542011--中国重症肌无力诊断和治疗专家共识_246cb20b_fea
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??368??；中国重症肌无力诊断和治疗专家共识；中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国免疫学会；????重症肌无力(MG)是指乙酰胆碱受体(AC；-2]发病率略高于女性(男??女为3??2)[1；绝对评分标准记录一次单项肌力情况,注射后每10m；2??2??1??低频重复神经电刺激(RNS):；2??2??2??单纤维肌电图(SFEMG)检查；2??3?
??368??中国重症肌无力诊断和治疗专家共识中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国免疫学会神经免疫学分会????重症肌无力(MG)是指乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜AChR的获得性自身免疫性疾病,其发病原因包括自身免疫、被动免疫(暂时性新生儿MG)、遗传性(先天性肌无力综合征)及药源性(D-青霉胺等)因素,平均年发病率约为7??40/百万人(女性7??14/百万人,男性7??66/百万人),患病率约为1/5000。MG在各个年龄阶段均可发病,发病率呈现双峰现象,在40岁之前女性发病高于男性(男??女为3??7),在40~50岁之间男女发病率相当,在50岁之后男性-2]发病率略高于女性(男??女为3??2)[1。绝对评分标准记录一次单项肌力情况,注射后每10min记录1次,持续记录60min。以改善最显著时的单项绝对分数,依照下列公式计算相对评分:相对评分=(试验前该项记录评分-注射后每次记录评分)/试验前该项记录评分??100%。当相对评分&25%为阴性,25%~60%为可疑阳性,&60%为阳性[3]。2??2??电生理检查??2??2??1??低频重复神经电刺激(RNS):常规检查的神经包括面神经、副神经、腋神经和尺神经。持续时间为3s,结果判断用第4或5波与第1波相比,当波幅衰竭10%或15%以上为异常,称为波幅递减。服用胆碱酯酶抑制剂的患者需停药12~18h后做此项检查,但要充分考虑病情。与突触前膜病变鉴别时需要进行高频RNS检测,刺激频率通常为10~20Hz,结果判断主要依据波幅递增的程度,当递增大于100%为异常,称为波幅递增。高频刺激RNS通常用易化低频RNS取代[4]。2??2??2??单纤维肌电图(SFEMG)检查:使用特殊的单纤维针电极通过测定??颤抖??(Jitter)研究神经-肌肉传递功能,??颤抖??通常为15~35??s;超过55??s为??颤抖增宽??,一块肌肉记录20个??颤抖??中有2个大于55??s则为异常。出现阻滞(block)也判断为异常。SFEMG并非常规的检测手段,因其敏感性较高,主要用于RNS未见异常的眼肌型MG或临床怀疑MG患者[5]。2??3??血清学检查??(1)AChR抗体:约30%~50%的单纯眼肌型MG患者可检测到AChR抗体,约80%~90%的全身型MG患者可检测到AChR抗体。抗体检测阴性者不能排除MG的诊断。(2)抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶(抗-MuSK)抗体:部分AChR抗体阴性的全身型MG患者可检测到抗-MuSK抗体,其余患者可能存在某些神经肌肉接头未知抗原的抗体或因抗体水平/亲和力过低现有手段无法检测。(3)抗横纹肌抗体:包括抗titin抗体、抗RyR抗体等。伴有胸腺瘤或病情较重且对治疗不敏感的MG患者中此类抗体阳性率较高[6-7]。2??4??胸腺影像学检查??约15%左右的MG患者同时伴有胸腺瘤,约60%左右MG患者同时伴有胸腺增生,约20%~25%胸腺瘤患者可出现MG症状,纵隔CT检查胸腺瘤检出率可达94%。3??诊断与鉴别诊断??3??1??诊断??(1)临床特征:某些特定的横纹肌群肌力表现出波动性和易疲劳性,通常以眼外肌最常受累,肌无力症状晨轻暮重,持续活动后加重,经休息后缓解。(2)药理学特征:皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明后,以改善计算相对评,项相对1??临床表现和分类??1??1??临床表现??某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状,晨轻暮重,持续活动后加重,休息后可缓解。眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是MG最为常见的首发症状(见于50%以上的MG患者),还可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍,通常瞳孔大小正常。面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌无力可致咀嚼困难。咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑。颈部肌肉无力可致抬头困难。肢体各组肌群均可出现肌无力症状,以近端为著。呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀。1??2??临床分类??按改良Osserman分型分为5型:(1)??型:眼肌型,病变仅局限于眼外肌,无其他肌群受累和电生理检查的证据。(2)??型:全身型,有一组以上肌群受累,包括??A型和??B型两种,??A型:轻度全身型,四肢肌群轻度受累,伴或不伴眼外肌受累,通常无咀嚼、吞咽和构音障碍,生活能自理。??B型:中度全身型,四肢肌群中度受累,伴或不伴眼外肌受累,通常有咀嚼、吞咽和构音困难,自理生活困难。(3)??型:重度激进型,起病急、进展快,发病数周或数个月内累及咽喉肌,半年内累及呼吸肌,伴或不伴眼外肌受累,生活不能自理。(4)??型:迟发重度型,隐袭起病,缓慢进展,两年内逐渐由??、??A、??B型累及呼吸肌。(5)??型:肌萎缩型,起病半年内可出现骨骼肌萎缩。2??实验室检查??2??1??药理实验??成人皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明1??0~1??5mg,可同时皮下注射阿托品消除其M胆碱样不良反应;儿童可按体质量0??02~0??03mg/kg进行皮下注射,最大剂量不超过1mg。注射前可参照MG临床????doi:10??3969/j??issn????9????通讯作者:李柱一,Email:lizhuyi@fmmu??edu??张巍,Email:zw711711@yahoo??com??cn??369??中有一项阳性者,即为新斯的明试验阳性。(3)电生理学特征:低频RNS检查示波幅递减10%或15%以上;SFEMG检测的??颤抖??增宽伴有或不伴有阻滞。(4)血清学特征:可检测到AChR抗体[8-10]。3??2??鉴别诊断??3??2??1??眼肌型MG的鉴别诊断:具体见表1。3??2??2??全身型MG的鉴别诊断:具体见表2。表1??眼肌型MG的鉴别诊断实验室检查病名Miller-Fisher??综合征慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)眼咽型肌营养不良(OPMD)眶内占位病变临床症状属于Guillain-Barr??综合征变异型,表现为急性眼外肌麻痹,共济失调和腱反射消失属于线粒体脑肌病,表现为双侧无波动性眼睑下垂,伴近端肢体无力属于进行性肌营养不良症,表现为无波动性的睑下垂,斜视明显但无复视眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致,表现为眼外肌麻痹并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿脑干病变Graves眼病眼外肌麻痹可伴有相应的中枢神经系统症状和体征属于自身免疫性甲状腺病,表现为限制性眼外肌无力、眼睑退缩不伴眼睑下垂Meige综合征属于锥体外系疾病,表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂缩小,伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛????阴性阴性正常阴性阴性阴性阴性脑干诱发电位可有异常正常阴性阴性正常阴性阴性阴性阴性新斯的AChR抗??????????电生理检查????????????其他明试验体检测阴性阴性周围神经传导速度减慢肌源性损害,部分可伴周围神经传导速度减慢肌源性损害离现象血乳酸轻度增高,肌肉活检和基因检测有助于诊断肌酶轻度增高,肌肉活检和基因检测有助于诊断眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断头颅MRI检查有助于诊断眼眶CT显示眼外肌肿胀,甲状腺功能亢进或减退服用多巴胺受体拮抗剂和局部注射A型肉毒毒素治疗有效??????脑脊液蛋白-细胞分表2??全身型MG的鉴别诊断实验室检查病名Guillain-Barr????综合征临床症状免疫介导的急性炎性周围神经病,表现为弛缓性肢体肌无力,腱反射减低或消失新斯的AChR抗??????????电生理检查????????????其他明试验体检测阴性阴性运动神经传导潜伏期延长、速度减慢、传导阻滞、异慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)Lambert-Eaton??综合征免疫介导的慢性感觉运动周围神经病,表现为弛缓性肢体肌无力,套式感觉减退,腱反射减低或消失免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道的疾病,表现为肢体近端无力、易疲劳,短暂用力后肌力增强,持续收缩后病态疲劳进行性脊肌萎缩(PSMA)属于运动神经元病的亚型,表现为弛缓性肢体肌无力和萎缩、肌束震颤、腱反射减低或消失进行性肌营养不良症(PMD)多发性肌炎原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和萎缩,腱反射减低或消失多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变,表现为进行性加重的弛缓性肢体肌无力和疼痛阴性阴性肌源性损害阴性阴性阴性阴性部分有阳性反应阴性阴性阴性常波形离散等周围神经传导速度减慢、波幅降低和传导阻滞低频重复电刺激可见波幅递减,高频重复电刺激可见波幅递增神经源性损害,可有明显的纤颤电位、运动单位减少和巨大电位肌源性损害肌酶升高,肌肉活检和基因检测有助于诊断肌酶显著升高,肌肉活检有助于诊断可有肌酶轻度增高,肌活检为神经源性损害脑脊液蛋白-细胞分离现象,周围神经活检有助于诊断多继发于小细胞肺癌,也可并发于其他恶性肿瘤离现象??????脑脊液蛋白-细胞分续表2??全身型MG的鉴别诊断实验室检查病名代谢性肌病临床症状肌肉代谢酶、脂质代谢和线粒体受损所致肌肉疾病,表现为弛缓性肢体肌无力,不能耐受疲劳,腱反射减低或消失,伴有其他器官受损肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致,表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝,吞咽、构音、咀嚼无力,肢体对称性弛缓性瘫痪,可累及呼吸肌有机磷中毒(中间期肌无力综合征)有机磷类化合物抑制乙酰胆碱酯酶所致,表现为胆碱能危象,吞咽、构音、咀嚼无力,肢体弛缓性瘫痪,可累及呼吸肌部分有阳性反应阴性新斯的AChR抗??????????电生理检查????????????其他明试验体检测阴性阴性肌源性损害??????肌酶升高,肌肉活检和基因检测有助于诊断肉毒中毒部分有阳性反应阴性低频重复电刺激无明显递减,高频重复电刺激可使波幅增高或无反应,取决于中毒程度高频重复电刺激可出现类重症肌无力样波幅递减现象对食物进行肉毒杆菌分离及毒素鉴定多于有机磷类化合物急性中毒后1~7d出现4??治疗??4??1??治疗方法[11-12]??4??1??1??胆碱酯酶抑制剂治疗:溴吡斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂,用于改善临床症状,是所有类型MG的一线用药,其使用剂量应个体化,一般可配合其他免疫抑制药物联合治疗。常用药物见表3。表3??治疗MG常用胆碱酯酶抑制药物及用法药名甲基硫酸新斯的明溴吡斯的明溴化新斯的明安贝氯铵常用量1??0~1??5mg/次90~720mg/d22??5~180mg/d60mg/d用药持续时间0??5~1h2~8h3~6h4~6h等效剂用法量(mg)1????010??0注射口服口服口服3个月左右起效。其使用方法为:儿童按体质量1~3mg/(kg??d),成人按体质量2~4mg/(kg??d),分2~3次口服,可长期使用。(3)甲氨蝶呤:主要用于一线免疫抑制药物无效的患者,但目前缺乏在MG患者中使用的证据。其使用方法为:静脉滴注10~15mg/周,连用2~4周。(4)环磷酰胺:主要用于糖皮质激素与硫唑嘌呤、甲氨蝶呤联合使用不能耐受或无效的患者。其使用方法为:成人静脉滴注400~800mg/周,或口服100mg/d,2次/d,直至总量10g;儿童按体质量3~5mg/(kg??d)(不大于100mg),分2次口服,好转后减量,维持剂量为按体质量2mg/(kg??d)(不大于50mg)。(5)其他:目前国内外应用的免疫抑制药物还有环孢素、霉酚酸酯、FK506和针对白细胞抗原的抗体治疗。????在使用上述免疫抑制剂时应定期检查肝、肾功能以及血常规和尿常规。如果免疫抑制剂对肝、肾功能以及血常规和尿常规影响较大(如转氨酶升高或白细胞、血小板降低较明显)则应停用或者选用其他药物。4??1??3??静脉注射用丙种球蛋白:主要用于病情急性进展的MG患者、胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。与血浆置换疗效相同但不良反应更小。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量。其使用方法为:按体质量400mg/(kg??d)静脉注射5d,作用可持续约2个月左右。4??1??4??血浆置换:使用适应证与静脉注射用丙种球蛋白相同。长期重复使用并不能增加远期疗效。血浆置换第1周隔日1次,共3次,其后每周1次。交换量每次用健康人血浆1500mL和706代血浆500mL,作用可持续约1~3个月。需要注意的是在丙种球蛋白使用后3周内不进行血浆置换。4??1??5??胸腺摘除手术治疗:确诊的胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术,可不考虑MG的严重程度,早期手术治疗可以降低肿瘤扩散的风险。对于不伴有胸腺瘤的MG患者,轻型者(~,而4??1??2??免疫抑制药物治疗:(1)糖皮质激素:给予口服糖皮质激素治疗MG,可使70%~80%患者的症状得到缓解或显著改善。如作为一线选择药物的醋酸泼尼松使用方法为:从0??5~1mg/(kg??d)晨顿服开始,视病情变化情况调整。如病情稳定并趋好转,可维持4~16周后逐渐减量,每2~4周减5~10mg,至20mg后每4~8周减5mg,直至隔日服用最低有效剂量。如病情危重,可使用糖皮质激素冲击治疗,期间须严密观察病情变化,因糖皮质激素治疗的4~10d内可导致肌无力症状一过性加重并有可能促发肌无力危象。其使用方法为:甲泼尼松1000mg/d静脉注射3d,然后改为500mg/d静脉注射2d;或地塞米松10~20mg/d静脉注射1周;冲击治疗后改为醋酸泼尼松1mg/(kg??d)晨顿服。症状缓解后,维持4~16周后逐渐减量,每2~4周减5~10mg,至20mg后每4~8周减5mg,直至隔日服用最低有效剂量。糖皮质激素剂量换算关系为:氢化可的松20mg=可的松25mg=醋酸泼尼松5mg=甲泼尼松4mg=地塞米松0??75mg。(2)硫唑嘌呤:单独使用虽有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮质激素,与糖皮??371??重患者(Osserman分型??B~??)特别是全身型合并AChR抗体阳性的MG患者临床症状则可能在手术后得到缓解;对于未成年MG患者是否需要胸腺摘除手术仍存在争议,一般选择手术的年龄为18周岁以上。4??1??6??其他:呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼,可以改善肌力。建议患者控制体质量、限制日常活动、注射季节性流感疫苗等。4??2??治疗方法的选择??4??2??1??不同类型MG患者的药物选择:(1)单纯眼肌型MG:病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗,剂量应个体化,如果疗效不佳可联合使用糖皮质激素,预防向全身型MG转化。(2)全身型MG:通常在使用胆碱酯酶抑制剂的基础上,联合使用免疫抑制药物治疗。部分全身型MG患者在糖皮质激素治疗过程中病情出现一过性加重,甚至需行气管插管或气管切开,在治疗过程中须严密观察病情变化。糖皮质激素疗效欠佳者,可使用大剂量丙种球蛋白治疗。(3)MG危象:呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难状态,危及生命者,应积极行人工辅助呼吸,包括正压呼吸、气管插管和气管切开,监测动脉血气分析中血氧饱和度和二氧化碳分压情况,并进一步判断MG危象的性质(表4),如为肌无力危象,应酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量,直到安全剂量范围内肌无力症状改善满意为止;如不能获得满意疗效时考虑甲泼尼松冲击治疗;部分患者还可考虑同时应用血浆置换或大剂量丙种球蛋白冲击治疗。如为胆碱能危象,应尽快减少或者停用胆碱酯酶抑制剂,一般5~7d后再次使用,从小剂量开始逐渐加量,并可酌情使用阿托品。人工辅助呼吸的MG患者需加强护理,定时进行雾化、拍背、吸痰等处理,防治肺部感染,通过辅助呼吸模式的逐步调整尽早脱离呼吸机[12-18]。表4??肌无力危象和胆碱能危象的鉴别诊断心率肌无力危象胆碱能危象心动过速心动过缓肌肉肌肉无力肌肉无力和肌束震颤瞳孔正常或变大缩小皮肤苍白、可伴发凉潮红、温暖腺体分泌正常增强新斯的明试验肌无力症状改善肌无力症状加重4??2??2??特殊人群MG患者药物选择:(1)暂时性新生儿MG:系患有MG母亲体内AChR抗体经母婴垂直传播所致新生儿发生的MG,通常于新生儿出生后数小时到数天内出现肌无力症状,其临床表现和电生理检查与一般MG相同,具有自限性。病程中须严密监测,如症状不严重可酌情使用胆碱酯酶抑制剂,必要时可进行血浆置换治疗等。(2)儿童期MG:国内儿童期MG患儿多为单纯眼肌型,约25%左右的单纯眼肌型MG患儿经过适当治疗后可完全治愈。通常单独使用胆碱酯酶抑制剂即可改善症状,若疗效不满意时可考虑短期使用糖皮质激素。因考虑对血象及骨髓的抑制作用,通常不主张使用其他免疫抑制药物。儿童期MG患儿经药物治疗疗效不满意时,可酌情考虑行胸腺摘除手术。(3)老年MG:多数伴有胸腺瘤,少数伴有胸腺增生。在药物治疗时应注意患者是否有骨质疏松、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化及心动过缓等。使用糖皮质激素时可能加重糖尿病和高血压;使用丙种球蛋白时可能影响心脑血液循环;使用胆碱酯酶抑制剂时可能导致心动过缓或原有心动过缓加重[19-21]5??预后??眼肌型MG患者中10%~20%可以自愈,20%~30%始终局限于眼外肌,而在其余的50%~70%中绝大多数(&85%)可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉,发展成为全身型MG。约三分之二的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰,20%左右的患者在发病1年内出现MG危象。肌无力症状和体征在某些条件下会有所加重,如上呼吸道感染、甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精神创伤和使用影响神经肌肉接头的药物等。全身型MG患者一般经历三个阶段:活跃期表现为肌无力症状交替的复发和缓解过程,持续约7年左右;非活跃期表现为肌无力症状少有波动,持续约10年左右;终末期肌无力症状对药物治疗不敏感,并伴有肌肉的萎缩。在广泛使用免疫抑制药物治疗之前,MG的死亡率高达30%,随着机械通气、重症监护技术以及免疫治疗的发展,目前死亡率已降至5%以下[22]。????志谢:特别感谢中国医学科学院北京协和医院神经内科崔丽英教授对该共识给予的帮助和指导。参考文献:[1]ThanviBR,LoTCN.Updateonmyastheniagravis[J].Post-gradMedJ,-700.[2]PhillipsLH.Theepidemiologyofmyastheniagravis[J].Se-minNeurol,-20.[3]彭丹涛,许贤豪,余子瑜.新斯的明试验改良结果判定法研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,-3.[4]ZivkovicSA,ShipeC.Useofrepetitivenervestimulationin[J].J。4??2??3??药物治疗中的注意事项:MG患者慎用的药物包括:部分激素类药物(如糖皮质激素、甲状腺素等)、部分抗感染药物(如氨基糖甙类抗生素等)、部分心血管药物(如利多卡因、奎尼丁、??受体阻滞剂、维拉帕米等)、部分抗癫痫药物(如苯妥英钠、乙琥胺等)、部分抗精神病药物(如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等)、部分麻醉药物(如吗啡、派替啶等)、部分抗风湿药物(如青霉胺、氯喹等)。其他注意事项包括:禁用肥皂水灌肠;注意休息、保暖;避免劳累、受凉、??372??ElectroneurodiagnosticTechnol,-261.[5]CuiLY,GuanYZ,WangH,etal.Singlefiberelectromyo-graphyinthediagnosisofocularmyastheniagravis:reportof90cases[J].ChineseMedicalJournal,-851.[6]Cont-iFineBM,MilaniM,KaminskiHJ.Myastheniagravis:past,present,andfuture[J].JClinInvest,3-2854.[7]ShigemotoK.Myastheniagravisinducedbyautoantibodiesa-gainstMuSK[J].ActaMyol,-191.[8]MeriggioliMN,SandersDB.Advancesinthediagnosisofneuromuscularjunctiondisorders[J].AmJPhysMedReha-bil,-638.[9]BenatarM.Asystematicreviewofdiagnosticstudiesinmyas-theniagravis[J].NeuromusculDisord,-467.[10]KeeseyJC.Clinicalevaluationandmanagementofmyastheniagravis[J].MuscleNerve,-505.[11]SkeieGO,ApostolskiS,EvoliA,etal.Guidelinesfortreat-mentofautoimmuneneuromusculartransmissiondisorders[J].EurJNeurol,-902.[12]Jan-iAcsadiA,LisakRP.Myastheniagravis[J].CurrTreatOptionsNeurol,-243.[13]LuchanokU,KaminskiHJ.Ocularmyasthenia:diagnosticandtreatmentrecommendationsandtheevidencebase[J].CurrOpinNeurol,-15.[14]张巍,李柱一.眼肌型重症肌无力的研究进展[J].中华神经科杂志,-566.[15]Antonio-SantosAA,EggenbergerER.Medicaltreatmentop-tionsforocularmyastheniagravis[J].CurrOpinOphthalmol,-478.[16]Jan-iAcsadiA,LisakRP.Myastheniccrisis:guidelinesforpreventionandtreatment[J].JNeurolSci,-133.[17]ChaudhuriA,BehanPO.Myastheniccrisis[J].QJM,2009,102:97-107.[18]BershadEM,FeenES,SuarezJI.Myastheniagraviscrisis[J].SouthMedJ,-69.[19]ParrJR,JayawantS.Childhoodmyasthenia:clinicalsubtypesandpracticalmanagement[J].DevMedChildNeurol,-635.[20]EvoliA.Acquiredmyastheniagravisinchildhood[J].CurrOpinNeurol,-540.[21]ChiangLM,DarrasBT,KangPB.Juvenilemyastheniagravis[J].MuscleNerve,-431.[22]JuelVC,MasseyJM.Myastheniagravis[J].OrphanetJRareDis,.(收稿日期:)(本文编辑:时秋宽)Brighton合作组关于Guillain-Barr??综合征的诊断定义和资料收集规范Guillain-Barr??syndromeandFishersyndrome:casedefinitionsandguidelinesforcollection,analysis,andpresentationofimmunizationsafetydataSejvarJJ,KohlKS,GiduduJ,etal????Guillain-Barr??综合征(GBS)和MillerFisher综合征(MFS)的诊断标准随着临床研究的深入在不断演变。2011年1月,??疫苗??杂志发表了国际疫苗安全性监测Brighton合作组关于GBS/MFS的诊断定义和研究资料收集规范。此文献中未采用??诊断标准??而采用??诊断定义??是因为其主要目的为评价疫苗安全性而制定,而非用于神经科的GBS/MFS诊断,所以采用了??定义??;但实际上此??诊断定义??就是诊断标准。该文献除了对疫苗信息的采集进行了规范外,最值得神经科借鉴的内容是根据其实验室检查证据水平而对GBS/MFS的诊断进行分级,这样更接近临床的实际情况;另外,该文献还首次在GBS研究中系统提出资料收集规范,并对GBS数据的统计分组以及GBS数据的报道献中关于GBS/MFS诊断定义和GBS资料收集规范进行简介。1??诊断定义??1??1??GBS??1??1??1??基本诊断要求:(a)双侧肢体软瘫;(b)无力肢体的腱反射减低或消失;(c)单相病程,肢体无力从开始到达到最严重时的时间间隔在12h~28d,随后临床症状进入平台期;(d)不能用其他已知的诊断来解释无力症状。1??1??2??诊断可靠性分级:1级:符合基本诊断要求中的a~d,同时符合e)电生理检查符合GBS的特点;f)脑脊液蛋白-细胞分离现象(即蛋白水平增高,而白细胞数小于50??106个/L)。2级:符合基本诊断要求中的a~d,同时符合脑脊数小于??6个/L(伴有脊液蛋包含各类专业文献、专业论文、各类资格考试、行业资料、幼儿教育、小学教育、中学教育、生活休闲娱乐、应用写作文书、542011--中国重症肌无力诊断和治疗专家共识_246cb20b_fea等内容。
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67例重症肌无力发病特点与中医辨证论治
□ 沈毅 马文杰 陈莉莉
摘　要:目的：总结重症肌无力的发病特点、中医辨证、诊疗经验。方法回顾67例重症肌无力的临床资料。结果痊愈17例、基本痊愈25例、显效20例、好转3例、无效2例，总有效率97．0％，未见副作用。中医辨证以脾气亏虚和脾肾两虚为主，辨证分型与病程和西医分型相关。疗效与病程长短和使用胆碱酯酶抑制剂的时间有关。结论对于重症肌无力，中医药早期参与治疗有重要意义。
　　【摘要】 目的：总结重症肌无力的发病特点、中医辨证、诊疗经验。方法回顾67例重症肌无力的临床资料。结果痊愈17例、基本痊愈25例、显效20例、好转3例、无效2例，总有效率97.0%，未见副作用。中医辨证以脾气亏虚和脾肾两虚为主，辨证分型与病程和西医分型相关。疗效与病程长短和使用胆碱酯酶抑制剂的时间有关。结论对于重症肌无力，中医药早期参与治疗有重要意义。
　　现代医学认为，重症肌无力（myasthenia gravis MG ）是一种自身免疫性疾病。病变主要累及神经肌肉接头处突触后膜的乙酰胆碱受体，表现为一组或多组骨骼肌的波动性病态疲劳。中医学的古代文献中虽没有“重症肌无力”的病名，但是对MG的症状做了大量的记载，并对其病因病机做了精辟的论述。近代认为MG属于中医痿症范畴，发病主要与脾肾两脏的亏虚有关。本文通过回顾我院近一年来67例MG患者的临床资料，对MG的中医辨证和治疗做出分析。
　　1. 临床资料
　　1. 1一般资料：本组资料共67例，均来自我院2005年3月-2006年1月收治的MG患者，所有病例均为住院患者。其中男性27例（40.30%），女性40例（59.70%），男s女=1s1.48。发病年龄2--73岁，平均年龄32.82岁。10岁以下13例；11--20岁10例；21―30岁10例；31―40岁12例；41―50岁6例；51―60岁8例；61岁以上8例。病程1月―30年，平均4.88年，1年以下17例，1―5年31例，6-10年9例，11年以上10例。按照改良Osserman分型[1]，其中I型9例，IIA型6例，IIB型19例，III型14例，IV型19例。
　　1. 2临床表现与伴随疾病：首发症状为眼睑下垂和/或眼球运动障碍46例；下肢无力5例；四肢无力8例；咀嚼、吞咽困难4例；构音障碍4例。首发症状和国内报道基本一致[2]。伴发胸腺瘤或胸腺增生的15例；伴发甲亢4例；甲状腺功能减低1例；伴发缺铁性贫血2例；伴发2型糖尿病8例；糖耐量异常1例；伴发白细胞减少4例；伴发强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、类天疱疮、肾小球肾炎各1例。
　　1. 3诊断标准：依据1997年第五届全国神经免疫学术会议[3]制订的标准：（1）临床：活动后加重、休息后减轻，晨轻暮重的随意肌无力。(2)药理学：胆碱酯酶抑制剂试验阳性和箭毒类药的过度敏感。(3)电生理学：低频重复电刺激波幅递减，微小终板电位降低，单纤维肌电图上颤抖增宽。(4)免疫学：血清乙酰胆碱受体抗体增高。(5)免疫病理学：神经肌肉接头处突触后膜皱褶减少、变平坦，其上有功能的乙酰胆碱受体减少。以上五项中,第一项和第二项符合即可诊断。
　　1. 4中医辨证：属于脾气亏虚的30例，临床表现除典型的肌无力症状外，还有食少纳呆、腹胀便溏、少气懒言、形体消瘦等症状，常伴有脾虚湿盛、痰湿内阻的表现。脾肾两虚37例，临床表现除典型的肌无力症状外，还有四末不温或手足心热、五更泄泻、头晕耳鸣、睡眠不实等症状，也可见大便不爽、口中粘腻等湿盛之象。
　　1. 5既往治疗情况：入院前曾服用溴比斯的明的60例，最大用量720mg/天，连续服用时间最长的24年。入院时服用激素的25例，最大剂量52.5mg/天。
　　1. 6实验室检查：治疗前后均查肝肾功能、血象、胸片或胸透。
　　2. 治疗方法与疗效判定
　　2．1治疗方法：入院后按辨证分型给予中药治疗，脾气亏虚者予参苓白术丸，偏湿重的以健脾化湿为主；脾肾两虚者，偏阴虚的以六味地黄丸为主，偏阳虚的金匮肾气丸为主，伴有湿浊内阻的则以健脾化湿法为主加补肾药。同时梅花针循足阳明胃经和督脉叩刺及黄芪注射液足三里穴注射。所有病例入院时均维持入院前所服西药，症状好转后逐步减停西药。
　　2．2疗效判定标准：根据临床相对记分法[1]，即[(治疗前临床绝对记分－治疗后临床绝对记分)/治疗前临床绝对记分]×100%。痊愈：相对记分≥95%；基本痊愈：80%＜相对记分＜95%；显效：50%＜相对记分＜80%；好转：25%＜相对记分＜50%；无效：相对记分＜25%。
　　3. 结果
　　3.1总疗效：67例患者痊愈17例、基本痊愈25例、显效20例、好转3例、无效2例，总有效率97.0%。未发现不良反应。
　　3.2病程与疗效：病程与疗效的资料见表1。各组有效率均为88.9%-100%，经统计学分析P＞0.05，无论病程长短都可取得一定疗效。但是如果按照相对记分≥80%（43例）和＜80%（24例）分为两组，则病程短的病例取得基本治愈以上的疗效的要多于病程长的，经统计学分析P＜0.05。
　　3.3服抗胆碱酯酶药时间与疗效：入院前未服抗胆碱酯酶药（AchEI）的有7例（痊愈3例，基本痊愈1例，显效3例）；服药时间≤1年的31例（痊愈13例，基本痊愈12例，显效6例）；连续服药时间＞1年而≤3年的9例（基本痊愈4例，显效5例）；连续服药在3年―5年的7例（基本痊愈3例，痊愈、显效、好转、无效各1例）。5年以上的13例（基本痊愈5例，显效5例，好转2例，无效1例）。以连续服药3年为界分组，服药在3年以下的治疗效果明显好于3年以上的一组，（表2）经统计学处理有显著差异，P＜0.005。
　　3.4中医辨证与改良Osserman分型的关系：通过我院观察67例患者的临床资料，本病以脾气亏虚和脾肾两虚为主。按有无呼吸肌受累将67例病例分为两组，Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型为一组，Ⅲ型和Ⅳ型为一组，Ⅰ型、ⅡA、ⅡB型患者共34例，其中脾气亏虚21例（61.2%）；脾肾两虚13例（38.8%），Ⅲ型和Ⅳ型患者33例，脾气亏虚9例（27.2%）；脾肾两虚24例（72.8%）。其中呼吸肌未受累的一组，以脾气亏虚为主，脾肾两虚相对较少；而呼吸肌受累的一组以脾肾两虚为主（表3），两组差异经统计学分析P＜0.01。
　　3.5中医辨证分型与病程的关系：见表4，病程在一年以内的有17例，其中脾气亏虚证15, 脾肾两虚2例；1-5年的31例，脾气亏虚10例，脾肾两虚21例；6-10年的9例，脾气亏虚的3例，脾肾两虚6例； 11年以上的10例，脾气亏虚2例，脾肾两虚8例。病程短的以脾气亏虚为主，病程长的以脾肾两虚为主，P＜0.01。
　　4. 讨论
　　重症肌无力（MG）是一种主要累及神经-肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，其病因和致病机理尚不十分明确，目前认为本病的发生与遗传、环境、慢性病毒感染等多种因素有关[1] [3]。中医古籍中“睑废”、“痿证”等记载，与MG的表现十分相似，多认为本病的发生与脾肾相关。《素问@痿论》篇认为：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也，……阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”脾主运化、升清，主四肢肌肉运动。而眼睑在中医“五轮”学说中属于“土轮”，在脏属脾。脾为后天之本，脾虚日久伤肾而致肾气亏损。肾为一身之根本，主纳气，能温煦五脏六腑，若因先天或后天因素引起肾气不足，在临床症状上，除有肌肉无力以外，常伴有呼吸困难、面色无华、腰膝酸软、睡眠不实等表现。近年来以中医中药治疗MG的临床报导有很多，主要从脾胃、脾肾、肝肾三方面论治[4]。邓铁涛教授通过中医证候频率分析法，对233例重症肌无力的58个中医症状做出频率分析，认为 “脾胃虚损，五脏相关”是MG的重要病机[5]。综合临床报导和我院总结的病例，我们认为MG在临床上有以下特点：
　　　　4.1本病以虚为主，临床以脾胃虚弱和脾肾两虚最常见，并且和病程长短和西医分型有关。病程短的以脾气亏虚为主，病程长的以脾肾两虚为主，病程在一年以下的脾虚占绝大多数，随着病程的延长则脾肾两虚的比例增加，符合中医久病及肾的观点。改良Osserman分型中属于Ⅰ型、Ⅱ型的症状较轻，预后较好，以脾虚证为主。而有呼吸肌受累的Ⅲ型和Ⅳ型则以脾肾两虚为主，在诱发因素影响下容易发生危象，与中医肾气不充，纳气不足的理论相符，在治疗上应加大补肾之品的用量。
　　4.2治疗效果和病程长短有关。本组资料中大部分病例经过中医治疗均有较高的有效率，但是病程短的临床痊愈或基本痊愈的显著多于病程长的。病程小于1年的病例，痊愈率接近50%，而病程在6年以上无一例痊愈。对于MG，正确的治疗开始越早越容易取得疗效，所以临床医师要提高MG的认知率，早期诊断、早期治疗，提高治愈率，改善病人生活质量。
　　4.3治疗效果和使用胆碱酯酶抑制剂（AchEI）时间长短有关。AchEI通过减慢乙酰胆碱降解速度和动用贮存的乙酰胆碱而发挥治疗作用，并不能改变MG的免疫病理过程。本组病例中，用药在一年以内的38例病人，获得基本痊愈以上疗效的有29例（76.3%）。入院前连续、长期、大剂量使用溴吡斯的明的病人症状改善较少，连续用AchEI3年以上的20例中，仅1例痊愈（5%）。影响治疗效果的因素除了患病时间较长有关外，还与长期或单独使用AchEI后，神经肌肉接头处突触后膜上胆碱酯酶受体（AchR）的破坏加速有关[6]。曾有报道实验性重症肌无力的动物在使用AchEI后，神经肌肉接头处的病理改变远较空白对照组重[4]。因此我们认为短期应用AchEI可以迅速改善症状，但远期疗效并无优势，不适合单独、长期维持治疗。
　　4.4中医中药治疗在治疗MG中发挥重要作用。目前西医治疗MG的方法主要有使用AchEI、激素、免疫抑制剂、血浆置换、胸腺切除等，虽可以使症状得到不同程度的缓解，但也存在诸如病情反复、副作用大等问题。中医通过针灸、中药辨证治疗、中药单味药治疗[7-9]，均取得较好的疗效。我院采用中医辨证论治、针药并重的方法，在MG的治疗上取得较高的好转率。中医药及早地参与MG的综合治疗，对提高MG的治疗效果有重要意义。
　　参考文献
　　1 许贤豪.神经免疫学[M].北京：湖北科学技术出版社，.
　　2 李富康.51例重症肌无力的临床分析[J].中国综合临床杂志，）：822-823.
　　3 许贤豪.肌无力―临床与基础[M].北京：中国协和医科大学出版社，.
　　4 张志慧.重症肌无力的中药治疗进展[J].河北中医，）：231-233.
　　5 邓中光.邓铁涛教授临证中脾胃学说的运用[J].新中医，）：13-15.
　　6 许贤豪.重症肌无力研究新展望[J].中华神经科杂志，）：67.
　　7 徐化金.温针合梅花针治疗重症肌无力眼肌型36例[J].河北中医，）：47.
　　8 陈济东.辨证治疗重症肌无力216例[J].浙江中医学院学报，）：34-35.
　　9 陈理书.黄芪注射液治疗重症肌无力的疗效观察[J].上海医药，）：23-24.
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