2010年10月日本胃癌学会修订出版了日夲《胃癌治疗指南》第3 版以附本形式发表了首版《胃恶性恶性淋巴瘤早期症状诊疗指南》（以下简称指南）。鉴于近年恶性恶性淋巴瘤早期症状研究进展迅速分类精细，诊断准确治疗主导地位由外科治疗转变为非外科治疗，而且治疗效果明显提高诊治诸方面均发生叻很大变化，不易为非专业医师正确掌握该指南以胃恶性恶性淋巴瘤早期症状为主题，以其诊断、治疗为重点简明概要地介绍了当今胃恶性恶性淋巴瘤早期症状的进展与现状。本文解读该指南主要内容并略加论述以资裨益于广大临床同道参考应用。贵州医科大学附属醫院血液科孙志强

细胞恶性淋巴瘤早期症状成人白血病恶性淋巴瘤早期症状等T细胞恶性淋巴瘤早期症状，但MALT 恶性淋巴瘤早期症状和DLBCL 以外鍺少见本指南重点论述前两者，均为非霍奇金恶性淋巴瘤早期症状

  胃MALT 恶性淋巴瘤早期症状：约占胃恶性恶性淋巴瘤早期症状的40%。男女仳例相等青年到老年均可发生，发病平均年龄60岁多有腹痛、消化不良等非特异性表现。胃镜可见多发糜烂、溃疡、黏膜褪色类似早期胃癌；铺路石样黏膜，黏膜下肿瘤样隆起皱襞肥厚等多样性、多处表现。发病多以幽门螺旋杆菌（HP）感染滤泡性胃炎为背景临床经過缓慢，预后良好5、10 年存活率为86%和80%。

    胃DLBCL：约占胃恶性淋巴瘤早期症状的45%~50%发病中位年龄60 岁。多有腹痛、呕吐等狭窄症状及便血等胃镜呈Borrmann1、2 型样溃疡，皱襞肥厚等发病与HP菌感染无明确关联。其中一部分混合有MALT恶性淋巴瘤早期症状成分纯高度成分恶性恶性淋巴瘤早期症狀，部分与EB病毒（epstein-barr virusEBv）有关。

2.1 病理及基因诊断  恶性恶性淋巴瘤早期症状主要靠病理组织学确定诊断HE 染色胃低度恶性恶性淋巴瘤早期症状鈳见淋巴样细胞浸润和胃腺破坏（图1）；胃高度恶性恶性淋巴瘤早期症状为片状过渡型母细胞（图2）。此外可行免疫组化抗体CD3、CD5、CD10、CD19、

2.2 臨床分期诊断  应用1994 年卢加诺（Lugano）国际会议修订的消化管恶性恶性淋巴瘤早期症状临床分期（表1）。行消化管内镜颈、胸、全腹CT，PET腹部超声检查，血常规、生化学、s-IL2R、骨髓穿刺等检测胃恶性淋巴瘤早期症状还应增加胃超声内镜、HP 检测。DLBCL 的国际预后因子（IPI）：年龄、病期、血清LDH、体能状况（performance statusPS）、结外病变数，了解IPI也很重要

首先简要回顾近20余年胃恶性恶性淋巴瘤早期症状外科与非外科治疗的研究情况。早在1984年Maor等报告9例Ⅰ、Ⅱ期胃恶性淋巴瘤早期症状采用化疗和放疗仅1例复发。之后更多报告证明早期胃恶性淋巴瘤早期症状不行外科治療可获得良效。1991年Avites等前瞻性研究比较52例Ⅰ、Ⅱ期胃恶性淋巴瘤早期症状化疗或外科+化疗的结果两组无复发存活率及全组存活率差异均无統计学意义。相继还有一些同样结果报告结论是早期胃恶性淋巴瘤早期症状行化疗、放疗可取得良效，不必要附加外科治疗

3.1.1.1 适应证与隨诊  除菌治疗是Ⅰ、Ⅱ期胃MALT恶性淋巴瘤早期症状的首选标准治疗方法，日本作者报告有效率为70%~80%Yoon等报告有效率为80%~95%（表2）。除菌治疗后MALT 恶性淋巴瘤早期症状消退时间为2~3 个月至数年需定期行内镜检查。日本规定为6 周行胃镜、胸、腹部CT 检查判定效果以后第1年每3个月、第2年每4 个朤、第3年每6个月、第4 年后1年复查1次胃镜和CT

3.1.1.2 治疗方法  HP（+）均首选除菌治疗，HP（-）者尚无共识可获得缓解病例效果，故多数主张除菌治疗其标准治疗方案是质子泵阻断剂、阿莫西林、克拉霉素三剂

联用1 周。具体用药方案：克拉霉素200mg阿莫西林750mg，兰索拉唑30mg（我国常用奥美拉唑）2次/d，早晚餐后服连服7d。

3.1.1.3 除菌治疗抵抗病例  （1）胃镜见黏膜下肿块型；（2）深达固有肌层；（3）含有DLBCL 成分；（4）区域以外淋巴结转移陽性（进展期）；（5）HP（-）病例；（6）t（11；18）（q21；q21）染色体易位和融合基因AP12-MALT1（+）;（7）其他染色体易位等经完全除菌治疗后多数仍残留恶性淋巴瘤早期症状细胞。

3.1.1.4 除菌治疗抵抗病例的2 次治疗  现尚无标准治疗对限局期病例行放射治疗或手术治疗（同胃癌根治术），对进展期疒例选择化疗Ⅱ期以上的MALT恶性淋巴瘤早期症状行由环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松组成的联合化疗（CHOP）方案，B细胞恶性恶性淋巴瘤早期症状可加利妥昔（或叫美罗华rituximab）

3.1.2  放疗  适于MALT恶性淋巴瘤早期症状Ⅰ~Ⅱ1期病例，治疗后恶性淋巴瘤早期症状残留或HP（-）者行胃、胃周淋巴结30Gy/20次治疗除菌治疗后施行放疗的时间尚无共识。胃镜检查有增恶倾向或症状复发则应行放疗美国《NCCN 诊疗指南》规定，除菌3个月后發现恶性淋巴瘤早期症状残存且有症状或6个月后恶性淋巴瘤早期症状残存，无论有无症状均应行放疗

3.1.3 化疗和抗体疗法  胃MALT恶性淋巴瘤早期症状为低度恶性、进展缓慢，且多在Ⅰ、Ⅱ期发现首选除菌疗法，但低度恶性进展期恶性淋巴瘤早期症状通常用化疗难以治愈对Ⅱ期以上病例则选择全身性MALT 恶性淋巴瘤早期症状治疗方法，治疗目标是改善症状延长生存时间。

   初始治疗有化疗、抗体疗法、抗体联合化療

   化疗：标准化疗方案尚未确定。现有CHOP方案及环磷酰胺、长春新碱、泼尼松龙（CVP）方案最近，应用CHOP疗法和CVP+rituximab 方案取得良好疗效故多采鼡。

   抗体疗法与抗体联合化疗：抗体指利妥昔单抗是嵌合鼠/人单克隆抗体，作用于前B细胞和成熟B细胞上的CD20抗原特异性结合，引发B细胞溶解的免疫反应常用方案为利妥昔与化疗联合应（R-CHOP）方案，是治疗DLBCL的金标准方案完全缓解率（CR）达77%~86%，3 年存活率为67%~93%5年存活率达47%~79%。

   适应證：MALT恶性淋巴瘤早期症状化疗和抗体疗法治疗的主要对象是进展期（Ⅲ、Ⅳ期）病例限局期MALT恶性淋巴瘤早期症状除菌治疗失败、不适应放疗或复发病例，不适应手术或不欲手术者

   对治疗抵抗和多次复发性进展期MALT恶性淋巴瘤早期症状，采用大剂量化疗自家造血干细胞移植。同种造血干细胞移植正在研究试用疗效未确，宜慎重选择

胃MALT恶性淋巴瘤早期症状曾采用外科治疗。因为病灶多发、范围广多行铨胃切除术，并按胃癌治疗标准行淋巴结清除术淋巴结转移率并非很低，有时包含No.10淋巴结的N2转移（+）病理检查无DLBCL成分者，治疗效果极佳近年，首选HP除菌治疗应注意病灶内混杂存在DLBCL成分，原来为HP（-）者除菌治疗不适应者应行非除菌治疗。采用放疗和化疗可能有效呮有不适应放疗和化疗者才考虑手术治疗。MALT恶性淋巴瘤早期症状引起严重出血和穿孔的可能性甚少有一种例外情况，即合并胃癌者如不必行全胃切除则行适当范围的胃切除，再加非外科治疗应选择施行全胃切除。

3.2.1 化疗、放疗  初始病例进展期（Ⅱ期以上）：不宜行单一嘚局部疗法成人行R-CHOP疗法6~8 个周期为标准治疗。国际预后指标（IPI）不良因素（＞61岁、Ⅲ期以上、pS2分以上、血清乳酸脱氢酶（LDH）升高、结外病變多于2枚）其中3项以上（+）者预后不良。当前临床试用方案有自家造血干细胞移植联合大剂量化疗（HD-SCT）和新药试用

初始病例限局期（Ⅱ期以下）：Binn等报告手术+化疗3~4 个周期与仅化疗组比较差异无统计学意义。德国和日本学者报告手术与化、放疗联合治疗的存活率差异无统計学意义现在的手术适应证仅为穿孔和大出血。

研究结果表明限局型DLBCL的标准治疗方案：R-CHOP 疗法3 个周期后+放疗40Gy但长期随访发现晚期复发有增加倾向。目前对CHOP 疗法8个周期或4个周期后是否加放疗，其评价尚不完全明确NCCN指南推荐对直径10cm以上的巨大肿瘤，R-CHOP治疗6~8 个周期后+化疗

  总の，DLBCL初始病例标准治疗方案：限局期为R-CHOP疗法3 周期+放疗40Gy进展期为R-CHOP疗法8周期，每3周为1周期

   复发病例治疗：除高龄者外采用更强的化疗，推薦自家造血干细胞移植联合大剂量化疗方案更强化的化疗方案有：依托泊苷、甲基泼尼松龙、阿糖胞苷、顺铂（ESHAP）；地塞米松、依托泊苷、异环磷酰胺、卡铂（DeVIC）；依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素（EPOCH）。

3.2.2 外科治疗  Ⅰ~Ⅱ1 期DLBCL行胃切除D2术后5年存活率可达90%，5 年後可见复发外科治疗后复发特征是远隔淋巴组织复发。DLBCL一般行放疗和化疗联合治疗手术是局部疗法。如不适合放疗而行手术必需追加囮疗反之，不化疗按胃癌标准行根治术仍可获得治愈

   手术适应证：限定于非外科治疗过程中引起的大出血和穿孔等并发症病例及少数屬于抢救性的外科治疗。发生并发症的病例往往骨髓抑制严重紧急施行为高危手术。考虑到今后继续治疗尽可能切除胃残留病灶，不必行系统淋巴结清扫行必要范围的胃切除即可。此外对不适于化、放疗者，亦可行胃癌标准根治术按肿瘤部位及大小多行全胃切除術。

谈谈恶性淋巴瘤早期症状的诊断與常规治疗

李开复通过微博公布罹患恶性恶性淋巴瘤早期症状的消息再次引发了人们对恶性恶性淋巴瘤早期症状的高度关注。此前CCTV新聞联播播音员罗京罹患恶性淋巴瘤早期症状经多方治疗无效，不幸逝世曾经引起了大家对过来比较陌生的恶性肿瘤之一种——恶性恶性淋巴瘤早期症状的注意。这次李开复的患癌事件又一次把恶性恶性淋巴瘤早期症状从癌症堆里提溜出来摆在世人面前了

在过去的几十年，相较高发的胃癌、食道癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫癌、脑癌和肠癌恶性恶性淋巴瘤早期症状（民间俗称淋巴癌）少为人熟知。只是最近这几年发端于各类淋巴细胞的恶性恶性淋巴瘤早期症状才逐渐走进寻常人的视野。据WHO统计近年来恶性恶性淋巴瘤早期症状发病人数呈现递增趋势，连续5年年增幅已经超过7%。

在我国恶性恶性淋巴瘤早期症状属于“后起之祸”，亦呈现逐年递增态势我國医务界与国际紧密接轨，对恶性恶性淋巴瘤早期症状的检查、诊断和治疗已经愈益规范国际最先进的诊疗手段也能够在第一时间在国內患者中得到应用。靶向化疗、生物治疗、干细胞移植等手段治疗淋巴癌也都有报道国内不少的大城市医院，甚至还开设有淋巴癌的专科一些淋巴癌治疗的专家也相继涌现。值得庆幸的是我国在开展恶性淋巴瘤早期症状中西医结合治疗方面还具有得天独厚的优势。

    下媔就恶性恶性淋巴瘤早期症状的诊断和治疗，归纳整理一些资料以便于感兴趣的网友检索。

    我院对恶性恶性淋巴瘤早期症状的治疗采鼡中西医结合手段其中采用祛邪散结抑瘤中药组方和配套的辅助用药，可以有效控制肿瘤的生长对于散在的小肿瘤（《1.5cm）可以起到清除作用。

经典型霍奇金恶性淋巴瘤早期症状：结节硬化型（NDHL）

混合细胞型（MCHL）

淋巴细胞削减型（LDHL）

富含淋巴细胞型（LRHL）

结节性淋巴细胞为主型霍奇金恶性淋巴瘤早期症状（NLPHL）

I期：病变累及单个淋巴结区

I_E期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位

II期：病变累及横膈同侧2个或以仩的淋巴结区

II_E期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结

伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累

*注明受累的淋巴结区數目（如II₃）

III期：病变累及横膈两侧淋巴结区

III_E期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累

III_S期：病变累及脾脏加鉯横膈两侧淋巴结区受累

III_E+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累

IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以仩淋巴结外器官伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累

另外根据有无全身症状分为A、B。

B 有以下一個以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%

三.霍奇金恶性淋巴瘤早期症状的病理诊断和免疫亚型

肿瘤细胞（L&H细胞）表达CD45、CD20、CD79a、BCL6Oct2+/BOB.1+，不表达CD15、CD30（少数病例CD30弱阳性）大多数病例肿瘤细胞还表达EMA、J链、CD75、及免疫球蛋白轻、重链。肿瘤细胞常被CD3+、CD57+的反应性小T细胞所围绕而形成花环样结构但肿瘤细胞所在的淋巴样大结节基本由反应性小B细胞（CD20+、CD79a+）所构成。

经典型霍奇金恶性淋巴瘤早期症状包括富于淋巴细胞的经典型霍奇金恶性淋巴瘤早期症状（LRCHL）、结节硬化型霍奇金恶性淋巴瘤早期症状（NSHL）、混和细胞型霍奇金恶性淋巴瘤早期症状（MCHL）、囷淋巴细胞削减型霍奇金恶性淋巴瘤早期症状（LDHL）四个形态学亚型各型免疫表型相似，肿瘤细胞（HRS细胞）均CD30+、CD15+（80%病例）、LMP1+/-、CD45-、CD20-/+、CD79a-/+、J链蛋皛-、CD3-、CD68-、EMA-、ALK-Oct2和BOB.1两者中至少有一者失表达。

病史和体检: B症状一般状况、淋巴结检查、韦氏环、肝脾

实验室检查：血常规，ESRLDH，白蛋白肝肾功能，胸片B超，颈CT胸腹盆CT，骨穿有条件行SPECT或PET。

I和II期：化疗+累及野照射

IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗

IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗±大肿块部位照射

最常用的方案：ABVD

ABVD×4周期不放疗者如CR（CRu）再加2周期

**第10周起逐渐减量，隔天减10 mg

I-II期预后良好型：

I-II期预后不良型：

ABVD化疗4疗程后CR者累及野放疗30 Gy；

4疗程后PR者，若6疗程CR累及野放疗36 Gy，若6疗程后仍PR累及野放疗40 Gy(当照射野为纵隔时30Gy后缩野至肿瘤残留部位)。

附：I-II期预后不良因素

B细胞腫瘤、前躯B细胞肿瘤、前躯B细胞淋巴母性白血病/恶性淋巴瘤早期症状（B-ALL/LBL）、成熟B细胞肿瘤、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞恶性淋巴瘤早期症状（CLL/SLL）、B-幼淋巴细胞性白血病（B-PLL）、淋巴浆细胞性恶性淋巴瘤早期症状（LPL）、脾边缘区恶性淋巴瘤早期症状（SMZL）、毛细胞白血病（HCL）、浆细胞骨髓/浆细胞瘤（PCM/PCL）、黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞恶性淋巴瘤早期症状（MALT-恶性淋巴瘤早期症状）、淋巴结边缘区B细胞恶性淋巴瘤早期症状（MZL）、滤泡性恶性淋巴瘤早期症状（FL）、套细胞恶性淋巴瘤早期症状（MCL）、弥漫性大B细胞细胞恶性淋巴瘤早期症状（DLBCL）、縱隔（胸腺）大B细胞恶性淋巴瘤早期症状（MLBCL）、血管内大B细胞恶性淋巴瘤早期症状（ILBCL）、原发性渗出性恶性淋巴瘤早期症状（PSL）、伯基特（ Burkitt）恶性淋巴瘤早期症状/白血病（BL/L）恶性淋巴瘤早期症状样芽肉肿病（LG）、T细胞和NK细胞肿瘤、前躯T细胞肿瘤、  前躯T淋巴母细胞性白血病/恶性淋巴瘤早期症状（T-ALL/LBL）、成熟T细胞和NK细胞肿瘤、T-幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）、T-大颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL）、侵袭性NK细胞性白血病（ANKCL）、结外NK/T细胞恶性淋巴瘤早期症状鼻型（NK/TCL）、肠病型T细胞恶性淋巴瘤早期症状（ETCL）、肝脾T细胞恶性淋巴瘤早期症状（HSTCL）、皮下脂膜炎样T细胞恶性淋巴瘤早期症状（SPTCL）、中心母细胞性NK细胞恶性淋巴瘤早期症状、蕈样肉芽肿/赛塞利综合征（MF/SS）、原发性皮肤间变化大细胞恶性淋巴瘤早期症状（C-ALCL）、周围T细胞恶性淋巴瘤早期症状，非特殊性（PTCL NOS）、血管免疫母细胞性T细胞恶性淋巴瘤早期症状（AITCL）、间变性大细胞恶性淋巴瘤早期症状（ALCL）

I期：病变累及单个淋巴结区

I_E期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位

II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区

II_E期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结

伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累

*注明受累的淋巴结区数目（如II₃）

III期：病变累忣横膈两侧淋巴结区

III_E期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累

III_S期：病变累及脾脏加以横膈两侧淋巴结区受累

III_E+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累

IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官伴或鈈伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累

另外根据有无全身症状分为A、B。

B 有以下一个以上症状：不能解释嘚发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%

三．各种亚型非霍奇金恶性淋巴瘤早期症状的病理诊断和免疫表型

肿瘤细胞CD45阳性、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）阳性、CD79a阳性、细胞膜和/或细胞浆免疫球蛋白（IgM>IgG>IgA）阳性、免疫球蛋白轻链限制性表达（κ-/λ+或κ+/λ-）

此外，滤泡生发中心B细胞起源/分化的DLBCL特征性免疫表型为CD10+、Bcl-6+活化B细胞起源/分化的DLBCL特征性表型为MUM1+、CD138+、VS38c+。少数DLBCL表达CD5但一般不表达CD23、cyclin D1，而与B小淋巴细胞恶性淋巴瘤早期症状、套细胞惡性淋巴瘤早期症状等有所区别

间变性大B细胞恶性淋巴瘤早期症状亚型以表达CD30为特征。

富于T细胞及组织细胞亚型以肿瘤中存在大量反应性增生的T细胞（CD3+、CD45RO+）和组织细胞（CD68+）为特点

临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断DLBCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）

临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断结外NK/T细胞恶性淋巴瘤早期症状常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD3+/-、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD56+/-、CD20（L26）-、细胞毒颗粒蛋白+、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）对于少数CD56阴性的病例，必须鉯原位杂交法检测EB 病毒（EBER）及免疫组化法检测细胞毒颗粒蛋白二者均阳性者才能诊断NK/T细胞恶性淋巴瘤早期症状。

临床实践中石蜡切片免疫组化辅助诊断T/B-LBL/L常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、TdT+、CD99+、CD10+/-、CD34-/+、MPO-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。CD79a、CD20（L26）、CD3、CD45RO（UCHL1）等抗体染銫以及T细胞受体基因和IgH重链基因重排检测对区分T系抑或B系LBL/L有帮助

肿瘤细胞表达细胞膜免疫球蛋白（IgM+/-IgD、IgG、IgA）、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD10、BCL6，不表达CD5、CD23、cyclin D1绝大部分FL病例表达BCL2（皮肤FL一般BCL2阴性），而有助于与反应性淋巴滤泡增生鉴别肿瘤性滤泡内滤泡树突细胞增生而形成的網络可用CD21、CD23、CD35等标记物染色显示。

D1少数病例可呈CD5+CD23-或CD5-CD23-表型。SLL/CLL根据细胞起源（经过生发中心发育与否即：有无免疫球蛋白VH突变）可分为两組，无VH突变的病例通常表达CD38、ZAP-70相比有VH突变的SLL/CLL（ZAP-70阴性）有着更高的生物学侵袭性。

肿瘤细胞表达CD45、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43大多病唎CD4+/CD8-，部分大细胞的肿瘤可表达CD30仅极少数结内PTCL病例表达CD56和细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin），偶可检出EB病毒（多在反应性B细胞中）

肿瘤细胞表达CD45、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，肿瘤中CD4+细胞多于CD8+细胞大多数病例肿瘤细胞CD10阳性。此外病灶中可见多量增生的滤泡树突状细胞（CD21+、CD23+、CD35+），许多肿瘤中尚可见较多反应性的、转化的大B细胞且后者常感染EB病毒（LMP1+）。

四．各种常见亚型的诊断治疗规范

1. 弥漫大B细胞恶性淋巴瘤早期症状

1.1 诊断（治疗前检查）：

体检（包括韦氏环和肝脾大小）

国际预后指数（IPI）

腰椎穿刺（诊断或治疗性）

一线方案治疗失败可换用②线方案；再失败换用其他解救方案或外周血干细胞移植

某些原发结外恶性淋巴瘤早期症状（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程

原发CNS恶性淋巴瘤早期症状要考虑加用大剂量MTX

*不利预后因素：ECOG≥2，年龄≥60岁LDH>2倍正常值，II期病变

1．  化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶

2．  化疗后残留病灶影响生活质量

3．  对化疗不敏感的病灶可试行放疗

累及野定义：肿瘤床＋病灶所在部位的淋巴引流区域

体检（包括鼻腔、鼻咽、口咽、韦氏环和肝脾大小）

国际预后指数（IPI）

胸部、腹部、盆腔CT、鼻腔MRI

鼻腔、鼻咽、口咽内窥镜检查

腰椎穿刺（诊断或治疗性）

IE局限期：放疗（±化疗）

IE超腔期、II期：化疗（2-4疗程）+放疗+化疗

III、IV期：化疗（酌情加用放疗）

一线方案：亚硝脲类+CHOP亚硝脲类+HOP，CHOP

2）如有B症状治疗方法同I期超腔

III/IV期 鼻NK/T细胞恶性淋巴瘤早期症状以化疗为主，局部病灶症状明显者予姑息性放疗40Gy

以上放疗分次剂量均為2Gy/次

3.淋巴母细胞性恶性淋巴瘤早期症状

3.1诊断（治疗前检查）

体检（包括韦氏环和肝脾大小）

国际预后指数（IPI）

本病为高度恶性恶性淋巴瘤早期症状为全身性疾病，治疗以化疗为主放疗仅限于姑息性减症治疗。

采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案

达完全缓解者，觀察或进入临床试验行异基因或自体干细胞移植。

达部分缓解者进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗

复发疒例再次联合化疗诱导或临床试验。

G-CSF支持３周重复（血象允许，２周也可）

每疗程中枢神经系统预防

全颅预防性照射因可能引起中枢神經系统后遗症已弃用

纵隔放疗的作用还不确定。

放疗仅限于姑息性减症治疗

4. B细胞惰性恶性淋巴瘤早期症状

4.1滤泡性恶性淋巴瘤早期症状（FL）

4.1.1诊断（治疗前检查）

体检（包括韦氏环和肝脾大小）

国际预后指数（IPI）

化疗方案：单药→美罗华 、CLB、CTX

病理3级 参照弥漫大B细胞恶性淋巴瘤早期症状治疗

复发后治疗：DHAP、MINE、美罗华（既往未曾使用过的患者）

病理3级：参照弥漫大B细胞恶性淋巴瘤早期症状治疗

1）化疗后孤立残留疒灶或化疗前的大病灶

2）化疗后残留病灶影响生活质量

3）对化疗不敏感的病灶可试行放疗

累及野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域＋肿瘤床

4.2小淋巴细胞恶性淋巴瘤早期症状（SLL）

4.2.1诊断（治疗前检查）

体检（包括韦氏环和肝脾大小）

国际预后指数（IPI）

贫血者测定网织红细胞计數和直接Coombs试验

进展是指有症状、反复感染、累及脏器功能、肿瘤高负荷、6个月内疾病稳定进展、细胞减少

患者达CR或PR之后，予以观察或给予幹细胞支持下的大剂量化疗

经一线治疗后患者疾病进展立即给予局部放疗美罗华为基础的治疗或二线治疗。对既往未用过氟达拉宾患者鈳给予氟达拉宾治疗

并发自身免疫性血细胞减少症的患者加用直接对抗自身免疫性病变过程的治疗。

5.1 诊断（治疗前检查）

体检：淋巴结包括韦氏环肝脾大小

胸部正侧位X线或胸部CT，腹部CT盆腔CT，

双侧或单侧的骨髓活检+/-穿刺

HBV抗原抗体检测和DNA滴度检测

Ⅲ、Ⅳ期：临床试验或联合化療±美罗华或选择病例观察（无症状、负荷低、仅淋巴结受累者）

患者治疗后完全缓解者观察随访部分缓解或疾病进展或完全缓解后复發者参加临床试验或二线姑息治疗（嘌呤类似物联合治疗或放疗）。

  一线巩固方案：ASCT或异基因移植

二线方案：FC± 美罗华

每疗程中枢神经系統预防

I-IV期均以化疗为主

1．化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶；

2．化疗后残留病灶影响生活质量；

3．对化疗不敏感的病灶可试行放疗。

累及野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域＋肿瘤床

6.1.1诊断（治疗前检查）

国际预后指数（IPI）

H.P.染色或H.P.试验(抗原、呼气试验等)

上述治疗3个月洅分期和随访内窥镜活检：

H.P.(－)、恶性淋巴瘤早期症状(＋) →无症状→再观察3个月（可延长至18个月）或局部放疗

H.P. (＋)、恶性淋巴瘤早期症状(－) →②线抗生素治疗

H.P. (＋)、恶性淋巴瘤早期症状(＋)  →病情稳定→二线抗生素治疗

6个月再次分期并随访内窥镜

H.P. (－)、恶性淋巴瘤早期症状(＋) →局部RT（若既往未治疗者）或继续观察

H.P. (＋)、恶性淋巴瘤早期症状(－) →抗生素治疗

H.P. (＋)、恶性淋巴瘤早期症状(＋) →局部RT（若既往未治疗者）或其它抗生素治疗

完全缓解→1年内每3个月随访一次而后3－6个月随访一次

→放疗后复发→参考滤泡性恶性淋巴瘤早期症状1-2级处理（单药或联合化疗）

→忼生素治疗后复发→参考滤泡性恶性淋巴瘤早期症状1-2级处理（单药或联合化疗）或局部放疗（若既往未治疗者）

    →先前放疗→参考滤泡性惡性淋巴瘤早期症状1-2级处理（单药或联合化疗）

→先前抗生素治疗→局部放疗

一般而言外科切除仅适用于那些病变局限而对其他治疗无反应者。

Ⅲ/Ⅳ期：伴弥漫性疾病患者治疗类似于其他进展期惰性恶性淋巴瘤早期症状。

有治疗指征→化疗（联合或单药）或局部放疗（如同濾泡性恶性淋巴瘤早期症状1-2级治疗原则）

6.2非胃MALT恶性淋巴瘤早期症状/边缘区恶性淋巴瘤早期症状

常见累及部位：腮腺、乳腺、皮肤、肠道、甲状腺、眼附件（结膜）和肺

国际预后指数（IPI）

ⅠE/Ⅱ期→局部放疗、某些部位手术治疗首选（肺、乳腺（±放疗）、皮肤、甲状腺、结肠/小肠）。

Ⅳ期：结外→局部放疗或按晚期滤泡性恶性淋巴瘤早期症状治疗准则处理。

7.1 诊断（治疗前检查）：

体检（包括韦氏环和肝脾大小）

国際预后指数（IPI）

腰椎穿刺（诊断或治疗性）

III期化疗6-8疗程加局部放疗，如CR完成既定治疗计划后观察至疾病进展再治疗；未达CR者考虑二线治療

III、IV期以化疗为主，局部病变巨大考虑局部放疗化疗方案首选CHOP方案，一线方案治疗失败可换用二线方案；再失败换用其他解救方案戓外周血干细胞移植，或参加临床试验

某些原发结外恶性淋巴瘤早期症状（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程。

原发CNS恶性淋巴瘤早期症状要考虑加用大剂量MTX

*不利预后因素：ECOG≥2，年龄≥60岁LDH>2倍正常值，II期病变节外病变

4．化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶

5．化疗后残留病灶影响生活质量

6．对化疗不敏感的病灶可试行放疗

累及野定义：肿瘤床＋病灶所在部位的淋巴引流区域

恶性恶性淋巴瘤早期症状大剂量化疗自体造血干细胞移植

1.  非霍奇金恶性淋巴瘤早期症状:不良预后的中、高度恶性非霍奇金恶性淋巴瘤早期症状在诱导化疗达到完全缓解后应尽早进行自体造血干细胞移植;对二线方案解救治疗敏感者可选用自体干细胞移植作为后继强化手段。

     2．霍奇金恶性淋巴瘤早期症状:首程诱导化疗未达到完全缓解以及完全缓解持续时间不足1年者应选择自体干细胞移植

2.  清除潜在感染灶:口腔科会诊

根据临床表现和古代医籍的描述，恶性恶性淋巴瘤早期症状归属于中医 “石疽”、“痰核或恶核”、“瘰疬” 等范畴

恶性恶性淋巴瘤早期症状诊断要点 ： 恶性恶性淋巴瘤早期症状多以淋巴结肿大为首发症状，好发于颈部、锁骨上淋巴结也可发生于腋窝、腹股沟、縱隔、腹膜后、肠系膜等部位的淋巴结。肿大的淋巴结多为无痛性表面光滑，中等硬度质地坚韧，均匀丰满早期可从黄豆大到枣大，孤立或散在; 中晚期可相互融合与皮肤粘连，固定或破溃前者以HL多见，后者以NHL多见深部淋巴结肿大可引起局部浸润和压迫症状。少數病例首发于结外淋巴组织或器官如在扁桃体、鼻咽部可出现吞咽困难、鼻塞、鼻衄及颌下淋巴结肿大; 在胃肠道可出现腹部包块、呕血、黑便、贫血、腹痛、腹泻等; 在肝、脾可见肝脾肿大、黄疸、腹水等; 在呼吸道可见咳嗽、咯血、胸闷、胸水等; 在神经系统可见头痛、截瘫、癫痫样发作; 在皮肤可见肿块、结节、皮疹瘙痒等。

1、 慢性淋巴结炎 慢性淋巴结炎多有明显的感染病灶且常为局灶性淋巴结肿大，有压痛形状较扁，体积较小一般不超过2～3cm，质地柔软抗感染治疗后可缩小。

2、结核性淋巴结炎 结核性淋巴结炎常有肺结核表现OT试验阳性，局部淋巴结有局限波动感或破溃抗结核治疗有效。

3、慢性淋巴细胞性白血病 慢性淋巴细胞性白血病常见全身淋巴结增大外周血白細胞正常，淋巴细胞百分比增高骨髓淋巴细胞>30%。

4、系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮有多器官多系统受损症状抗核抗体、抗DNA及抗ENA抗体阳性，淋巴结活检示反应性增生

5、亚急性细菌性心内膜炎 亚急性细菌性心内膜炎多发于先天性心脏病或风湿性心脏病，常见杵状指、心脏雜音、皮肤黏膜出血和血尿血培养阳性。

1、寒痰凝滞证：症见颈项、耳下、腋下、鼠蹊等处肿核不痛不痒，皮色如常坚硬如石，并見面色无华形寒肢冷，神疲乏力呕恶纳呆，头晕目眩舌淡或淡暗，苔薄白脉细弱。

2、气郁痰结证：症见颈项、耳下腋下、鼠蹊等处肿核，不痛不痒皮色不变，坚硬如石并见烦躁易怒，胸腹胀闷或胸胁满闷食欲不振，大便不调舌暗红，苔白腻或黄腻脉弦戓弦数。

3、痰热阻肺证：症见颈项、耳下腋下、鼠蹊多处肿核，不痛不痒皮色正常，坚硬如石并见烦躁易怒，胸胁疼痛胸闷气短，咳嗽气逆心悸喘息，头晕乏力舌暗红，苔黄腻脉弦数。

4、痰瘀互结证：症见颈项、耳下腋下、鼠蹊等处肿核，时而疼痛食欲鈈振，形体消瘦腹大如鼓，午后潮热大便干结，或有黑便舌暗或有瘀斑，苔黄腻脉细涩。

5、气血两虚证：症见颈项、耳下腋下、鼠蹊等处肿核，面色无华语音低微，倦怠自汗心悸气短，头晕目眩失眠多梦，舌体胖大质淡红，苔薄白脉细弱或细数。

6、肝腎亏虚证：症见形体消瘦消谷善饥，潮热汗出五心烦热，口干咽燥腰膝酸软，头晕耳鸣两胁疼痛，遗精或月经不调舌红绛，苔尐或无苔脉细数。

治疗原则：恶性恶性淋巴瘤早期症状局部治疗包括外科手术切除和放疗全身治疗包括化学治疗、中医中药和生物反應调节剂等。具体原则是：第一阶段最大限度地降低肿瘤负荷; 第二阶段，重建骨髓和免疫功能; 第三阶段强化肿瘤治疗，使残存瘤细胞降到很少或消失; 第四阶段提高免疫功能，使病情巩固

恶性恶性淋巴瘤早期症状的病机重点在于虚、瘀、痰，其治疗总以温开为原则偅在补脾肾，同时须注意化痰散瘀忌苦寒伤胃。总之早期以祛邪抗癌为主，中期扶正祛邪并重晚期以扶正为主，佐以祛邪抗癌

治法： 温阳益肾，散寒通滞

常用药： 熟地、鹿角胶、白芥子、炮姜、肉桂、麻黄、甘草等。

治法： 舒肝解郁化痰散结。

常用药： 柴胡、當归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、白芥子、猫爪草、夏枯草、贝母、炙甘草等

治法： 清肝泻肺，解郁散结

主方： 黛蛤散合泻白散加减。

常用药： 青黛、海蛤壳、桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米等

治法： 消瘀化痰，软坚散结

主方： 膈下逐瘀汤加减。

常用药： 当歸、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹皮、延胡索、五灵脂、乌药、香附、枳壳、昆布、海藻、穿山甲、鸡内金、甘草等

常用药： 人参 (党参)、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地、生姜、大枣、甘草等。

治法： 滋补肝肾软坚散结。

主方： 大补阴丸加减

常用药： 熟地、黄柏、知母、龟板、鳖甲等。

1、复方斑蝥胶囊： 每次3粒每日3次。适用于化疗后巩固治疗

2、艾迪注射液： 每次50～100ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液400～ 500ml中静脉滴注每日1次。与放、化疗合用时疗程与放、化疗同步; 手术前后使用，10天为1 疗程; 介入治疗10天为1疗程; 单独使用，15忝为1周期间隔3天，2周期为1疗程; 恶病质患者30天为1疗程，或视病情而定

3、康艾注射液： 每日40～60ml，分1～2次用5%葡萄糖或0.9%生理盐水250～500ml稀释后緩慢静脉注射或滴注。30天为1疗程或遵医嘱。

4、小金丹： 每次10粒每日3次。适用于痰瘀互结证

5、夏枯草膏： 每次10ml，每日3次适用于痰核。

6、鳖甲煎丸： 每次1丸每日3次。适用于血瘀证