据报告美国亚利桑那州东部出现落基山斑疹热
据报告美国亚利桑那州东部出现落基山斑疹热
2005年8月10日：最近8月份出版的第11期《新英国医学杂志》上刊登了一篇文章，报告了在美国亚利桑那州东部出现由褐色犬蜱传播的落基山斑疹热的情况。该文章还回顾了落基山斑疹热这种疾病的生态学演变过程，强调医生要考虑对这种疾病的鉴别诊断。
乔治亚州亚特兰大CDC的Linda J. Demma博士及其同事认为，落基山斑疹热是由立克次体引起、由蜱传播的可导致死亡的一种传染病。这种疾病在亚利桑那州很少报道，因为传播落基山斑疹热的主要媒介是革蜱，而革蜱在亚利桑那州并不常见。从2002年到2004年，&& 在亚利桑那州东部的农村地区都发现过落基山斑疹热的聚集暴发。
研究者从怀疑为落基山斑疹热的发热患者及这些患者家里捕捉到的蜱采集血液及组织样本，进行血清学、分子学、免疫组织化学及病原体培养等一系列实验室诊断试验。在这一系列详细而精确的实验室诊断方法的基础上，研究者就可以鉴别哪些患者是落基山斑疹热确诊病例、哪些是疑似病例。
在16名怀疑为落基山斑疹热的患者当中，有11名被确诊为落基山斑疹热病例，5名是疑似病例。这16名患者中，有13名患者（占81%）年龄在12岁及以下；这16名患者中，有15名患者（94%）住院治疗，有两名已经死亡。研究者发现在患者的家里及狗身上发现了数量较为稠密的血红扇头蜱（同褐色犬蜱）。所有被确诊为落基山斑疹热的患者均有过和被蜱感染过的犬的接触史，其中有四名确诊病人报告在发病前被蜱叮咬过。在一个患者家里捕捉到了尚未吃饱的血红扇头蜱（同褐色犬蜱），这些血红扇头蜱体内能检测到立克次体的&& DNA,立克次体培养阳性。
这篇报告的作者认为，要把导致亚利桑那东部地区血红扇头蜱横行出没的生态条件推广到美国其它流行落基山斑疹热的地区是不可能的。
但是，他认为，这项研究报告记录了当前亚利桑那州东部以血红扇头蜱（同褐色犬蜱）为传播媒介的落基山斑疹热流行的情况，这种常见蜱的广泛分布应该引起其他地区对该蜱可能传播立克次体的关注。
而该期杂志上同时刊登了另一篇由美国马里兰州巴尔的摩市的约翰霍普金斯大学医学院的医学博士J. Stephen Dumler及美国得克萨斯州加尔维斯敦市的得克萨斯大学医学分校的医学博士 David H. Walker共同撰写的论文，该论文则认为，现实中由于患者往往没有对感染落基山斑疹热的过程的特殊描述而造成诊断困难，因而很容易出现漏诊、误诊的情况。无论如何，他们认为医生以及医学教育系统应该承担起及时正确诊断落基山斑疹热的责任。
他们呼吁医生对发热的病人要进行落基山斑疹热的鉴别诊断，要询问病人有没有被蜱叮咬或者是否曾暴露于有蜱的环境中，如果需要的时候就使用经验治疗方法来挽救患者生命，那就是给患者使用强力霉素，因为可能存在这种情况：实验室检测还没有确认感染而实际上感染已经发生了。
Dumler博士和Walker博士在文章中写道，我们不再认为落基山斑疹热只在农村地区及南部地区才有可能流行，落基山斑疹热一度又一度地出现在非农村地区及非南部地区。只有对医学生进行详细的全面的教学、保持临床警惕性、并持续进行临床、生态及基础科学方面的研究，才能控制落基山斑疹热，消除落基山斑疹热带来的恐惧。
摘译自N Engl J Med. -553,587-594
中国疾病预防控制中心 版权所有洛矶山斑疹热（立氏立克次体斑疹热,立克氏立克次氏体斑疹热,落矶山斑疹热,落基山斑点热,蜱传斑疹伤寒）-病因·病理·检查·症状·治疗
<meta name="description" content="立氏立克次体斑疹热是由立氏立克次体经蜱传播引起的一种急性地方性传染病，本病也称落基山斑点热，蜱传斑疹伤寒(typhus fever，tick-borne，美国疾病控制中心命名)，Fiebre manchada(墨西哥命名)，Fiebre petequial(哥伦比亚命名)，Febre maculosa或Sao P..." />
1病因及发病机制
立氏立克次体的形态以球杆状为主，大小为(0.3μm～0.6μm)×(1.2μm～2.0μm)，革兰染色阴性。对热和消毒剂敏感。耐低温，在受感染细胞内置－70℃以下可长期存活。动物接种能使家兔、小白鼠、豚鼠和猴子发病。可用鸡胚和Vero细胞来分离立氏立克次体。
立氏立克次体有两种表面蛋白，分子量分别为1.2×105和1.55×105，与致病力有关。立氏立克次体主要侵犯动静脉内皮细胞造成血管炎症和通透性增加。严重时凝血系统和激肽系统被激活，引起血栓性阻塞、血管肌层坏死以及中枢神经系统的微栓塞，使心脏、肺脏、肾脏和中枢神经系统等主要器官功能损害。病理变化程度比恙虫病和斑疹伤寒严重。
流行病学：Howard T．Ricketts按照本病的发现地理位置美国落基山来命名。
为被立氏立克次体感染的兔、松鼠、鹿和熊等动物，以及既能作为贮存宿主又能作为传播媒介的硬蜱。
主要为硬蜱类，如美洲犬蜱、安得逊革蜱、变异革蜱及血红扇头蜱等。立氏立克次体在某些蜱类和动物中维持循环，当人进入本病流行区，经蜱叮咬而发生感染。另外，当碾碎蜱或接触蜱粪便时，立氏立克次体可通过破损的皮肤和眼结膜进入人体，也可通过误输被污染的血液或在实验室内吸入被污染的气溶胶而受感染。
人群普遍易感。立氏立克次体斑疹热可产生保护性免疫，未见再次感染的报告。
本病主要流行于美洲，包括美国、加拿大、墨西哥、哥伦比亚、巴拿马和哥斯达黎加等。发病高峰季节为夏季。儿童和青年常见。
临床表现：潜伏期2～14天，平均为7天。立氏立克次体感染量越大，潜伏期越短，病情也越严重。潜伏期后，部分患者可有1～3天的前驱期，表现为食欲减退、疲倦、四肢无力和畏寒等症状。
典型患者突然起病，体温急剧上升到39～40℃，严重患者可出现41℃以上的超高热。伴有寒战、剧烈头痛、全身肌肉和关节疼痛、畏光和眼球后痛。肝、脾可出现肿大。未经病原治疗，发热不退，热程可达2～3周，以后多数患者发热缓慢消退。
立氏立克次体斑疹热与其他斑点热不同的是在蜱叮咬处不出现溃疡或焦痂(初疮)，如果叮咬处发生细菌感染可有化脓性炎症改变或脓疱。
80%天90%患者在发热后3～4天出现皮疹，开始位于手腕和踝部，以后扩展到手臂、双足、胸腹部和颌面部。皮疹形态为粉红色斑疹，直径2～5mm。出疹2～3天后，皮疹出现融和，转变为红色或紫色。恢复期皮疹逐渐消退，在手掌、足底、踝周和腋窝的皱褶处皮疹变为瘀点，形成立氏立克次体斑疹热皮疹的特征性分布。皮疹消退后可有短暂的色素沉着和糠皮样脱皮。
没有得到有效治疗的患者，立氏立克次体可使血管内皮的损害加重，出现血栓形成和局部缺血性坏疽，在鼻尖、耳垂、阴囊部和指趾处的皮肤容易发生。如果大动脉血栓形成，可发生肢体坏死和偏瘫。重型患者常因心肌炎和肺水肿而死亡。
并发症：立氏立克次体斑疹热的并发症有休克、心脏和肾衰竭等。一些患者病情恢复后可有耳聋、视力下降、肢体瘫痪和反复发作的大疱性红斑等后遗症。
实验室检查：
血常规检查:
外周白细胞计数早期减少，以后大多在正常范围。如果出现重型化或继发细菌感染可出现升高。病情后期可出现继发性贫血。
凝血机制检查:
严重患者可出现纤维蛋白原减少，凝血酶原时原时间和部分凝血酶时时间延长，甚至发生弥散性血管内凝血。
脑脊液检查:
出现神经系统病变的患者，脑脊液检查可见压力升高，单核细胞计数和蛋白水平轻度增加。
免疫学检查:
外-斐反应OX19和OX2可出现凝聚反应，间隔2周复查OX19和OX2的凝聚效价可有4倍的升高；而OXk不出现阳性。此外，间接免疫荧光抗体试验和补体结合试验也可出现阳性反应，在2～3周后效价有4倍的增高。皮肤和皮疹活检进行免疫荧光抗体试验，可发现立克司立克次体，试验过程仅需要4～6h，可在病程的3～4天就有阳性结果，有早期快速诊断意义。
病原学检查:
立氏立克次体仅能在生长于真核细胞内，在游离的细胞培养上不能分离该立克次体。可用家兔或小鼠进行病原体分离，阳性结果有确诊意义。
其他辅助检查：
腹部超声检查肝脾肿大。
诊断：2周内到过蜱媒存在的小城镇或农村，与携带硬蜱的动物有接触史，或有被硬蜱叮咬史均是流行病学有用的参考资料。患者急性发热、剧烈头痛、畏光、眼球后痛以及手腕和踝部有粉红色皮疹，应高度怀疑本病。外-斐反应和免疫学阳性结果有利于临床诊断。皮肤、皮疹活检特异性免疫荧光抗体阳性和动物病原体分离阳性有确诊意义。
鉴别诊断：本病的主要鉴别诊断为麻疹，可借助麻疹口腔黏膜科氏斑的特征进行鉴别。有中枢神经系统症状的患者应与流行性脑脊髓膜炎败血败血症型相鉴别，可借助流行性脑脊髓膜炎败血败血症型的瘀点和瘀斑出现早，脑脊液呈化脓性改变进行鉴别。
治疗：影响细菌蛋白质合成的抗菌药物对立氏立克次体有特效。四环素，成人，250～500mg/次，3次/d或4次/d，口服；或者1g/d，静脉滴注。多西环素，成人，100mg/次，1次/12h，口服。氯霉素，成人，250～500mg/次，3次/d或4次/d，口服；或者1～2g/d，静脉滴注。一般患者病原治疗2～3天体温下降，抗菌药物疗程为6天。尚未见有对四环素和氯霉素耐药的报告，复发罕见。喹诺酮类抗菌药物也有特效。由于立克次体缺乏细胞壁，青霉素和头孢霉素类抗菌药物无效。
重型患者应给予积极的支持疗法，提供足够营养和热量，维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能。中毒症状明显或头痛剧烈时可适量使用糖皮质激素。
预后：立氏立克次体斑疹热是一种人体宿主全身性细胞受累的严重感染性疾病，如果没有进行有效病原治疗，病死率可达20%～30%。使用及时有效的抗菌药物可把病死率降低到3%。暴发型患者病理改变呈不可逆进行性发展，可在3～5天内死亡。重型患者的发生与下列因素有关，包括高龄患病，有效抗菌药物使用不及时和患者葡糖-6-磷酸脱氢酶缺乏等。症状出现4～5天之后应用有效的抗菌药物死亡率相差数倍。故此，立氏立克次体斑疹热患者应该住院治疗，密切观察肺部体征、血压、尿量、心功能和颅内压的改变。
控制传染源:
灭鼠和灭蜱。
切断传播途径:
在牧场、灌木、草地和住宅有蜱隐蔽的地方可使用2%马拉硫磷溶液喷洒灭蜱。
保护易感人群:
在野外工作应穿防护服，也可在外露的部位使用乙酰苯胺丁酯等驱避剂。鸡胚卵黄囊疫苗有部分保护作用，能延长潜伏期，缩短热程，减轻病情，但是，不能防止发病。临时需要进入疫区，可口服多西环素预防。看面部斑疹，识系统性红斑狼疮
核心提示：系统性红斑狼疮是一种累及皮肤、血液、骨、关节、肝、肾、心、脑等多脏器损害的严重的结缔组织疾病，晚期往往发生尿毒症而危及生命。
　　系统性狼疮是一种累及皮肤、、骨、关节、肝、肾、心、脑等多脏器损害的严重的结缔组织疾病，晚期往往发生尿毒症而危及生命。早期有较理想的治疗方法，甚至能治愈，所以早期发现、早期诊断是治愈该病的关键。
　　系统性红斑狼疮的早期表现往往不具特征性。系统性红斑狼疮虽然好发于青年和中年女性，但近来老年人的患病率也有增多趋势。系统性红斑狼疮起病大多在春季，大部分患者的首发症状是面部出现鲜红色的，范围局限于两侧面颊部、鼻梁部，边缘清楚，皮疹外形像蝴蝶，俗称蝶形红斑。这种皮疹还有光敏性表现，在室外阳光暴晒后皮疹颜色加深，加重。用手触摸红斑的边缘，有一种柔硬感，患者往往没有感。这种皮疹形态粗看与面部其他过敏性皮肤病相似，如由化妆品过敏引起的化妆品皮炎。但化妆品皮炎的皮疹虽然也有光敏性表现，但红斑往往不累及鼻梁部，触摸红斑的边缘，没有柔硬感，且化妆品皮炎患者有明显瘙痒。
　　另外，早期的红斑狼疮患者，两手背往往有冻疮样皮肤病表现。两手背有大小不一、形状不规则的水肿性红斑，对称分布，一般不发生溃烂，不痒，有灼痛，称为。这种皮疹不受季节影响，一年四季存在，而冻疮好发于冬季，常发生溃烂，有明显瘙痒。
　　更重要的是，早期的红斑狼疮往往伴有许多不引人注意的全身症状。如周身大小关节酸痛、低热、乏力、等。因为早期红斑狼疮患者血液里存在一种疾病因子——红斑狼疮因子，该疾病因子可破坏人体的血细胞、关节腔、肝脏、肾脏、心脏、脑组织等。这时候作血液化验，就有如下实验室改变：、血红蛋白、、血小板明显减少，血沉增快，再作免疫方面的化验，还有如下实验室指标出现：抗核细胞抗体阳性，阳性，血液中能找到。
　　青年和中老年女性，如有早期红斑狼疮的皮疹表现，同时伴有如上全身症状，须及时到医院就诊，作有关实验室方面的检查。
（责任编辑：龙艳）
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