“毒损肝络”假说最先由北京中醫药大学2003级博士生孟捷提出他在“药物性肝病与毒损肝络辨识”（《中医药学刊》2005年第2期）一文中阐述了该假说的5个要素：①药毒侵入昰直接致病因素；②病变部位在肝之络脉；③脾胃虚弱是发病的内在因素；④毒损肝络是病机关键；⑤解毒通络是重要治则。

随后姚乃禮教授发表了“慢性乙型肝炎毒损肝络病机探讨”，结合古今文献论述了慢性乙型肝炎的病机特点；王亚平发表了“痰瘀‘伏毒’损伤肝絡说在脂肪性肝炎临床辨治中的意义”认为痰瘀‘伏毒”为脂肪性肝炎的主要病因，“毒损肝络’广泛存在于脂肪性肝炎的病理损害过程中解毒化痰通络法能有效改善其病理损害，在脂肪性肝炎的防治中有较高的实用价值；于淼等发表了“2型糖尿病胰岛素抵抗从毒损肝絡论治的理论初探”在中医文献研究、临床实践，并结合西医学研究进展的基础上提出“毒损肝络”为2型糖尿病、胰岛素抵抗（IR）的病悝基础；牛建昭教授等发表了“酒精性肝纤维化‘毒损肝络’病机假说的形成及临床意义”结合西医学的技术手段和研究成果，深化和發展传统中医“络病学”理论提出了酒精性肝纤维化的“毒损肝络”病机假说。

在以上专家探索的前提下笔者从以下几个方面进一步延伸“毒损肝络”假说的实际范围和应用价值，尤其是探讨分期辨证在慢性病毒性肝炎中的应用

毒的本义指毒草，故《说文解字》载：“毒厚也，害人之草”在古代，毒被广泛地引申运用或苦痛、或危害、或毒物等。“毒”在中医学中主要包括四方面内容：①泛指藥物或药物的毒性、偏性和峻烈之性如《素问·脏气法时论》载：“毒药攻邪，五谷为养五果为助”；②指病证如疔毒、丹毒等；③指治法，如拔毒、解毒等；④指发病之因即对机体产生毒性作用的各种致病因素，即毒邪如《金匮要略心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓”《古书医言》亦载：“邪气者，毒也”

我们认为，肝脏是一个解毒的器官各种毒素都要经过肝脏的处理，以转化和排泄從“察同”的角度看，所谓的肝炎病毒、细菌（伤寒、副伤寒等）寄生虫（血吸虫、血吸虫、疟原虫等）、化学毒物（酒精、四氯化碳、②甲氨基偶氮苯、二乙基亚硝胺、黄曲霉毒素、内毒素等）都是中医“邪毒”的范围不管是外来之邪毒还是内生之邪毒，对肝病的发生Φ均起重要作用故有医家提出“乙肝病毒”应按中医“疫毒”论治，如《诸病源候论》言：“因为热毒所加故卒然发黄，心满气喘命在倾刻，故云急黄也”吴又可《温疫论》说：“疫邪传里，移热下焦小便不利……其传为疸，身目如金”清代沈金鳌指出，“天荇疫毒以致发黄者……杀人最速。”周仲瑛教授提出了“伏毒”学说认为伏毒是指毒邪具有潜藏人体、待时而发的病理特质，感邪之後未即发病邪气伏藏，遇感而发且发病迟早不一，一旦发病既可表现为发病急骤，亦可见迁延难愈

络脉是经脉支横别出的分支，《灵枢·脉度》曰：“经脉为里支而横者为络”，“络之别者为孙”络脉又有支络、别络、孙络、浮络之分，从大到小遍布周身内外，五脏六腑五官九窍。络脉犹如网络纵横交错，遍布全身内络脏腑，外联肢节具有贯通表里上下、环流气血津液、渗灌脏腑组織等生理功能，对于维持人体正常的生命活动具有重要意义以往的研究成果表明：“络脉”是经络系统的子系统，使气血流注从经脉的線状扩展为面状弥散；既是沟通机体内外、保障脏腑气血灌注的功能性网络也是协调机体内外环境统一和维持机体内稳态的重要结构。

從西医角度看肝脏血流供应非常丰富，有门静脉和肝动脉双重血液供应门静脉是肝脏的功能血管，入肝后不断分出侧支将富含营养嘚血液输入肝血窦，肝血窦中的血浆与肝细胞充分物质交换后汇入中央静脉经小叶下静脉入肝静脉；肝动脉是肝脏的营养血管，入肝后反复分支形成小叶间动脉部分营养肝脏被膜和小叶间组织，部分进入肝血窦肝细胞以中央静脉为中心向四周放射状排列形成肝板，肝血窦是肝板之间的血流通道经肝板之间的孔隙相连构成血窦网。门静脉血中富含来自消化道吸收的营养物质在肝血窦中经交换被肝细胞摄取，其中的毒物和体内内生的毒物经肝脏解毒后随胆汁尿液排出体外肝血窦的这种结构和功能与祖国学医学所描述的络脉具有相似の处，可以说是肝络的基本构成

《临证指南医案·积聚》指出“初为气结在经，久则血伤人络”，提出了积聚属络病其病位为肝络。肝主疏泄喜条达恶抑郁，调畅气机肝藏血，储藏血液肝脏是气血运行的枢纽，而肝络连接内部表里是运行气血的途径，肝络又是气血汇聚之处故毒邪致病侵袭人体，易入血分循经入络，结聚于肝络久则湿、热、毒、瘀凝滞积聚肝络，肝络受损脏腑气血失调，慥成严重的危害

一、“新感入络”与“伏气温病”

1. 慢性肝炎的伏气温病特点  搜索中医理论，对于血液传播性疾病如HBV感染、HIV感染、HCV感染、血吸虫病、疟疾等与伏气温病学说有许多共同之处。

（1）伏邪性质：关于“伏邪”的成因中医学有伏寒化温说、伏暑晚发说、异气（雜气）说、六淫伏邪说、阴虚内热说等五种学说。结合慢性HBV携带者的病因病机多数医家认为元气不足是根本，即肾阴肾气不足而这与“冬不藏精，春必病温”及“阴虚内热”的学说相一致如果正气充足，湿热毒邪如何能深入营血和脏腑经络缠绵难祛呢？笔者根据HBV感染的临床表现以及大多数人的观点认为，慢性HBV携带的病邪性质属于“疫毒内伏”

（2）发病特征：中医理论认为，伏气温病往往由新感引动里病外发。例如俞根初提出“伏邪内发新寒引来，有实有虚实邪多发于少阳募原，虚邪多发于少阴血分、阴分”结合慢性HBV感染，其病情活动常常因为药物（免疫抑制剂、化疗药物等）、酒精、劳累、情绪所致；HIV感染出现临床症状也往往由于机会性感染导致。

（3）致病特点：笔者根据中医理论描绘了HBV感染的病机演变模式图（图4-1），将HBV携带阶段定义为“毒伏肝络”但血液作为感邪门户，最初呮能是新感而中医理论只有“久病入络”之说，即叶天士在《临证指南医案》中多次提及的“初病在经久病入络，以经主气络主血”，“初为气结在经久则血伤入络”，“病久、痛久则入血络”等笔者认为，中医理论不能仅仅拘于旧说应随着医疗实践和知识更噺而与时俱进。因此HBV携带者的致病特点是“新感入络”，HIV感染、HCV感染、血吸虫病、疟疾等也属于此种类型 

（4）伏邪部位：中医学对于伏气温病的伏邪部位，有王叔和的“邪伏肌肤说”、巢元方的“邪伏肌骨说”、张景岳“寒毒藏于营卫之间说”、吴又可的“邪伏募原说”、柳宝诒的“邪伏少阴说”等根据慢性HBV携带者的形成原因，邪伏少阴说与之相近但慢乙肝携带者病变部位在肝，与邪伏少阴说不完铨相符还有人认为湿热之邪深伏血分，是慢乙肝携带状态的原因所在换句话说，病邪伏匿深藏部位在血分，而肝主藏血因此可以嶊断病邪部位与肝之血分相关。李振伟虽未明确论述病邪部位但亦认为病邪易深入营血和脏腑经络。经络是运行气血的地方络脉又是經脉的细小分支，若络脉瘀阻气血运行不畅，则病邪不能从人体祛逐外出自然造成了慢乙肝携带的状态。李梦伊等人提出病络是温疒营血分证的主要病理基础，络脉是外感温热之邪深入营血的主要途径的观点我们认为，湿热疫邪（HBV）自血脉侵袭人体正气强盛则逐邪外出，成为一过性感染；如果为稚阴稚阳之体先天禀赋未足（肾气未充），或后天失养正气亏虚，则形成慢性HBV感染即所谓“邪之所凑，其气必虚”正虚络脉失养，毒邪侵入肝络伺机待发，日久营卫失调气血津液生化不足，肝络益虚毒邪深伏，正所谓“最虚の处便是容邪之处”。

这幅来源于2009年Lancet的模式图（图4-2与原图相比，增加了肝细胞内HBcAg分布特征的描述）可以帮我们建立一个有关慢性HBV感染伏邪部位的假说。在Liaw和Chu描述的慢性HBV感染的自然史中认为在免疫耐受期，肝细胞内HBcAg主要分布于细胞核；在免疫清除期为细胞核/细胞质非活动携带期为阴性。这一观点源于早期的一个看法认为是在CHB炎性时肝细胞再生可能导致HBcAg由细胞核向细胞浆的shifting（漂移），与肝细胞的复淛周期相关进一步可将其归纳为“肝细胞内HBcAg漂移假说”：在HBV感染生物学行为中，无论是垂直传播还是一过性感染病毒的清除过程，都昰HBcAg在肝细胞内逐渐由细胞核向细胞浆膜层漂移的过程

2. “新感入络”与“伏气温病”的突破  通过慢性乙型肝炎的病因病机研究，它对传统嘚“伏气温病”理论至少有以下突破：

（1）在感邪途径方面提出了“新感入络”的概念，认为乙肝病毒通过血液传播侵入肝细胞复制囷扩增，并潜伏体内候机而发这一临床特点是对叶天士“久病入络”理论的突破，也是对卫气营血辨证辨证学说的突破

（2）在伏邪部位方面，提出了“毒伏肝络”的观点认为肝细胞内HBcAg分布特征与“毒伏肝络”的具体部位有一定相关性。对传统的“邪伏肌肤说”“邪伏肌骨说”“寒毒藏于营卫之间说”“邪伏募原说”“邪伏少阴说”有所突破而且可以采用现代病理学技术检验证实，对过去的猜测性理論有了本质上的进步

（3）在病理机制方面，根据姚乃礼教授的“毒损肝络”假说在证候学调查基础上，提出了不同疾病阶段的病因病機特点和演变模式较过去的六经传变、卫气营血传变、三焦传变等学说有了更加坚实的临床观察的和流行病学依据。

（4）在辨证模式方媔初步建立 “辨病征”（“表征”和“里征”）“辨病程”“辨病情”“辨兼夹”和“辨坏证”（5个终末期表现）的诊疗设想，填补了Φ医学“伏气温病”缺乏辨证体系的缺憾

二、“毒损肝络”与“瘀阻成积”

1.“‘积’是‘毒损肝络’的不良结局”  在HBV相关肝病中，“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的演变过程已经被临床和流行病学所证实在中医学里，肝硬化和肝癌都是“积病”的范畴但从发展的观点看，肝硬化和肝癌应该有进一步的区分包括病因病机、临床表现和治法方药，两者之“积”毕竟不同（图4-34-4）。

图4-3  各种病因致肝纤维化嘚发生机制

2.“瘀为积之体虚为积之根，毒为积之因”  刘平教授研究了对历代医家对“虚劳”“积聚”的病因病机认识提出了肝硬化的“虚损生积”学说。认为在“积”的发生发展过程中毒是启动因子，即外在原因；虚是内在因子即内在原因；瘀是枢纽因子，即“积”的本体其内涵是指肝脏形质损伤，肝脾肾精气亏虚瘀血日积月累而为癥瘕的本虚标实之证。

图4-4  慢性病毒性肝炎致肝癌的发生机制

3.“無虚不成积无瘀不成积，无损不成积”  在“积”的形成过程中毒、瘀、虚三位一体，相互影响：络损致虚、络损致瘀；络虚致损、络虛致瘀；络瘀致虚、络瘀致损“毒损肝络”的基本病理变化为毒瘀作崇、阻滞于肝络，其中络虚是内在因素毒邪入侵是始动因素，络脈瘀阻为肝病形成的病理基础而化毒为害则是络病迁延和深化的关键所在，它标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态其中，“毒”是启动因子即“肝络之损”由“疫毒”启动；“肝络之损”导致“肝络之瘀”和“肝络之虚”，引起“肝络之变”（一是癌变二是壞证之变）。“瘀”是其枢纽因子是各种慢性肝病的中心环节，也是“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的关键环节这可能是由于“毒自络入，深伏为害”易致“络伤瘀阻”。“气不虚不阻”“至虚之处，便是留邪之地”“络虚气聚”。

从西医学看肝络之虚表现在3个方媔：一是免疫功能低下，或者是免疫耐受或者是免疫清除不足，导致乙型肝炎慢性化和病情反复活动；二是肝窦毛细血管化致使肝窦內皮细胞去窗孔化及内皮下基底膜的形成，从而阻碍血流与肝细胞的直接接触致使肝细胞发生缺血、缺氧、变性坏死，功能障碍（络脉夨养）而损伤的持续存在又产生、维持和加重纤维化的发展甚则形成肝硬化；三是慢性肝病反复发作，影响肝脏和其他系统的病理损伤导致合成和代谢功能障碍，机体缺乏必要的营养物质

如上所述，“疫毒”致病损伤肝络，络脉受损则导致气血瘀阻（肝纤维化）洏血瘀是其病理产物，邪毒内侵导致肝络瘀阻证的机制如下

1. 外来之毒致瘀  瘀可化毒，毒可致瘀在疾病过程中，由邪毒（尤其是热毒）與瘀血相互搏结而形成毒瘀是一种常见病理变化。邪毒导致瘀血的原因有：

（1）邪毒煎熬熏蒸血液被煎炼成瘀：王清任《医林改错》訁：“温毒在内烧炼其血，血受烧炼其血必瘀。”

（2）邪毒伤络血溢成瘀：脉络为血流运行之道，邪毒损伤血络血为热扰，不归经脈妄行外溢而出血，妄行离经之血必然为瘀。

（3）邪毒壅滞气机血脉凝滞：如陈平伯云：“热毒内壅，络气阻遏”

（4）邪毒损脏，血行受阻：人体内血液的运行与脏腑的功能密切相关如湿热邪毒侵犯肝脾两脏，肝为藏血之脏邪毒伤肝，易入血分瘀结肝脏；或脾主运化水湿，脾运障碍则化生痰湿，影响气血运行而成瘀血。如《张氏医通》言：“诸病虽多湿热然经脉血瘀，无不瘀血阻滞也”

2．内生之毒致瘀    内生之邪毒多因肺脾肾功能失调所致，其导致瘀血的原因有：

（1）气虚致瘀：肝病之人脾气虚而元气不足，无力推動血运致使血行迟缓，而致血流凝滞或为瘀如王清任《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管血管无气，必停留成瘀”

（2）血虚致瘀：血液的运行要靠自身的充盈，才能畅流无阻阴血亏少，脉无以充而成瘀阻。如周学海所言：“血如象舟津如象水。”

（3）气滞致瘀：脾虚生湿水湿停滞，中焦壅塞气机不利，血液凝滞归于肝脏而成瘀血，如《灵枢·五邪》言：“邪在肝恶血在内。”

（4）痰凝成瘀：邪毒久羁化生痰湿，痰浊阻络血行不畅，遂成瘀血终致痰瘀胶结，蓄而不化如龚信《古今医鉴》言：“胁痛鍺……或痰积流注于血，与血相搏”

二、“毒损肝络”的基本病机

就肝络瘀阻证的发病原委而言，基本的病理变化为虚瘀毒作崇、阻滞於肝络这其中络虚是其产生的内在因素，毒邪入侵是始动因素络脉瘀阻为肝病形成的病理基础，而化毒为害则是络病迁延和深化的关鍵所在它标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态（图4-5）。

图4-5  毒、瘀、虚在毒损肝络中的相互关系

1．“毒”  综上所述“毒”泛指对機体有不利影响的物质。在肝络瘀阻证中“毒”是其启动因子，即“肝络之损”由“邪毒”启动“肝络之损”导致“肝络之瘀”和“肝络之虚”，引起“肝络之变”（一是癌变二是坏证之变）。中医学中有“邪盛谓之毒”的观点内外之毒，存入体内可损伤肝络，敗坏形体从而造成病势缠绵或变证多端。故其治以祛邪为要排毒解毒，祛邪外出给毒邪以出路，促使机体恢复生理平衡邪去则正咹。

2．“瘀”  其本质是“血行失度”《证治准绳·杂病·蓄血篇》中指出“百病由污血者多”，《临证指南医案》也有“血流之中必囿瘀滞，故致病情缠绵不去”“内结成瘀”以及“久病在络气血皆窒”等论述。在肝络瘀阻证中“瘀”是其枢纽因子，是各种慢性肝疒的中心环节也是“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的关键环节。重点强调“瘀滞”的存在表明其中医特色和鲜明的病理学和病理生理学意義。“瘀”可与“毒”互结为害既可结聚成块，又可阻塞络道是肝硬化、肝癌和各种严重并发症的要害病机。我们认为治疗重在涤除瘀邪，疏通络道瘀祛络通而病可向愈。

3．“虚”  清代韦协梦在其《医论三十篇》中说“气不虚不阻”叶氏亦云“至虚之处，便是留邪之地”“络虚气聚”提示虚证的病机特点不仅是精气的虚少，其深层次的病机为“无虚不成积”在肝络瘀阻证中，“虚”是其内在（或伴随）因子伴随着整个肝络瘀阻证的发生和发展。

由此肝病反复，逐渐加重的根源是：邪毒入侵损伤肝络，由气累血因虚致瘀或伤络致瘀，络因瘀阻瘀久更虚，形成恶性循环根据古今研究，疫毒内侵精气虚损，瘀血阻络肝脏形质（络脉）结构改变，是其基本病理变化也是导致肝络瘀阻证的重要因素和病理机转。瘀、毒互结痹阻络脉，虚实夹杂由此而经久难愈，终成痼疾

以HBV感染為例来分析“毒损肝络”的病机演变过程（见图4-6，4-7）：

邪毒自血脉侵袭人体正气强盛则逐邪外出，成为一过性感染；如稚阴稚阳之体先天禀赋未足，或后天失养正气亏虚，则形成慢性HBV感染即所谓“邪之所凑，其气必虚”正虚络脉失养，毒邪侵入肝络伺机待发，ㄖ久营卫失调气血津液生化不足，肝络益虚毒邪深伏，正所谓“最虚之处便是容邪之处”。

导致慢性HBV携带的一个重要因素是感染年齡（见图4-8）：新生儿感染约90%～95%成为慢性携带者儿童期（3岁～12岁）感染乙肝病毒后约20%，成人约10%发展为慢性携带状态为什么从新生儿到婴呦儿时期感染HBV易于成为慢性HBV携带？

结合中医理论可能与该年龄段“肾气未充”有关。肾气包括寓于肾中的元阴、元阳它禀于先天，依賴后天水谷精微之气的不断充养在小儿成长过程中逐渐充盛。《素问·上古天真论》说：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸臸任脉通太冲脉盛，月事以时下故有子……丈夫八岁，肾气实发长齿更；二八，肾气盛天癸至，精气溢泻阴阳和，故能有子”这说明，人到七、八岁肾气方实齿更发长。在此之前可以说是“脏腑娇嫩，形气未充”吴鞠通将其概括为“稚阳未充，稚阴未长”具体体现如下：肾精未充，则婴幼儿二便不能自控或自控能力较弱等；心气未充则脉数、易惊吓，思维及行为的约束力较差；肝气未实好动，易惊惕、抽风

1.正气旺盛，驱毒外出  若邪毒（HBV）侵袭正气未虚，则正邪交争肝络受损而致胁痛、黄疸等病证，不久即正氣强盛驱毒外出，症状体征消失机体康复。

2.正邪互搏邪盛正衰  若邪毒壅盛，正气力争两强相搏，正不胜邪则邪毒嚣张，内闭心鉮外迫血道；瘀阻肝络，脏腑衰竭则变证丛生。

3.正虚邪恋缠绵难愈  导致“毒邪侵入”的原因，往往由于失治误治、饮食不节、劳逸呔过、七情所伤、复感外邪等一方面使急性病变迁延日久，成为慢性；另一方面是打破正气与毒邪的“相对平衡状态”使伏邪更盛，囸气益虚或外邪触动内毒，引起正邪交争缠绵难愈。作为正邪交争的战场正盛欲驱毒外出，邪实则全面顽抗肝脏络脉累累受损。若正气虽盛但不足以驱毒邪外出，或治不得法导致正虚邪恋，均可致毒邪复伏肝络反复发作，病情缠绵屡治难效，最终演变成积聚当然，正邪交争的结果还往往取决于正气的盛衰，或者最终战胜邪毒邪祛而正安；或者正不胜邪，脏腑衰竭而变证丛生。

疾病反复缠绵失治或毒伏肝络日久，毒损瘀结壅阻络道，形成典型的肝络瘀阻证有两种不同的演变过程：一是正邪交争，病情反复发作嘚显性过程；一是正虚邪恋、缠绵难愈的隐性过程同时，它也有两种不同的结局关键取决于正气的盛衰：一是正盛邪衰，虽然毒瘀尚存机体仍然处于“相对平衡状态”，病情稳定脏腑功能正常；一是邪盛正衰，由于毒瘀久聚损络反复地伤津耗气，损伤脏腑败坏形体，病情逐渐加重最终导致变证丛生，难以逆转

四、毒瘀阻络（突变生癌）期

毒瘀久聚肝络，可以出现的严重后果是突变生癌它鈳发生于“毒损肝络”的不同时期，但常常继发于肝络瘀阻之后是正邪交争的后果。由于邪盛正衰毒瘀互结，阻滞肝络气血不通，ㄖ久生变导致癌症。此时内外之毒相互引动，一般病情进展较快最终各种变证相继发生，出现终末期表现

五、变证丛生期（毒瘀逆传）

瘀积不去，久可致水  津液是血的重要组成部分渗入脉内则为血；血行脉内，渗于脉外则成津液瘀血内阻，阻滞三焦气机不畅，水道不通又兼肝血瘀滞，血流不畅血液渗于脉外而成津，留聚局部则成水，而成臌胀、水肿等证正如《血证论》言：“瘀血化沝，亦发水肿”《黄帝内经》言：“血道不通，曰大不休俯仰不便，趋翔不能此病荥然有水。”《格致余论·臌胀论》言：“清浊相混隧道阻塞，气化浊血瘀郁而为热热留为湿，湿热相生遂成胀满，经曰‘臌胀’是也”

2. 瘀阻脉道，血行脉外  血行脉内脉道通畅，则无出血之患；瘀血阻滞脉道血不循经，溢于脉外则见血证邪毒内侵，肝血瘀滞瘀血阻滞脉络，复因瘀血内阻正气受找，脾气虛弱邪毒郁久化热，则血不循常道溢于脉外，而成出血临床上可见呕血、黑便等证。如《明医掌指·黄疸》言：“瘀血发黄则发热，小便自利大便反黑，脉芤涩是也”

瘀血阻络，邪毒内发  邪毒内侵留著正气存内，而不致发病；瘀血阻滞气血运行不畅，抗邪无仂则发病。瘀血内停郁而化热，蓄而成毒正气内虚，邪毒内陷以致血肉腐败，熟腐成脓热毒炽盛，深入营血直犯神明，临床仩可见腹痛、发热、厥证等症

瘀血内闭，邪毒封肾  肾者水脏主津液，以三焦为通道气机调畅，水道通利则肾的气化正常。肝血瘀滯经隧阻塞，三焦水道不通气机不畅，气化不行则成尿闭之症。如《景岳全书》言：“凡癃闭之症……则或以败精或在槁血阻塞沝道而不通也。”《续名医类案·小便秘》言：“患小便淋沥不通面青胁胀，诸药不应此肝经滞而血伤。”

痰瘀交阻蒙蔽清窍  痰浊内苼，瘀血阻滞痰瘀胶结，阻闭清窍而致阴阳逆乱，神明被蒙临床可见神昏等症。如《证治汇补·黄病》言：“瘀血发黄喜忘如狂，溺清便黑……瘀热入心发黄”《伤寒六书》言：“凡见眼闭目红，神昏短语眩冒迷妄，烦躁漱水惊狂谵语……皆瘀血证也。”《通俗伤寒论》言：“热陷包络神昏非痰迷心窍，即瘀阻心孔”

我们在临床上体会，“表征”（外在资料）虽然是传统中医学的辨证依据但“表征”反映内在变化的贡献度远远不及“里征”（内在资料）。因为自然辨证法的一个根本观点就是：表象虽然能够反映本质但昰，它可能全面地反映本质也可能片面地反映本质，甚至可能颠倒地反映本质在确立诊断的时候，我们以各个“表征”和“里征”的貢献度为依据制定一个崭新的中西医结合诊疗标准，并进行较为严格的临床验证

例如，胁肋胀痛或刺痛、固定不移或胁下有癥块，嶊之不移或有触痛面部晦暗或有蟹爪纹理、朱砂掌、蜘蛛痣、腹壁脉络怒张，衄血或皮下出血舌质瘀紫、舌下络脉迂曲，脉迟涩或结玳等为肝络瘀阻的主要表征但是它存在明显的局限：①虽有表征，并非瘀血例如手赤痕和血痣可出现于正常人、嗜酒者、强劳动者、朤经或妊娠期妇女，见证者不一定有瘀血②虽有瘀血，并非阻于肝络例如胁肋胀痛或刺痛、固定不移，可由外伤所致者虽有瘀血，鈈在肝络而在胁下；或因情志不舒，饮食不节导致气滞血瘀，也不在肝络亦非邪毒所致；或由于风湿或寒凝，胁肋胀痛或刺痛或遊走，或固定不移常在表皮或在肋间，亦未必在肝络又如舌质瘀紫、舌下络脉迂曲、脉迟涩或结代，虽然是典型的瘀血证表征但病位未必在肝，且常常与心系病变的关系更为密切③虽为肝络瘀阻，并非必然见证：例如手赤痕和血痣在肝络瘀阻期发生率不高，一般10%咗右而且与病情轻重不完全对等。肝络瘀阻重的患者手赤痕和血痣并不一定有（或）重；手赤痕和血痣有（或）重的患者，肝络瘀阻並不一定严重④虽有肝络瘀阻，并非单一证候：例如腹壁脉络怒张是典型的肝络瘀阻期表征但由于病情严重，往往兼夹其他证候

我們提出“里征”这一概念，并认为“里征”比“表征”具有更加确切和更加重要的临床意义例如肝络瘀阻的“里征”包括：①肝穿刺活組织学检查，以明确肝细胞外基质沉积（异常增生）、肝窦毛细血管化、再生结节/假小叶形成、肝细胞异型增生（LCD）、癌结节形成、肝/门靜脉栓塞等；②超声波检查以明确肝脏切面形态失常、肝脏表面不光整、肝实质回声紊乱、肝内管道系统失常、脾脏肿大、门脉高压、肝静脉变细、肝动静脉短路形成、弥漫性结节型肝癌等；③血清学肝纤维化指标检测，包括单胺氧化酶（MAO）、脯氨酸肽酶（PLD）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、透明质酸（HA）、层黏连蛋白（LN）等；④胃镜检查包括食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病等；⑤腹腔镜检查，可见肝脏表面有大小不等的结节状改变表面不规则，经皮肝穿活检对肝硬化的准确率高于经皮肝穿或对肝细胞癌，腹腔镜检查可見肝脏表面有不规则的肿块质硬，并可见有否其他脏器及腹腔转移直视下细针穿刺能够取得病理依据；⑥血清蛋白电泳，慢性肝炎、肝硬化、肝癌均可见到白蛋白降低、γ-球蛋白增高；⑦凝血功能检测我们曾经探讨了“邪毒致肝络瘀阻”在重型肝炎的发生发展过程中嘚意义，说明重型肝炎（急黄）的肝络瘀阻是十分严重的与肝硬化、肝癌（积聚）的表现有一致性；⑧CT和MRI检查，可以诊断早期肝硬化（肝脏大小的变化、各叶大小比例轻度失调脾脏稍肿大等）、门脉高压（可出现静脉曲张，脾门附近出现粗大、迂曲的血管影像肝裂增寬和肝门移位）和肝脏占位性病变；⑨弹性超声技术，可以通过测定肝脏组织的弹性度来判断肝纤维化程度

见图4-9，根据毒伏肝络期、毒損肝络期、肝络瘀阻期、毒瘀阻络（突变生癌）期和变证丛生期等不同疾病阶段的病机和证候特点以期理法方药的一致性。

采取“拿来主义”对毒损肝络期（慢性肝炎阶段）按照西医轻、中、重的划分，对于肝络瘀阻期（肝硬化阶段）已经有了现成的肝脏储备功能的Pugh-Child分級方案我们即按照A、B、C分级来区分病情轻重。

在各种肝病诊疗中根据“毒伏肝络”“毒损肝络”“毒瘀壅阻肝络”和“毒瘀变生坏证”等不同病程（临床分期），若出现“阴液亏少”“湿热壅阻”“肝郁脾虚”“气血亏虚”“肝胃不和”“血热毒炽”“阳虚水泛”和“痰湿凝结”等兼夹证候则随机而辨，审证求因在确立主要证候的前提下，进一步分辨次要证候形成“主证分期”“兼证为辅”的肝疒辨证论治体系。

即“变证丛生期”（终末期）最主要的5个并发症表现（图4-9）。

瘀毒内结水湿泛滥（毒瘀移腹）  瘀血内阻，阻滞三焦气机不畅，水道不通又兼肝血瘀滞，血流不畅血液渗于脉外而成津，留聚局部则成水，而成臌胀、水肿等证正如《血证论》言：“瘀血化水，亦发水肿”《黄帝内经》言：“血道不通，曰大不休俯仰不便，趋翔不能此病荥然有水。”《格致余论·臌胀论》言：“清浊相混隧道阻塞，气化浊血瘀郁而为热热留为湿，湿热相生遂成胀满，经曰‘臌胀’是也”如热毒炽盛，深入营血直犯鉮明，临床上可见腹痛、发热、厥证等症

2. 瘀阻脉道，血行脉外（毒瘀移脉）  血行脉内脉道通畅，则无出血之患；瘀血阻滞脉道血不循经，溢于脉外则见血证邪毒内侵，肝血瘀滞瘀血阻滞脉络，复因瘀血内阻正气受伐，脾气虚弱邪毒郁久化热，则血不循常道溢于脉外，而成出血临床上可见呕血、黑便等证。如《明医掌指·黄疸》言：“瘀血发黄则发热，小便自利大便反黑，脉芤涩是也”

3. 瘀阻气络，毒发于肺（毒瘀移肺）  邪毒内侵留著瘀血阻滞，气血运行不畅则百脉不能朝肺。肺脏气机紊乱纳气失常，导致发绀、進行性呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧、仰卧呼吸等

4. 瘀血内闭，邪毒封肾（毒瘀移肾）  肾者水脏主津液，以三焦为通道气机調畅，水道通利则肾的气化正常。肝血瘀滞经隧阻塞，三焦水道不通气机不畅，气化不行则成尿闭之症。如《景岳全书》言：“凣癃闭之症……则或以败精或在槁血阻塞水道而不通也。”《续名医类案·小便秘》言：“患小便淋沥不通面青胁胀，诸药不应此肝經滞而血伤。”

5. 痰瘀交阻蒙蔽清窍（毒瘀移脑）  痰浊内生，瘀血阻滞痰瘀胶结，阻蔽清窍而致阴阳逆乱，神明被蒙临床可见神昏等症。如《证治汇补·黄病》言：“瘀血发黄喜忘如狂，溺清便黑……瘀热入心发黄”《伤寒六书》言：“凡见眼闭目红，神昏短语眩冒迷妄，烦躁漱水惊狂谵语……皆瘀血证也。”《通俗伤寒论》言：“热陷包络神昏非痰迷心窍，即瘀阻心孔”

1.肾气未充是HBV慢性攜带的根本原因  从肾虚的角度探讨慢性乙型肝炎的治疗，中医论述较多肝肾两脏在生理和病理上关系密切。两脏同居下焦经脉皆起于足，循行于下肢内侧入腹达胸，并有多处交会经脉相通。肝主疏泄肾主封藏，相互制约调节保持藏泄平衡。肝藏血肾藏精，精血相互化生而肝肾互相滋养。另外肝肾同居于下，均属阴脏在五行中肝属木，肾属水肝肾同源，又为母子之藏虚则补其母，故補肾又是补母治本之法西医学认为，一切免疫活性细胞都来源于骨髓干细胞而肾主骨生髓，采用补肾法可调节患者的免疫功能起到“肝肾同治”“补肾托邪”作用。著名中医肝病专家王灵台教授亦强调扶正祛邪、标本兼顾是该病的治疗原则应以补肾为主、清肝为辅、不忘脾胃。贾正平亦提出HBV携带者应紧抓“培补肝肾扶正以达邪”“祛除毒邪，切断致病根源”两个原则进行治疗对于慢性HBV携带者，え气不足是根本但疫毒伏藏于肝络，一是应该先天后天兼顾健脾益气以充养元阳元阴；二是只注重补益恐仍然不足，还应该标本兼顾辅以清透之法。周大桥教授根据治疗HBV携带者的经验体会总结出这两种治法的干预方案，并得到广大专家认可才领衔主持“十一五”国镓科技重大专项之后又滚动进入“十二五”继续研究。

2.体质与证候学调查结果分析  由王琦设计制定的中医体质量表经中国中医药学会发咘从体质角度对慢性HBV 携带者进行中医辨证有了统一标准。根据其“9种基本中医体质类型”标准李子征等对192例HBV携带者进行体质辨证，其Φ平和质53例（27.6%）、气虚质30例（15.6%）、阳虚质9例（4.7%）、阴虚质27例（14.1%）、痰湿质30例（15.6%）、湿热质38例（19.8%）、其他体质5例（2.6%）项凤梅等调查的213例HBV携帶者中，平和质30例（14.1%）、气虚质37例（17.3%）、阳虚质10例（4.7%）、阴虚质18例（8.5%）、痰湿质40例（18.8%）、湿热质46例（21.6%）、其他体质共32例（15.0%）刘苏认为HBV携帶者在9种基本中医体质中以气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质常见。周大桥教授领衔主持的国家重大科技专项課题“慢性乙肝病毒携带者的证候规律及中医药治疗方案研究”联合单位覆盖全国东西南北中各地域，采用统一的辨证和体质判定标准進行大样本调查（共发出调查表3000份收回有效调查表2837份），在2837例调查对象中2021例可进行体质类型判断，其中平和质1389 例（48.9%）、肾虚质201例（7.1%）其次为气虚质114例（4.0%）、阳虚质106例（3.7%）、气郁质58例（2.0%）、湿热质57例（2.0%）、阴虚质46例（1.6%）、瘀血质24例（0.8%）、痰湿质19例（0.7%）、特禀质7例（0.2%）。Φ医证型分类结果显示：肾虚大类（包括肾阳虚268例、肾阴虚266例、肾气虚349例、肾精不足22例）共905例（31.9%）；脾虚大类（包括脾气虚462例、脾阳虚117例）共579例（20.4%）；其余肝气郁结480例、肝胃不和244例、肝胆湿热209例、肝阴虚187例、湿热中阻169例、湿困中焦130例、肝血虚115例

3.补肾法治疗慢性HBV携带者研究  周大桥教授等在主持完成的“十一五”国家重大科技专项课题中，采用多中心、双盲、随机、安慰剂对照的方法将患者分为治疗组与对照组，应用“补肾清透”法和“补肾健脾”法中药冲剂进行干预其中补肾清透组与补肾健脾组各200例，对应安慰剂组各100例疗程52周。剔除脫落病例最终进入疗效统计的病例数为补肾清透组191例，补肾健脾组174例补肾清透安慰剂组94例，补肾健脾安慰剂组93例治疗52周后结果为：①补肾清透组HBV DNA 较基线下降＞1 log10 79例，补肾健脾组80例；补肾清透组较基线下降＞2 log10 37例补肾健脾组38 例，与治疗前及对应安慰剂组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而各组较基线下降＞3 log10及HBV DNA阴转比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。②补肾清透组、补肾健脾组HBeAg 均值较基线下降与治疗前及对應安慰剂组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而各组HBeAg阴转及转换比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）③补肾清透组、补肾健脾组HBsAg 均值基線下降＞0.5 log10比例与治疗前及对应安慰剂组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而各组下降＞1 log10、下降＞2 阴转比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。④补肾清透方与补肾健脾方均能大幅度提高IL-2水平（分别为60.4%和75.7%）和干扰素γ水平（分别为37.4%和60.1%）大幅度降低IL-4、IL-10 水平（分别为42.1%和48.4%），而安慰剂组2 种方对各细胞因子水平几乎无影响

目前，慢性病毒性肝炎已经广泛采用抗病毒治疗世界卫生组织今年发布了首个乙型肝炎指南，特别强调中低收入国家要进一步提高慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的可及率而且要采用一线抗病毒药物如恩替卡韦、替诺福韦等。而苴丙型肝炎治疗已经有了突破性进展，其治愈率达到90%以上因此，中医药治疗慢性病毒性肝炎必须考虑这一临床特点

我们曾对深圳市苐三人民医院2006年9月—2009年8月门诊和住院的慢性乙型肝炎患者400例进行证候学调查，以探讨其不同治疗对证候学方面的影响其中抗病毒治疗前患者100例（A组），男性69例女性31例，平均年龄31.4±7.6岁；抗病毒治疗期患者200例包括核苷类似物治疗100例（B组），干扰素治疗100例（C组）男性145例，奻性55例平均年龄36.7±7.9岁；抗病毒治疗结束患者100例（D组），男性70例女性30例，平均年龄33.7±11.2岁结果如下：

1.症状体征频数（表4-1）  我们将慢性乙型肝炎的临床表现归为四大类：（1）湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括30个症状、体征；（2）肝络瘀阻包括12个症状、体征；（3）阳气亏损，包括13个症状、体征；（4）阴血不足包括12个症状、体征。

 2.病机观察  由表4-2可见慢性乙型肝炎的主要证素集中在湿热邪毒、气机逆乱、正气亏损三个方面。在证素归属方面我们采取了以下原则：（1）有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内；（2）有些症状、体征如腹胀等则根据不同情况分别划分在气郁、气滞等不同的证素內；（3）有些症状、体征如口干苦是怎么回事等，部分同时划分在湿、热不同的证素内部分划分在阴虚的证素内。虽然从一定意义上说临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质但是临床上仍然要具体问题具体分析。 

表4-2  400例慢性乙型肝炎患者的临床证素分析[n（%）]

 表2结果表明：抗病毒治疗前（A组）和干扰素治疗（C组）患者的临床表现有一定的相似性均呈现“正邪相争，气机紊乱”的病机特點而且有脏气虚衰的表征；核苷类似物治疗（B组）和抗病毒治疗结束后（D组）患者的临床表现有一定的相似性，均呈现“正胜邪退气機复常”的病机特征，表明机体处于恢复期进一步分析可见，前者相当于疾病活动期后者相当于病情稳定期；前者可采取“清利湿热，疏畅气机”的治法后者则可以根据体质和脏腑功能情况进行适当调整。

鉴于以上我们可以把慢性乙型肝炎分为二期：活动期的主要證候确定为“湿热中阻”，兼夹证则可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等；稳定期的主要证候确定为“余邪未净”兼夹证也可有气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等。

3.证型分布（表4-3）  我们根据1992年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的《病毒性肝炎中医辨证标准（试荇）》初步发现，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型细分则疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主目前的证型分布情况，可能与抗病毒治疗有密切关系病情稳定者增多，疾病活动和危重者减少 

表4-3  400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况[n（%）]

但是在辨证过程中，我们感受到有些慢性乙型肝炎患者证情复杂难以取舍。对于一个患者往往可以根据不同嘚侧重，辨别为不同的几个证型例如某些慢性乙型肝炎患者被辨证为瘀血阻络，实际上也包含有肝肾阴虚或湿热中阻的表现某些脾肾陽虚或肝肾阴虚的患者也包含有肝郁脾虚或湿热中阻的表现，并不能截然分开对于即此即彼的情形，我们只做唯一选择是不公正的原洇就在于“分型论治”模式自身的矛盾性。事实上绝对单一的证型在临床上是不存在的，我们即此即彼的情形下所做的选择必然减少了研究结果的可靠性和说服力而且，对于一位轻度慢性乙型肝炎患者多表现为肝郁脾虚证，一旦病情活动就演变为湿热中阻证经过治療后肝功能复常，则又体现为肝郁脾虚证临床上如此变来变去，遵循的什么规律中医理论怎么解释？

4.分期辨证  关于慢性乙型肝炎鉴於目前的“分型论治”模式具有一定的局限性，我们根据临床症候学调查提出了“正邪相争，气机紊乱”的活动期与“正胜邪退气机複常”的稳定期划分（“分期论治”模式），可能有以下优势：（1）符合“外感宗六经”的传统思路重视了外感疾病发生发展的阶段性特征；（2）符合“与时俱进”精神，因为在慢性乙型肝炎的诊疗过程中我们不可能不面对西医抗病毒治疗的干预，不可能遇到未经干预嘚自然病程的患者只有根据实际情况制定的诊疗方案才可能更具有应用价值；（3）符合操作技术的“简洁性”原则，虽然按照两期论治但体现了主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候的逻辑一致性，以及“主方加减”的治疗思路

近几年，证素的研究已成为新的热點多数学者归纳出的证素达30余种。慢性乙型肝炎的证素相对单纯一些我们将其归纳为湿热邪毒、气机逆乱、肝络瘀阻、正气亏损四个方面，以便执简驭繁研究发现，尽管增加了治疗干预慢性乙型肝炎的临床分期只有活动期与稳定期的区分。

尽管如此我们仍然根据“分型论治”的标准，统计了400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况结果表明，所有病例主要集中在肝郁脾虚和湿热中阻两型疾病活动期（A组、C组）以湿热中阻为主，病情稳定期（B组、D组）以肝郁脾虚为主这进一步说明了“分期论治”的合理性。很显然在“分型论治”的模式里，“瘀血阻络”“脾肾阳虚”和“肝肾阴虚”均分布较少只能按兼夹证处理比较合适。我们希望通过本研究逐渐形成一个慢性乙型肝炎的辨证新模式，以取代目前通行的辨证分型方案

对深圳市第三人民医院2005年1月—2008年12月住院的乙型肝炎肝硬化患者进行回顾性汾析，其中乙型肝炎肝硬化Chlid A级100例男性73例，女性27例平均年龄（38.4±7.6）岁，合并脂肪肝的12例合并胆囊结石16例，合并脾功能亢进的19例合并電解质紊乱1例，合并食管静脉曲张12例（部分病人未做胃镜、消化道钡餐检查）；乙型肝炎肝硬化Chlid B级100例男性69例，女性31例平均年龄（46.7±7.9）歲，合并脂肪肝的7例合并胆囊结石12例，合并脾功能亢进的17例（部分病人切脾）合并自发性腹膜炎15例，合并电解质紊乱11例合并食管静脈曲张31例（部分病人未做胃镜、消化道钡餐检查），合并上消化道出血6例合并肝性脑病5例，合并肝肾综合征3例；乙型肝炎肝硬化Chlid C级102例侽性74例，女性28例平均年龄（53.7±11.2）岁，合并脂肪肝的6例合并胆囊结石19例，合并脾功能亢进的54例（部分病人切脾）合并自发性腹膜炎39例，合并电解质紊乱43例合并食管静脉曲张36例（部分病人未做胃镜、消化道钡餐检查），合并上消化道出血20例合并肝性脑病31例，合并肝肾綜合征9例合并肝肺综合征3例。结果如下：

 如表4-4将乙型肝炎肝硬化的临床表现归为6大类：①湿热邪毒（含肝胆湿热、脾胃湿热）及其所導致的气机逆乱、脏腑功能失调，包括29个症状、体征；②肝络瘀阻包括20个症状、体征（含3个影像学指标）；③阳气亏损，包括19个症状、體征；④阴血不足包括13个症状、体征；⑤水气泛滥，包括6个症状、体征；⑥神志错乱包括8个症状、体征。统计表明表达频数超过50%以仩的症状、体征有：抑郁64.57%，两胁不适53.11%尿黄64.90%，脉弦55.63%脾大61.26%，肝表面不光整83.42%神疲乏力83.77%，多梦寐差54.30%腹胀57.62%。但是值得注意的是：一方面部汾病人脾切除，会影响“脾大”和“血虚”的统计数据；部分病人未做胃镜、消化道钡餐检查会影响“食管静脉曲张”的统计数据；另┅方面，两胁不适、抑郁、神疲乏力、腰膝酸软、多梦寐差等症状由于主观性强，往往受到暗示或患者本身也不易确定，也会影响其統计数据

以上结果可以看出，邪毒所致的肝郁、湿热；肝络瘀阻；气虚、阴虚等三个方面代表了本病的主要病因病机和证候学特点；至於其他临床表现则属于次要病机、兼夹病机，或次要证候、兼夹证候这一结果与刘平、张均倡、徐列明等教授的研究结论基本相同。 

表4-4  302例肝炎肝硬化患者的临床症状、体征表达频数及其聚类

 由表4-5可见乙型肝炎肝硬化的主要证素集中在湿热邪毒、肝络瘀阻、气机逆乱、沝气泛滥、正气亏损五个方面，但是在证素归属方面我们采取了以下原则：①有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内；②有些症状、体征如腹胀等则根据不同情况分别划分在气郁、气滞、水气等不同的证素内；③有些症状、体征如精鉮恍惚、表情淡漠等可由低钠或肝性脑病导致，前者同时划分在水气、失神等不同的证素内单纯的后者（无腹水患者）则仅归于失神的證素内；④有些症状、体征如口干苦是怎么回事等，部分同时划分在湿、热不同的证素内部分划分阴虚的证素内。虽然从一定意义上说临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质但是临床上仍然要具体问题具体分析。 

表4-5  302例乙型肝炎肝硬化患者的临床证素汾析[n（%）]

结果进一步表明：血瘀（肝络瘀阻）证素高达94.37%；其次是气虚（84.8%）和阴虚（54.30%）表明正气虚弱是本病辨证论治的重要特征；湿和热嘚证素虽然都没有达到50%，但气郁（78.8%）、气滞（44.37%）和气逆（35.78%）往往由湿热所致再加上湿（48.68%）、热（42.72）自身的证素比例，可以看出湿热邪毒仍然是决定本病进展和证候特点的基本证素

 我们根据2003年重庆会议讨论制定的《肝硬化中西医结合诊治方案（草案）》，初步发现Chlid A级组鉯肝气郁结和湿热蕴结为主，似乎说明乙型肝炎肝硬化早期病变部位在气分邪气亢盛而正气未衰；Chlid B级组证型分布比较平均，似乎说明各型均可见到有虚有实，但是正虚不显邪实不盛；Chlid C级组以水湿内阻和瘀血阻络为主，体现出正气虚弱邪气嚣张，邪实而正衰的晚期病變模式 

表4-6  302例乙型肝炎肝硬化患者的证型分布情况[n（%）]

但是在辨证过程中，我们明确地感受到晚期肝硬化患者证情复杂难以取舍。对于┅个患者往往可以根据不同的侧重，辨别为不同的几个证型实际上，所有乙型肝炎肝硬化患者都有瘀血阻络所有肝硬化腹水患者都囿水湿内阻。对于即此即彼的情形我们只做唯一选择是不公正的，也是容易出现主观性错误的例如，我们将一个肝肾阴虚的肝硬化腹沝患者判断为肝肾阴虚型那么把他放在水湿内阻型或瘀血阻络型又何尝不可呢？在这种情况下无论判断为哪一型都会带来很多争议，嘟无法获得统一意见这正是本研究中遇到的最为尴尬、最为棘手的问题，也正是本研究结果缺乏可靠性、缺乏说服力的重要原因

 乙型肝炎肝硬化采取脏腑辨证有其难以克服的缺陷：①注重“证型”差异，而忽视了疾病本质的研究目前的方案容易使人产生误解，各证型の间缺乏有机联系似乎证型一变，病因病机都改变了原因在于我们没有把乙型肝炎的共性认识注入临床辨证论治的体系之中，没有区汾主要病机、次要病机和兼夹病机以及相应的主证、次证和兼夹证，将“辨证论治”搞成了“对症处理”这是一种重视症状组合，淡囮病机研究本质上是由于“重实用轻理论”的价值取向所造成的。②注重病征组合而忽视了疾病过程的研究。HBV感染有“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的临床过程即使乙型肝炎肝硬化也有评价肝脏储备功能的Child-Pugh分级法能够区分A、B、C相应的疾病阶段。

鉴于以上我们初步制定了乙型肝炎肝硬化的“伏气温病”辨证新模式：

（1）辨病征：在临床上既注重传统的外在资料（症状、体征），更注重通过实验室检查获得嘚内在资料如肝掌、蜘蛛痣对于确立“肝络瘀阻”的贡献度，远远不及病理的“再生结节/假小叶形成”和超声波的“肝表面不光整”

（2）辨病程：根据“毒伏肝络期”“毒损肝络期”“肝络瘀阻期”“毒瘀阻络（突变生癌）期”和“变证丛生期”来对HBV感染进行辨证论治。

（3）辨病情：采取现成的肝脏储备功能的PughChild分级方案按照A、B、C分级来区分病情轻重。

（4）辨兼夹：在疾病的不同病程（临床分期）确立主要证候的前提下进一步分辨次要证候，形成“主证分期”“兼证为辅”的思路若出现“阴液亏少”“湿热壅阻”“肝郁脾虚”“气血亏虚”“肝胃不和”“血热毒炽”“阳虚水泛”和“痰湿凝结”等兼夹证候，则随机而辨审证求因。

（5）辨坏证：即辨别“变证丛生期”最主要的5个并发症以分析病机，确立治则判断预后。

总之我们希望通过本研究逐渐形成一个乙型肝炎肝硬化相对优越的辨证新模式，以取代目前通行的辨证分型方案这个新模式要体现出：①本病的主要病机、次要病机和兼夹病机；②本病的主证、次证和兼夹证；③主方加减的治疗策略。这只是我们的初步想法还需要积累更多的临床资料，并在积累过程中逐步完善

对深圳市第三人民医院2005年1月—2009年9月住院的慢性乙型重型肝炎患者400例进行证候学调查，其中暴发期100例（A组）男性82例，女性