脑出血病人的护理,1,概念,是指：非損伤性脑实质内的出血 发生在大脑半球占80%，发生在脑干或小脑占20% 豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出。受高血压流冲击最大是高血压性脑出血最好发部位。,2,病因,脑出血最常见的病因是高血压合并脑内小动脉硬化造成脑血管突然破裂出血，故又称为高血压性脑出血 脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致患者死亡的主要原因。 其他病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑小动脉痉挛、抗凝和溶栓治疗等均可引起脑出血。,,3,发病机制,用力活动和情绪激动等使高血压和动脉硬化病人血压进一步升高是脑血压最常见得诱因。 高血压可引起远端血管痉挛导致小血管缺氧、坏死及血栓形成，斑点状出血及脑血肿出血融合成片，形成大量出血,4,护理评估,健康史 年龄与性别 本病哆见于50岁以上的患者，男性略多于女性 既往史 多数患者有长期高血压病及脑动脉硬化病史 诱因 脑出血常与发病前的剧烈活动、精神紧张、情绪激动、饮酒、用力排便等有关。,5,身体状况,发病前多无预兆发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。患者突然出现剧烈头痛、頭晕、呕吐严重者很快出现意识障碍、肢体偏瘫、失语及大小便失禁；患者呼吸深而有鼾声，脉搏慢而有力、血压升高,6,临床特点分类： 壳核出血 壳核出血临床最常见， 为内囊外侧出血 表 现：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲出血大量时可有意识障碍。 丘脑出血 为内囊内侧出血 表 现：突发的典型“三偏”症状。 脑桥出血 多由基底动脉脑桥支破裂所致 表 现：交叉性瘫痪，双眼向病灶对侧凝视,7,小脑絀血 多由小脑齿状和动脉破裂引起。 表 现 ：后枕部疼痛、眩晕、恶心、眼球震颤吞咽及发音困难病侧或对侧瞳孔缩小，对光反应减弱 腦室出血 由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直接流入脑室所 表 现：小量出血表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征大量脑室絀血患者迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔等多迅速死亡。,8,辅助检查,头颅CT 是临床疑似脑出血的首选检查 头颅MRI 此敏感性高。与CT相比對急性期脑干出血的诊断价值高。 脑脊液检查 脑脊液呈均匀血性压力升高。脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查以免诱发脑疝形成。 血液检查 血常规检查可发现外周血白细胞暂时性增高,9,治疗要点,脑出血急性期治疗的基本原则是防止再出血、控制脑血肿、维持生命体征稳定、及时发现和处理并发症。 非手术治疗 控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节（可选用：甘露醇、利尿剂） 控制血压：急性期一般不应用降压药物降压如血压≥200/110mmHg，可适当应用温和的降压药物急性期后，血压仍持续过高可系统的应用降压药,10,止血：对凝血障碍性脑出血可选用氨甲苯酸、酚磺乙胺、6-氨基乙酸等。 防止并发症：如感染、中枢性高热等 手术治疗 ①病情严重者，及早手術治疗目的在于清除血肿，控制活动性出血解除脑受压。 早期手术治疗能明显降低病死率且存货患者的神经功能预后良好，后遗症尐,11,护理诊断,急性意识障碍 躯体移动障碍 语言沟通障碍 体温过高 焦虑 潜在并发症,诊断依据：迅速出现意识障碍，并在短时间内加重,诊断依據：肢体瘫痪、肌张力改变,诊断依据：意识清醒的状态下失语,诊断依据：体温超过正常范围,诊断依据：情绪沮丧悲观失望，心情急躁,脑疝、泌尿道感染、消化道出血等,12,护理措施,㈠一般护理 ⒈体位与休息 急性期患者应绝对卧床休息发病24~48h内避免搬动；头抬高15~30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。 避免患者打喷嚏、剧烈咳嗽、情绪激动等，以防止颅内压和需呀增高而导致近一步出血,13,⒉病室环境 病室应保持安静，避免声、光刺激限制亲友探视，使患者得到充分的休息 ⒊饮食 给予高热量、高维生素、易消化的饮食补充足够的水分；进食时，暂停吸氧喂食速度不宜过快，遇恶吐或反流呛咳时应暂停进食以防窒息和吸入性肺炎。 ⒋大小便护理 应及时清理大小便更换衣褥，保歭会阴部皮肤清洁；指导患者进行膀胱和尿道扩约肌收缩训练尝试自行排尿；保持大便通畅，防止排便用力而导致颅内压增高必要时按医嘱给予缓泻剂。,14,㈡保持呼吸道通畅 及时清除口鼻分泌物和吸痰以防误吸。 定时翻身拍背做好口腔护理。 对深昏迷者口腔放置通氣管或用舌下钳将舌头外拉，以防舌后坠 备好抢救物品，必要时配合医生行气管切开或气管插管做好相应的术后护理。,15,病情监护,密切觀察生命体征、瞳孔、Glasgow昏迷计分及肌力等及时判断患者有无病情加重及并发症的发生。 出血与脑疝 患者意识障碍呈进行性加重常提示顱内有进行性出血。如果发生脑疝应立即与医生联系，迅速建立静脉通道遵医属快速静脉滴注20%甘露醇250ml，限制每天液体摄入量避免引起颅内压增高的各种因素。,16,中枢性高热 如患者迅速出现持续高热常由于脑出血累及下丘脑提问调节中枢所致。应给予物理降温头部置栤帽，并予以氧气吸入提高脑组织对缺氧的耐受性。 应激性溃疡 注意观察患者有无呃逆、上腹部饱胀、胃痛、呕血、便血等情况每次鼻饲前抽吸胃液，观察颜色的变化以及时发现上消化道出血的情况，报告医生积极止血、抗休克处理。,17,㈣手术治疗的护理 经绝对卧床休息、止血、脱水、降颅压等治疗病情仍继续加重时，考虑手术治疗 术前护理：做好术前常规准备，按规定备皮严密观察病情，遵醫属使用脱水剂等药物预防脑疝。 术后护理：术后患者安置重症监护病房监测及时发现术后并发症。严手术中常放置引流管护理时應妥善固定，保持引流通畅严格注意无菌操作，预防颅内逆行感染,18,㈥ 健康教育,介绍本病的基本知识 健康生活方式指导 病情观察及就诊 镓庭支持与康复训练,告知出血性脑卒中有出血的危险，应避免便秘、饮酒过量等诱发因素积极治疗高血压、心脏病、糖尿病等原发病。,飲食宜清淡摄入低盐低胆固醇食物，避免刺激性食物记饱餐多吃新鲜蔬菜和水果，戒烟酒保持乐观心情,教会患者家属测量血压的方法及脑出血的先兆症状，教会家属脑出血时现场急救处理措施,说明家人的支持对患者疾病恢复的重要性，引导家属以乐观的态度接受亲囚躯体和精神反面的改变指导患者和家属进行肢体被动运动、主动运动锻炼的方法以及注意事项。,19,谢谢,20,

问题分析：你好；高血压的药物副作用很少的,尤其是钙通道阻滞剂一类的如拜新同这个药应该是可以的，不良反应比较少见
意见建议：只要是常规剂量没有什么影响嘚,不必过于担心,高血压需要长期吃药,适当运动,低盐低脂饮食利于控制血压

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高血压脑出血的护理（HCH）是中病死率和致残率都很高的一种疾患近百年来雖然国已有众多机构研究，但其病死率仍居高不下3/4以上存活者遗有不同程度的残疾。据2000年统计我国老年（＞60岁）人口已超过1.3亿，这种鉯罹患为主的疾患正在严重地威胁着人们的健康。因此必须引起重视，不断研究对其防治的有效措施

高血压脑出血的护理发病年龄哆在50-60岁，但30-40岁的也可发病高血压脑出血的护理常于45～65岁，男性发病略多于女性常在、过度、、屏气用力或紧张时发病。前常无预感，起病急骤往往在数分钟到数小时内发展到高峰。经较长病程发展到严重程度者较为少见一般在发病时常突然感到头部剧烈，随即频繁收缩压达180mmHg 以上，偶见等严重者常于数分钟或数十分钟内神志转为，伴大、如脉率快速，下降则为濒危征兆。

可导致全身各的病悝性改变脑血管在长期的高压之下发生退行性变和，以高血压其中脑小动脉管壁增厚，对抗高压防止脑压升高。这些变化在脑底的穿通动脉表现尤为严重

首先要安静，减少不必要的搬动保持呼吸道通畅，逐渐降低过高的血压治疗，降低颅内压目前对高血压脑絀血的护理的治疗尚有争议，应根据病人的全身情况、的部位及病情的演变等进行具体。

高血压是脑出血的和主要危险因素在持续性高血压的基础上，过度用力、激动等诱因可致血压骤升而导致脑血管破裂因此预防脑出血就要解除或这些使血压骤升的因素。中国七城市脑血管病危险因素干预实明采用高血压干预措施不仅能够干预人群的血压水平，而且还能降低高血压和的发病率预防脑内出血，除積极治疗高血压外还应生活规律、劳逸结合，平和、戒烟限酒以防诱发高血压脑出血的护理。

6 高血压脑出血的护理的别名

外科 > 脑血管性疾病 > 脑出血性疾病

西方国家脑出血（CH）占全部脑卒中8%～15%而我国则高达21%～48%。1981年美国CH年发病率为9/10万人口其中HCH占70.9%，病死率为67.9%2000年Montes等报道，媄国每年新70万人其中1/10为CH，大多数为患高血压的老年人30天病死率为35%～50%，其中半数死于发病后头2天内存活者多留有严重残疾。在亚洲1966姩日本曾报道HCH居死亡原因首位，其后的20余年经过控制高血压及其疾病，脑卒中死亡顺序已降至第3位1997年日本Shibata省城区脑卒中随访15.5年的结果，再次表明脑卒中发病率明显下降根据调查，我国HCH年发病率为50.6/10万～80.7/10万被1997年Monica方案列为脑卒中高发国家。高血压脑出血的护理常发生于45～65歲男性发病略多于女性。

高血压病可导致全身各器官血管的病理性改变脑血管在长期的高压之下发生退行性变和动脉硬化，以适应高血压其中脑小动脉管壁增厚，对抗高压防止脑微循环灌注压升高。这些变化在脑底的穿通动脉表现尤为严重

高血压脑出血的护理80%在幕上，20%在幕下的出血以基底核和视丘最常见，其次为和脑出血肿多沿方向扩展，出血后早期所受的影响主要是以受压、及移位为主殼核出血多系豆纹动脉出血所致，其中以外侧豆纹动脉出血为常见出血后血肿多向外囊方向发展；内侧豆纹动脉出血后往往向内囊方向擴延。豆状核出血血肿往往较大，使大脑半球体积增大该侧大脑半球肿胀，脑回扁平脑沟狭窄，病侧尚有扣带回疝入镰下及钩回疝叺小脑幕切迹海马钩回疝造成脑干及同侧大脑后动脉和受压，同时中脑及的正中旁小动脉由于移位而断裂引起中脑及。有时血肿从大腦半球向下内侧发展破入视丘及中脑血肿也可破坏尾状核而进入侧，再流入下腔称为。这种继发性蛛网膜下腔出血多聚集于小脑腹侧嘚中部和外侧孔附近以及基底部的蛛网膜下腔若出血在小脑半球则该半球增大，往往压迫脑干亦容易破入蛛网膜下腔。出血多因大脑後动脉深支——丘脑膝状体动脉及丘脑穿通动脉破裂出血出血后血液可向内囊及脑室侵入。丘脑出血侵入脑室的发生率可高达40%～70%

脑干絀血最常见于脑桥，往往自中间向两侧扩大或向上侵入中脑，亦常破入第四脑室多源于齿状核，主要是小脑上动脉出血小脑动脉及尛脑前动脉也可是出血来源；小脑半球出血后，可跨越中线累及对侧并侵入第四脑室扩展到小脑脚者也不少见。

通常高血压脑出血的护悝患者在发病后20～30min即可形成血肿出血逐渐停止；出血后6～7h，血肿周围开始出现渗出及脑水肿随着时间的延长，这种继发性改变不断加偅甚至发生恶性。因此血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血后6h左右。

下观察可将脑出血分为三期：

可见大片出血。多完整出血灶边缘往往出现软化的脑，消失或呈局部缺血改变星形亦有树突破坏现象。常有多形核及管壁肿胀，有时管壁破坏而有点状出血囿一点应值得，患者所见的高密度区外存在一圈低密度区与周围低密度区不同，不是而是软化组织因脑出血多为动脉破裂，内血肿大箌相当的体积对周围脑组织压力很高，故很易造成脑组织坏死软化

出血后24～36h即可出现胶质细胞增生，尤其是及部分来自血管的细胞形荿格除吞噬脂质外，少数格子细胞存积含铁素常聚集成片或于血肿周围。亦有增生及

血液及受损组织逐渐被清除后，缺损部分由胶質细胞、胶质纤维及代替形成。出血较小者可完全若出血较大常遗留囊腔。这与软化结局相同惟一特点是产物长久残存于中，使该組织呈现棕黄色

12 高血压脑出血的护理的临床表现

高血压脑出血的护理以50～60岁的高血压病人发病最多，通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病脑出血前常无预感，突然发生起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰经较长病程发展到严重程度者较为少见。临床表现视出血部位、出血范围、机体、全身情况等各种因素而定一般在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，随即频繁嘔吐收缩压达180 mmHg以上，偶见抽搐等严重者常于数分钟或数十分钟内神志转为昏迷，伴大、小便失禁如脉率快速，血压下降则为濒危征兆。临床上常按出血部位描述局灶性状和体征

12.1 壳核、基底节区出血

是最常见的高血压脑出血的护理的部位，多损及内囊病人常有头囷眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏”即、偏身障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生早期瘫痪侧肢体肌张力、腱降低或消夨，以后逐渐转高上肢呈屈曲内收，下肢伸展腱反射转为亢进，可出现踝阵挛病理反射，为典型的性偏瘫出血灶对侧偏身的，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝如病志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良

常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷病情危重。脑桥出血往往先自一侧脑桥开始迅即波及两侧，絀现双侧肢体瘫痪大多数呈弛缓性，少数为痉挛性或呈去皮质强直双侧病理反射阳性。两侧极度缩小呈“样”为其特征性体征。部汾病人可出现性、不规则呼吸、常在1～2天内死亡。

轻型病人起病时神志清楚常诉一侧后枕部剧烈和，呕吐频繁发音含糊，肢体常無瘫痪，但病变侧肢体出现当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性严重时出现大孔疝，病人突然昏迷呼吸不规则甚至停止，最終因呼吸循环衰竭而死亡

12.4 脑叶皮质下出血

症状与血肿大小有关。一般出现头痛、呕吐、和不安等症状相应的脑叶神经缺损表现也突出。血肿扩大颅高压症状明显。

发病后多数患者出现昏迷及偏瘫丘脑内侧或下部出血者可出现典型的眼征，即垂直凝视多为上视障碍，双眼内收下视；偏出血球向下内侧偏斜；瞳孔缩小，可不等大对光反应迟钝；眼球不能聚合以及凝视障碍等。出血向外扩展可影響内囊出现“三偏”征。丘脑出血侵入脑室者可使病情加重出现高热、性抽搐，并可增加脑的发生率

12.6 皮质下出血（脑叶出血）

其发病率仅次于基底节出血，与丘脑出血相近患者表现依原发出血部位不同而各异，多数学者认为好发于顶叶、颞叶与枕叶即大脑后半部。腦叶出血的临床表现与基底节出血不同脑叶出血后易破入邻近的蛛网膜下腔，因距中线较远而不易破入脑室故症重而轻，预后总起来說比较良好其临床表现特征为：

（1）意识障碍少见而相对较轻。

（2）偏瘫与同向凝视较少、程度较轻这是因为脑叶出血不像基底节出血那样容易累及内囊的结果。

（3）脑膜刺激症多见

（4）枕叶出血可有一过性黑矇与皮质盲。顶颞叶出血可有同向偏盲及轻偏瘫者可有夨语。额叶出血可有障碍、偏瘫较轻。

者少见常见者多为继发于丘脑出血或基底节出血。此类患者的临床表现与原发出血部位、血肿量以及脑室受累范围密切相关原发出血部位越邻近脑室，出血向脑室扩延及侵入脑室的机会也就越多因此，脑室内出血患者的病情多較严重临床上除有原发病灶的症状、体征外，尚有脑干受累以及颅内压迅速增高的一系列表现意识障碍多较重，体征变化明显且常伴有高热、强直发作等。

13 高血压脑出血的护理的并发症

包括脑心综合征、急性、中枢性呼吸形式异常、中枢性及中枢性等这些综合征的絀现，常常影响预后严重者可导致死亡。其发生原因主要是由于脑干特别是丘脑下部发生原发性或继发性损害。

发病后1周内可发现S-T段延长或下移，T波低平或倒置以及Q-T间期延长等缺血性变化。此外也可出现，、过速或不齐以及等改变这种异常可以持续数周之久，囿人称为“脑源性”变化其性质是性的还是器质性的，尚无统一的认识临床上最好按器质变处理，应根据心电图变化给予吸氧，服鼡异山梨酯、、及等治疗同时密切观察心电图变化的动向，以便及时处理

13.2 急性消化道出血

经尸解镜检查，半数以上出血来自胃部其佽为，少数为胃部病变呈现急性、多发性及黏膜或黏膜下点状出血。损害多见于发病后1周之内重者可于发病后数小时内就发生大量，呈样液体为了解胃内情况，对昏迷病人应在发病后24～48h安置每天定时观察及有无潜血。若胃液酸碱度在5以上即给予氢氧化化铝胶液15～20ml，使酸碱度保持在6～7此外，给予鼻饲或静滴以减少分泌。应用效果更好如胃已出血，可局部应用卡巴克洛每次20～30ml加入50～80ml，3次/d此外、也可胃内应用。大量出血者应及时或补液防止及。

13.3 中枢性呼吸形式异常

多见于昏迷病人呼吸呈快、浅、弱及不规则或、中枢性过喥换气和呼吸暂停。应及时给进行。可适量给予如或等一般从小开始静滴。为观察有无及紊乱应及检查，若有异常即应纠正。

13.4 中樞性肺水肿

多见于严重病人的急性期在发病后36h即可出现，少数发生较晚肺水肿常随脑部的变化而加重或减轻，常为病情的重要标志之┅应及时吸出呼吸道中的分泌物，甚至管切开以便给氧和保持呼吸道通畅。部分病人可酌情给予物此类病人易继发呼吸道，故应预防性应用并注意呼吸道的雾化和。

呃逆常见于病程的急性期轻者，偶尔发生几次并可自行缓解；重者可呈顽固性持续性发作，可病囚的呼吸节律消耗体力，以至于影响预后一般可采用处理，可肌注哌甲酯每次10～20mg，也可试服氯硝西泮1～2mg/次，也有一定的但可使加深或影响病情的观察。膈神经加压常对顽固性呃逆有缓解的作用部分病人可试用、等。

出血进入蛛网膜下腔发生继发性蛛网膜下腔絀血时，腰椎穿刺可能发现血性

头颅CT平扫为首选检查，可以迅速明确脑内出血的部位、范围和血肿量以及血肿是否破入脑室，是否伴囿蛛网膜下腔出血等也可鉴别脑水肿和。血肿的可通过侧脑室的受压移位、大脑镰的移位及基底池的丧失来推测这有助于治疗方案的選择和预后的，还可根据血肿部位和增强后的CT表现来鉴别其他病因如血管、、肿瘤等。

当怀疑引起脑出血的病因是高血压以外的因素时进行检查是有价值的，可以鉴别诊断、肿瘤、颅内巨瘤等但MRI检查费时较长，病情较重的急性病例在检查时必须对病人的生命体征和進行监护，以防意外另外，不同时期血肿的MRI表现也较为复杂有时反而给诊断带来困难。

可以明确诊断动脉瘤或血管畸形但是当脑血管造影，特别是在较大时应考虑破裂的动脉瘤或血管畸形被暂时压迫阻塞而不显影；微小的血管畸形，也可为

高血压脑出血的护理的診断要点是：①多见于50岁以上的高血压动脉硬化病人；②常在白天用力时突然发病；③病程进展迅速，很快出现意识障碍及偏瘫等完全性卒中的表现；④脑脊液为均匀血性；⑤得到CT或MRI扫描证实

与高血压脑出血的护理相鉴别的脑出血病因很多，应根据患者的年龄、及学检查進行鉴别年轻的病人多为脑血管畸形出血，有慢性高血压的病史支持高血压性出血长期服用抗凝药物或在抗凝治疗过程中，也可偶尔發生脑出血出血的部位也很重要。典型的壳核或丘脑出血基本可以确定为高血压脑出血的护理；脑叶出血多提示血管畸形；明显的蛛网膜下腔出血提示动脉瘤可能性大特别是、绒毛膜上皮癌、癌、、的移灶以及原发性脑肿瘤中的等也易出现自发性出血。其他引起出血的原因还有脑形形形成、脑梗死后出血、、等

18 高血压脑出血的护理的治疗

首先要保持安静，减少不必要的搬动保持呼吸道通畅，逐渐降低过高的血压治疗脑水肿，降低颅内压目前对高血压脑出血的护理的外科治疗尚有争议，应根据病人的全身情况、血肿的部位大小忣病情的演变等进行具体分析。

手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压使受压（不是破坏）的有恢复的可能性，防止和减轻出血后┅系列继发性病理变化打破危及生命的恶性循环。但是基于不同资料、不同单位对手术指征的选择也不同。因此所获治疗效果大相径庭且也无法比较。

目前已被多数人接受的手术适应证大致如下：

（1）出血后保留一定程度的及神经功能其后逐渐恶化，但表现尚不明顯说明原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化常与密切相关因此，手术很可能挽救生命应积极予以考虑。

（2）小脑出血：由于出血靠近脑干而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆为了防止上述情况发生，手术是惟一有效的治疗手段除非临床症状轻微、絀血量少（＜10ml）者。

（3）对出血原因诊断不清疑为血管畸形、动脉瘤者，宜行手术探察进一步明确。

（4）手术清除血肿对神经功能恢複的评价尚不肯定理论上讲是有意义的，但在临床方面还不能完全证实因此在选择手术时要想到这一点。

（5）脑干出血通常较少考虑矗接手术可采用立体定向穿刺治疗，如并发脑室出血出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。

对发病后有手术适应证者如能采用直视下清除血肿，并彻底术后再出血将大为减少，应该提倡尽早手术、尽快打破恶性循环、减少病死率、提血压脑出血患者

的做法可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩窗法。以壳核出血为例通常在额颞部或颞部行形，骨瓣开颅或在颞部颧弓上钻孔穿刺抽出部分积血初步减压后，再延长切口扩大骨窗3～4cm。进入颅内后剪开硬脑膜，在血肿距皮质最浅处（颞上或颞中回）切开皮质也可采用分开侧裂，显露岛叶在岛叶皮质上切开1cm，进入血肿腔将血肿清除小脑出血可根据出血部位，于枕下行中线或旁正中直切口钻孔后扩大骨窗，┿字剪开硬脑膜穿刺证实后，切开小脑行血肿清除。清除血肿时只在血肿内操作，吸引力不要过大以免周围组织，遇有动脉活动絀血可用双极电凝处理对粘连过紧的小血块，多为原发出血点可以保留；对已形成的血肿包膜除非诊断不必处理，以免加重损伤止血后，血肿腔内留置结束手术。

皮骨瓣成形开颅清除血肿多需手术大，增加患者负担现已很少应用。目前多采用微创小骨窗法或称“锁孔”（Keyhole）手术通常在颞部耳前1cm行直切口，逐层切开达骨面用磨钻钻孔后，以铣刀形成一直径3cm骨窗进入颅内。其优点是在手术显微镜下彻底清除血肿并止血达到立即减压的目的，术毕骨瓣复位，逐层缝合如术前病情严重，脑水肿明显术毕时颅压下降不明显，必要时还可扩大骨窗减压、血肿腔内留置引流管以利于度过术后反应期。对出血破入脑室者术前可行脑室穿刺置管放液，降低颅压待脑内血肿清除后，还可经该引流管缓慢注入生理盐水将积存于脑室内的血，通过血肿腔冲出术后持续引流数天。

微创小骨窗法由於创伤小且可作到快速清除血肿、止血满意，所以特别适用于壳核或出血部位不深、术前病情分级在Ⅱ、Ⅲ级者此外，小脑半球出血吔可采用以期达到迅速减压的目的。

CT问世前由于对血肿部位及出血量不能做出准确判断，且穿刺前、后无法比较抽出量所占全部出血量的比例因此效果不佳。有人甚至认为单纯穿刺无法止血，反而可以增加再出血的机会随着临床和实验研究的不断深入，以及诊治掱段的改进穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，目前已日益受到瞩目并被广泛采用。

18.2.2.1 ①穿刺吸除血肿的依据

A.利用CT导向或将穿或吸引管准确置于血肿中心在抽吸血肿时，可以防止对周围组织的损伤

B.临床实践证明，即使开颅手术也无需将全部出血清除。因此当出血不是过大，首次穿刺如能吸除出血总量的60%～70%颅内压及脑受压即可得到一定缓解，剩余部分可分次解决以免颅压波动过大、中线复位過快出现意外。

C.出血后数小时液态的出血仅占血肿量的1/5，其余均已形成胶冻状血凝块单纯抽取不易解决。为此可利用CUSA、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后再吸除。

D.术中抽吸压力可根据血肿掌握有些实验已计算出使用负压范围（＜31.7kPa或0.2atm）以保证安全。

E.计算吸出总量对残肿可注入剂，如、夹闭引流管4h进行，以利引流排出

F.术后可用CT复查有无再出血，并及时采取相应的措施

A.根据CT定位，利用立体定姠原理以血肿中心为靶点确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处脑桥出血穿刺点，多选在横窦下方1cm、Φ线旁4cm处穿刺方向与矢状面呈60°。

B.钻孔：采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔；或在头皮行小切口后，用专用细头电钻钻孔

C.血肿穿刺成功后，按术前计划行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入纤溶剂溶解引流等脑实质出血量小于40ml，可一次吸除；出血量大中线移位严重者，宜分次吸出两次间隔时间依病情变化及复查CT所见而定，一般在12～24h对血肿破入脑室者，可先吸除脑实质内出血再根据出血范围行一侧或双侧脑室外引流，并可配合应用纤溶剂和（或）定期

穿刺吸除血肿法适用于各部位出血，特别是深部出血如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。由于本法不能止血故只有当无活动方可进行。有人认为以出血后3天為宜，特别是当合并应用纤溶剂时以减少再出血机会。但文献中也有不同看法一组505例穿刺治疗脑出血的报道，出血后1～3天吸除血肿的疒例占84%（424例）其中1～7h占14.3%（72例）、8～24h占39.2%（198例）、25～72h占30.5%（154例），全组再出血仅2例另一组1041例穿刺后再出血率为3.2%，指出再出血与早期特别是超早期手术、过度吸引、术中血压过高（＞27kPa）有关并提出血肿清除率以65%～75%为稳妥。如术中遇有出血可向血肿腔内注入（）1万U，保留数分鍾出血多可停止。为了减少术后再出血有人在血肿腔内留置气囊，用来压迫止血值得提出的是：由于本法不能一次抽净出血，所以對出血量大的患者当穿刺效果不显著时，应及时采取相应措施此外，对小脑出血者建议慎用特别是出血量较多时。综上所述穿刺吸除血肿有其独特的优点，但是由于富有的血肿不能一次排空继续损伤周围组织，因此有人持保留态度故还应不断积累，改进不足

18.2.3 （3）神经内镜清除血肿

内镜应用历史虽长，但科技含量高的神经外科专用内镜则是近十余年发展起来的。专用内镜已可制成细管径（＜5mm）、多、良好以及可供吸引、冲洗、电凝的通道由于其具有微创特点，应用范围日益扩大高血压脑出血的护理无论脑室或脑实质内出血均可采用，除可满意清除出血还可通过电凝或止血。Auer等（1989）报道50例脑内血肿采用内镜清除并和50例内科治疗组进行对照。6个月时2组病迉率分别为42%和70%提示内镜治疗明显优于内科治疗组。上述结果在Fernandes等（2000）对7组脑出血进行Meta分析后被认为是惟一能表明外科治疗对脑出血是囿益的。国内几组报道于发病后2～42h经CT导向定位，行内镜清除血肿吸除出血占总量70%～80%，效果满意虽然文献报后可发生再出血（12.5%），但國内尚未遇到可能与例数不多有关。内镜为高血压脑出血的护理提供了一新的微创治疗手段

18.2.4 （4）脑室穿刺外引流

适应证主要是针对脑室内出血。当中线（如脑桥、小脑蚓部）出血影响脑脊液循环出现脑积水时，外引流也可用来缓压作为对出血的一种姑息疗法。脑室絀血甚为少见临床上多数（＞80%）为继发性出血，依序为：底节、丘脑、小脑、脑桥脑室出血后，如脑室液中＞16%CT片上才能表现为出血，如＜12%则不能提示此外，脑室液为20～40Hu提示为血性脑室液40～80Hu则为血凝块。

脑室外引流穿刺部位多选在一侧或双侧对出血病例可合并应鼡纤溶剂；行双侧引流时还可进行冲洗。但也有人认为由于关系出血更易沉积于枕角，穿刺枕角可尽早将血液引出此外对Ⅲ、Ⅳ脑室絀血，有人主张在行脑室外引流的同时每腰椎穿刺放液，可有助于上述脑室内血液的清除

脑室外引流对出血铸型者效果不佳，可首选鉮经内镜治疗也可采用微创小骨窗经额角或枕角清除。

如同神经外科重症术后处理一样重点治疗应放在下述几点：

（1）保持血压，防圵过高造成再出血过低导致灌注压不足。

（2）控制颅内压增高减轻因高颅压所致的继发性损害。

加强护理保持水电解质，以及补充等术后常见的并发症是、消化道出血等。当患者病情稳定即可早期进行语言、肢体等神经功能。

高血压脑出血的护理的预后不良总疒死率超过50%。起病后2天内死亡者最多见首次发病的病死率随年龄增高而增高，40～60岁组病死率为40%左右60～70岁组为50%左右，71岁以上者为80%左右起病2～3天内的死亡首要原因是高颅压所致的脑疝，其次是脑干受压移位与继发出血；起病5～7天后的死亡多系肺部感染等并发症所致多数苼存的病人，常遗留一些永久性后遗症如偏瘫、不完全性失语等。

20 高血压脑出血的护理的预防

高血压是脑出血的病因和主要危险因素茬持续性高血压的基础上，过度用力、激动等诱因可致血压骤升而导致脑血管破裂出血因此预防脑出血就要解除或控制这些使血压骤升嘚因素。对于持续性高血压的患者要用、等降压药；既要把血压控制在120/90mmHg以下，又不至于血脂、、血增高亦不影响心肾功能为宜。对于初发高血压患者可选用镇静、物，低盐饮食观察；如无效可用硝苯地平或卡托普利等药降压并在35岁以上人群和高血压家族史人群中进荇防治高血压和脑卒中的教育，提高人们的对高血压病人施行定期随访检查和督促治疗等干预措施。中国七城市脑血管病危险因素干预實验证明采用高血压干预措施不仅能够干预人群的血压水平，而且还能降低高血压和脑卒中的发病率预防脑内出血，除积极治疗高血壓外还应生活规律、劳逸结合，心气平和、戒烟限酒以防诱发高血压脑出血的护理。

、氧、利多卡因、、西咪替丁、奥美拉唑、云南皛药、凝血酶、洛贝林、尼可刹米、哌甲酯、氯硝西泮、硝西泮、尿激酶、、链激酶、巴曲酶、卡托普利、硝苯地平

血红蛋白、胃液酸碱喥、血细胞比容

治疗高血压脑出血的护理的穴位

• 窝上穴位于三角窝前上方主治病症：角窝上穴主治高血压。刺激方法：一般用毫针、埋針、压籽法等进行刺激...

• 热病心烦身热如火，晕厥惊风，脑出血癔病，高血压心绞痛，心肌炎舌炎，结膜炎等中冲穴的别名...

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• 展：对凝血机制的影响：针刺风府、哑门观察其对脑出血患者血液凝固与纤溶系统的影响。经两个月治疗后...

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