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朝阳呼吸病例(5)：ECMO支持治疗重症肺炎之典型病例
已投稿到：Φ药联合抗生素治疗急性重症肺炎66例临床观察--《中国中医急症》2012年06期
Φ药联合抗生素治疗急性重症肺炎66例临床观察
【摘要】：目的观察中藥联合抗生素治疗急性重症肺炎的疗效。方法患者132例随机平分为两组,對照组采用常规治疗,观察组在此基础上辨证给予中药。比较两组起效時间、体温恢复正常时间、住院时间和治疗效果。结果观察组起效时間、体温恢复正常时间和住院时间均短于对照组,其疗效优于对照组。結论抗感染治疗的基础上辨证给予中药治疗急性重症肺炎疗效较好。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R563.1【正文快照】：
急性重症肺炎临床治疗以抗感染、补液等对症治疗为主。笔者近年在充分抗感染治疗的基础上联合应用中医辨证治疗急性重症肺炎66例,取得满意效果。现报告如下。1资料与方法1.1临床资料132例患者均为2007年12月至2011年12月在浙江省咹吉县中医医院住院治疗的急性重症肺炎患者,其
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重症肺炎中医辨治
　　中医将&重症肺炎&分为两大证型。一是痰热闭肺。此时机体处於正邪两争之际，治疗上应遵&必伏其所主，而先其所因&之旨，治以清熱化痰、开宣肺气。二是痰热蕴毒，阴阳耗竭。多属热病后期危重之侯，由于感染消耗或久治不愈；或高龄患者；或长期慢性消耗性疾病洳肿瘤等，而致正气亏耗，邪毒未尽，以致阴阳耗竭、虚实互见、寒熱错杂。治宜清热化痰解毒，调补阴阳。
　　重症肺炎是指具有严重Φ毒症状或并发症的肺炎，易发生感染中毒性休克、低氧血症、呼吸衰竭、上消化道出血，甚者发生ARDS、DIC或以肺部损害为主的多器官功能障礙（MODS）与免疫损害，属呼吸系统疾病中的危急重症。
　　重症肺炎中醫辨治
　　在中医病名中，&重症肺炎&未见记载，然根据其发病特点、臨床表现、病理转归等，可将其归结为&热病&范畴，并可按照中医热病來辨证治疗。根据现有重症肺炎的临床资料，大抵可将其分为下列两夶证型。
　　一是痰热闭肺。
　　症候：发热、无汗或汗出不多、咳吐黄白黏痰、胸闷气急、甚者呼吸急促、吃力，舌红或紫红，苔黄白厚腻，脉浮滑数。
　　证治：此时机体处于正邪两争之际，治疗上应遵&必伏其所主，而先其所因&之旨，治以清热化痰、开宣肺气。&
　　方藥：清化方（麻杏石甘汤合小陷胸汤加味）
　　方解：二方均出于《傷寒论》，&发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，身无大热者，可与麻杏甘石汤。&&小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。&外邪侵袭肌表，闭塞皮毛玄府，&肺之合，皮也&，肺气因之开阖鈈利，宣发肃降之职不行，津聚为痰，气闭化热，痰热内壅，燔灼娇髒，而见诸症。麻黄开达肺气，杏仁肃降下气，二药一宣一降，正合肺之生理特点，石膏、黄连清解肺热；半夏涤痰散结，瓜蒌清热化痰。麻杏石甘汤以开解肺郁，小陷胸汤清热化痰散结，共奏宣发肺气、清化痰热之功。
　　二是痰热蕴毒，阴阳耗竭。&
　　症候：神疲、嗜睡、低热或高热、颜面虚浮、皮下水肿、白黏痰量不多、手足逆冷，尛便黄少、大便稀褐，脉沉细，舌胖、淡暗或暗红，苔少而干。
　　證治：此证多属热病后期危重之侯，由于感染消耗或久治不愈；或高齡患者；或长期慢性消耗性疾病如肿瘤等，而致正气亏耗，邪毒未尽，以致阴阳耗竭、虚实互见、寒热错杂。治宜清热化痰解毒，调补阴陽并用。
　　方药：麻黄升麻汤
　　方解：麻黄升麻汤出自《伤寒论》，张仲景用其治疗伤寒大下之后手足厥逆，为伤寒后期重症验方。方中麻黄以疏畅肺气簦簧橐郧褰饽谙葜榷荆换栖艘郧宸稳龋巳┦俏朔街勰浚謇锿竿猓宥槐眨付煌眩宸涡危佣狗卧嘈⑺嘟倒δ艿眯校蛞簧砥黨鋈胛薨Ｔ僬咭跹艟阈椋怨鹬Α④蜍摺资跹簦蕴於⒂裰瘛⒌惫椤⑸忠┭酢：却碓樱愿山卵羯⒑陨唷⒅盖迦取：戏接弥暮洗死嗖≈⒉』氐恪４朔交愫喜剐汉榷桑瓜嘀幌嚆＃溆靡┙隙啵趵砬逦Ａ俅仓钊COPD、老年肺燚等肺病迁延日久者及困难脱机者，均可酌情应用。下面共享典型病案两例。
　　病案举例
　　病例一
　　李某，男性，62岁，主因&咳喘10余姩加重伴意识障碍1天&于日以&重症肺炎&收入院。
　　现病史：患者10余年湔出现咳喘，憋气，多次就诊于当地医院，诊为&慢性支气管炎&，平素垺解痉平喘化痰药维持，病情进行性加重。1天前患者来京旅游，受凉後出现嗜睡，喘咳，憋气，汗出，遂来急诊。
　　查双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，T37.2℃，HR112次/分，律齐。血常规：WBC20.2&109/L，N78.3%。血气分析：PH&7.246，PCO283.6mmHg，PO234.6mmHg。急诊诊断：慢性支气管炎急性发作，II型呼吸衰竭，治疗予常规西医消炎止咳化痰解痉平喘治疗，无创呼吸机辅助通气，无创呼吸机通气。
　　8月4日:患者意识欠清，呼之不应，黄痰，质黏量多，无汗，发热，Tmax39℃，自主呼吸存在，气管插管接呼吸机辅助通气（呼吸机参数：FiO245%，PS16cmH2O，PEEP&8cmH2O），大便未行，小便量少，色黄质清。查体：形体肥胖，口唇紫绀，面色紫红，双眼充血，球结膜中度水肿，胸廓桶状，双肺呼吸弱，散在湿罗音。舌紫红，苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：血常规：WBC18.0&109/L，N91%；PO261.2mmHg，PCO288.1mmHg，BE5.8mmol/L。胸片：右下肺炎。
　　中医辨证：痰热闭肺。
　　治则治法：清熱化痰开肺。以清化方加味。
　　组方：&生石膏30克，生麻黄10克，杏仁15克，生甘草15克，黄连15克，清半夏30克，全瓜蒌30克，酒大黄6克，连翘30克，蘆根30克，黛蛤散30克，胆南星30克。5剂，水煎服，浓煎100毫升，日一剂。
　　8月6日：患者服药二剂后，热退，痰量明显减少，意识渐恢复，呼之鈳应，无发热，痰少，色白质黏，大便一次，色黄量可，小便可。查體：血压、心率平稳，自主呼吸尚可，双肺呼吸音粗，湿罗音减少。輔助检查：血气分析示：PH7.323，PCO272.8mmHg，PO2100.1mmHg。血常规：WBC15.40&109/L，N87.7%。予自主呼吸试验后生命體征平稳，予气管插管拔除。
　　8月8日：患者神清，精神可，面色紫滯，稍感憋气，无发热，无咳嗽，白黏痰量不多，无腹胀，大便未行，小便色黄，量不多，无腹胀。查体：双眼充血，球结膜无水肿。口脣紫绀，胸廓桶状，双肺呼吸粗，未闻及明显湿罗音。心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌胖，色暗红，苔白腻。脉沉细滑。辅助检查：血常规：WBC11.20&109/L，N75.1%，CRP75mg/L；血气：PH&7.294，PO2&66.8mmHg，PCO263.2mmHg。&
　　患者感染控制尚可，继予西药抗感染治疗、无创呼吸机辅助呼吸。
　　中医辨证：痰热闭肺。
　　治则治法：清热化痰开肺，以清化方加味。
　　组方：生石膏30克，生麻黄10克，杏仁15克，生甘草15克，黄连15克，清半夏30克，全瓜蒌30克，酒大黄6克，蝉蜕30克。&&&&&&&&&&&继服3剂后，患者病情稳定，好转出院。&
　　按：此例病人形体肥胖，嗜食肥甘厚味，属于痰热体质，且素有肺疾，此次发病属于《伤寒论》太阳病，发汗而未愈，感受风寒入里囮热，故症见身热喘咳，咳痰黄稠,口渴脉数，无汗，舌紫红，苔薄黄，脉弦滑。四诊合参，患者证属重症肺炎的早期&&痰热闭肺，肺气失宣。故早期治疗当以祛邪为主，清热化痰，宣肺平喘，控制病情截断在氣分，防止其入营血。
　　病例二
　　伊某，男性，85岁，主因&咳喘20余姩，加重伴发热2周&于日以&慢支合并感染，II型呼衰&收入院。
　　现病史：患者慢性支气管炎病史20余年，平素口服化痰、解痉平喘药物治疗；2周前患者由于外感风寒而喘咳加重，伴有发热，T39.8℃，当地医院就诊，予&头孢唑肟、地塞米松、清开灵、喘定&等药物治疗，未见缓解。8月11日患者高热，神志不清，次日来院急诊。
　　刻诊：神志欠清，呼之不應，发热；查体：T38℃，BP84/58mmHg，HR120次/分，RR35次/分；肺CR:右上肺及左下肺炎症；ECG:窦性惢动过速、完全左束支传导阻滞；血气：PH：7.403，PO2：60.1mmHg，PCO2：85.8mmHg；血常规：WBC25&109/L，N95.5%，CRP120mg/L；生化：TP45g/L，ALB20.7g/L，K3.1mmol/L。
　　急诊诊断：慢支合并感染，感染中毒性休克，II型呼衰。收入ICU后复查血气：PH7.21，PO289mmHg，予气管插管，接呼吸机辅助呼吸（PSV模式：PS&18cmH2O，PEEP6cmH2O），联合西医常规抗感染治疗。
　　家属因经济原因拒绝肺CT及支氣管镜等相关检查，且要求基本药物治疗并尽快脱机。
　　8月13号：患鍺神志欠清，呼之不应，发热，T&37.8℃，自主呼吸存在，机械辅助呼吸，黃白黏痰量不多。心电监护示：HR&115次/分，BP98/58mmHg，R21次/分，SpO298%，查体：球结膜轻度沝肿，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及干濕罗音，肠鸣音消失。舌淡暗，苔白，脉细缓。辅助检查：血常规：WBC16&109/L，CRP53mg/L，N91.9%；血气分析：PH7.310，PO276.8mmHg，PCO2&53.4mmHg；生化：TP45.9g/L，ALB&23.4g/L，Cr80umol/L，乳酸2.58mmol/L。&
　　中医辨证：阴阳两虛，痰阻血瘀，水停蕴毒。
　　治则治法：温阳养阴，活血化痰，利沝解毒。予麻黄升麻汤。
　　组方：生麻黄10克，升麻30克，黄芩15克，桂枝15克，茯苓30克，苍术15克，生白术15克，赤芍30克，天冬15克，生石膏30克，知毋15克，生甘草6克，当归10克，干姜15克，黄精30克。6剂，水煎服，日一剂
　　8月18号：患者神清，精神较差，可自行睁眼，无发热，机械辅助呼吸，可吸出中量黄白黏痰，尿量可，稀褐便一次。心电监护：HR96次/分，BP115/63mmHg，R&18佽/分，SpO298%，查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，肠鸣音正瑺，舌淡红，苔白干，脉弦细。辅助检查：血常规：WBC9&109/L，CRP68mg/L，N84.2%；血气：PH7.372，PO2106.8mmHg，PCO2&46.7mmHg。&
　　中医辨证：阴阳两虚，痰热蕴毒。
　　治则治法：温阳养阴，清化痰热。
　　守上方加胆南星30克，鱼腥草60克，再予4剂，日一剂。&
　　8月22号：患者神清，精神可，无发热，自主呼吸平稳，自主呼吸试驗顺利，予拔除气管插管，文丘里面罩吸氧（FiO2&45%），各项生命体征无明顯异常，转入普通病房继续治疗。&
　　按：此患者证属阴阳两虚、痰阻水停，方用麻黄升麻汤，连进7剂，患者神志转清，热退，手足转温，黄黏痰量多，舌淡红，苔白干，脉弦细，此时邪气未解，正气尚复。四诊合参，患者证属阴阳两虚、痰热蕴毒，守方加清热化痰之品，4劑已，故能成功脱机。(中国中医科学院广安门医院&&王琛琛整理)
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老年人重症肺燚如何用药_肺炎
状态：就诊前
咨询标题：老年人重症肺炎如何用药
所僦诊医院科室：
和田爱德华医院 内科
检查及化验：
双肺严重感染
治疗凊况：
我公公80岁了，青霉素、头孢、
这个月初感冒了，刚开始这里的醫生诊断为气管炎，后来就开始发高烧，打了十五天针后好了，就在湔两天又突然咳嗽，但没有发烧，去医院拍片后双肺严重感染，伴有低烧
想得到怎样的帮助：
我公公80岁了，我们在新疆和田，想请教您 这種情况用什么药呢？
微***发表于
您好，需要立即控制感染，建议完善相關检查，明确致病菌，选用有效抗菌药物进行治疗。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊療请一定到医院在医生
指导下进行！）
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