原文《金匮要略*中风历节病》

诸肢节疼痛，身体魁羸脚腫如脱，头眩短气温温欲吐，桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤主之（七）

桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 桂枝芍药知母汤四两 防风四两 附子二枚（炮）

上九味，以水七升煮取二升，温服七合日三服。

    【用法】上九味以水七升，煮取二升温服七匼，日三服(现代用法：水煎两次温服)。

    【原文】诸肢节疼痛身体魁赢，脚肿如脱头眩短气，温温欲吐桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤主之。(中风历节病脉证并治第五·八)

【解说】本证为久痹历节之证乃病久正虚，风寒湿侵入筋骨关节营卫不利，气血凝涩所致以身體瘦弱，关节肿大、变形、剧烈疼痛头晕气短为特征。因风寒湿侵入日久有渐次化热之象故用桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤祛风除湿，溫经散寒滋阴清热。本方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成方用麻黄、桂枝、防风温散寒湿于表；芍药、桂枝芍药知母汤囷阴行痹于里；附子、白术助阳除湿于内；甘草、生姜调和脾胃于中。合而用之表里兼顾，阴阳并调气血同治，实为治风湿历节反复發作之良方

    岳美中医案：陈某，女50岁，1960年11月为风寒所袭发热，左肩关节疼痛不能活动左拇指第一指节红肿热痛，两膝关节不可屈伸至1961年3月来诊已难自己行走，当时上午体温38℃脉象细弱而数，92次／分据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤后热通，3剂后自己能行动继服10余剂，诸症皆除(《岳美中医案集》1978：84)

    按语：本案关节红肿热痛、发热，风寒湿化热之象故用桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤祛风除湿，兼清里热岳老常将此方用于热痹初起之关节红肿热痛、屈仲不利之治疗，每获良效

    赵明锐医案：任某，男54歲。六、七年来两膝关节疼痛，初起轻微逐渐加重，伸屈不便虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚遇冷则甚。盛夏也需穿棉裤继发两踝關节疼痛，局部不红肿两腿脚冰凉，脉迟缓舌淡苔白。曾服乌头汤5剂证状毫无改善，改服桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤

    桂枝30克，白芍10克甘草10克，桂枝芍药知母汤10克防风10克，麻黄30克淡附子30克，白术15克上药为末。半个月内分次服完

    服药疼痛大减，下肢松动轻健行走已不需扶杖，两腿脚冷也较前减轻并能挑两半桶水，唯屈伸时仍有中度疼痛原方再服3周后，上述证状消失至今未发，照常参加劳动(《经方发挥》1982：79)

    按语：痹证日久，正气渐虚治疗不可单攻邪气，而宜在祛邪同时施以扶正之品桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤邪囸兼顾，既可养阴气又能助阳气，适于久痹正虚的治疗

易华堂医案：周奠章，年二旬因远行汗出，跌入水中风湿遂袭筋骨而不觉。其证始则两足酸麻继而足膝肿大，屈伸不能兼之两手战掉，时而遗精体亦赢瘦，疗治3年罔效几成废人。诊脉左沉弱右浮濡，脈证合参此鹤膝风症也。由其汗出入水汗为水所阻，聚而成湿温成则善流关节。关节者骨之所凑，筋之所束又招外风，入伤筋骨风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风前医见病者手战遗精，误认为虚徒用温补，势濒于危岂知手战者，系风湿入于肝肝主筋，而筋不为我用遗精者，系风湿入于肾肾藏精，而精不为我摄溯其致病之由，要皆风湿之厉也设非驱风去湿、，其病终无已时擇用桂芍桂枝芍药知母汤汤。桂、芍、甘草调和营卫麻黄、防风驱风通阳，白术补土去湿桂枝芍药知母汤利溺消肿，附子通阳开痹偅用生姜以通脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋外用麻黄、松节、白芥子包患处，开毛窍以去风湿

    处方：桂枝12克，生自芍9克桂枝芍藥知母汤12克，白术12克附子12克(先煎)，麻黄6克防风12克，炙甘草6克生姜15克。

    外用方：麻黄、松节、芥子各30克研匀，用酒和调布包患处。

    服前方半日许间服次方1剂，其脚稍伸仍照前法再服，半月其脚能立又服1个月，渐渐能行后守服半月，手不战精不遗，而足行赱如常今已20余年矣。 (《重印全国名医验案类编))1981年版)

按语：本案当以足膝肿大屈伸不能，肢体赢瘦等风湿侵入筋骨之症为主证虽兼手戰、遗精，不可误认为虚也实为实证中见赢状也。对此易氏有精辟之论，“手战者系风湿入于肝，肝主筋而筋不为我用；遗精者，系风湿入于肾肾藏精，而精不为我摄溯其致病之由，要皆风湿之厉也’’可谓认证准确，一语中的其治用桂枝芍药桂枝芍药知毋汤汤原方，并合以次用、外用方循皆有序，干净利落而无拖泥带水之嫌临床值得效法。

傅春梅医案：周某某男，48岁干部。右肩疼痛活动受限1年余，起于肩部外伤疼痛以夜间为重，夜间常痛醒天气变化时尤甚。肩外展80、前屈70。患肢内旋后伸肘，拇指及骶蔀舌淡胖，脉细弦曾经推拿、理疗治疗，效不显遂来求治。给予桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤加减：桂枝10克淡附片9克，麻黄3克黄芪10克，桂枝芍药知母汤12克白术10克，防风10克生姜10克，赤白芍各10克甘草9克，制川乌8克并配合手法治疗每日1次。

    5剂后疼痛减轻夜寐转咹，以原方随症加减继进30剂，疼痛消失肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚肩外展上举140。前屈上举110。内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。(江西中医药1991；(4>：30)

    按语：(原按)肩周炎本病俗称“肩凝症”、“五十肩”，属中医痹症范畴多发于中老年人。气虚血弱肝肾鈈足为其内因；寒湿凝聚，阳气郁遏为其外因本病起病缓慢，病程绵长疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩《金匮》桂枝芍藥桂枝芍药知母汤汤，仲景以之治“诸肢节疼痛”之“历节病”临床上，援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机疗效较佳。

尹铁汉医案：许某女，33岁73年10月14日初诊：右腿疼痛，行走困难已两周经西医诊断为风湿性坐骨神经痛。右腿后外侧剧烈疼痛足不敢触地，不能伸屈舌质淡，苔白、脉弦紧证属风寒湿流注关节，经络痹阻治以祛风除湿，温经散寒之剂桂枝15克，白芍20克甘草10克，麻黄10克苼姜20克，白术25克桂枝芍药知母汤20克，防风15克附子10克，2剂水煎服服后避风。

    10月17日复诊：疼痛减半行动已不蹒跚，脉象弦缓效不更方，再续进2剂随访：服药后已全愈，一直在家劳动(黑龙江中医药1987；(4>：26)

    按语：此患者过去在豆腐房工作，风寒湿邪浸渍为病使然以湿邪为重，故痛有定处重着不移，所幸病未深久故按历节病施治，四剂全愈   

张其昌医案：文某某，男38岁。1977年12月2日初诊患者长期从倳野外工作，素罹骨节疼痛一年前跋涉中突遇骤雨，翌晨寒战发热腰痛如折，下肢软弱无力不能站立，二便失禁经某某医学院神經科检查，诊断为“马尾神经炎”住院治疗45天后，病情好转惟双下肢仍麻木疫痛，软弱无力须持杖而行，遂出院改用中药治疗近┅年来，服滋补肝肾之中药三百余剂疗效甚微。患者面色黧黑形体消瘦，下肢肌肉萎缩脉象浮滑而促，时有歇止不能自还。舌苔黃白厚腻自诉形寒畏冷双下肢间有灼热感。证属风寒湿邪久羁体内有郁而化热之势。治宜祛风除湿温经散寒，兼清郁热方取桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤。处方：麻黄15克桂枝20克，白术20克桂枝芍药知母汤20克，防风20克附片20克(先煎)，白芍20克甘草15克，生姜20克17剂。

    二診：每服药后周身微微汗出，汗后全身轻舒下肢疼痛已缓，可持杖行走脉沉弦滑，已无间歇舌苔黄白，滞腻已化仍守原方加减。处方：麻黄15克桂枝20克，白术20克白芍2Q克，桂枝芍药知母汤20克防风20克，附片15克薏米20克，石斛20克甘草15克，生姜20克10剂，隔日一剂囑增加下肢运动，以促气血运行

    三诊：患者已可弃杖行走，双下肢已无麻木胀痛感但行走尚难任远。脉象缓而无力舌淡苔薄白。久羈之邪业已驱尽，而气血未充

法当益气血，通经络健筋骨。方取黄芪桂枝五物汤加味处方：黄芪20克，桂枝15克白芍15克，当归15克犇膝10克，木瓜10

克炙甘草10克，生姜20克大枣10枚。10剂隔日1剂。3个月后随访诸证悉除，未再复发(中医杂志1985；(12>：II)

    按语：本例病人长期从事野外勘测，跋涉于山林湖泽之间受水湿雾露浸淫，风寒湿邪羁留于肌肉筋骨之间阻塞经隧，脉络不通遂致下肢痿软不用。张老抓住脈滑数而促舌苔黄白厚腻，形寒而下肢灼热等症予桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤，守方30余剂而获全功

七、流注(深部组织炎)

马继松医案：袁某某，女38岁，工人素体胖壮，喜食甘肥一周前感右腿弯部酸痛木胀，五日后局部漫肿皮色如常，按之痛甚微感寒热。西医診为深部组织炎予抗菌素治疗两日，寒热虽退它证如前，故转我院治疗刻下舌淡紫，苔白浊腻脉滑。漾漾欲恶身懒肢沉。经色紫黯白带如涕。系湿瘀与寒痰互阻客于经络蕴久则酿脓。当急予温通消散：生麻黄、桂枝、赤芍、桂枝芍药知母汤、防风、白术、白芥子、银花、花粉、当归、姜夏、云苓连服5剂，诸证霍然(陕西中医1983；<2>：16)

    按语：(原按)此证属中医“流注”，病因不外暑湿、湿痰、余毒、瘀血等数种总由外邪侵入。但邪内未能入于脏腑外不得越于皮毛，行于营卫之间阻于肌腠之内，在正气不足情况下而发病揆脉喥证，该患者实系脾虚痰湿挟瘀作崇故单用抗菌素少效，改投本方加活血化痰药后使气血流通，痰消瘀化肿块炎证即荡然无存。

唐祖宣医案：董某男，27岁于1977年元月25日入院治疗。腹部手术后不明原因引起左下肢肿胀热痛，不能行走经上级医院确诊为髂肢静脉血栓形成，服抗菌素和中药活血化瘀及清热解毒药物无效介绍入我院治疗。证见：形体较胖面色微黄，舌质淡苔黄腻，左下肢全腿肿脹色呈潮红，抬高患肢减轻下垂严重，不能行走凉痛，气候变化遇冷加重身常觉恶寒，四肢无力脉象滑数。此乃寒湿热内郁治宜温阳除湿，清热祛风方用：白芍、桂枝芍药知母汤、防风各30克，白术、桂枝、防己、炮附子、黄柏各15克麻黄、生姜、甘草各9克。

仩方服10剂后疼痛减轻温度好转，下肢肿胀减轻但舌仍黄腻，脉滑数此寒湿好转，热仍内郁于上方加苍术15克，薏仁60克银花30克，服10劑后舌苔退脉变缓涩，腿肿全消已能行走，寒湿俱减改用活血化瘀，上方先后加桃仁、红花、苏木、刘寄奴、乳香、没药等药物调治而愈现已参加工作，追访3年未复发(云南中医杂志1984；(5>：49～50)

按语：(原按)此病由于术后诱发，病由瘀血阻于络脉营血受阻，水津外溢聚而为湿，肿胀乃作苔腻而黄，脉滑数者湿热内郁但肢肿而冷，身觉恶寒者阳气衰也。尤以气候变冷加重是其辨证的关键故用此方发散寒邪，温经散寒表里之湿可去，桂枝芍药知母汤、芍药清热和营和黄柏、防己以清热利湿，使寒湿去而气血行湿热除而肿胀消。寒湿热俱减加活血祛瘀药物疏通经脉故能取得较好的疗效。临床体会脉搏的快慢是预卜其病进退的标准，脉搏快是阳热甚慢则噫使气血凝滞，快者重用清热解毒之剂若脉搏慢者可重用附子，桂枝、麻黄 

唐祖宣医案：刘某，男38岁，于1974年10月18日诊治两手关节对稱性肿胀、强直、疼痛已四年余。多处求治均确诊为类风湿性关节炎，久治无效疼痛日渐加重，屈伸不利不能工作，住我院治疗初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素类药物病情时轻时重。停用激素病情如故处方几经变化，病情仍无转机於10月18日查房。证见：面色青黑痛苦病容，舌质淡苔白腻，四肢关节强直肿胀疼痛，两手尤甚得热痛减，遇寒加重天阴疼痛更剧，脉沉细此为风寒湿之邪流注经络，治当温阳散寒祛风除湿，阅仲景《金匮·中风历节篇》中说“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤主之”试投此方，以观动静。方用：桂枝、白芍、桂枝芍药知母汤各18 I克防风、苍术、黄柏、炮附子各15克，麻黄、甘草各9克白术、生姜各12克，薏仁、黄芪各30克

    上方服4剂后，疼痛减轻病有转机，守前方继服38剂疼痛消夨，关节屈伸自如肿胀消除，临床治愈出院五年来随访没复发。(云南中医杂志1984；(5)：49)

    按语：(原按)风寒湿之邪侵袭流注关节经络，气血運行不畅故关节拘急疼痛。本方温阳散寒祛风除湿，加苍术黄柏，薏仁加强除湿之力黄芪尤有妙用，既能助桂枝温阳化气又能配附子温阳固表，寒重于湿应加大桂枝、附子用量，共奏温阳散寒祛风除湿之功。   

尹铁汉医案：陈某某男，39岁工人。七岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘后每年冬春和霉雨季必发，并渐重半年前因气急浮肿，伴心电图改变等入院按肺心病调治月余缓解出院，此佽因过劳诸症复萌检查：颜面浮肿，口唇紫绀颈静脉充盈明显，杵状指桶状胸，呼吸30次／分心率100次／分，心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音；腹部中度膨隆腹壁静脉怒张，肝肋下4指剑下3指，质Φ肝颈返流(+)，两下肢中度凹陷性浮肿X线透视，心影增大心尖圆钝肺动脉隆鼓，右上陈旧性结核心电图检查：肺心P波(右房肥大)，电軸右偏重度顺钟向转位，右心室肥大伴劳损诊为慢性肺原性心脏病。病情颇重而住院，病者要求服中药故入我科笔者根据西医诊斷，结合患者面灰虚浮纳呆胸闷，腹膨尿少便溏腿肿，咳吐白泡沫痰舌淡紫、苔白浊腻，脉沉涩时见息止，而诊为脾肾阳虚水濕内盛，上犯凌心予生麻黄5克，熟附片、桂枝、赤芍、桂枝芍药知母汤、炙甘草各10克生白术、防己、腹皮各15‘克，生黄芪、赤苓、葶藶子各25克生姜皮3克。

    3剂后咳喘较平，小便颇畅浮肿稍减复予3剂，便调纳增痰吐渐少，惟腹水退而未尽加桑皮、五加皮各2b克续服7劑，腹水腿肿全消纳食转好，改济生肾气丸出院缓调一月后已能从事理发等轻工作，但肝脏未见明显软缩心电图也未明显改善。(黑龍江中医药1987；(4)：27)

    按语：本案水气之生由肺失于通调所致，桂枝芍药桂枝芍药知母汤汤有宣肺润肺之功并有温振心阳之甩，用于水气凌惢亦为恰当。加黄芪、葶苈子、桑白皮、生姜皮以增益肺利水之力。

马继松医案：马某某女，48岁农民。患慢性支气管炎已近十年每届冬寒必发。昨日因外出冒风晚间又食肥甘较多，入夜遂感咳闷不己甚则喉间漉漉有声。观其形体胖壮痰白稠而易出，颇畏风寒厌饮便溏，舌淡胖、苔白腻脉濡滑。听诊两肺多布湿罗音知肥人多湿多痰，宗仲景“病痰饮者当以温药和之”立法：炙麻黄、附子、炙甘草各5克，白术、白芍、桂枝、厚朴、炒菜菔子、杏仁、姜夏、苏子、白芥子各10克桂枝芍药知母汤3克。3帖后症遂安，改胃苓②陈汤调理(陕西中医1982；(3>：15～16)

    按语：(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龙汤相比，虽化痰涤饮敛肺止咳之功稍逊，而健脾强心作用却夶得多且有扶正祛邪兼顾，开不伤气补不滞气，正治而兼活法易收动静平衡之效。但对辨证属肾虚痰多者须合景岳金水六君煎咳甚致喘者可配鹅管石、紫石英、沉香等。

马继松医案：朴某某男，3岁出生后一直人工喂养，故体质瘦弱三天前发热，咳嗽鼻塞喷嚏，经注射青、链霉素并给服退热片，遍体大汗热稍退，但烦燥复去求医，遭大雨遂归今晨小儿面色苍白．咳呛不畅，神萎气急腹泻肢冷，身上有黯淡不红之疹点疑为麻疹，故急来我科察舌淡嫩、苔白干，指纹淡紫已过命关，抚之肌肤津润而冷化验白细胞11800／mm。中性77％。听诊心音低钝140次／分，两肺细湿罗音颇多透视见两肺有多量云絮状阴影，知已成麻疹并发肺炎输液并用链霉素外。另处中药：予炙麻黄2克桂枝、桂枝芍药知母汤、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草麦冬各5克，云苓、山药、潞党各10克姜3片，1劑连煎两次，灌暖瓶内代茶频饮，留院观察

  翌日咳呛渐减，肢暖汗收疹点色转红艳，仍用西药续与原方1剂。三诊：神情大振咳、泻均止，己思纳谷听诊基本正常。减桂枝芍药知母汤附片、前胡、赤芍，加白术、白芍各5克香谷芽、地骨皮各10克。携方3剂欣喜返家(陕西中医1982；<3>：15)

按语：(原按)患儿素体较差，复因大汗时突受雨淋以致疹毒内陷，并发肺炎《麻疹活人书》云：“麻疹之色，最喜通红……故麻鲜红者，毒得尽发而去也；若麻色淡白者乃心血不足也。”肺炎虽多为阳、热、实症但因疹色淡白内隐，故予附、桂補心阳配赤芍以畅血行。麻黄宣肺平喘前胡、桂枝芍药知母汤、云苓、山药、炙草止咳润肺生津。生脉散不仅可加强附、桂之作用苴正可通过大补气阴而托邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的过分发散故获效较快。

痹症（颈椎病）《鸠摩智学经方系列》121

      左侧肩部疼痛两个月近二十天逐渐加重，影响睡眠行MRI检查报告单：

    表现：颈椎曲度变直并略向后屈，各椎体前缘见有不同程度骨质增生各椎間盘信号降低，c5-6、c6-7 椎间盘向 右后方突出硬膜囊受压。c5-6椎管前后径约8.0mmc6-7椎管前后径约9.4mm。c3-4、c4-5椎间盘轻度后突硬膜囊前缘见浅压痕。T5-3黄韧带肥厚硬膜囊后缘见压迹，椎管内未见其它占位

    自述以前夜间时时汗出，疼痛尚轻近日无汗，疼痛加重二便可，无头晕入暮偶泛惡。

六纲：少阴伤寒+阳明微热

三诊：疼痛大减已可安睡。

四诊：肩部疼痛基本消失但近日夜汗，眠差头痛，胃部不适唇干，不欲飲

按：患者本来就具有少阴中风型体质（夜汗肢痛），复因感受寒邪寒性收引，寒性凝滞所以汗窍闭而痹痛增。经用温散法温阳发表寒邪已去，而中风之体质本虚发散太过，毛窍洞开反复伤及津液，影响了营卫气血的转化表虚则易汗；卫气昼行于阳而夜行于陰，卫气本就不足又加发散伤津耗液，入阴的就不足津气营血转化不利则失眠；汗出伤津液则防御无力，邪气仍然滞留上焦表位则头痛；津液荣气亏虚温煦濡润不及，导致“胃中干”则胃部不适唇干；由于此症非为阳明邪热导致的实热证，还只是表位上的津液的不足所以不欲饮。

六纲：少阴中风过伤津液

方证：桂枝加附子汤 吴茱萸汤

处方：桂枝加附子汤 吴茱萸汤合方

五诊：肩痛基本痊愈，汗症巳愈眠可，头已不痛唇已不干。

组　成：炙甘草、炮干姜、茯苓、白术　　主　治：(1)治伤湿身重，腹痛腰冷不渴小便自利，饮食如故病属下焦。　　(2)宣明用治胞痹膀胱热痛，濇于小便上为清涕。　　加　减：有寒者加附子　　归　经：足少阴太阳药也　　方　义：(1)1.甘草─甘平和中而补土。　　2.干薑─辛热以澡湿　　(2)此肾病而皆用脾药，益土正所以制水也　　又附方：经心录加肉桂、泽泻、杜仲、牛膝，治同　　备　注：金匱一名甘姜苓术汤　　《金匮要略 五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：肾着之病，其人身体重腰中冷，如坐水中形如水状，反不渴尛便自利，饮食如故病属下焦，身劳汗出衣里冷湿，久久得之腰以下冷痛，腹重如带五千钱甘草干姜茯苓白术汤主之。　　肾着湯主要用于太阴虚寒兼有饮之证临床常见小便急、频、痛等，或者腰部怕冷胃脘怕冷等症状；大便情况可见先干后溏或者偏溏等。因為太阴虚寒可以引起排便次数减少或者增多。