教学内容和方法第三章外科病人的体液失调 一、体液组成： 水和电解质是体液的主要成分， 其量与性别、 年龄及胖瘦有关。 肌肉组织含水量较多 （7 ０％～80％） ，而脂肪组织含水量较少（10％～30％） 。因此成年男性的体液量约为体重的 60％，而成年女性的体液量约占体重的 50％。 ? 体液组成 ? 细胞内液：男性：４0%，女性： 35%，钾、镁、 钠，磷酸 盐、蛋白质。 ? 细胞外液： ２0%，钠，HCO3，CL 和蛋白质 血浆：5% 组织间液：１5% 组织间液： 功能性细胞外液：９０% 组织间液 无功能性细胞外液：唾液、胃液、胆汁、胰液、回肠液、盲肠液、脑脊液、汗液 二 、每日水出入量 摄入 ML 排出 ML 饮水
粪便 150 食物 700 小便
代谢 300 呼吸蒸发 350 皮肤蒸发 500 合计 00-2500 三．渗透压调节 血浆渗透压大小主要取决于 Na+的毫当量浓度。 血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。 组织渗透压变化决定细胞内外水的移动 下丘脑→垂体后叶→抗利尿激素系统 四．血容量调节 肾素→醛固酮系统 血容量减少、 血压下降、 交感神经兴奋→肾小球旁细胞→肾素↑→肾上腺皮质→醛固酮↑→ 水、钠再吸收↑和钾、氢排泄 五、酸碱调节 1、体液缓冲系统 ＨＣＯ３－／Ｈ２ＣＯ３ ＨＣＯ３－，正常２４ ｍｍｏｌ/L， Ｈ２ＣＯ３，正常１．２ ｍｍｏｌ/L（比值２０：１） 。 Ｈ２Ｏ＋ＣＯ２→Ｈ２ＣＯ３→Ｈ＋ ＋ＨＣＯ３－2、肺 Ｈ＋ ＋ＨＣＯ３－ →Ｈ２Ｏ＋ＣＯ２↑ 3、肾 钠－氢交换，排氢；ＨＣＯ３－ 重吸收；ＮＨ３＋Ｈ＋→ＮＨ４；尿的酸化，排氢 第二节 体液平衡失调类型 1、容量失调－细胞外液变化，细胞内液无变化 ECF 不足 等渗缺水 ECF 过多 2、浓度失调－细胞外液中水分增加或减少 低钠血症 低渗缺水 高钠血症 高渗缺水 3、成分失调－细胞外液中某些离子浓度改变 低钾血症 高钾血症 ；低钙血症 高钙血症；酸中毒及碱中毒 第三节一．水、钠代谢紊乱 细胞外液中水、钠丢失不同分三类： （一）等渗缺水－急性缺水或混合性缺水 病因： 胃肠液丢失：如呕吐，胃肠减压，腹泻，肠瘘 体液隔离于第三间隙：如软组织损伤和感染，腹膜炎，肠梗阻，大面积烧伤，全身炎症反应 综合症，深静脉血栓 临床表现： 轻度：消化道症状 中度：丢失体重５％（细胞外液２５％） ，休克早期症状 重 度 ： 丢 失 体 重 ６ － ７ ％ （ 细 胞 外 液 ３ ０ － ３ ５ ％ ）， 休 克症状． 休克－微环境障碍－代谢性酸中毒 胃液－Ｈ＋大量丢失－代谢性碱中毒 诊断： 病因＋临床表现＋辅助检查 治疗： 主要纠正细胞外液的减少逆转容量不足的征象， BP 和 P 稳定每小时尿量达到 30 ～ 50 ml，CVP 正常，5－12cmH2O． 补充缺失量＝治疗期间液体＋正常需要量 平衡盐水（乳酸钠：复方氯化钠 １：２） （碳酸氢钠：等渗盐水 １：２） （二）低渗性缺水－慢性缺水或继发性缺水 病因：１、消化液持续性丢失 ２、大创面慢性渗夜 ３、利尿剂应用不当 ４、纠正缺水时补充 无 电 解 质 溶 液 或 低 张 钠 溶液。 临床表现： １、消化道症状－恶心、呕吐２、颅内压增高征象 ３、心血管系统变化 ４、神经症状（尿少，代谢产潴留有关） 诊断： 病因＋临床表现＋辅助检查 治疗： 根据临床表现估计缺钠量 轻度（131～135mmol/L） 缺氯化钠 0.5g/Kg 中度（130～121mmol/L） 缺氯化钠 0.5-0.75g/kg 重度（120mmol/L 以下） 缺氯化钠 0.75-1.25g ? 轻中度 需补氯化钠 0.5g/kg 的一半＋日需要量（4.5g） ? 用 5％GNS 2000ml ? 应加日需液体量 2000ml ? 重度 需补钠量(mmol)=[正常血钠值－实测血钠值（mmol/L）]×体重(kg)×0.6（女为 0.5） 。当日补半量＋日需量（4.5g） １、需补量的 2/3 用 5％氯化钠，其余用等渗液。 ２、对休克者，首先补足血容量（胶晶比 1:2~3） ，第二步 以 5％氯化钠 200～300ml 迅速纠正低血钠。 ３、出现抽搐或颅内压增高时可用 5％NaCI 100~250ml 快速静滴 ４、酸中毒可给予适当的 SB；碱中毒可直接用氯化钠 溶液补充 （三）高渗性缺水 病因：摄入不足及丧失过多 临床表现： １、消化道症状－恶心、呕吐 ２、组织征象 ３、心血管系统变化 ４、神经症状（尿少，代谢产潴留有关） 诊断： 病因＋临床表现＋辅助检查 治疗： 根据临床表现估计失液量 轻度 丢失体重的 2～4％（ECF 10％） 中度 丢失体重的 4～6％（ECF 20％） 重度 丢失体重的 6％以上（ECF 30％） 原则 ? 清醒者给予口服 ? 静脉补液最佳－5％GS ? 尿钠浓度高或总钠量减少－0.45％盐水第四节 钾异常 钾分布与功能 体内９８％存在于细胞内，２％在细胞外 体内正常浓度３．５～５．５ｍｍｏｌ／Ｌ 生理功能： １、维持正常代谢 ２、维持渗透压及酸硷平衡 ３、维持神经肌肉组织兴奋性 ４、维持心肌正常功能 （一）低血钾 病因： １、长期摄入及进食不足 ２、转移到细胞内 ? 代谢性碱中毒－H＋－K＋交换 ? 激素作用－胰岛素、β 2 受体激动剂 ? 合成代谢性 ３、丢失过多 ? 腹泻－直肠绒毛腺瘤 ? 呕吐、胃肠减压 ? 大量应用排钾利尿剂 ? 酮症酸中毒 ４、其它原因 ? 醛固酮和糖皮质激素 ? 低镁血症 ? 医源性补钾不足 临床表现： １、神经肌肉应激性降低 四肢－躯干－呼吸肌 ? 横纹肌－肌肉无力、虚弱、麻痹（抽筋、肌 ? 痛、肌溶解） ? 平滑肌－便秘、肠麻痹 ? 心肌－心肌张力降低，心脏扩大 ２、心律失常 ? 轻度－T 波低平或倒置；ST 段压低；出现 U 波 ? 重度－传导阻滞 ３、 （血钾＜2.0mmol/L） C 嗜睡→神志不清、定向力障碍 C 腱反射降低 C 局部麻木 C 末梢血管扩张、血压下降 C 口苦、恶心、呕吐 C 多尿 C 易发生肝昏迷诊断： 1、 病史 2、临床表现 3、血钾＜3.5 mmol/L4、EKG 治疗： 途径 ? 口服最佳－安全第一 ? 不能口服和严重低钾者方可静脉补充 ? 宜大静脉 ? 周围静脉[K＋]不超过 40－60mmol/L 治疗： 每天４０－６０mmol/L（１克＝１３。４mmol/L） 每天３－６克，１０毫升＝１克 C 血钾 3～3.5mmol/L， C 给 100～200mmol，可使血钾提高 1mmol/L C 血钾＜3mmol/L， C 给 200～400mmol，可使血钾提高 1mmol/L 治疗： 补钾注意事项： ? 补钾不可过快 ２０mmol/Ｈ ? 见尿补钾－休克病人先恢复血容量，尿量达 40ml/hr 后再补钾 ? 钾溶液浓度０。３％， １０００ｍｌ（３克） ? 不能静推 ? 大量补钾时心电监护 （二）高血钾 病因： １、进入血循环钾过多 ? 补钾过多 ? 大量输入库血 ２、 分布异常（细胞内钾移出） ? 肾功能衰竭所致酸中毒 ? 大面积组织损伤 ? 精氨酸 ? 麻醉药 ３、 肾排泄减退 C 肾衰 C 保钾利尿剂 C 盐皮质激素不足临床表现： ? 胃肠道 ? ? ? 心血管 ?恶心、呕吐 间隙性腹部绞痛及腹泻 心动徐缓、心律不齐、心搏骤停? ?皮肤苍白、发冷、青紫和低血压等微循 环障碍表现? EKG ? 感觉异常和四肢软弱 ? EKG 表现 T 波高尖锐，QRS 波群－R 波振幅降低、S 波振幅加大，S-T 段降低或平坦 P-R 间期、QRS、Q-T 间期皆延长，P 波时间延长 诊断： 1、病因及不能用原发病来解释的症状 2、EKG3、血钾超过 5.5mmol/L 治疗； ? 停含钾药物及溶液 ? 降血钾措施 ? 转钾入细胞内 １、11.2%乳酸钠；ＮＢ；钠钾交换 ２、２５％ＧＳ＋胰岛素 ? 排钾利尿剂 ? 结肠透析、腹透或血透 ? 抗心律失常 第五节 酸碱平衡失调 pH＝７。３５－７。４５ pH＝pK＋loｇ（HCO3－／０、０３×ｐｃｏ２） HCO3－ 代表代谢性因素－代酸或代碱 ｐｃｏ２代表呼吸性因素－呼酸或呼碱 分类： 代酸、代碱；呼酸、呼碱 （一） 代谢性酸中毒 病因 １、固定酸潴留：糖尿病、休克、循环衰竭 ２、碱基丢失：腹泻及各种瘘 ３、肾功能不全 临床表现 1、精神症状－疲乏、眩晕、嗜睡等 ２、呼吸深而快－酮味 ３、周围血管扩张，口唇樱红，血压下降 ４、肌张力减退和腱反射消失 诊断 病史＋临床表现＋辅助检查 pH、 HCO3－↓，ＣＯ２－ＣＰ↓ 治疗原则 去除病因 ? 碱剂首次给需要量的 1 / 3 ~ 1 / 2 ? 纠正前先测血 K+ 和血 Ca++ 碱缺乏量计算x（CO2-CP 正常值）- CO2-CP 实测值）y×体重（Kg） ×0.3 于 2～4 小时内输计算量的一半，使 HCO3 恢复至 14～16 mmol/L （二） 代谢性碱中毒 NaHCO3 治疗的优缺点 a) 优点 b) 糖酵解加快－增加脏器 ATP 的供应 c) 改善心脏泵功能 d) 提高血管肾上腺素能受体的反应性 e) 缺点 f) 增加机体钠负荷－急性肺水肿 g) 增加 K＋转移到细胞内－低钾血症 h) 形成碳酸钙－低钙性抽搐 病因 １、胃液丢失过多 严重呕吐或长期胃肠减压 丧失大量 H＋ 钠氯和细胞外液丧失 肠道内 HCO3 重吸收↓ K 和 Na 交换↑ H 和 Na 交换↑低血钾 K 丧失 H 丧失 ２、碱性物质摄入过多－长期服用碱性药 ３、缺钾 细胞内 3K＋和细胞外(2Na+、1H+ )交换 肾 H+和 Na+交换→反常性酸尿 ４、强利尿剂 抑制近曲小管排 Na+和 CI临床表现 ? 周围血管收缩 精神症状 呼吸浅慢 治疗 ? ?积极治疗原发病 针对病因 ? 丢失胃液 补 NS 或 GNS ? 缺钾所致 补 K＋ ? 血 HCO3－达 45～50 mmol/L，pH&7.65 时 0.1mol 盐酸缓冲液治疗 （三） 呼吸性酸中毒 病因 肺泡通气及换气功能减退－ＰＣＯ２↑ １、呼吸中枢收抑制－麻醉、镇静剂２、CNS 损伤 ３、肺部疾患（肺气肿，肺炎） 临床表现 ? 呼吸困难和换气不足 ? ? ? 治疗 高碳酸血症致血压升高 → 降低 高碳酸血症致意识障碍 引起高血钾者可致心室颤动１、早期诊断，改善通气功能 ２、碱性药物对呼酸无效且有害 （四）呼吸性碱中毒 病因 CO2 丢失过多（肺泡换气↑） １、过度换气情感性 ２、严重疼痛 ３、辅助呼吸 ４、脑炎 临床表现 ? 呼吸深快 ? ? ? 治疗 ? ? 组织缺氧致精神症状 组织缺氧致乳酸或酮体积聚 感觉异常伴手足抽搐 主要处理原发病 伴手足抽搐或昏迷 可作重复呼 吸入 CO2－O2 混合气教学题目及内容第五章休克 休克定义： 有效血容量减少－组织灌注不足－细胞代谢紊乱及功能受损－病理过程 休克分类： １、低血容量性 ２、感染性 ３、心源性 ４、神经性 ５、过敏性 病理生理： 一、微循环的变化 １、微循环收缩期 ２、微循环扩张期 ３、微循环衰竭期 加重过程： 只出不进（收缩期 ）? 只进不出（扩张期 ）→ ＤＩＣ（衰竭期） 二、代谢改变： １、能量代谢异常 C 无氧糖酵解，产能减少 ２、代谢性酸中毒 C 引起微血管扩张，等 三、继发性脏器功能受损 ? 心 －冠脉缺血、酸中毒、血栓形成 ? 肾 －血管痉挛和肾缺血－ＡＲＦ ? 肺－内皮细胞和肺泡上皮受损－ＡＲＤＳ ? 脑－脑水肿、颅内压增高 ? 胃肠道－应激性溃疡、肠源性感染 ? 肝－缺血、缺氧－肝细胞损害 临床分期 ? 休克代偿期： C 紧张, 不安, 焦虑, C 皮温低, 苍白, 烦渴, C 心动过速, 气短 C BP 正常或升高, 脉搏无力, 尿量正常或减少 C 失血量 &20% ，&800ml ? 休克抑制期： C 晕厥, 淡漠, 精神混乱, 昏迷 C 紫绀, 呼吸困难 C 四肢湿冷, 脉搏细速 C 少尿, 无尿 C BP 下降 C 失血量&20% ，&800ml诊断： 各型休克的共同特点 A. 血压下降 B. 中心静脉压下降 C. 脉压缩小 D. 尿量减少 E. 有效循环血量锐减 ? 病因 ? 常规检测 C 意识状态 C 皮温 C 血压, C 脉率 C 尿量 (30ml/hr) ? 特殊检测 C CVP (&5, 5~10cmH2O, &15, &20) C 血常规/动脉血压/电解质 C C C C PCWP(6~15mmHg) CO CI 血清乳酸浓度 动脉血气分析C DIC: PLT/FDP ? 治疗 １、一般紧急处理 ２、补充血容量 ３、积极处理原发病 ４、纠正酸碱平衡失调 ５、血管活性药物的应用 ６、治疗 DIC，改善微循环 ７、皮质类固醇和其它药物的应用 ８、心理支持与呵护 ? 症状 C 脉搏减弱 C 心动过速和低血压 C 尿量减少 C 失去正常皮肤的饱满感 C 意识改变 C 进展性 恐惧, 焦虑, 迟钝 C CVP 下降 ? 治疗 C 复苏 & 控制休克诱因 ? 类型 C 低血容量起病的血管源性休克 ? 特征 C 液体替代疗法难以纠正? ?? ??C 大量液体丢失, 大量体液滞留 C 炎性介质的激活 C SIRS 的发展 C 严重的软组织损伤 机制 C 微血管通透性增加, 过多液体需求 通常需要 C 机械通气, 肺动脉导管检测 C 心血管支持 C 手术治疗 类型 C 血管源性休克, 液体置换疗法无法纠正 定义 C 尽管血容量正常，仍有脓毒血症 C 也有低灌注表现 ? 乳酸性酸中毒, 少尿, 急性意识状态改变 机制 C 细胞因子 C 扩张血管, 增加微循环通透性, 大量液体需求 复苏 控制感染 纠正电解质、酸碱平衡失调 血管活性药物 糖皮质激素 营养支持, 处理 DIC, 脏器功能支持 第六章围手术期处理治疗 ? ? ? ? ? ?概述： 1、概念：手术前准备和手术后一段时间的治疗。 2、外科手术分类： ①急症手术 ②限期手术 ③择期手术 ? 术前准备 一、一般准备 1、心理准备 2、生理准备 ①适应性锻炼 ②补液 ③预防感染 ④热量、蛋白质 、维生素 ⑤胃肠道准备 ⑥其他 特殊准备1、营养纠正 2、脑血管疾病 3、心血管疾病 4、肺功能 5、肾疾病 6、糖尿病 7、凝血功能改善 8、预防深静脉血栓 一、常规处理 术后遗嘱、监测、静脉输液、引流管 二、体位 三、各种不适的处理 疼痛、呃逆、 四、胃肠道 五、活动 六、拆线 ? 术后并发症的处理 1、术后出血 2、术后发热 3、呼吸系统并发症 4、术后感染 5、切口并发症 6、泌尿系统并发症 第十章外科病人代谢及营养治疗 ? 基本概念 一、营养 人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分满足自身生理需要的动态过程 二、营养素 食物中具有营养功能的物质 ? 临床作用 1、预防营养缺乏症 2、预防某些常见疾病发生 3、提高临床治疗效果 4、手术支持及促进术后恢复 5、防治疾病恶化、并发症 6、胃肠内外直接营养 ? 人体基本结构构成 1、生命的基本单位 -- 细胞 2、细胞的基本骨架 -- 蛋白质(氨基酸重组) 3、细胞膜的主要结构 -- 脂质(脂蛋白,脂多糖) 4、细胞核的重要物质 -- 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖) ? 营养物质 1、糖 2、脂类 3、蛋白质 4、维生素 5、无机盐 6、水 ? 热能（一）蛋白质 1、生理功能 组织细胞结构成分 特殊生理功能 供给能量 体内其他含氮物质合成原料 2、日转换率 - 3%(250-300g/d) 需要量: 0.8-1.0g/kg/d（相当于氮 0.15g/kg/d） 产热：3.9kcal/g 必需氨基酸：8 种 (支链氨基酸 3 种) 异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、 赖氨酸、苏氨酸 非必需氨基酸: &= 12 种 二）炭水化合物 糖 1、供给能量 2、构成组织细胞的基本成分 3、在上段小肠受水解酶作用 以单糖吸收 4、肝糖原 200g, 肌糖原 300g 5、24 小时饥饿即可把肝糖原耗尽 6、正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接 利用，肌肉和其他许多组织可以 从脂肪酸代谢获得能量 7、最低需要量: 100~150g/d 无机盐 ? 常量元素 钙、磷、镁、钠、钾、氯 ? 微量元素 铁、硒、锌、铜、碘、氟 ? 其他微量元素 （三）脂类 ? 脂肪 20-25%体重 ? 类脂 磷脂 胆固醇 生理功能 氧化供能(甘油三酸酯) 构成生物膜的主要成分 必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸 人体内转运：各种脂蛋白 一、饥饿状态时人体代谢 1、短期饥饿------------糖异生 2、长期饥饿------------酮体二、创伤、手术状态时人体代谢 1、 高分解状态 2、负氮平衡 3、分解代谢期（术后 1-3 天） 糖原分解，负氮平衡（丢失 5-15g 氮/d） 转折期（术后 4-6 天） 合成代谢期（术后 8-14 天） 正氮平衡 脂肪储存期 维生素 ? 维生素 A ― 视黄醇 ? 维生素 D ― 调节钙、磷代谢 ? 维生素 E ― 抗氧化 ? 维生素 K ― 参与凝血过程 ? 维生素 B1、B2 ― 能量代谢、氧化还原 ? 维生素 C ― 还原剂 维生素 B6 ― 血红素合成 ? 营养评估 一、营养缺乏原因 1、术前 摄入不足、代谢改变、吸收障碍、丢失 2、手术、创伤 出血 ― 100ml 全血 = 3g 氮 3、术后 二、营养评估 1、BMI BMI = 体重（kg）÷身高 2（m） 体质指数： ＜18.5 18.5-22.99 23-24.99 25-26.99 ≥30 2、实验室检查 体重过低 正常 超重（肥胖前期） 肥胖 I 级 肥胖 II 级 反映蛋白质代谢： 肌酐身高指数 尿 3-甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡反映细胞免疫功能： 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T 细胞亚群和 NK 活力 ? 营养支持方法 胃肠内、胃肠外 ? 目标： 1、改善心理和生理功能 2、使分解代谢的不利效应降至最低 3、防止饥饿所致的体重下降和死亡 4、恢复正常机体成分 5、加速重建 6、缩短住院天数 7、改善生活质量 ? 营养支持指征 体重下降＞10% 血清白蛋白＜30g/L 不能正常饮食≥7 天 营养不良 有营养不良或手术并发倾向的高危病人 ? 肠内营养 经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的 营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施. 一、优点 1、改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜 的屏障功能，从而有防止肠道 细菌移位的作用 2、营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白 3、 在同样能量和氮摄取条件下， 应用肠内营养支持的病人体重增加和 保留均优于全静 脉营养 4、技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一 5、刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症 6、促进肠蠕动的恢复 ? 适应证 1、吞咽和咀嚼困难 2、意识障碍或昏迷 3、消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期 4、短肠综合症 5、炎症性肠病 6、胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者 7、营养不良 8、高分解代谢状态 9、慢性消耗性疾病 10、上消化管梗阻或手术 ? 禁忌症1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染 2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻 3、短肠综合征早期 4、高流量空肠瘘 5、持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎 6、胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况 7、急性胰腺炎初期 ? 配方 1、胃肠道功能正常 ― 整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如 Ensure、能全力、匀浆奶 2、胃肠道功能低下 ― 要素饮食，如百普素、爱伦多 3、直接输入小肠 ― 等渗 4、高代谢 ― 高能量类型 5、肝功能衰竭 ― 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素 HA) 6、肾功能衰竭配方 ― 只供给必需氨基酸如 9-AA（8 种必需氨基酸和组氨酸） ，限制非 必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素 RA) 7、呼吸衰竭配方 ― 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方 8、增强免疫配方 ― 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂 肪酸以及维生素 C、E、A 等可增加免疫功能 9、糖尿病患者配方(康全达、益力佳） ? 输入途径 1、鼻胃插管喂养 优点：适用于各种肠内营养液 缺点：返流误吸危险 2、空肠造口喂养 优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃 肠减压 缺点：损伤性操作、需手术完成 ? 并发症 1、机械性并发症 2、感染性并发症 细菌污染以及吸入性肺炎 3、胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、腹泻、便秘 4、代谢性并发症 ? 腹泻因素 1、小肠吸收面积、功能下降 2、严重营养不良、低蛋白血症 3、粘膜分泌增加 4、肠动力改变 5、伴同用药及用药方法 6、营养液渗透压高 7、肠内营养制剂类型 8、膳食纤维种类和比例 9、输注速度、浓度、温度 10、营养液污染处理： 1、 谨慎用药 2、个体花营养方案 3、提高血浆蛋白水平 4、要素膳（短肽、氨基酸） 5、避免污染 6、新鲜配制肠内营养液 7、控制输注速度（输液泵） 8、止泻剂 ? 肠外营养 通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质 目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢 紊乱 原则： 1、支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成 2、减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给 3、每日提供的非蛋白能量一般小于 146J/kg（35kcal/kg） 4、非蛋白能量:氮比值不超过 418J：1g（100cal：1g） ? 适应症 1、营养不良 2、胃肠道功能障碍 3、应激、高消耗状态 4、创伤、灼伤、为手术期 5、不能正常饮食＞5 C 7 天 6、低体重新生儿、早产儿 相对禁忌症 1、失血性休克 2、肝肾功能严重障碍 3、脂肪代谢障碍 4、内环境严重紊乱 ? 热量 1、碳水化合物 ― 16.8kJ(4.0kcal)/g 2、脂肪 ― 38.6kJ(10kcal)/g 3、蛋白质 ― 19.7kJ(4.9kcal)/g ? 基础能量消耗（BEE） Harris-Benedict 公式 男：BEE = 66.5+13.7× W+5.0× H-6.8× A 女：BEE = 655+9.6× W+1.9× H-4.7× A W:体重（kg） H：身高（cm） A：年龄（岁） 非蛋白质热量 一般病人 25-30kcal/kg.d 危重病人 30-40kcal/kg.d 糖／脂 = 70-50%／30-50% ， 脂肪：1-2g/kg.d，糖：3-6g/kg.d 氨基酸需要量? 维持：1-1.5g/kg.d ? 修复：1.5-5g/kg.d ? 补偿额外丢失：2-2.5g/kg.d ? 1g 氮 = 6.25g 蛋白质 ? 非蛋白质能量／氮 = 100-150kcal／1g 脂类 20%-30%脂肪乳 三合一 ? 25%葡萄糖（占总热能的 50%~60%） ? 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的 30%~50%） ? 氨基酸（100ml 含 7 克蛋白） ? 3%氯化钠 50~150ml ? 10%氯化钾 50~60ml ? 25%硫酸镁 10ml ? 10%葡萄糖酸钙 5ml ? 胰岛素 ? 元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se 等) ? 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和 VH） ? 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等 第十一 章外科感染 ? 定义 感染：是指病原体和人体之间相互作用过 程，是由于病原体的入侵、滞留和繁殖而引 起的。 外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。 特点 1、多为混合病菌感染 2、有突出的局部症状 3、常影响局部功能 4、多需手术治疗 ? 临床分类 一.非特异性感染（化脓性感染/一般性感染） ： 一种致病菌可引起不同的化脓性感染而不同致病菌又可引起同一种感染。痈、疖、蜂窝 织炎、丹毒、急性淋巴结炎、急性阑尾炎 、急性腹膜炎 二.特异性感染： 一种致病菌只能引起特定的感染。 结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病 三. 其他分类： 1、 根据感染病程： 急性（＜3 周） 、亚急性 （3 周～2 月） 、慢性（＞2 月） 2、根据感染发生部位：原发、继发、混合 3、根据侵入途径：内源性、外源性 4、根据发生条件：二重感染、条件感染、 院内感染 二重感染：经长时间化学药物或广谱抗生素治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而 在感染灶或其他部位的耐药菌异常增殖，发展成明显的感染。条件感染：又称机会性感染，指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引 起的感染。 致病因素 （一）病菌 1、黏附因子 2、数量与繁殖 3、病菌毒素 （二）抗感染免疫 1、缩主屏障 2、吞噬细胞与 NK 细胞 3、补体 4、细胞因子 5、获得免疫 病因 一、致病微生物侵入机体 细菌 、病毒、真菌、内毒素、外毒素、酶 二、机体免疫降低 1、局部性因素： 创伤、缺氧缺血、管腔阻塞、坏死组织及异物、水肿 2、全身性因素： 糖尿病、癌症，化疗、白血病、艾滋病、免疫缺陷 营养不良 转归 机体抵抗力＞致病微生物---------------治愈 机体抵抗力＝致病微生物------------慢性感染 机体抵抗力＜致病微生物-----脓肿形成、扩散（菌血症、败血症、全身炎症反应综合症） 诊断 病史搜集 体格检查： 一般情况 局部症状 相关器官功能 特殊表现 实验室检查 血常规： 白细胞上升 白细胞计数＞1000/ml 核左移 未成熟粒细胞＞85% 渗出物检查： 性质（颜色、气味、粘度） 革兰氏染色（阴性、阳性） 培养： 血液、渗出液、痰液、尿液、粪 最能明确诊断感染性疾病的方法，包括需氧菌、厌氧菌、真菌培养及药敏试验治疗原则 目的在于抑制病原微生物的数量及独力，自身组织恢复，提高机体自身抵抗力，对于大 多数的感染，机体自身抵抗力及抗生素治疗就已足够 1、全身治疗 充分休息、营养支持，高热量饮食、维生素， 维持水、电解质和酸碱平衡 对症：降温、镇静、止痛 、新鲜血、抗休克、保护脏器功能、激素(使用抗生素前提下)、 白细胞悬液、球蛋白。 2、局部治疗 感染区域制动、药物外敷 （鱼石脂软膏、 硫酸镁） 理疗、热敷、红外线、 超短波 3、手术治疗： - 感染或坏死组织清创、植皮、 穿刺、异物摘除 -脓肿引流： 脓肿未形成不切开， 以免感染扩散；局部炎症剧烈， 情况特殊如脓性指头炎、 颈前部感染水肿影响呼吸，可早做切开减压 ? 病原 葡萄球菌 ― 革兰氏阳性菌 B - 溶血素 脓肿及脓液特点 绸厚、色黄、无恶臭 金黄色葡萄球菌 疖、痈 表皮葡萄球菌 手术后异物 一、疖 病因: 金葡菌或白色葡萄球菌；局部不清洁、擦伤 全身或局部抵抗力下降。 好发部位：面部、背部、大腿、臀部、乳房、腹股沟 腋窝 ? 治疗： 1、面部疖(危险三角区)切忌挤压，因感染可通过内眦静脉和眼静脉 进入颅内海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎和化脓性脑膜炎。 2、保持皮肤清洁。 剃除疖周围毛发，以 75%酒精涂布。 局部理疗，外用药(石炭酸、碘酒)。 脓肿形成切开引流或挑开脓头。 临床表现 &2cm 隆起，触痛，发 红，有光泽 强烈，搏&2cm 隆起，触痛，发 红，有光泽 强烈，搏动性痛 黄色或白色奶油样分泌物动性痛 黄色或白色奶油样分泌物 ? 二、痈病因： 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性 成。致病菌多为金葡菌。 好发部位：颈背部和背部等厚韧皮肤部 对口疮、搭背 多见成年人 肥胖、贫血和糖尿病者易患此病 ? 临床表现： 疼痛，肿胀 多个脓栓,破溃后呈蜂窝状；中央部坏死,周 围红肿，局部淋巴结肿大 “火山口” 可有全身症状 畏寒、发热、食欲不振、白细胞升高 ? 治疗： 全身治疗： 休息、营养、止痛 选用青霉素等抗生素 糖尿病患者予以胰岛素及饮食控制 局部治疗： 理疗，外用药 切开引流 长度、深度足够、彻底清除坏 死组织、碘仿纱布填塞止血、引 流、3 天左右取出，逐日换药。 三、急性蜂窝织炎 病因： 溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌 皮肤、软组织损伤后感染 局部化脓性感染灶直接扩散 病原：溶血性链球菌链激酶 透明质酸酶 ― 病变扩展，广泛组织坏死 金黄色葡萄球菌 凝固酶 ― 易局限为脓肿 厌氧菌 捻发音性蜂窝织炎，脓液恶臭 成人----A 组链球菌、金黄色葡萄球菌 婴儿---- B 组链球菌 免疫缺陷----肺炎球菌 创伤----产气单孢菌 临床表现： 结缔组织真皮及皮下组织 播散迅速 疼痛、红斑、肿胀 皮温升高 并发症：感染， 或由多个疖融合而菌血症 局部脓肿 二重感染 淋巴管炎 血栓性静脉炎 气性坏疽 ? 治疗： 全身治疗： 休息、理疗、外用药 营养、止痛、退热 抗生素：青霉素、一代头孢、克林霉素、甲硝唑 ? 局部治疗： 切开引流 口底、颌下病变尽早切开减压，如必要行气管切开术 厌氧菌尽早作广泛切开引流，切除坏死组织，3%过氧化氢冲洗、 四、丹毒 病因 β -A 溶血性链球菌； 皮肤、粘膜损伤，细菌→皮肤、粘膜细小伤口→网状淋巴管 毒素→血液→严重全身反应。 病原： A 组溶血链球菌 ― 最常见 G、C、B 组溶血链球菌 ― 少见 葡萄球菌 ― 罕见 下肢 70-80% 面部 5-20% 累及皮肤及淋巴管 较表浅皮下组织 起病突然 初期发热寒战 肌肉关节疼痛 恶心 头痛 全身感染症状蔓延快、少有组织坏死或脓肿 鲜红色片状皮疹，中央淡，边界清，压之褪 色，去除压力很快恢复红色。中央区脱屑、 棕黄色，疼痛不明显（头部丹毒疼痛剧烈） 全身症状明显 足癣或血丝虫感染易致下肢丹毒反复发作 并发症：坏疽、菌血症及侬毒症、 猩红热 肺炎、 脓肿、栓塞、脑膜炎、死亡 治疗： 休息、抬高患肢 解热镇痛 药物外敷 50%硫酸镁湿敷全身抗生 青霉素、磺胺类 五、急性淋巴管、结炎 病因 继发于其他感染病灶 金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。 淋巴管：水肿、增厚、内皮细 胞脱落 淋巴结：充血、渗出、淋巴结肿大、融合成团 淋巴管炎 下肢多见，常并发于足癣感染后 浅层淋巴管炎出现一条或多条“红线” 。 深层淋巴管炎不出现“红线” ，但患肢出现肿胀及压痛 两者均可伴有全身症状。 常见于颈部、腋窝、腹股沟部。 肿胀，触痛，硬结 触之光滑或不规则 脓肿形成呈“橡皮样” 表面皮肤皮温升高，发红 ? 治疗： 及时处理损伤，治疗原发感染灶。 全身应用抗生素。 除非形成脓肿，一般禁作切开引流。 ? 概念： 感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，非感染所特 有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引 起的全身效应，即为全身炎症反应综合征（SIRS） ? 病因： 能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起 SIRS 感染因素 细菌、内毒素、外毒素 非感染因素 严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损伤 炎症介子 细胞因子 TNF-α 、IL-1、IL-8 花生四烯酸代谢物 前列环素、白三烯、血栓素 其他 补体、凝血因子、激肽、纤溶系统 概述： 有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。 脓毒综合征― 当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变 菌血症― 细菌侵入血液循环，血培养阳性? 病原： 革兰氏阴性菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌 革兰氏阳性菌 金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌 厌氧菌 脆弱杆菌、厌氧链球菌 真菌 念珠菌 临床表现： 发热、寒战,体温不升(&36.5℃)老年、衰弱病人 血象变化 白细胞计数增加、中性粒细胞比例增高 核左移、幼稚型白细胞比例增多，严重 时可出现毒性颗粒。 抵抗力弱者，白细胞计数可降低； 心率增速及呼吸加快 治疗： 感染灶的处理 抗菌药物的应用 重症患者应加强监护 支持治疗，增加抵抗力 抑制炎症介持形成或阻断介质作用 ? 病因： 机体免疫力下降 HIV、免疫抑制剂、应激 菌群失调 广谱抗生素运用 ? 高危因素： 糖尿病、免疫缺陷、广谱抗生素应用、 急性肾功能衰竭、恶性肿瘤、多发创伤、 糖皮质激素治疗 ? 病原： 念珠菌 ― 最常见 白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌 曲霉菌 ― 嗜血管性 烟曲霉、黄曲霉、土曲霉 隐球菌 ― AIDS 最常见并发感染及死亡原因 新生隐球菌 毛霉菌 ― 进展迅速、病情凶险 ? 临床表现： 1、浅部真菌感染 侵犯皮肤角蛋白组织 早期多为化脓性改变 晚期多为肉芽肿改变 2、深部真菌感染 ― 千变万化全身脓毒症-------发热、不适、血白细胞计数增加 不同器官受累相应症状 念珠菌 ― 支气管、肺、消化道、泌尿 系统、血行转运 隐球菌 ― 中枢神经系统、骨、关节 曲霉菌 ― 肺 毛霉菌 ― 血管、气管、颅内、胃肠道 治疗： 提高患者自身免疫防御能力 粒细胞集落刺激因子、干扰素 抗真菌药物应用 多烯类：两性霉素 B 及其脂质形式结合体 棘球白素类：卡泊芬净 三唑类：酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑 5-氟尿嘧啶 ? 临床表现： 体温 &38℃ 或&36℃ 心率 &90 次/分钟 呼吸 &20/分钟 或 PaCO2&32mmHg 白细胞计数 &12×109/L 或&4×109/L 或未成熟粒细胞&10% ? 治疗; 控制感染，减少炎症反应 免疫调理治疗 细胞因子拮抗剂 细胞因子单克隆抗体 血栓素酶抑制剂 氧自由基清楚剂 糖皮质激素 破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人 体,在缺氧环境下生长繁殖， 产生毒素而引 起阵发 肌痉挛的一种特异感染 发病机制 破伤风杆菌停留在伤口局部繁殖 痉挛毒素、溶血毒素 抑制中枢神经对运动神经元的控制 ? 病因： 动物咬伤、烧伤、挤压伤、冻疮、人咬伤、刺伤、外科手术 临床表现： 心律失常、昏迷、 呼吸困难、吞咽困难、角弓反张、反射亢进 颈部疼痛强直、坐立不安、 癫痫 预防： 正确处理伤口，去除坏死组织、形成有氧环境 ?主动免疫 破伤风类毒素，百-白-破三联免疫 被动免疫 破伤风抗毒血清，人体破伤风免疫球蛋白 ? 治疗： 1、伤口处理 2、中和游离毒素： 人体破伤风免疫球蛋白，破伤风抗毒血清 3、控制与解除痉挛 可待因、哌替啶、吗啡； 地西泮、硫喷妥钠 4、保持呼吸道通畅 5、抗生素治疗：青霉素， 甲硝唑 6、支持治疗 高热量、高蛋白、大量维生素 重症 ― 肠外营养 7、加强护理 避免声光刺激 第十二章创伤 定义:是指机械性因素所致的损伤，造成组织破坏和功能障碍。 伤因: (依次) 车祸、锐器、坠落、钝器、 跌倒、挤压、机器、爆震? 按原因分 锐器伤：刺伤、切割伤 钝器伤：挫伤、挤压伤 扭伤、撕裂伤 火器伤、冲击伤 挤压伤 Crash Injury ――肢体遭重物挤压而造成的 一种以肌肉伤为主的软组织创伤。 挤压综合症――以肌红蛋白尿和高血钾 为特征的急性肾功能衰竭和休克的病症。 (大量的红细胞和肌细胞破坏，崩解产物损伤肾小管) 按部位分： 颅脑伤 颌面部伤 颈部伤 胸部伤 腹部伤 肢体伤 ? 按组织器官分： ? 软组织损伤 ? 骨折 ? 内脏破裂 按皮肤是否完整分：（Open or Closed） 闭合性损伤 腹部闭合性损伤 开放性损伤 开放性骨折 腹部损伤分类 Sorts of Abdominal Injury 外伤――按皮肤是否完整分： （Open or Closed） 闭合性损伤 开放性损伤 按伤情轻重分： 轻伤――局部软组织伤、暂时失去工作 能力，或只需小手术； 中等伤――广泛软组织伤、开放性骨折、 肢体挤压伤、一般的腹腔脏器伤； 重伤――危及生命或治愈后有严重残疾。 多发伤 Multiple injuries ――单一因素所造成的多部位、多脏器严重创伤。 复合伤 Combined injuries ――两种以上因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。 创伤反应 是机体损伤后维持自身内环境稳定的防御性反应。 创伤反应的激活 损伤组织释放的介质 损伤部位感受伤害的神经传入 血管容量丢失刺激压力感受器 局部反应 炎症与免疫反应 Inflammation & immunoreaction 局部的细胞受损 红、肿、热、痛 (充血、血管通透性增高、细菌毒素、组胺及细胞因子释放) 创伤性炎症 (并有中性粒细胞、单核－巨噬细胞进入组织间隙) ? 创伤性炎症有利于创伤修复 渗入的纤维蛋白原 纤维蛋白 充填、网架 中性粒细胞 对抗细菌 单核细胞 巨噬细胞 清除 交感神经－肾上腺髓质系统 儿茶酚胺 肾上腺素、去甲肾上腺素使心率↑， 心肌收缩↑，外周血管收缩，重要脏器血液灌注↑ 下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统 促肾上腺皮质激素(ACTH) 血糖↑，脂肪分解；参与儿茶酚胺对血管功能的调节。 抗利尿激素(ADH) 使肾小管回收水分↑，维持 血容量。 同时，胰高糖素、甲状腺素↑ ――有利于维持生命器官的功能 能量平衡 伤后机体的能量消耗增加，与创伤的严 重程度有关，起源于交感神经系统兴奋和血 中儿茶酚胺浓度的升高。 机体静息能量消耗(REE)25kcal/kg/d， 创伤时可增加 20-40%。 ――脂肪代谢 升高的 ACTH、儿茶酚胺、胰高糖素和生 长激素，以及交感神经系统兴奋均可促进脂 肪分解。 创伤后游离脂肪酸是主要的能源。 ――糖代谢 血糖浓度升高水平与创伤严重程度成正 比，创伤炎性细胞和修复细胞需要葡萄糖 作为能源物质。 创伤性糖尿症 ――蛋白质和氨基酸代谢 严重创伤后蛋白质分解加速且持续存在， 出现负氮平衡，提供氨基酸重新组成修复 创伤所需的蛋白质。 第一期 垂体肾上腺素分泌↑ 氮负平衡、血糖↑、糖原↑、 (0-3 天) 无食欲、水钠潴留、钾排出↑ 脉搏↑、体温↑、精神差 第二期 垂体肾上腺素分泌 氮代谢开始转为正平衡、尿量↑ (3-4 天) 趋向正常 钠排出↑、食欲恢复、体重↓ 体温渐正常 第三期 垂体肾上腺素分泌 氮正平衡、钾钠平衡、体重恢复 (5-7 天) 正常 脂肪储备渐正常 ? 心血管系统：心率加快、心收缩力加强、外周总阻力增高、血液重新分布； ? 肾脏：钠、水排出减少； ? 血液系统：外周血 WBC↑、PLT ↑，血粘度↑， DIC； ? 中枢神经系统：过度兴奋或不足都可以引起功能障碍； ? 消化系统：应激性溃疡； ? 心理反应和行为变化：焦虑、抑郁； 应激反应综合症、精神创伤性应激障碍。 ? 免疫功能：较重的创伤可使机体免疫功能紊乱，既可能低下，也可能亢进。 皮质激素使中性粒细胞、巨噬细胞的功能↓ 儿茶酚胺使淋巴细胞的功能↓全身炎症反应综合征(SIRS) 代偿性抗炎反应综合征(CARS) SIRS ? 严重创伤、感染、休克或缺血-再灌注损伤等都可引起； ? 全身持续的高代谢、高动力循环和以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释 放； ? SIRS 是“免疫亢进”的表现，致自身细胞损伤； ? SIRS 可痊愈，也常发展为多个脏器急剧的炎性损伤，导致 MODS 创伤 创伤愈合过程 ? 血肿形成 (炎症期) ? 组织增生和肉牙形成 (细胞增生期) Fibroplasia & Matrix Deposition ―伤后数日至数周； ―成纤维细胞、血管内皮细胞、新生血管 肉芽组织 疤痕组织 ―上皮细胞、成软骨细胞、成骨细胞等增生； ―基质沉积和胶原产生； ? 伤口收缩与瘢痕形成（重塑期） Wound contraction 组织塑形期――根据生理张力塑形 (酶的作用) ―伤后数日至数月； ―胶原聚积和基质形成 伤口疤痕的抗张力，伤后 1 周达 3％、 伤后 3 周达 20％、伤后 3 月 80％ 胃肠道疤痕的抗张力术后 3 周&50％ ―上皮形成（epithelialization)； ―伤口收缩（钱包收拢效应 Purse string effect） ； 伤口愈合影响因素 全身因素 局部因素 营养不良 感染 休克或低血容量 组织缺血或缺氧 糖尿病/黄疸 组织水肿 激素或免疫抑制 异物和坏死组织 恶性肿瘤 局部制动不够 化疗药物 放疗后 老年/肥胖 2、 局部因素 营养不良：涉及诸多方面 休克：任何原因引起的组织灌注不足都 不利伤口愈合。组织氧供保证：产生 氧自由基以杀灭细菌；胶原合成；上皮形成； 提供营养物质。 激素：阻抑炎性细胞活性，可使伤口的抗张力下降 30％，Vit.A 可对抗之。 糖尿病：伤口感染率↑，与神经、血管、 机体抗感染能力及代谢异常有关。 感染：一方面促进胶原降解，一方面又妨碍 新胶原的合成。 创伤愈合并发症 ? 感染 ? 休克 ? 脂肪栓塞综合症 ――常见于多发性骨折， 主要病变部位是肺。 ? 应激性溃疡 ? 凝血功能障碍――DIC ? 器官功能障碍――MODS 诊断： ? 受伤史： 致伤原因、方式、 伤情变化、急救处理 ? 伤前情况、既往史 创伤严重度评分 局部体征 ――望、触、叩、听 闭合性损伤的诊断 ――判断有无内脏损伤 发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤： ? 早期出现休克征象者； ? 腹部剧痛伴消化道症状； ? 有腹膜刺激征； ? 有便血、呕血、尿血。 ? 辅助检查 实验室检查 血常规 电解质、肾功能检查 穿刺和导管 诊断性穿刺 深静脉导管 导尿管 ? 循环支持 抗休克 失血＋神经强刺激＋细菌毒素 维持体液平衡 ? 镇痛和镇静 心理治疗 ? 防治感染 手术处理――无菌操作 抗菌药破伤风抗毒素 ? 闭合性创伤的处理 必须仔细检查诊断，头、颈、胸、腹部 的闭合性创伤都可能造成深部组织器官 的损伤，甚至危及生命。 挫伤 Contusion &12h，局部冷敷压迫包扎 &12h，热敷 ? 开放性创伤的处理 清创术/剖腹探查 伤口的分类： Ⅰ类伤口：清洁伤口 Cleaning Wound 无菌手术切口 Ⅱ类伤口：污染伤口 Contaminated Wound 有细菌污染而尚未构成感染 ――行清创术 一般伤口&8h，头面部&12h Ⅲ类伤口：感染伤口 Infected Wound 一般伤口的处理 Dé bridement 清创术： 全身各部位软组 织撕裂伤、切割伤、 枪弹伤或其他开放性 损伤。 清创术: 处理污染伤口，改善局部组织修复的条件， 使其转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期 愈合。 清创术的原则 ? 认真进行清洗和消毒 ? 注意清除失活组织 ? 伤口内止血彻底 ? 缝合不残留死腔 清创术的方法与步骤 ? 清洗、消毒皮肤、麻醉 ? 切除创缘坏死皮肤 ? 扩大伤口 ? 清除异物、去除坏死组织 ? 冲洗创腔 ? 缝合神经、肌腱、血管、骨折对位 ? 止血、冲洗、引流、缝合皮肤 二期缝合：伤口污染较多 超过 8－12 小时感染伤口的处理 (换药) 包括延迟处理的开放性创伤、 脓肿切开、手术切口感染等。 换药的要求： ? 无菌原则 ? 根据伤口情况选择引流物 ? 局部使用杀菌药 ? 注意肉芽组织生长情况 第十三章烧伤 ? 烧伤 ? 概念： 烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤 某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类 似烧伤的损伤 烧伤面积估计方法：烧伤面积的估计方式 烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示用以估计烧伤面积的方法 ? 手掌法 ? 九分法 ? Lund-Browder 图表法 ? 烧伤 一、手掌法 以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的 1% 二、九分法 成人头、面、颈面积为 9%， 双上肢面积为 18%（2 个 9%） ， 躯于包括会阴面积为 27%（3 个 9%） ， 双下肢含臀部面积为 46%（5 个 9%+1%） ， 共为 11×9%+1%=100% ? 烧伤 ? 儿童烧伤面积估计： 头面部=9+（12-年龄） 下肢=41-（12-年龄） 烧伤深度的判断： 烧伤深度的判断一般采用三度四分法，即 I 度、浅 II 度、 深 II 度和 III 度。 烧伤深度判断 烧伤 ? 治疗： 1、清创创面 2、创面换药：西药、中药、中西医结合 3、植皮 第十四章肿瘤 ? 肿 瘤? 肿瘤的定义： ? 来源：机体中的正常细胞 ? 诱因：不同的始动与促进因素长期作用 ? 结果：增生与异常分化所形成的新生物 ? 特点：自我复制，不受调节 ? 肿 瘤 ? 肿瘤的分类和命名： ? 按生物学行为：良性 恶性 ? 按来源：瘤 癌（上皮） 肉瘤（间叶） 母细胞瘤（胚胎） ? 按组织：背部脂肪瘤 肺癌 胃癌 ? 按细胞形态：鳞状细胞癌 腺癌 ? 按分化程度：高分化 中分化 低分化癌 交界性肿瘤：形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的可出现 转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型 ? 肿瘤的病因： ? 外因：化学 石油制品 染料 重金属等 物理 辐射 紫外线 慢性刺激 生物 病毒 寄生虫 ? 内因：遗传 内分泌 免疫 ? 恶性肿瘤的发生发展： 正常组织 癌前状态 原位癌 促癌因素 浸润癌 ? 肿 瘤 ? 肿瘤细胞的分化： ? 正常细胞 高分化 中分化 低分化/未分化 ? 核酸 ? 糖原 ? 酶：骨肉瘤 碱性磷酸酶↑酸性磷酸酶↓ ? 肿 瘤 ? 肿瘤的生长方式： ? 良性肿瘤：外生性、膨胀性 生长较慢 ? 恶性肿瘤：外生性、膨胀性、浸润性 生长较快 ? 肿 瘤 ? 恶性肿瘤的转移方式： ? 直接蔓延 ? 淋巴转移 区域性 跳跃式 ? 血行转移 肺循环 体循环 门静脉 交通支 ? 种植转移 腹腔 胸腔 ? 肿瘤的临床表现： ? 局部表现：肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 转移 致癌因素? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?全身症状：贫血 发热 营养不良 厌食 乏力 特殊表现： 高血压（嗜铬细胞瘤） 甲亢（甲状腺高功能腺瘤） 高钙、骨质疏松、尿路结石（甲状旁腺腺瘤） 颅内压增高（颅内肿瘤） 病理性骨折（骨肉瘤） 肿瘤的诊断： 病史 性别 年龄 病程 家族史 致癌因素 体检 常见转移部位（颈、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结，直肠指检） 实验室检查 常规化验 肿瘤标记物 特殊酶类 流式细胞术 基因检测 影像学检查 平片 造影 钼靶 CT MRI 超声 同位素 内镜检查 病理形态学检查 细胞学检查（穿刺、涂片、刮片） 病理学检查 肿瘤分期： T 浸润深度 N 淋巴结转移 M 远处转移 临床病理分期需同时参照 TNM 而定 肿瘤分期： T 浸润深度 N 淋巴结转移 M 远处转移 临床病理分期需同时参照 TNM 而定 肿瘤的治疗： 手术治疗 化学治疗 放射治疗 生物治疗 中医中药治疗 手术治疗： 根治手术 原发肿瘤+周围正常组织+区域淋巴结清扫 扩大根治手术 根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结 姑息手术 减轻症状 降低肿瘤负荷 其他 激光气化 超声手术 冷冻手术 化学疗法： 细胞周期非特异性 氮芥类 抗生素类 重金属类 等 细胞周期特异性抗代谢类 等 细胞周期时相特异性 生物碱类 等 ? 化疗方案：单药 联合用药 序贯用药 ? 给药途径：口服 静脉 动脉介入 腔内 瘤内 ? 给药时机：术前 术中 术后 ? 给药方法：大剂量冲击 中剂量间断 小剂量维持 ? 化疗副作用： ? 骨髓抑制 ? 消化道反应 ? 毛发脱落 ? 出血性膀胱炎 ? 免疫功能降低 ? 放射治疗： ? 高度敏感 淋巴造血系统肿瘤 胚胎性肿瘤 ? 中度敏感 基底细胞癌 宫颈鳞癌 鼻咽癌 乳癌 ? 低度敏感 胃肠道腺癌 肉瘤 ? 放疗副反应 骨髓抑制 皮肤粘膜改变 胃肠反应 ? 生物治疗： ? 免疫治疗 非特异性免疫疗法 卡介苗 白介素 干扰素 特异性免疫疗法 瘤苗 ? 基因治疗 细胞因子 肿瘤疫苗 肿瘤药物基因疗法等 ? 疗效观测： ? 定期随访 ? 生存率 ? 治愈率（无瘤生存率） ? 复发率 ? 副反应率 ? 生活质量 第二十二章颈部疾病 ? 甲状腺疾病 ? 解剖与功能 ? 颈部下方，左右叶+峡部（锥体叶） ，蝴蝶状。 ? 每叶 4~6 X 1~2 厘米，总重 30 克。 ? 分泌甲状腺素，主控生长发育（长骨、脑） 、新陈代谢。 身体最大的碘池 ? 甲状腺随吞咽上下移动 ? 通过外层被膜固定于 气管和环状软骨上 ? 通过悬吊韧带固定 ?于环状软骨上 分类： ? 甲状腺肿 ? 甲状腺功能亢进症 ? 甲状腺炎 ? 甲状腺肿瘤 单纯性甲状腺肿 病因： 1、缺碘-甲状腺素合成不足 2、甲状腺素合成障碍 3、生理性需取增加-青春期、妊娠、绝经期 病理过程： 长期缺碘-TSH↑-增生、肿大（单纯性甲状腺肿 ）-逐渐形成结节（结节性甲状腺肿）-血运不足-囊肿（甲状腺囊肿） 、纤维化（甲状腺 腺瘤） 、钙化-恶变 ? 单纯性甲状腺肿 诊断： 病史+甲状腺肿+碘 131、B 超、X-P、 治疗： 1、生理性、青春期-含碘食物、小剂量甲状腺素 2、手术指证 巨大结节性甲状腺肿 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 继发甲状腺功能亢进 怀疑恶变 ? 甲状腺功能亢进症 分类： ? 弥漫性甲状腺功能亢进症 （原发性，Grave’s 病） ? 结节性甲状腺功能亢进症 （继发性） ? 高功能性腺瘤 ? 甲状腺功能亢进症 病因： 自身免疫性疾病 抗体-LATS 、 TSI 机制： LATS 、 TSI+TSH 受体---T3 T4↑ 继发----自主性分泌紊乱--- T3 T4↑ 临床表现： ? 循环系统：心迹、心动过速、房颤、脉压大 ? 运动系统：甲亢肌病 ? 消化系统：消瘦、食欲亢进、腹泻? ? ? ? ? ? ? ? ?神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠 生殖系统：月经紊乱、性欲减低 血液系统：贫血、白细胞减少 甲状腺功能亢进症的甲状腺外表现 白癜风 胫前水肿 杵状指 甲状腺眼病 诊断 病史+体征+特殊检查 BMR: 脉率+脉压-111 ± 10%，轻度 +20%-30%，中度+30%-60%，重度＞ +60% I131 程度测定：正常：30%-40%/D, 2 小时＞25% 24 小时＞50% T3 T4 测定： T3 ＞4 倍 T4 ＞2 倍 ? 甲状腺功能亢进症的治疗 ? 药物（抗甲状腺药物） ? 同位素（131I） ? 手术（甲状腺次全切除） ? 甲状腺功能亢进症的手术指征 ? 继发性甲亢，高功能腺瘤 ? 中度以上原发性甲亢 ? 巨大甲状腺肿，伴压迫症状 ? 胸骨后甲状腺肿 ? 药物或同位素治疗后复发 ? 妊娠早中期不是手术反指征 ? 甲状腺功能亢进症的术前准备 ? 药物控制甲状腺功能、基础代谢率正常 ? 服抗甲状腺药物至术前一周 ? 碘剂（Lugos 液） ， 用法：16 滴，tid. X 14 天 抑制甲状腺素释放 3~4 周后，脱逸现象 ? ?受体阻滞剂 ? 手术并发症 ? 呼吸困难 : 出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤 ? 喉返神经损伤 单侧―声嘶，双侧―窒息 ? 喉上神经损伤 外支―音低，内支―呛咳 ? 甲状旁腺功能减低 手足麻木、抽搐 ? 甲亢危象 ? 甲状腺危象 ? 临床表现C 发生于甲亢术后 12~36 小时 C 发热、心率快 C 神志障碍、脱水、低血压 ? 预防 C 术前甲状腺功能正常 C 充分准备 ? 处理 C 一般治疗：镇静、降温、充分供氧补充能量、维持水电解质平衡 C 抗甲状腺药物 C 碘剂 C 降低周围组织对甲状腺素的反应 C 肾上腺皮质激素 ? 甲状腺炎 ? 急性化脓性甲状腺炎 ? 亚急性甲状腺炎 ? 慢性甲状腺炎 C 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 C 慢性纤维性甲状腺炎 ? 亚急性甲状腺炎（De Quervain） ? 多继发于上呼吸道感染 ? 局部疼痛明显 ? 甲状腺功能生化指标与吸碘功能分离 ? FNAC 可明确诊断 ? 强的松治疗有效 ? 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本 Hashimoto ? 多见于中老年女性 ? TgAb、McAb、TpoAb 升高 ? 可发生甲状腺功能减退 ? 可发生甲状腺结节，并恶变 ? FNAC 可明确诊断 ? 甲状腺肿瘤 ? 腺瘤 ? Hü rthle’s 瘤 ? 甲状腺癌 一甲状腺腺瘤 ? 单发，包膜完整 ? 实质性，可囊性变 ? 生长缓慢 ? 可引起甲状腺功能亢进（20%） ? 可发生恶变（10%） ? 患侧甲状腺叶大部切除 二、甲状腺癌 ? 乳头状癌 ? 滤泡状癌? 未分化癌 ? 髓样癌 甲状腺癌的临床表现和体征 ? 早期无明显症状 ? 肿块质硬、高低不平、较固定 ? 可压迫/浸润神经 C 喉返神经：声嘶 C 颈交感神经节： Horner 综合征 C 颈丛浅支：耳、枕、肩疼痛 ? 可伴颈淋巴结转移，远处转移多见骨、肺 ? 髓样癌可出现腹泻、心悸、潮红 乳头状癌的特点 C 多见于青年女性 C 分化好，恶性程度低 C 淋巴转移 滤泡状癌的特点 C 多见于中年女性 C 中度恶性 C 侵犯血管 髓样癌的特点 ? 发生于滤泡旁细胞，分泌降钙素 ? 中等恶性 ? 淋巴和血运转移 ? 可能有家族史 ? 甲状腺癌的治疗 ? 手术治疗 C 分化型甲状腺癌、髓样癌 C 患侧全切除+峡部切除+对侧次全切除 C 如有颈淋巴转移，改良颈淋巴清扫 ? 内分泌治疗 C 甲状腺素制剂 ? 放射性核素治疗 ? 外照射治疗 C 未分化癌 ? 甲状腺疾病的辅助检查 ? 甲状腺功能及相关抗体测定 ? 影像学检查（B 超、CT） ? 同位素扫描 ? 细胞学检查（FNAC） ? 同位素扫描 热结节 冷结节 第二十三章 乳房疾病 乳房的解剖和生理1、部位 ? 成年女性的乳房位于胸壁浅筋膜前后叶之间 ? 上起前胸第 2-3 肋骨 ? 下至第 6-7 肋骨 ? 内侧止于胸骨缘 ? 外侧达腋中线 2、结构 1、每一乳房有 15-20 个呈 轮辐状排列的腺叶-腺 小叶-腺泡-小乳管 2、小乳管-输乳管（15-20 个） -输乳管窦 -乳头 3、乳腺通过乳房悬韧带 （Cooper’s 韧带） 皮肤和胸大肌筋膜相连 3、血供 ? 胸外侧 A，胸廓内 A 的肋间穿支，3-5 肋间 A 的外侧支； ? 表浅静脉位于浅筋膜浅层的下面，深静脉与同名动脉伴行； ? 肋间静脉与脊椎静脉丛间有吻合，是乳癌转移到骨骼及中枢神经 ? 系统的一个途径。 淋巴回流 1、大部-胸大肌外侧 -腋窝-锁骨下 2、内侧-胸骨旁 3、两侧乳房之间 4、向下-肝 ? 乳房淋巴结分组 Ⅰ组：胸小肌外侧 Ⅱ组：胸小肌后 Ⅲ组：锁骨下 ? 乳房检查 检查应在光线明亮处，让病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，使乳房充分显露，以 利对比。 视诊 ? 双乳的大小、位置和外型是否对称； ? 乳房表浅静脉有无扩张―― 一侧，常是晚期乳癌或肉瘤的象征； ? 双侧，常是妊娠、哺乳或颈部静脉受压。 ? 局限性凹陷(localized retraction) ? 乳房皮肤发红――化脓性炎症， ? 皮肤大范围的 发红、充血、水肿超过 整个乳房 1/3 以上――炎性乳癌可能。 ? 皮肤暗红――慢性炎症 ? 橘皮样变（la peau d’orange) ――皮下淋巴管阻塞所致（Ca ）触诊 ? 重点了解乳房有无肿块及其性质检查时用手指掌面循序轻扪乳房 ? 内上、外上（包括角状突出） 、外下、内下、中央（乳头、乳晕）各区。 ? 禁忌用手指抓捏乳房组织 ? 区域淋巴结 乳头溢液 ? 溢液来自哪一个乳管 、有无肿块触及。 ? 溢液的性质和可能的原因 鲜红色血性溢液――多见于乳管内乳头状瘤,少数为乳管内癌 棕褐色溢液――乳管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤病 ? 黄色或黄绿色溢液――多为乳腺囊性增生 偶见于乳癌 ? 乳样溢液――终止哺乳后，药物或肿瘤使 泌乳素升高 ? 浆液性无色溢液――正常月经周期、早期 妊娠或乳腺囊性增生病 特殊检查 钼把 X-P ? 良性----块影密度均匀， 周围常有一透亮带， 钙化影粗大而分散， 周围组织受推移； ? 恶性----块影多不规则或 呈分叶状，中心密度较高 边缘毛刺状。 ? 恶性肿瘤钙化影多细小而密集， 并可见于肿瘤范围以外的组织中； ? 有时可见增粗的血管影， 周围组织可因肿瘤浸润 而扭曲变形，邻近皮肤 可有增厚、凹陷。 一、 急性乳腺炎 乳房的急性化脓性炎症，多见于产后 哺乳的产妇，发病多在产后 3－4 周。 病因： ? 乳汁淤积、细菌入侵 ? 乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的 ? 主要途径 ? 常见细菌为金黄葡萄球菌和链球菌 临床表现 ? 炎症期 初期 乳房肿胀疼痛、有压痛的硬块、表面皮肤红热、可同时有发热等全身 表现。 ? 后期 症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加快、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血 WBC ??。 脓肿期 炎性块常在数天内软化而形成脓肿。 表浅脓肿---波动感；深部脓肿---常 需穿刺才能确定 。单房或多房脓肿（Spreading Celluitis） ，最后使乳腺组织遭到 破坏。 转归： ? 表浅脓肿?自行向外 溃破或穿破乳管自乳头流出脓液； ? 深部脓肿?缓慢地向外溃破向深部乳房后间隙?乳房后脓肿 ? 感染严重者?败血症。 ? 诊断和鉴别诊断 ? 根据病史、临床表现诊断不难 ? 急性乳腺炎与炎性乳癌（IBC）鉴别 皮肤 IBC 病变范围广泛常累及乳房的 1/3 或 2/3 以上，颜色呈一种特别的暗 红色或紫红色，肿胀的皮肤有一种韧性感，橘皮样改变。 腋下淋巴结 IBC 淋巴结转移使肿大的淋巴结质硬 ； 炎症的 LN 质软、 表面光滑、 活动度好； 体温 IBC 的体温升高、WBC 升高均不如急性乳腺炎那样明显。 ? 乳房 X 线检查 ? 钼靶 X 线摄片可见局部密度升高，Cooper’s 韧带增厚，甚至肿块形成（由于局部脓 肿） 。 ? 乳房 B 超检查 局部回声减弱， 形成低回声区 治疗 ? 炎症期 暂停哺乳，并促使乳汁通畅排出，局部热敷?25%硫酸镁湿热敷；广谱抗 菌素应用。 ? 脓肿期 及时切开排脓。 ? 切口应按轮辐方向切开； 深部或乳房后脓肿?沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之； 乳晕下脓肿?沿乳晕边缘的弧形切口 治疗 ――如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处穿刺/B 超检查，及早发现深部脓肿； ――切开后，应以手指探入脓腔，分离脓腔间隔，以利引流；引流管应在脓腔的最低 位。 终止哺乳：当感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时 方法 炒麦芽 60 克 ，煎水服； 雌激素。 乳腺囊性增生病 ? 或称乳腺纤维囊性病， ? 乳腺病，小叶增生 ? 女性最常见的乳腺疾患， ? 是乳腺随着经期的正常 ? 周期性变化的变异。 ? 病因：可能与卵巢的功能 ?失调有关，Estrogen 产生过 多和 Progesterone 活性不足 ? 发病年龄：25－40 岁最常见 ? 病变部位：多在双侧乳房外上象限 ? 病理：导管上皮呈腺样增生； ? 小囊肿形成；囊内上皮增生形成乳头； ? 大汗腺上皮细胞形式的细胞衬于 ? 管腔内壁；导管周围 结缔组织和纤维性间质增生， 使腺泡变形；可伴有淋巴细胞 浸润；硬化性腺病。 临床表现： ? 症状：乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）与月经周期有关，在经前期疼痛最显著； 疼痛程度轻重不一，有的缺乏周期。 ? 体征：乳房内有多数散在的肿块或结节，无明显境界，质韧而不硬，一侧或双侧乳 房，无粘连，在月经期后可缩小；腋窝淋巴结不肿大。 可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶尔为无色浆液性。 病程长，发展慢。 ? 诊断：根据临床表现，诊断并不困难。但是本病可以伴发肿瘤，切勿掉以轻信。癌 前期病变 ? 辅助检查 ? 治疗：一般无需特殊治疗，除症状明显的患者，可给中药制剂，TAM； ? 随访：自检 ? 可疑病灶的活检 ? 乳房肿瘤 ? 发病率占乳房疾病的 50%。 ? 良性肿瘤中纤维腺瘤导管内乳头状瘤多见； ? 恶性肿瘤中乳腺癌占 98%，肉瘤占 2%。 ? 乳房纤维腺瘤 ? 青年妇女和女孩的常见肿瘤 ? 发病年龄 21－25 岁最多见 ? 15%病例是多发性纤维腺瘤 ? 病因：雌激素水平过高 ? 临床表现：乳房肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，与皮肤 无粘连；无疼痛，可有压痛。经期后肿瘤大小无改变。 ? 妊娠和哺乳期或绝经前期，可使肿瘤迅速生长。 ? 诊断容易 ? 巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤鉴别 ? 辅助检查 ? 治疗：手术切除+病理检查 ? 随访：年龄小于 20 岁，肿瘤小于 1cm ? 乳腺癌 Breast Cancer ? 病因 ? 尚不很清楚 某些遗传易患性 （p53 突变、BRCA1、BRCA2） ，家族性遗传性乳腺癌 内分泌病因 女性激素 E2 的作用 其它因素 妊娠、哺乳、乳腺良性病变、 饮食和营养状况 --高脂肪饮食、肥胖 电离辐射、乳腺瘢痕 ? 乳癌病理 ? 非浸润性癌 导管内癌 ductal carcinoma in-situ（DCIS） 小叶原位癌 lobular carcinoma in-situ（LCIS ? 早期浸润性癌 早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌 ? 浸润性特殊癌 乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌 ? 浸润性非特殊癌 浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌 此型是乳腺癌中最常见的类型，占 80％。 ? 转移途径 ? 直接浸润 皮肤、 胸筋膜、胸肌等周围组织。 ? 淋巴转移 主要经腋窝 途径，乳内淋巴结。 ? 血运转移 早期即有？ 转移至骨、肺、肝 脑 等全身各部位 临床表现 ? 症状 无痛，单发的小肿块（ 66%） 痛性乳房肿块（ 11% ） 乳头分泌（9%） 局部水肿（3%） 乳头凹陷（3%） 乳头结痂（2%） 其他症状（5%）腋窝肿块、上臂肿胀或骨痛 全身症状少见，晚期病人可出现体重减轻，贫血等。 体征 早期 小肿块质硬，活动度稍差； 生长速度快。乳头内陷/偏斜、表面皮肤凹陷?D酒 窝征‖。淋巴结肿大散在、质硬、无痛、可被推动、数目少 ? ? 晚期 皮肤的桔皮样变，皮肤多个结节，肿块局限性隆起；淋巴结多、粘连成团，上肢 肿胀，锁骨上淋巴结肿大，变硬 ? 转移 骨转移 骨痛，病理性骨折，行走不便。 肺，胸膜转移 无症状?胸闷，呼吸困难，痰中带血肝脏转移 早期可无症状，后期 肝脏肿大，一般状况迅速恶 化，腹胀，肝脏有大小不等 的结节。 脑转移 颅内高压症状，失语等。 辅助检查 ? 乳房 X 线摄片 ? 超声 ? CT.MRI ? 组织活检 ? 治疗 Fisher 理论 乳腺癌是一种 全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细 胞滤过的有效屏障，血道扩散更具有重要意义。 前哨淋巴结的活检 手术治疗 ? 适应症 DCIS，LCIS，I、II 期；IIIa 期 及个别 IV 期乳癌。 ? 是乳腺癌的主要治疗方法 放射治疗 Radiotherapy 辅助性，根治性、姑息性 ? 化学治疗 Chemotherapy 辅助性 术后，淋巴结阳性， 淋巴结阴性但有高复发危险的患者。 新辅助化疗（术前化疗） 局部进展期乳癌 Advanced BC 转移性乳腺癌 Metastatic BC 化疗的注意事项 全身状况，血象，肝肾功能等。 ? 治疗 ? 内分泌治疗适用于 ER，PR（+）者 去势治疗---卵巢切除 或 LHRH 的类似物 ? TAM 芳香化酶抑制剂 ? 孕酮类 ? 雄激素 ? 中药 ? 单抗---HER2+++, +++++ 预防 ? 乳腺癌是与生活方式有关的一种肿瘤，合理的生育计划及饮食习惯可能降低乳癌的 危险。 ? 90%的乳癌是由患者 本人发现的，定期 自我检查及对高危 人群的普查，有助 于早期发现。? ? ? ?预后 与原发肿瘤的大小、淋巴结转移的数目， 激素受体状况，患者的年龄及 HER2，p53， cath-D 等有关。 治疗的合理性 第三十一章腹外疝定义： 腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者称为 腹外疝。 好发部位： 腹股沟疝 90％以上 股疝 5％ 切口疝 脐疝 白线疝 腰疝 病因 １、腹壁强度减弱: ? 腹膜鞘状突未闭 ? 腹内斜肌下缘高位 ? 宽大的腹股沟（黑氏）三角 ? 脐环闭锁不全 ? 外科手术 ? 肥胖者过多的脂肪浸润 ? 老龄的肌肉退化萎缩 ? 胶原代谢异常 病因： ２、腹内压增加: 慢性咳嗽 排尿困难 婴儿啼哭 举重 呕吐 腹腔内肿瘤 慢性便秘 晚期妊娠 腹水 疝组成： 疝环 疝囊 疝内容物 疝被盖 临床分型： 可复性疝 难复性疝滑动性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 瑞契（Richter）疝 里脱（Littre）疝 腹股沟疝 位于髂腰部的三角形区域，上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。 １、腹壁层次由浅及深分为８层 ２、腹股沟管解剖 ３、 Hesselbach 三角 直疝三角的组成： 腹壁下动脉构成外侧边 腹直肌外缘构成内侧边 腹股沟韧带构成底边的 一、腹股沟斜疝 病因 ? 先天性斜疝是因为鞘状突未闭锁形成疝囊所致。 ? 后天性斜疝是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致 临床表现 腹股沟区出现一可复性肿块 ? 肿块呈带蒂柄的梨形 ? 扩大的外环 ? 咳嗽有冲击感 内环压迫试验 治疗 ? 非手术治疗 ? 一周岁内的婴儿，可暂不手术。 ? 年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者可配用疝带。 ? 嵌顿性疝手法复位法： 如嵌顿时间较短（3～5 小时内） ，没有腹 部压痛和腹膜刺激症状。 病史长的巨大疝 治疗 手术治疗 １、高位结扎术 ２、疝修补术 内环修补 腹股沟管壁修补 Ferguson 法： ? 在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌 腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁 ? 适用于儿童和年青人的小型斜疝。 ? Bassini 法： ? 切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横 腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。手术后，精索移位。 适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。 McVay 法： 将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索后方缝合于耻骨梳韧带上，以 达到加强腹股沟管后壁的目的。术后精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。 ? 适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。 二、腹股沟直疝 ? 腹股沟直疝――指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。 ? 发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的 5％ ? 多见于老年男性常为双侧。 病因： ? 主要是腹壁发育不健全 ? 老年人因肌肉萎缩退化 ? 慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难 临床表现： 腹股沟区可复性肿块。 ? 位于耻骨结节外上方呈半球形。 ? 当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失 ? 肿块不进入阴囊，极少嵌顿。 ? 咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。 ? 内环压迫试验，仍有疝块出现 治疗； 采用手术疗法 ? 加强腹内斜肌和腹横筋膜 ? 直疝修补方法，与斜疝相同 ? 术前须考虑其发病的诱因 ? 直疝与斜疝鉴别 斜疝 直疝 流行病学： 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径：经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形： 椭圆或梨形， 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住内环： 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系： 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系： 外侧 内侧 嵌顿机会 ： 较多 极少 三、股疝 经股环、股管而自卵园窝突出的疝 ? 多见于中年以上的经产妇女 ? 右侧较多见 ? 占腹外疝的 5％。 ? 易嵌顿 病因 女性骨盆宽，联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄，导致股环宽大松弛，腹内压增高， 使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出。 ? ? ?? 由于解剖的原因容易发生嵌顿和绞窄。 ? 临床表现 ? 卵圆窝处有一半球形隆起 ? 平卧后回纳 ? 易发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状 ? 鉴别诊断 ? 腹股沟疝 ? 大隐静脉曲张结节 ? 淋巴结肿大 ? 髂腰部寒性脓肿 ? 治疗 ? 股疝易嵌顿，易发展为绞窄，手术治疗 ? 最常见的手术方法是 McVay 修补术 ? 第三十二章腹部损伤 ? 腹部损伤的临床表现 ? 症状和体征 腹腔内出血 ? 腹痛，是否有放射到肩胛区 ? 呃逆 ? 腹肌紧张 ? 肠蠕动消失 ? 腹部膨隆 ? 腹部扣诊浊音 ? Douglas 窝的触痛 ? 腹膜炎表现 疼痛 呕吐 肠蠕动消失 肌卫 → 肌强直 Douglas 窝的触痛 ? 气腹表现 肝浊音界消失 ? 血性胆汁 影像学表现 ? 胸片 低位肋骨骨折 膈肌顶抬高 肺挫伤 胸膜腔积液 心影增大→心包内积血 纵隔增宽→主动脉破裂，纵隔积气→主支气 管的破裂 ? 腹部平片（卧位、左侧卧位等） 弥漫灰影肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失→腹膜后血肿 ? 腹部超声及 CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 ――包膜下血肿 ――实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、 肾脏损伤 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术 ? 指征： 缺少超声和 CT 诊断条件下 ? 反指征： 肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史 ? 操作技术： 腹腔穿刺 腹腔灌洗 ? 结果分析： 灌洗后回抽液体： 红色→血腹， 清淡→无腹腔出血， 浑浊、胃内容物→胃、肠穿孔 粉红色→后腹膜血肿或少量腹腔内出血 ? 镜下检查： 血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定 治疗 ? 详问受伤时的情况 ? 急诊基本检查：配血、术前常规、心电图 ? 影像学检查：系统的常规创伤检查 ? 血液动力学维持 ? 急救准备 多发创伤急诊处理原则 ? 休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在积极的抗休克治疗后生 命征仍不平稳 → 立即剖腹探查 ? 经抗休克治疗后生命征平稳 → 进一步明确损伤部位，外科重症监护。 以下情况，应手术探查： 1）腹痛和腹膜刺激征加剧； 2）肠蠕动消失，腹胀加重； 3）全身情况恶化； 4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定； 6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 常见内脏损伤的特征和处理 ? 脾破裂 ? 肝破裂 ? 胰腺损伤 ? 空腔脏器的损伤 ? 腹膜后血肿 脾破裂 ? 发生率 40-50% ? 损伤形式： 爆裂 脾门撕裂 断裂 ? 临床检查： 左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹) 出血性休克 肝破裂 ? 影象学表现 腹部平片 B 超-首选 CT ? 脾破裂的治疗 ? 非手术治疗（80%-90%） ? ? 无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定； ? 无腹膜炎体征； ? 影象证实为轻度损伤； ? 无巨大后腹膜血肿； ? 需输血少于 4 个单位 ? 出血性休克：剖腹探查 ? 脾切除 保守术式： 缝合，脾部分切除，脾动脉结扎， 包裹，生物胶 ? 特殊情况： 包膜下血肿――有再破裂可能 儿童脾破裂：尽量保脾 肝破裂 发生率：25%，70%为肝右叶 损伤类型? ? ?包膜下血肿（少见） 表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉） 爆裂伤 ? 临床检查 ? 右下胸壁的挫伤 ? 右上腹表现 ? 右肩胛区疼痛和肌紧张 ? 左下肋骨折疼痛 ? 血腹（包膜下出血无血腹） ? 出血性休克 ? 影像学表现 腹部平片 B 超 - 首选 C 肝破裂的处理 剖腹探查： ? 肝门阻断（&45min) ? 判断损伤程度 ? 表浅裂伤： 缝合、电凝、压迫止血 ? 深度裂伤: 血管、胆管损伤肝切除 ? 预后 ? 占腹部伤死亡的首位 死亡率 15-40% 胰腺损伤 ? 发生率较低 ? 损伤形式： 主要发生在胰颈部 单纯挫伤 胰周血肿 主胰管破裂 ? 并发症 坏死 急性胰腺炎 胰腺假性囊肿 胰瘘 ? 治疗 ? 主胰管破裂： ? 胰体尾切除 ? 主胰管未破裂： ? 缝合+引流? ? ??? ? ??? ?? ? ? ? ? ?? ? ?? ? ?空腔脏器的损伤 发生率： 30% 损伤部位： 主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠、 直肠、膀胱 类型: 浆肌层撕裂 全层破裂 临床表现 诊断困难，3/4 病人早期（12h 内）可以无明显症状 早期的症状 腹痛、轻度肌紧张 气腹征 腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断 后期的症状：弥漫性腹膜炎表现 处理 早期手术，预后和诊断及手术早晚相关 小肠及结肠损伤术式 早期：缝合，切除缝合 后期：切除，不行吻合，造口 腹膜后血肿 原因 脊柱骨折 骨盆骨折 肾损伤 腹部大血管损伤 临床表现 多在剖腹探查中发现 肌紧张 血尿 休克（无血腹、无血胸） 影像学检查 腹部平片 B超 CT 和 MRI 处理 孤立的血肿：外科监护观察 剖腹术中发现的血肿 局限性的：可不处理 扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找 血管损伤骶前血管破裂 =第三十三章急性化脓性腹膜炎 急性弥漫性腹膜炎 病因： 继发性腹膜炎C 最常见的急性化脓性腹膜炎 C 腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等 C 主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 C 混合感染，毒性强 ? 原发性腹膜炎 C 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 C 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 C 致病途径 ? 血行播散―婴幼儿 逆行感染―女性 ? 直接扩散―泌尿系 透壁感染―抵抗力下降 ? 病理生理： ? 腹膜充血水肿 ? 大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原 ? 白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积 ? 临床表现： ? 原发疾病的继续与发展 ? 表现不一 可急可缓 可长可短 C 溃疡病急性穿孔 C 急性胆囊炎、急性阑尾炎 ? 原发疾病表现+腹膜炎表现 ? 临床表现： ? 症状： 腹痛 C 最主要的临床表现 C 剧烈，持续性 C 程度与病因、炎症轻重、年龄等有关 C 以原发病灶处最严重 ? 临床表现： ? 症状： ? 症状 消化道症状 C 恶心呕吐 C 停止排便排气 C 肛门部下坠感，便意 ? 体格检查： ? 一般情况 C 急性病容 屈曲体位 C 发热 脉搏增快 C 感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 C 脉细速 血压下降 神志不清 ? 腹部检查 C 视诊：腹胀 腹式呼吸消失 手术疤痕 舟状腹 肠型 C 叩诊：肝浊音界缩小或消失 移动性浊音 C 听诊：肠鸣音减弱或消失? 腹部触诊 腹膜炎标志性体征 压痛、反跳痛、肌紧张 ? 直肠指检 C 直肠前壁触痛 饱满 包块 C 妇科检查 C 宫颈举痛 ? 辅助检查： ? 血常规： 白细胞记数和中性粒细胞比例增高 ? 腹部立位平片： 肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体 ? B 超： 腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾 ? CT： 估计腹腔渗液量 腹腔实质性脏器病变 ? 腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺 ? 穿刺液的性质判断病因 C 草绿色透明---TB C 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣---上消化道穿孔 C 血性 淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎 C 脓性略臭---急性阑尾炎 C 脓性恶臭---绞窄性肠梗阻 C 不凝血---腹腔实质脏器破裂出血 ? 诊断与鉴别诊断： ? 诊断 C 病史 典型体征 辅助检查 C 鉴别诊断 C 原发性腹膜炎---内科治疗 C 继发性腹膜炎 ? 治疗： ? 一般治疗 C 体位：半卧位 C 静脉补液：纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血 C 禁食、胃肠减压 C 防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏试验结果调整抗生素 ? 手术治疗 ? 适应证 C 非手术治疗无效 C 原发疾病严重 C 腹腔大量积液，出现感染中毒，休克 C 腹膜炎原因不明，无局限趋势 ? 腹腔脓肿 ? 继发于急性腹膜炎、腹部手术分为 C 膈下脓肿 C 盆腔脓肿 C 肠间隙脓肿 膈下脓肿 ? 临床表现 C 全身症状明显、局部症状隐匿 C 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热 C 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 C 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆 ? 体征 C 上腹部深压痛 C 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高 C 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 C 肝浊音界扩大―右膈下脓肿 ? 辅助检查 C 血常规：WBC 计数及中性粒细胞比例增加 C X 线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈 下占位阴影，胃肠道移位 ? 辅助检查 ? B 超& CT 明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系 可在 B 超引导下行诊断性穿刺 ? 治疗 ? 非手术治疗 C 半卧位 C 补液支持，合理选用抗生素 C 经皮穿刺引流 ? 治疗 ? 手术治疗 C 适合脓腔较大、壁厚或多房性脓腔 C 应用 B 超或 CT 定位，选择最佳进路 C 常用经前腹壁肋缘下切口 ? 盆腔脓肿 ? 位置最低，脓液易积聚 ? 面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显 ? 继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染 ? 临床表现 C 全身症状轻、局部症状明显 C 盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热 C 下腹部坠胀不适 C 直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便 C 膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难 ? 体征?C 腹部无特殊阳性体征 C 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感 C 阴道检查：适于已婚女性 ? 辅助检查 C 血常规 ：WBC 计数及中性粒细胞比例增加 C B 超和 CT：显示脓肿大小和部位 C 经直肠或阴道后穹隆穿刺 ? 治疗 C 非手术治疗 C 中小脓肿，大多经治疗后消退吸收 ? 选用合适抗生素 ? 热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠 ? 局部理疗 ? 治疗 手术治疗 C 脓肿较大者需手术引流 C 经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流 胃十二指肠疾病 一、胃十二指肠溃疡 病因： ? 病理性高胃酸分泌 ? 胃黏膜屏障损害 ? HP 的致病作用: 分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应及变态反应 有细胞空泡毒素及相关蛋白 ? 非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 ? 胃十二指肠粘膜的防御因素与侵袭因素保持平衡 防御因素： 粘液及碳酸氢盐的分泌 侵袭因素：胃酸的分泌 ? 打破平衡的因素: 幽门螺旋杆菌 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物 吸烟 Z-E 综合症 临床表现 ? 胃溃疡特点： 高发 40-60 岁 多位于胃小弯 腹痛节律性不明显，常餐后 0.5-1h 开始 进食止痛及止酸剂疗效差 治疗后易复发，易发生严重并发症，胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难 临床表现： 十二指肠溃疡特点： 1、 好发于 30 岁左右男性 2、发作可有周期性 3、腹痛有节律性，表现夜间痛、 饥饿痛、空腹 痛（餐后 3-4h） 4、进食、止酸剂有效 ? 辅助检查： ? 胃镜： 明确诊断：大小不等，圆形，外绕红晕，不很深。溃疡底部多为白色纤维蛋白覆盖，较少出 血。 确定溃疡位置：常为球部或胃小弯侧 发现其他相关病损：胃窦炎、胃炎、十二指肠炎、食管裂孔疝、食管静脉曲张等。 并发症： ? 溃疡穿孔 ? 溃疡出血 ? 幽门梗阻 ? 胃溃疡的癌变 治疗; ? 治疗无并发症的溃疡 ? 治疗溃疡穿孔 ? 治疗溃疡出血 ? 治疗幽门梗阻 一、治疗无并发症的溃疡 除去诱发因素 ? 根除幽门螺杆菌――口服三联疗法 7d ? 继续以单剂量抑酸剂口服治疗 6 周 ? 停药后 1 月复查胃镜 二、溃疡穿孔的治疗 1. 非手术治疗 指征 空腹小穿孔 方法 胃肠减压 维持水、电解质平衡 抗感染、抗酸 中医、中药 四、溃疡瘢痕性幽门梗阻的治疗 手术方法：胃大部切除 迷切加胃窦切除 胃空肠吻合 ? 外科治疗溃疡的目的 1、消除溃疡症状 2、促进溃疡愈合 3、防止溃疡复发手术原则与手术方式 理论依据 切断迷走神经并切除胃窦，或胃大部切除，都能减少胃酸和胃蛋白酶的分泌，治愈 溃疡 ? 胃大部切除术 作用机理 切除胃窦粘膜，消除胃泌素引起的胃酸分泌 切除大部胃体、主壁细胞、神经分泌减少 切除好发部位 切除溃疡本身 手术种类 毕 I 式胃大部切除 毕 II 式胃大部切除 手术种类 1、迷走神经干切断术 2、选择性胃迷走神经切断术 3、高选择性胃迷走神经切断术 并发症 1. 胃潴留 2. 吞咽困难 3. 胃小弯坏死穿孔 小肠疾病 ? 解剖与功能 组成 十二指肠、空肠、回肠；3―5.5 米 血供：肠系膜上动脉；1―4 级血管 功能 消化和吸收 多种酶的碱性肠液 多种胃肠激素 免疫功能 炎性疾病 一、肠结核 结核杆菌―慢性特异性感染―肠狭窄、炎性肿块、肠穿孔 病理: 溃疡型-末端回肠―慢性穿孔、脓肿、肠漏 增生型―回盲部---狭窄、梗阻 ? ? ? ? ? ? 临床表现： 溃疡型肠结核的主要症状为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，以右下腹及脐周为著，肠 于进食后加重，排便后减轻。 增生型肠结核病人则全身症状常较轻。 诊断： X 线钡餐或钡剂灌肠检查，对诊断具有重要意义。 纤维结肠镜检查可查见结核乃至回肠末端的病变，并可作组织检查，以确定诊断。? 治疗： ? 1、内科抗结核治疗 2、支持治疗 ? 3、外科手术治疗 ? 手术治疗适应症为：并发肠梗阻;急性 ? 肠穿孔；慢性肠穿孔形成局限性脓 ? 肿或肠外瘘；不能控制的肠道大出 ? 血。 ? 肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，首选手术治疗。 ? 二、克罗恩病 ? 病理： ? 炎症―肠腔变窄―粘连―内外瘘 ? 临床表现： ? 腹泻、腹痛、低热、体重下降 ? 诊断： ? X 线钡餐检查和纤维结肠镜检查。 ? 鉴别诊断; ? 肠结核、溃疡性结肠炎 ? 治疗： ? 1、内科治疗 ? 2、外科治疗 ? 手术适应症：肠梗阻、狭窄，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿，肠内外瘘，长期 持续出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者 肠梗阻 ? 病因 ? 小肠疾病机械性梗阻 肠腔阻塞:结石、粪块、异物 肠管受压:粘连带、肠扭转、疝 肠壁病变：肿瘤、炎性、先天性 ? 动力性肠梗阻 麻痹性：神经、毒素、炎性 痉挛性：肠动力紊乱、铅中毒 ? 血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成 ? 病因 ? 肠梗阻是否伴血运障碍 单纯性/绞窄性 ? 肠梗阻部位 高位：空肠上段 低位：回肠末段 结肠梗阻 病因 ? 肠梗阻程度： 不完全性/完全性发展进程： 急性/慢性 ? 临床表现： ? 腹痛 ? 呕吐 ? 腹胀 ? 停止排气排便 小肠梗阻 小肠黏膜呈鱼刺样结肠梗阻 肠段位于腹中部 少量/无结肠气体 宽度大于高度 结肠袋影 扩张肠段位于腹部外周/盆腔 高度大于宽度 ? 诊断; 1.有否肠梗阻？ 2.梗阻在那一段肠段 3.病因是什么？ 4.是否存在绞榨性肠梗阻 5.患者全身情况如何？ ? 单纯性和绞榨性肠梗阻的鉴别: 单纯性肠梗阻 绞榨性肠梗阻 腹痛 阵发性 轻-中度 腹痛 持续性 重度 呕吐 较少 呕吐 严重 休克 无，少见 休克 早、常见 发热 不常见 发热 明显 腹痛和肌卫 少见 腹痛和肌卫 早、明显 对补液治疗 有效 对补液治疗效果 差 ? 治 疗: 保守治疗和手术治疗 三个连续的阶段：观察、治疗、手术 手术时机的把握： 病程 重要器官的功能 绞榨的可能 ? 保守治疗: ? 胃肠减压 ? 纠正水电解质紊乱 ? 光谱抗菌素的运用 ? 手术治疗: ? 病因 ? 肠管活性的判断：色泽、活力、动脉搏动 ? 处理：?1. 2. 3. 4. ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?单纯解除梗阻的手术 肠切除术 肠短路吻合术 肠造口或肠外置术 分类： 良性肿瘤：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤 维瘤、血管瘤。 恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、腺瘤、平滑肌瘤、 类癌。 临床表现： 1、腹痛 最常见症状。 2、肠道出血 3、肠梗阻 4、腹内肿块 5、肠穿孔 6、类癌综合症 诊断： 1、X 线钡餐检查 2、纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、胶囊内 镜检查及选择动脉照影术 3、5-羟色胺化验 4、剖腹探查 治疗：外科手术治疗第三十六章阑尾疾病 ? ? ? ? ? ? ? ? 流行病学： 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一 多发生于 20-30 岁的青年人 男/女 = 2-3:1 误诊率约 20% 死亡率 0.1%-0.5% 病因： 阑尾管腔堵塞 粪石阻塞 35% 淋巴滤泡增生 60% 异物 4% 细菌感染 临床病理分型： 1、急性单纯性阑尾炎 2、急性化脓性阑尾炎 3、坏疽性及穿孔性阑尾炎 4、阑尾周围脓肿 转归：炎症消退、炎症局限化、炎症扩散? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ?临床诊断： 一、症状： 腹痛 胃肠道症状 全身症状 二、体征： 右下腹压痛 腹膜刺激症状 右下腹包块? 辅助诊断体征； 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 经肛门直肠指检 三、实验室检查 四、影像学检查 ? 鉴别诊断： ? 1、胃十二指肠溃疡穿孔 ? 2、右侧输尿管结石 ? 3、妇产科疾病 ? 4、急性肠系膜淋巴结炎 ? 治疗： ? 1、手术治疗 ? 2、非手术治疗 ? 并发症： ? 1、腹腔脓肿 ? 2、内、外瘘形成 ? 3、化脓性门静脉炎 ? 阑尾切除术后并发症： ? 1、出血 ? 2、切口感染 ? 3、粘连性肠梗阻 ? 4、阑尾残株炎 ? 5、粪瘘 ? 特殊类型阑尾炎： ? 1、新生儿急性阑尾炎 ? 2、小儿急性阑尾炎 ? 3、妊娠期急性阑尾炎 ? 4、老年人急性阑尾炎 ? 5、AIDS/HIV 感染病人的阑尾炎 第三十七章结直肠疾病 流行病学? 结直肠癌是我国的常见恶性肿瘤 ? 上海大肠癌发病率居肿瘤第 3 位 ? 全美第 2 大发病率、第 2 大死因 ? 结肠癌发病上升快于直肠癌 ? 手术是最主要的治疗方法，但仅有 50%达到根治 病因 ? 饮食习惯 ? 癌前病变 ? 环境因素 ? 遗传因素 ? 其他因素 遗传因素 ? 一级亲属有结直肠癌 ? 家属遗传性腺瘤病（FAP） ? Cardner 综合征 ? Peutz-Jegher 综合征 ? 青少年多发性腺瘤病 结直肠癌的高危因素 ? &50 岁 ? 高脂,高蛋白,高热量,少纤维素饮食 ? 肥胖 ? 结肠溃疡病, Crohn 病, 息肉 ? 家族结直肠癌病史 ? 家族性 腺瘤病(FAP) 解剖―结肠动脉血供 ? 回结肠动脉 ? 右结肠动脉 ? 结肠中动脉 ? 左结肠动脉 ? 乙结肠动脉 ? 肠系膜上静脉 ? 肠系膜下静脉 ? 脾静脉 ? 门静脉 ? 结肠上淋巴结 ? 结肠旁淋巴结 ? 中间淋巴结 ? 中央淋巴结 ? 右半结肠 ? 迷走神经（副交感） ? 肠系膜上神经丛（交感） ? 左半结肠 ? 盆腔神经（副交感） ? 肠系膜下神经丛（交感）? 直肠上动脉 ? 直肠中动脉 ? 直肠下动脉 ? 直肠上静脉丛 （痔内静脉丛） ? 直肠下静脉丛 （痔外静脉丛） 病理生理 病理 大肠癌变过程（90%） 正常上皮 增生上皮 腺瘤 癌肿 形态学分类 隆起型 ? 右半结肠多见 ? 腔内生长 ? 瘤体大易出血坏死。 ? 肿瘤生长慢、浸润性小、预后较好 浸润型 ? 左半结肠多见 ? 沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄。 ? 肿瘤发展快、易致肠梗阻、 恶性度高、预后差 溃疡型 ? 直肠多见 ? 肠壁深层侵润性生长 ? 恶性度较高 ? 腺癌 －最常见 ? 粘液癌－恶性程度较高 ? 类癌－低度恶性 ? 未分化癌－恶性程度最高 ? 鳞癌－罕见 转移途径 直接侵润（最基本途径，三个方向） ? 沿肠壁上下纵形扩散 一般限在 5~8cm ? 沿肠壁周经水平方向环行侵润 一般直肠 1/4 周需 6 个月 侵润一圈历时 2 年 ? 沿肠壁深层侵润 从粘膜―粘膜下―肌层―浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官。 结肠淋巴转移 ? 结肠上 ? 结肠旁? 中间组 ? 中央组 依次转移，少数呈跳跃式 直肠癌淋巴转移 ? 向上：直肠旁 ? 侧方：前面 后面 两旁 ? 向下：肛提肌以下肠系膜下淋巴结 直肠阴道隔或前列腺 直肠后骶前淋巴结 直肠中动脉 坐骨直肠窝脂肪组织髂内淋巴结两侧腹股沟淋巴结 血行播散 ? 结直肠静脉回流至门静脉 肝为常见远处转移途径 ? 门静脉系进入体循环 可转移至肺、骨、脑? ?门脉系统 体循环肝转移 肺 骨和脑? ? ? ? ? ?种植转移 从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底 腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分 吻合口种植 种植转移 肠壁浆膜面 吻合口种植 腹壁切口种植 病理分期 Dukes 分期 Dukes A、B、C、D TNM 分期 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ TNM 分期 （T） T0－肉眼不能发现的肿瘤 Tis－原位癌 T1－肿瘤侵润粘膜下层 T2－肿瘤侵润肌层 T3－肿瘤穿透浆膜? ?? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ?T4－肿瘤侵润邻近脏器或腹腔已穿孔 TX－原发不能明确 N0－无区域淋巴结转移 N1－ 1~3 枚区域淋巴结转移 N2－ &4 枚区域淋巴结转移 NX－区域淋巴结转移不能明确 M0－无远处转移 M1－有远处转移 MX－不能明确有无远处转移 Broder’s 分级 Ⅰ级－－低度恶性 Ⅱ级－－中度恶性 Ⅲ级－－高度恶性 Ⅳ级－－未分化癌 临床表现 左半结肠 CA 排便习惯改变 间隙性便秘和便频 粘液血便 腹痛 临床表现 直肠癌 早期无症状 鲜血便、粘液血便、与大便不混 排便不尽感、排便习惯改变 早期诊断 早期诊断提高疗效关键 识别并警觉早期可疑症状 便血或粘液血便 排便习惯改变 排便不尽感或排便频繁 沿结肠部位的不适 沿结肠部位的肿块 原因不明的出血、消瘦或发热 诊断方法 直肠指检 可发现 3/4 直肠癌，应为常规检查 粪便隐血 内镜 肛门镜 结肠镜检查? ? ? ?? ? ? ?? ? ?? ? ? ? ? ? ? ?? ? ?? ? ? ? ?电子（纤维）全结肠镜 气钡双重对比造影 大便隐血试验 CEA 其他－－CT、MRI、腔内超声、PET术前全身评估 ? 心、肺、肾、肝功能、凝血机制？ ? 血糖？ ? 血色素 ？（HB&10g/dl） ? 血浆蛋白？（A&3g/dl） ? 电解质、酸碱平衡？ ? 远处转移灶？ ? 腹部肿块固定？ ? 腹水？ ? 结肠梗阻？ ? 盆腔 转移？ 术前准备 ? 饮食准备 ? 放置胃管 ? 清洁肠道 ? 肠道抗菌素 ? 放置导尿管 ? 阴道冲洗 ? 入院后无渣普食 ? 术前 3d 无渣半流汁 ? 术前 2d 流质 ? 术前 12h 禁食 ? 术前 6h 禁水 ? 防治术后胃扩张 ? 有利手术野的暴露 ? 减轻吻合口压力 ? 口服泻药 ? 蕃泻叶－2d ? MgSO4 －1d ? 石蜡油－1w ? 蓖麻油－2d ? 甘露醇－1d ? 清洁灌肠 ? 温生理盐水 ? 肿瘤细胞易逆行扩散 ? 灭滴灵 0.4g--厌氧菌 ? 庆大 0.5g-----大肠杆菌 ? 防治术后尿储溜? 便于手术野暴露 ? 避免手术损伤膀胱 结肠癌手术方式 ? 右半结肠切除 ? 横结肠切除术 ? 左半结肠切除术 ? 乙结肠切除术 ? 右半结肠癌并梗阻 急诊右半结肠切除，一期吻合 ? 左半结肠癌并梗阻 急诊左半结肠切除，一期吻合近端造口 或造口+二期切除 右半结肠癌 右半结肠切除术 （回肠－横结肠吻合） ? 盲肠 ? 升结肠 ?