核心提示：近年来，国内外心脏外科对右心功能不全但仍具备一定功能的复杂先天性心脏病患者，采用双向格林手术，在此基础上，对心内畸形进行了矫治，并取得了满意的临床效果，这种方法也被称为一个半心室矫治术。该手术既可作为发绀型先天性心脏病的姑息性治疗手段，还可
& & & 近年来，国内外心脏外科对右心功能不全但仍具备一定功能的复杂先天性心脏病患者，采用双向格林(Glenn)手术，在此基础上，对心内畸形进行了矫治，并取得了满意的临床效果，这种方法也被称为一个半心室矫治术(one and a half ventricle repair)。该手术既可作为发绀型先天性心脏病的姑息性治疗手段，还可作为存在高危因素不适合改良Fontan手术患者的终结性治疗。
& & &&辅助通气护理&
& & &&双向Glenn术后早期均应用呼吸机辅助呼吸，采用较小潮气8～10 ml/kg和较高呼吸频率20～30次/min，维持轻度过度通气，使二氧化碳分压(PaCO2)在较低水平30～35 mmHg，尽量不用呼气末正压通气(PEEP)防止回心血量减少，导致血压下降。保持SaO2＞80%，氧分压(PO2)＞80 mm Hg。防止缺氧引起肺血管阻力增高。辅助呼吸期间严密观察患儿胸廓起伏及唇色、甲床颜色、血氧饱和度，定时血气分析，及时根据血气结果调节呼吸机参数。通气时间一般较短(6～8 h)，当血压平稳、末梢温暖、尿量正常后，尽早撤离呼吸机。如患儿有特殊变化可适当延长呼吸机辅助时间。
& & &&末梢血氧饱和度的监测&
& & &&监护室护士要定时监测末梢血氧饱和度并记录。由于此手术是姑息手术，术后SaO2不可能达到正常水平，一般维持在80%～95%。若SaO2突然降低，考虑血管阻塞的可能应及时调整呼吸机通气量，紧急拍X线片，查找原因。
双向格林术
& & &&体位要求&
& & &&为降低或不增高右房压力及有利于血流回流肺，术后常规采取半坐卧位，上半身抬高30～60&；。
& & &&严密观察肺水肿&
& & &&因双向Glenn术后增加了肺血流量，术后要及时拍摄X线胸片以观察肺内有无渗出性改变。如果患儿出现头面部浮肿，肺内渗出较多时，则应用白蛋白等胶体液及利尿药，以减轻肺间质水肿。控制输液速度及输液量，每小时记录一次出入量，保持液体平衡。血管活性药物及液体尽量不从上腔静脉输入。
& & &&抗凝治疗&
& & &&一个半心室矫治术后，上腔静脉内的血流直接灌流进入肺内，故为防止术后吻合口狭窄，同时为防止血管阻塞，术后慎重应用止血药物。如无明显出血，术后拔除引流管后应用小剂量肝素或口服小剂量肠溶阿司匹林抗凝，并维持6个月。护士应严格遵医嘱用药，抗凝治疗期间注意观察患儿有无出血倾向，穿刺点部位应延长按压时间。
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& & &&循环的维护&
& & &&患者均留置上腔静脉插管监测中心静脉压(CVP)，术后中心静脉压保持在10～12 mm Hg。测量CVP的方法要准确，每次测压前均需调整到零点，零点以腋中线为准，若体位发生变化，应重新调整零点。患儿躁动、咳嗽等，均可影响CVP。测量CVP的管道不能输血或血浆，以免管腔内壁黏附血液成分导致管腔堵塞，影响测定数值。若血压和CVP同时降低，则提示血容量不足，为提升及维持血压，需要输血浆，白蛋白，原则上不输红细胞，防止血红蛋白过高或血液粘滞度高使血流缓慢，以致转流血管堵塞。血红蛋白保持在120～140 g/L为宜。
& & &&有效镇静&
& & &&患儿躁动会使耗氧量增加导致缺氧和肺血管阻力增高。术后镇静方法：采用万可松0.1 mg/kg联合力月西或者地西泮按0.1 mg/kg静脉注射或10%的水合氯醛0.3～0.5 ml/kg直肠给药。护士操作时动作轻柔，保持周围环境安静。由于气管插管等因素的影响，患儿易出现哭闹、躁动， 医从性差等情况， 此时应及时与其沟通，多鼓励患儿， 讲有趣的故事， 分散注意力， 解除患儿的不安全感。使其处于安静状态。
& & &&早期并发症的观察与预防&
& & &&术后早期并发症有心包及胸腔积液、乳糜胸、心律失常和一过性上腔静脉综合症，晚期并发症有栓塞、肺动脉瘘。术后对患儿持续心电监护，严密监测心率、心律变化；密切观察胸腔引流管的情况，间断挤压确保引流管通畅，注意观察引流液的性质、颜色及量，引流液量增加或变成乳白色、并出现分层现象，可能为胸腔积液或乳糜胸，应及时报告医生积极处理。
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双向格林术|
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你可能喜欢非体外循环双向格林手术在治疗复杂先心病中的应用　
【关键词】& 心脏外科
&&& 随着心脏外科的不断发展，尤其是先心病治疗水平的不断提高，许多复杂先心病得到了解剖矫治，但目前仍有一些复杂病例难以解剖根治或一期生理矫治。对于这类病人中肺血少紫绀型病例双向格林手术是一种有效的姑息治疗手段。近年来我们在非体外循环（cpb）下行双向格林手术取得了较好的效果，现将手术方法、结果和治疗体会报告如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 一般资料& 2002年7月～2005年6月，共在非体外循环下行双向格林手术27例，其中男16例，女11例，年龄5个月～11岁，平均（3.54±1.36）岁，体重4.5～23kg，平均（13.6±5.5）kg。所有患儿均有发绀，活动后心悸、气促，hb 160～210g/l，末梢血氧饱和度75%～86%。术前均经x线摄片、超声心动图和心血管造影等检查明确诊断。心内畸形包括肺动脉闭锁（paa）5例，右室双出口（dorv）7例，完全型大动脉转位合并肺动脉狭窄（tga-ps）3例，三尖瓣闭锁3例，单心室3例，重症法洛四联症（tof）6例，所有病人均有肺动脉狭窄。主要合并畸形包括单发右位心3例，左上腔静脉5例，冠状动脉畸形1例。
　　1.2& 方法& 手术采用气管插管、静吸复合麻醉。左桡动脉置管监测动脉压力，颈内静脉置管和股静脉置管用于监测中心静脉压（cvp）和应用血管活性药物。患儿取仰卧位，胸骨正中切口开胸，心外探查证实诊断；肺动脉穿刺直接测压，平均肺动脉压<25mmhg可接受该手术。单侧右上腔静脉，游离上腔静脉，近奇静脉汇入上腔静脉处结扎奇静脉；静脉注射肝素（2mg/kg），建立上腔静脉及右心耳临时转流；阻断上腔静脉，自上腔静脉右心房入口处横断上腔静脉，5-0滑线缝闭近心端，右肺动脉对应部位上侧壁钳，5-0可吸收线连续缝合，行远心端与右肺动脉端侧吻合，吻合口前壁用自体心包片加宽。吻合完毕开放上腔静脉和右肺动脉，检查吻合口通畅、无扭曲和出血，拔除上腔静脉右房临时转流管，肺动脉测压，鱼精蛋白中和肝素。如合并永存左上腔静脉，分别试阻左右上腔静脉后静脉压无明显升高或升高不超过35mmhg，证明左右上腔静脉有交通，可在不建立右上腔静脉与右心耳转流情况下直接阻断右上腔静脉，进行腔肺动脉吻合，并根据左上腔管径、左肺动脉发育情况及右侧腔肺动脉吻合后肺动脉压上升情况，决定是否行双侧双向格林手术。
　　2& 结果
　　本组无手术死亡病例。术后3例合并中等量胸腔积液，经胸腔穿刺抽液、加强利尿治愈，无其他并发症发生。手术时间（153±26）min，腔静脉阻断时间（42±17）min，3例行双侧双向格林手术。术后肺动脉测压由术前（12.5±2.4）mmhg升高至（18.6±3.7）mmhg，术后呼吸机辅助时间（15.2±8.5）h，术后早期均给予小剂量前列腺素e1、多巴胺和利尿剂。出院时末梢血氧饱和度86%～92%；复查超声心动图示吻合口通畅无扭曲及血栓形成。
　　3& 讨论
　　对于无法行解剖或期生理矫治的紫绀型肺血少的复杂先心病患儿，通过增加肺血的姑息手术方法，可有效减轻缺氧症状，促进肺血管发育，为以后的解剖矫治或生理矫治创造条件。常用的姑息手术方法有体肺动脉分流和腔肺动脉分流。双向格林手术与体肺动脉分流术相比具有明显的优点，可分流更多的低氧饱和度血到肺循环，使术后动脉血氧饱和度大幅度提高，同时体静脉回流的1/3血液分流入肺，可以减轻心脏的容量负荷［1，2］。随着手术技术和对格林手术认识的不断提高，自2090年代后期开始尝试在非cpb下进行双向格林手术，从而避免了cpb对机体的损伤，减轻cpb后肺血管阻力的增加和减少手术并发症的发生［3］，大大缩短住院时间，减少病人的治疗费用。
　　由于术中可能出现出血、低氧、及心律失常等，需要麻醉医生的密切配合。术中常规备体外循环（干备）。对于术中探查对侧肺动脉极度发育不良或缺如，即使手术侧肺动脉发育良好，也建议在体外循环下手术，以防术中低血氧引起严重的心律失常和低血压。术中扩血管药物前列腺素e1经颈内静脉通路泵入，可增强其降低肺血管阻力的作用，减少对体循环的影响，多巴胺等血管活性药物经股静脉通路泵入，直接进入体循环。术中给予半量肝素，采用自制负压吸引装置进行血液回收，避免和减少了库血的输入。
　　术后病人给予半卧位，呼吸机辅助呼吸时不用呼气末正压，以利上腔静脉血液回流。监测肺动脉压力，必要时使用利尿和扩血管药物，控制肺动脉压在25mmhg以内。循环稳定后尽早拔除气管插管。引流量减少、无明显出血情况下，术后早期给予小剂量肝素（2mg/kg）持续泵入，后改为小剂量阿司匹林（25～50mg/d）口服维持3个月，防止吻合口血栓形成。术后早期给予低脂饮食，可减少胸腔淋巴渗出及胸腔积液的发生。
摘自：　　
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