等率先对 GeneXpert 检验脊柱结核之功效进行了研究，敏感性 95.6%，特异性 96.2%，48 小时内结果可得，短于培养平均所需之 35 天；且能确定多药耐药之结核菌，此类结核菌占 5.8%[7]。脊柱结核需与下列疾病加以鉴别：1. 化脓性脊柱炎：最常见于腰椎，累计 2 个椎体和其间的椎间盘，椎间隙往往变窄，MRI T2 相椎间盘中心和软骨终板信号延长，增强。不连续椎体和椎弓根受累罕见。2. 布氏杆菌病：主要累及腰椎，平片上可见椎体前方骨赘（鹦鹉嘴）。驼背畸形罕见，三分之一患者可见椎间盘内空气。3. 脊柱真菌感染：虽然罕见，但难与脊柱结核区分。几乎均见于免疫低下患者，表现为椎间盘侵袭不明显，跳跃病变，椎旁脓肿（图 3）。图 3 多种免疫缺陷者，活检证实为烟曲霉菌。（A）T8～T10 楔形变，椎间盘完好，硬膜外 T2 相低信号包括压迫脊髓。（B）造影前包括等信号。（C）增强扫描后信号增强。4. 脊柱转移瘤：常累及多个不连续椎体，椎间隙完好，后柱累及多于椎弓根。动态增强磁共振成像可提供一定的鉴别诊断价值 [8]。5. 淋巴瘤：可累及单一椎体，椎弓根或后方结构，常合并 T2 相低信号之椎旁包块（图 4）。图 4（A）淋巴瘤累及椎弓根：T2 相低信号椎旁包块大，皮质破坏，侵及椎管。（B）结核，椎弓根侵及，但未破坏低密度骨皮质边缘。对于扁平椎，则应考虑组织细胞增多症（图 5）。图 5（A）28 岁病例，病理证实为朗格汉斯组织细胞增多症，MRI 上无法与结核区分；（B）10 岁病例，扁平椎，朗格汉斯组织细胞增多症6. Modic 变：作为椎间盘退变之表型，I 型 Modic 变可见软骨终板信号改变和椎间盘高度丧失。治疗抗痨治疗为目前脊柱结核的主要治疗，手术在脊柱结核的治疗中仍起着重要功效。关于手术治疗的时机，新近研究表明：短至 2 周的抗痨治疗后手术，亦安全有效 [3]。手术治疗之方式多种多样，在此不再一一赘述。「参考文献」1. Momjian R, George M. Atypical imaging features of tuberculous spondylitis: case report with literature review. J Radiol Case Rep. -14.2. Kilborn T, Janse van Rensburg P, Candy S. Pediatric and adult spinal tuberculosis: imaging and pathophysiology. Neuroimaging Clin N Am. -31.3. Zhang P, Shen Y, Ding WY, Zhang W, Shang Z. The role of surgical timing in the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis. Arch Orthop Trauma Surg. -72.4. He D, Zhang X, Gao Q, et al. Correlation between Serum Level of Monocyte Chemoattractant Protein-1 and Postoperative Recurrence of Spinal Tuberculosis in the Chinese Han Population. PLoS One. 25756.5. Huang J, Zhang H, Zeng K, Gao Q. The clinical outcomes of surgical treatment of noncontiguous spinal tuberculosis: a retrospective study in 23 cases. PLoS One. 648.6. Boehme CC, Nicol MP, Nabeta P, et al. Feasibility, diagnostic accuracy, and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Lancet. 5-505.7. Held M, Laubscher M, Zar HJ, Dunn RN. GeneXpert polymerase chain reaction for spinal tuberculosis: an accurate and rapid diagnostic test. Bone Joint J. 2014;96-B:1366-9.8. Lang N, Su MY, Yu HJ, Yuan H. Differentiation of tuberculosis and metastatic cancer in the spine using dynamic contrast-enhanced MRI. Eur Spine J. 9-37.更多精彩文章请点击
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1.病例介绍患者郭某，女性，25岁。因腰痛一年余，曾经在多家医院就诊，诊断为腰椎间盘突出，给予对症治疗，当时有所减轻，近来腰痛加重，经检查后考虑腰椎结核而到我院就诊。查体：脊柱向右侧弯曲，L4-5棘间压痛，叩击痛。左侧腹股沟区可触及100px×125px包块，触之波动感。实验室检查：血清抗结核阳性，血沉69mm/h，C-反应蛋白164.9mg/dl，PPD试验强阳性。腰椎平片（图a）示：腰4/5间隙变窄,L4椎体上缘骨质破坏。腰椎CT(图b)示：L4、L5椎体骨质有破坏，并有死骨形成，双侧腰大肌内可见液性暗区。腰椎MRI(图c)示：椎间盘等T1略短T2信号，临近骨组织呈长T1长T2信号，正常椎间盘信号消失，L4椎体下半部分L5上半部分骨质破坏，周围软组织肿胀，腰椎双侧腰大肌及骶前脓肿形成。入院诊断：腰椎结核（L4/5）,腰大肌脓肿（双侧），骶前脓肿。入院后给予H.R.Z.E初治方案，同时在CT引导下行双侧腰大肌脓肿穿刺置管引流术（图d）,引流后病人症状明显缓解，血沉（36mm/h）、C-反应蛋白（97.9mg/dl）明显下降，复查腰椎CT（图e）脓肿明显减少，经过抗结核治疗四周后给予行后路椎弓根钉棒系统内固定、前路病灶清除取髂骨植骨融合术（图f、g）。2. 专家点评该病例为腰椎结核的典型病例，具有腰椎结核的典型表现，包括血沉增快、C-反应蛋白升高、血清抗结核抗体阳性、PPD试验阳性、椎体破坏、死骨形成、腰大肌脓肿、椎旁脓肿、流注脓肿等，诊断明确。由于脓肿较大，结核中毒症状重，没有进行抗结核药物治疗，首先采用微创手术将脓液引流减少毒素吸收，进行规范抗结核药物治疗后再进行手术治疗。由于近几年脊柱外科的发展及相关的基础研究证实脊柱结核病灶内可以一期植入内固定材料，所以现在病灶清除植骨内固定术逐渐成为现代脊柱结核治疗的标准术式。3. 诊断要点（1）病史：腰椎结核起病比较慢，症状不典型，开始只是腰疼的表现。（2）实验室检查：血沉增快、C反应蛋白升高、血清抗结核抗体阳性、PPD试验阳性等都是可以为腰椎结核的诊断提供依据。（3）影像学检查：腰椎X检查（图a）可见生理前凸减小、椎间隙变窄，相应椎体上下缘骨质疏松。CT检查（图b、e）可见椎体破坏、死骨、椎旁脓肿、腰大肌脓肿及椎管内的变化等。MRI检查（图c）可以早期对脊柱结核进行诊断。可见椎体破坏以椎体前中部为主，T1WI病变椎体呈低信号, T2WI骨质破坏区呈不均匀高信号。伴有骨髓炎性水肿时,炎性水肿区T1WI呈等信号, T2WI呈高信号。椎间盘改变表现在椎间隙变窄,椎间盘受累破坏。T1WI均呈低信号,T2WI信号增高T1WI呈等信号, T2WI呈高信号。周围冷脓肿表现，T1WI呈中等低信号, T2WI呈中等高信号,脓肿多位于破坏椎体前后方及两侧，略呈梭形范围较广泛。根据上述的变化基本可以明确诊断，如果仍不能明确诊断可以考虑穿刺组织活检。4. 治疗原则
腰椎结核与其他脊柱结核一样，是全身结核感染的局部表现，分为全身治疗和局部治疗，全身抗结核药物治疗非常重要也是首要的治疗方式，同样要遵循早期、规律、全程、适量、联合的结核病药物治疗原则。治疗的疗程要达到7-9个月或9-12个月，术前抗结核药物治疗的时间一般应在四周左右，不能少于两周。在规范的抗结核药物治疗的支持下应当对具有手术指征的病人进行手术治疗。手术治疗目的：病灶清除、神经减压、矫正畸形、植骨融合、脊柱稳定，最终使脊柱结核达到治愈。病灶清除的范围不宜将病椎整体切除，应当对L4椎体下把部分L5椎体上半部分进行部分切除，尽可能保留健康的椎体，融合的范围应当越小越好，尽量只融合受到破坏的脊柱功能单位，即只对L4/5椎间融合。5. 随访结果
病人行病灶清除术后两周C-反应蛋白（18 mg/dl）降至正常，六周后血沉（16 mm/h）降至正常，术后一周在腰围保护下进行康复锻炼，每月复查肝肾功、血沉、C-反应蛋白，每两个月左右复查腰椎正侧位片。术后一年停用抗结核药物，并复查腰椎正侧位片提示植骨融合满意（图h、i），给予取出腰椎内固定，取出内固定术后六个月复查腰椎正侧位片植骨块与椎体修复良好，植骨块比取内固定术前更加强壮粗大（图j、k）。6. 经验教训
该病例属于临床比较晚期的脊柱结核，早期的脊柱结核在没有形成脓肿或明显的椎体破坏的情况下，完全靠抗结核药物治疗和休息治疗可以治愈的，所以病人早期出现腰痛时一定要认真查体，还要提高对腰椎结核的认识，重视影像学检查结果，并要认真分析，必要时早期可以进行腰椎MRI检查，这样可以早期诊断，可以避免病人开放手术的痛苦。对于巨大的腰大肌脓肿并且张力比较大、结核中毒症状重、病人全身状况差的患者，虽然具有手术指征但是手术时机不成熟，可以先采用微创的手术方式进行穿刺将脓肿引流，这样可以迅速减轻病人的中毒症状，也可以减少脓肿流注的机会，也可以为下一步的病灶清除准备条件。腰椎结核尤其在腰骶部的椎体破坏，前路内固定比较困难，可以选择后路内固定，前路经腹膜外病灶清除术，这样可以使病人早期下床，提高植骨融合率，缩短病人的康复时间。前路脊柱融合应当只融合已经破坏的节段（L4/5），待植骨块融合、结核治愈后取出内固定，可以尽可能多的恢复腰椎功能单位，可以减少临近腰椎间盘退变的几率。前路病灶清除的手术入路，大多数学者采用下腹部倒“八”字切口腹膜外途径进行下腰椎病灶清除，该病例由于双侧腰大肌脓肿，我们采用下腹部横切口，经腹直肌旁腹膜外入路进行病灶清除，该入路不切断腹壁的肌肉，切口美观，具有创伤小的优点。手术创面建议使用脉冲加压冲洗设备，这样可以术野的结核物质的残余，使病灶清除更加彻底。术野常规放置负压引流，可以将创面的渗血、渗液充分引流，可以预防腰大肌积液的发生，减少结核复发的几率，引流时间一般7天左右，引流物在10ml/天以内可以考虑拔除引流，经过我们80多例手术的观察，无一例出现切口不愈合，引流管口窦道形成的情况。
顶起来一会看
这是上面文章中提到的影响学资料，大家对照着看吧，系统总是不让我跟内容一起发图片。辛苦啦！
支持辛苦了
我以为是这镇楼图妹子得了结核
和我的差不多
但是我的血沉一直高 不懂 不懂
哇 居然还有美女
太专业了……
大家如果看不明白可以发信息咨询
镇楼图略叼，
转业数词好多……
腰椎结核血沉2个月了一直下不去，体质越来越差
这个钢钉看着就疼了而且不是一般的疼
@骨结核病友围观
虽然是很早以前的帖子，但和我的情况很像，具体我不知道，但我腰里全是脓肿了
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