关键词：　预防　循证医学　动脉粥样硬化　　编者按：在中国人群的罹患率与日俱增的背景下，我国著名心血管疾病专家胡大一教授向全国心内科医生发出了＂抓住发展机遇，转变理念，坚持以人为本和科学的发展观，坚持预防为主，用循证医学原则指导我国心血管疾病的预防，唱响健康主旋律，掀起健康风暴，构建健康的健康产业，改变坐堂行医传统，走上健康大课堂，登上健康快车，做好健康教育、健康促进和健康管理，为实现健康中国和健康中国人的宏伟目标而奋斗！＂的号召．本着全面贯彻循证医学的理念，为全国心血管医生带来了详尽的心血管疾病全面预防措施．&　　一．动脉粥样硬化 心血管疾病——全身性疾病，全球性重负和世纪挑战　　动脉粥样硬化血栓形成是一个连续的整体疾病，在英文已成为一个专业词汇—atherothrombosis，是全身性疾病，应强调疾病发生发展的系统过程，因此需要建立从健康到疾病的系统管理。它累及供应不同的脏器或系统的动脉血管，可以导致一过性脑缺血发作（TIA）和脑卒中，心绞痛、心肌梗死和心脏性猝死，动脉粥样硬化性肾病以及间歇性跛行。动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病，涉及多个学科，多个专业领域，作为医务人员我们应该破除围墙文化，要多学科联盟；作为心内科医生不仅要关注心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、高血压等常见病和多发病，也要充分关注容易被医生和患者忽略的外周血管疾病，这些疾病同样是心血管事件的预测信号，早期检测干预其进程是心内科医生的责任。　　如果一个患者第一次发作心肌梗死，他未来发生心肌梗死的风险增加4－6倍，脑卒中的风险增加3－4倍；如果患者第一次的事件是脑卒中，那么他未来发生脑卒中的风险增加9倍，发生心肌梗死的风险增加2－3倍；如果患者患有外周动脉粥样硬化疾病，无论他是否有间歇性跛行的症状，他发生心肌梗死的风险增加4倍，脑卒中的风险增加2－3倍。所以说病在腿上，险在心脑。颈动脉内膜中层厚度（IMT）与脑卒中有关，但IMT也是预测心肌梗死的非常重要的指标。我们不能头痛医头，脚痛医脚，瞎子摸象，摸那说那，铁路警察各管一段，在疾病管理与预防上应有整体的概念。国外最近发表的外周动脉粥样硬化血栓疾病防治的指南，牵头的单位排在最前面的实际上是美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学院（ACC），同时联合了美国血管外科学会、血管造影学会、放射介入学会、血管医学会和生物医学会。目前，这种做法在中国很难实行，我们中国的心血管学会对外周血管疾病和肺动脉疾病关注就非常不够。美国的AHA和ACC，除了重视心血管疾病防治，并且有脑卒中杂志，也对下肢动脉有充分的关注。外周动脉粥样硬化血栓形成值得关注是因为它的预后很差，五年的死亡率等同于结肠癌或非何杰金氏病。美国胆固醇教育计划有一个非常重要的观点，就是外周动脉粥样硬化是冠心病的等危症。如果一个患者有下肢动脉粥样硬化，那么他的他汀类药物干预降低密度脂蛋白胆固醇至少要达到100mg/dl以下，和已患冠心病的患者需要降的程度是一样的，并且这些不同部位的动脉粥样硬化血栓形成有共同的危险因素，我们在治理干预这些危险因素的同时会得到全身效果。干预这些危险因素，不仅减少心肌梗死，对全身动脉血管疾病的预防有一石多鸟的效果。　　无论是外周动脉粥样硬化还是冠状动脉粥样硬化、血脂异常、糖尿病、高血压和吸烟，都是危险因素，少量饮酒（相当于不超过每天10g酒精，即啤酒250ml，葡萄酒100ml或白酒50ml）可能是保护因素,但大量饮酒升高血压，引起心房颤动(假日综合征)，甚至导致心肌梗死或脑卒中。外周动脉粥样硬化的预后，大概随访十年左右2―4％需要截肢，但死亡原因中非常重要的是冠心病，死亡中55％的患者最终死于冠心病，10％死于脑血管病。特别值得关注的是没有症状的下肢动脉粥样硬化患者同样会影响预后。为什么五年前我呼吁大家要关注踝-臂指数（ABI）的检测,因为ABI是及早查出一些高危人群有下肢动脉粥样硬化疾病的非常适用性的检测方法，无创伤，成本效益合理，如同检测血压一样简便。ABI可以作为确诊外周动脉血管疾病，完全可取代有创性的血管造影，ABI诊断外周血管动脉粥样硬化的敏感性95％，特异性99％，不但可用以确诊外周动脉粥样硬化血栓疾病，而且有益于识别心血管疾病的高危患者。随着ABI值的降低，死亡率增高。下肢动脉粥样硬化血栓形成是一种老年人疾病，据美国的资料，在65岁以上老年人中，每五个人中有一人患有外周动脉粥样硬化，而每十个患者中只有一个有间歇性跛行的症状，因此需强调没有症状不一定没有风险。更重要是干预没有症状的患者，使他们不发生心肌梗死，不发生冠心病、脑卒中死亡。所以识别这些下肢动脉粥样硬化的患者，尤其是没有症状的患者意义更大。　　非常遗憾的是我们国家缺乏这些流行病学的证据，这是美国的资料。我估计现在全国有100多家医院可以检测ABI，我们大家努力，在我们国家组织一个外周动脉粥样硬化疾病的流行病学调查，尽快为国家拿出这方面的数据是很有意义的。因为我们最苦恼的是美国人欧洲人一讲都是数字化的东西，让你看了非常形象，而我们到处借西方人的资料去讲问题。怎么没有中国人自己的证据？有了这些数据我们才能知道怎么做好自己的事情。我觉得科学发展观是科学决策，按规律做事情，按数据来作决定，不是拍着脑门子，人有多大胆，地有多大产。我们现在非常需要数据，需要data。Evidence-based，首先要Data-based！这些下肢动脉疾病患者很多没有症状，确实需要通过调查才能知道情况有多严重，多普遍。　　美国糖尿病协会明确推荐：所有大于五十岁的糖尿病患者，或小于五十岁，但有吸烟、高血压、血脂异常这些危险因素或糖尿病病史超过十年的患者都应常规检查ABI，每5年复查一次。动脉粥样硬化血栓形成是全身动脉系统疾病的共同基础。　　2000年世界卫生组织报告，全球1700万人死于心血管疾病，占各种原因死亡的三分之一，其中80％发生在经济欠发达国家。2020年这一死亡数字将增加至2500万，其中的1900万将发生在发展中国家。　　全世界烟民有10亿，超重肥胖有12亿，缺乏运动的静息生活方式是亿万人的生活时尚，这对１８岁以下青少年的影响和危害尤其大。中国2004年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国的烟民高达3.5亿，9亿人被动吸烟。1998年中国260万人死于脑卒中或心肌梗死，心血管病每13秒钟会夺去一个中国人的生命。　　我国的高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病和糖尿病前期4000万，肥胖6000万，超重2亿。值得关注的是脑卒中在持续增长的同时，心肌梗死患病与死亡率在急剧增长并且快速年轻化。年北京成人胆固醇水平增加了24％,增加40mg/dl,大家都知道“1＝2”的故事,任何一个人群,如果他的血胆固醇水平增加1％,心肌梗死患病和死亡风险都增加2％。就是说北京市心肌梗死患者死亡增加非常迅猛，尤其是35－44岁北京男性心肌梗死的死亡率在这15年期间增加154％,校正后是111％。　　我们培养一个大学生，博士生，走向重要岗位，当领导也好，做企业、做学问，不管做什么，从35－45岁，无论对个人的生命，一生的事业，对家庭、对社会的责任与贡献都是处在非常重要的生产力的年龄段，就是我说的“白骨精”（白领、骨干和精英）。这些人白天忙事业，忙工作，晚上忙应酬，非常辛苦。很多企业家希望现在拚命赚钱，退休了再花钱买命，这是非常荒谬的人生设计！我们讲中国人才匮乏，同时中国人才浪费巨大，关键的环节之一是英才早逝。最遗憾的是部分人没有健康意识，不是死于无钱而是死于无知，没有健康意识，没有掌握预防疾病的知识，没有真正关注自己的健康，没有用科学引领健康，用科学指导预防。　　为什么北京市心肌梗死患病和死亡风险会增加这么迅猛，而且迅速年轻化？77％归因于血胆固醇水平的增高，这非常有道理。这不是说吸烟对疾病发生不重要，无论吸烟还是高血压在这15年间变化不大，中国是高血压大国，吸烟很普遍。这段时间变化最大的是饮食，告别了贫困，肉食蛋类凭票供应的时代过去了，大家放开的吃，加上运动减少。这一段时间胆固醇急剧地升高，心肌梗死急剧上升和年轻化。所以中国面临双重挑战，一是继续抓好高血压控制，同时不失时机的重视胆固醇，一手抓高血压，一手抓胆固醇，这是为了解决脑卒中和心肌梗死这两个最重要的致残致死心血管疾病的非常关键的举措。　　所以动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病，全球的重负，世纪的挑战。　　二，心血管疾病可防可控　　动脉粥样硬化血栓形成发生发展的规律不同于第一次卫生革命对象传染性疾病，传染性疾病是单一因素，因果关系明确的疾病，例如冠状病毒导致非典型性肺炎，结核杆菌导致结核病。动脉粥样硬化血栓形成是由不健康的生活方式作为源头，这相对占最大比例，相对少的成分是遗传背景，二者互动，形成多种危险因素，导致糖脂等方面的代谢异常，作用于动脉血管壁，产生一系列血管生物学改变，如血管内皮功能异常和炎症反应等。　　心血管疾病实际上是代谢性血管疾病。糖尿病又是冠心病的等危症，糖尿病是心血管病。这一系列颠覆性的概念变化都是近年来提出来的。冠心病首发的临床症状在一半左右的患者是心肌梗死或猝死，显然应强调一级预防，防患于未然。另一半患者可有多年的慢性稳定的心绞痛症状,但不发生致残致死后果，如果这些患者坚持采取二级预防措施，可能多年稳定。这些稳定的相当多的患者真正需要支架或搭桥手术吗？我的回答是“NO”!　　对症状稳定的患者的冠状动脉斑块，任何一种支架，任何一种有创治疗都是破坏板块稳定性的。这些方法只是暂时性缓解症状。即使作了支架，仍然需要吃药，离不开他汀类药物、β受体阻断剂、ACE抑制剂和阿司匹林。如果疾病症状用药物控制得很好，多数患者并不需要介入或搭桥。目前存在的问题是技术的不恰当使用，过度使用，甚至滥用，患者投入了，医保投入了，国家投入了，到底投入的是否物有所值，缺乏有效的评估系统。科学的发展观，没有评估哪来科学的发展？所以必须有评估系统。我们只是盲目在做，每年报增加了多少例介入，多少例搭桥，各医院间也在攀比，但是没有评估做的后果。如果一些方面做的后果不好，为什么不好？应当改善哪些环节，使它做得好，变得较为合理？　　这些慢性心绞痛患者疾病的基础是稳定性斑块。尽管斑块导致血管腔的严重狭窄，会引起典型的劳力型心绞痛，但它是一种脂核小，纤维帽厚，没有活跃的炎症细胞的稳定斑块，很像附着在血管壁上的“小馅厚皮饺子”，不容易破，就不会有血小板黏附激活聚集，就不会有血栓，无血栓，则无事件；另外一半患者虽然”无症状无先兆”，但却突然出现急性心肌梗死或猝死。现在我们知道其基础是易损斑块，这种斑块大多不导致管腔严重狭窄，因而平时无心绞痛症状，但这种斑块的脂核大，纤维帽薄，有大量活跃的炎症细胞，很像附着在血管壁上的“大馅薄皮饺子”，容易破裂，斑块一旦破裂，凝血酶激活，血小板粘附激活和聚集，血栓形成。所以易损斑块和血栓是急性心肌梗死或猝死的非常关键的病理生理基础。如果是以血小板为主的白（灰）血栓，导致管腔狭窄急剧加重，但尚未完全闭塞病变血管，则临床表现为无ST段抬高的急性冠状动脉综合征(ACS)；如果发生以纤维蛋白为主的完全闭塞病变血管的红色血栓，则出现ST段抬高的急性心肌梗死（AMI），这两者可互相转化。如果长期做好预防措施，改变不良生活方式，应用预防药物可以长期稳定斑块，减少致残致死的后果。如果不做好预防，稳定斑块可能向不稳定转化。及时采取预防干预措施，不稳定状态可能转为稳定。对ST段抬高的AMI和高危的无ST段抬高的ACS,应及早介入干预，开通血管，挽救心肌，挽救生命。就我本人的经历而言，最有成就感的还是1995年我在朝阳医院做绿色通道救治急性心肌梗死。慢性稳定的心绞痛到底怎么做？那些做介入，那些不做？确实应该坚持以人为本，患者利益第一，坚持科学证据，遵循指南，认真考虑。对这些患者，介入或搭桥都仅仅是暂时性改善心绞痛症状，对预后的改善有限。　　存活下来的心肌梗死患者，如不及早使用充分剂量的β受体阻断剂、ACEI预防左心室重构，最终会出现心力衰竭，一旦发展到有症状的心力衰竭，是仅次于肺癌的恶性疾病，五年存活率不到50％。所以我希望引起这样一个思考，冠心病的发生发展规律可能是在一定的遗传背景下，不健康的生活方式起有主导作用，导致危险因素和代谢异常。在危险因素和糖脂代谢的长期作用下动脉内皮功能异常和炎症存在于疾病的全过程，最终出现易损斑块破裂和血栓，致残致死。　　尽管这里面还有很多很多环节需要探讨，我觉得思路是日益清晰的。今天作为一个心血管医生要有明确的成就感和责任感，我们知道应该怎么做而不去做是太大的遗憾。只要心血管医生坚持循证和重视预防确实能把心血管疾病防控住。重要的是应理解动脉粥样硬化血栓形成不是动脉造影看到的孤立的，导致症状或事件的血管腔疾病，而是一个全身性弥散性血管壁疾病。如果我们过度地强调导致症状和事件的造影看到的局部的管腔疾病，我们就会明显低估了动脉粥样硬化血栓形成的总负荷，而过分夸大了介入治疗血管重建技术的作用，同时忽略了长期坚持预防为本的策略。　　动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病，全球性重负，世纪的挑战。但非常令人振奋的是它可防可控。2004年公布的Inter-Heart Study为52个国家参加，其中包括七千多名中国人参与的病例对照试验，回答了冠心病到底是遗传因素是主要的，还是后天可变的不健康生活方式和危险因素是主要的。这个研究最重要的结果是90％的心肌梗死可被我们身边可检测可控制可改变的传统因素所解释所预测。按照其权重的排序是：血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张，坚持少量饮酒（保护因素）。根据该研究结果，10个心肌梗死9个可以被解释，6个心肌梗死5个可以被预防。美国近三十年来人均寿命延长了六年，其中3.9年归功于心血管危险因素的控制和有效预防。这期间美国在控制癌症方面做了不少投资，贡献是4个月。美国30年中主要成功抓了戒烟，成人高血压检测、评估、干预和国家胆固醇教育计划。这很值得我们借鉴。　　我们国家从1949年到1979年，三十年时间，人均寿命翻了一番，从35岁到70岁左右。这30年的主要贡献是传染病的控制。毛主席提出医疗卫生的第一方针就是预防为主，当年血吸虫病未控制，作为人民领袖他夜不能寐，当听到了江西省余江县控制了血吸虫病流行时，他欣然命笔写“送瘟神”，关键是“送瘟神”，控制传染病，才赢得了30年的寿命延长。中国现在要从70岁到80岁进一步延长5－10年的寿命，我觉得关键是在继续控制复燃的老传染病和新的传染病的同时，要下很大的力气做好因不健康的生活方式导致的慢性疾病，而这里最好的切口是心血管疾病，因它可防可控。而一旦抓住了心血管疾病预防这个龙头，把烟戒了，把饮食和运动管好，把心态调整好，不但预防了心血管疾病，对肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病都有很好的一石多鸟的效果。　　在人均寿命延长方面，心血管疾病的预防贡献很大。预防医学家预言，如果人类告别癌症，对人类寿命的贡献是3年，如果人类征服脑卒中、心肌梗死，将有10年的寿命延长。生命珍贵，它属于人只有一次，作为一个心血管医生应充满自豪感和责任感，让人类，包括我们自己，活得更长，活得更好。我们医务人员要有意识承担责任，要有“责任中国”的意识。政府有责任，我们也有责任，“责任中国”才能救中国。殷大奎会长讲“90活不过，那是您的错”，我十分赞同。　　所以心血管疾病一定要强调预防，不管疾病发展到哪个阶段，都要把预防放在首位。我们今天讲预防不仅救患者，同时也是自己救自己。我们今天是医生，明天也可能是患者。我们讲预防要从医生做起，不要讲预防就责备抱怨政府，政府靠医生去发动，我们要用自己的奋斗去感动世界，移公移山，感动上帝，医生是最容易感动中国的一个群体，医生要从爱护自己的健康和自己的生命做起。　　三，坚持循证医学原则，用科学的证据指引健康，指引心血管疾病预防　　中国是卫生资源匮乏的国家，同时也是医疗卫生资源浪费最大的国家之一。为什么？大家缺乏科学发展观，没有按科学证据来引领健康，引领疾病预防。广大老百姓还是靠看广告来维护健康，做健康投资的。但今天在报纸电视上天天做广告的绝大多数都是缺乏科学证据的。因为有证据的东西目前不允许做广告。所以要把准确的科学信息告诉大家。如果想有效投资健康，我劝大家首先要不用广告宣传的药物或保健品，这一点就会节约很多开支。因为老百姓追求没有副作用，实际上没有副作用的也没有作用。　　重要的是怎么用准确的信息，用科学的证据来引领健康，告诉老百姓。医生不是救世主也不是神仙皇帝，要想解决中国1.6亿高血压，1.6亿血脂异常患者这么大的慢性病负担，只有把准确的医疗保健信息，把预防医学、循证医学的证据，用老百姓听得懂记得住用得上的语言传播到千家万户。老百姓增强了健康的意识，掌握了科学知识，就能自己救自己。尤其心血管疾病，老百姓千万别觉得现在医院都很好，设备很好，会做介入的很多，比梁山好汉还多，梁山一百单八将，现在五百单八将都会做介入。如果寄希望于哪天患了心肌梗死再去做介入，这是很失败的一种期望。老百姓一定要自己主动维护自己的健康，预防自己的疾病，不要走到疾病的终末阶段才去治疗。　　最近中华医学会成立了健康管理分会，我很关注甚至担心的问题是每次开健康论坛来的有很多作保健品的人。而真正有科学证据的没有来，目前可能氛围不太对，很无奈。本来好的动机做起来是很不理想的结果。目前的一些做法很有意思，比如热门的是中风预报和血液粘稠度，我问一些血液科医生或检验科的核心专家，他们跟我看法一样，血液粘稠度，查完后干什么？一些企业卖什么降粘药物，一次就得买上一个疗程的药物，什么证据也没有。不少地方老百姓被误导稀释血液甚至洗血，真是谋财不救命，还要命。有糖尿病、高血压、血脂异常，把指标控制下来，把血压降了，血糖血脂降了，用上阿司匹林，还要降什么粘呢？买一个疗程三个疗程的降粘药物，买了上当受骗。过一个月又来个新的降粘药，继续上当，浪费太大了。应该用有限的卫生资源解决老百姓实在的问题。　　坚持循证医学的原则指引健康，指引预防，应采取好两方面的措施，首先源头是不健康的生活方式。希望从青少年开始做好心血管疾病的预防。现在有个误区认为心血管疾病是中老年的事情，因为发生症状、发生事件，致残致死在中老年。但是源头在青少年，不良的生活方式对青少年的诱惑最大，青少年18岁以前形成的精神心理素质和生活习惯决定他一生的命运、成就，也决定他一生的寿命。所以重要的是从青少年就开始提倡健康的生活方式。已经形成的不良生活习惯问题尽管改起来很难，也要坚决改。戒烟、坚持运动、合理饮食、养成好的心态，这些问题非常关键。　　世界卫生组织明确界定吸烟是疾病不是嗜好，包括许多医生都不了解。他们认为吸烟是嗜好不是疾病。我们很多卫生官员、60％以上的男医生都在吸烟，吸烟对老百姓有危害，对官员和医生自己的形象也不好，要把烟戒掉。我最近反复在讲的确有必要象毛主席在反对党八股里讲的，对还吸烟的医生，要大喝一声“你有病！”。　　第二要坚持热爱运动，走路是最好的运动，便于执行，不需要特殊条件，而且走路安全，对老年人关节、肌肉、韧带损害很小，对心脏相对不是太大负担。我请黄建始教授写了“走出健康”这篇文章，查了很多文献，从理论和实践讲为什么推荐走路。　　再一个是合理饮食。大家大多知道“红绿黄白黑”，印象最深。但我觉得最重要的问题不是吃什么不吃什么，什么都需要吃，关键是总量要控制。总量控制好，吃什么都行，合理搭配。饭吃八成饱非常重要，不但有益健康也是生活质量的基本体现。人有七情六欲，最重要的是食欲。如果顿顿饭前都没有食欲，不但不利健康而且生活质量也很差。一顿饭要应酬3－5顿，哪顿也不会吃得很香，生活质量也很差。　　好的心态，尤其现在面对社会上的急功近利，造假、考试作弊是一个大面积的问题，在大面积的浮躁的社会风气下坚守是很困难的。所谓“下象棋，马走日，还是马走田？”，走急了马当炮当车都可以用，只要能赢。所以我们应该有一个平静的心态，耐得住寂寞，坚守这些不能改变的东西，也要适应社会，促进社会的变化。这不是一天两天的事情，大家不能不坚持。从李时珍到白求恩到今天的华益慰，当医生，首先要维护患者权力利益，处处为患者着想，把患者利益放在第一位，这是医生永远需要坚守的，不能改变的东西。谁改变这一点谁就不是真正的医生。别的可以改变可以适应，我觉得有些基本的东西是不能变的。心态非常重要，没有好的心态就没有愉快的生活，也没有好的生活质量。　　坚持循证医学的原则引领健康，做好心血管疾病的预防应坚持使用有科学证据，有预防作用，能改善预后的药物。　　第一是降血压达标。我们50年来在控制高血压的长征路走过来。上一世纪40--50年代，半世纪以前，高血压是不治之症，没有降血压药物。斯大林、罗斯福这么伟大的人物死于高血压脑出血。1953年徐悲鸿先生，这么有创造力的画家，一星期两次脑出血，医生束手无策。更重要的是当时的医生，尤其肾脏科医生认为血压升高是对肾脏保护的代偿机制，降血压，肾功能会恶化。今天肾脏科医生与时俱进变得最快，脑血管医生也在改变。肾脏科医生比心内科医生还积极接受积极降压。但半个世纪以前一方面没有降压药，同时人们认为降压没必要。上一世纪50年代初首先印度发现了从植物中提取的萝芙木（降压灵），之后又人工合成利血平，60年代有噻嗪类利尿剂和β受体阻断剂，中国第一个上市的是心得安—普萘洛尔。此后心得宁用于临床，随后又因不良反应撤市，后来是阿替洛尔，这些药品相继问世。现在我们有钙通道阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、α受体阻断剂一系列新药，又出现一些新的复方组合，如ARB与噻嗪类利尿剂的复方制剂。　　现在人类确实有有效的降压药物，能把血压降下来。50年来最重要的成就和证据是降压达标是硬道理。与安慰剂或不治疗相比，既使使用传统降压药物，只要把收缩压下降10－12mmHg，舒张压5－6mmHg，脑卒中减少40％，心肌梗死减少16％，心力衰竭减少50％，而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因。降血压达标可更大幅度减少致残致死后果。接着大家要论证血压到底降到什么水平？争论高血压的诊断标准是什么？一直到70年代还是165／95mmHg以下，现在我们知道诊断高血压的标准是收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，糖尿病患者血压应降至130／80mmHg以下。　　接着讨论到底收缩压升高重要，还是舒张压升高重要？一直到近期大家才认识到老年收缩压升高不是一个老年生理老化的过程，而是非常重要的危险因素，是疾病。收缩压升高更常见，收缩压升高更危险，更难控制。我在北京医学院医疗系读大学时，我们的教材是老年人高血压诊断标准水涨船高，年龄增加十岁收缩压升高10mmHg，70岁血压170mmHg以下不算高。很多老年人怕低，说低了危险，低了出现脑供血不全。现在对高血压的认识有颠覆性的改变，高血压是个综合征，而不是一个简单的血压数值，应把它链接到代谢和血管生物学的链条上去思考，它是综合征，伴有很多代谢的改变。　　心血管疾病药物预防循证医学的第二个成就是他汀类的革命。尽管他汀类药物之前有多种降脂药物，但他汀类药物的研发是人类征服冠心病的第一线曙光，非常像当年出现青霉素，从此人类看到了征服传染病的曙光一样。他汀类药物的贡献是非常大的，它的证据非常充分。他汀类药物可使心肌梗死的初发（一级预防）或复发（二级预防）减少30％—40％，可使动脉粥样硬化斑块稳定、发展延缓，甚至逆转，他汀类药物非常安全。今天对心血管疾病高危人群的血脂异常干预是以他汀类药物为基础的联合用药。　　预防血栓：最终致残致死后果的一步是血栓形成。动脉系统血栓形成的上游是血小板的粘附激活和聚积。无血栓则无事件，预防血栓就能预防致残致死后果。在这个领域的研究非常活跃，内容极为丰富。在阿司匹林基础上氯吡格雷、血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂的研究和应用、低分子肝素在逐渐取代普通肝素，低分子肝素后时代又涌现出一系列针对Ⅱa或Ⅹa更高选择性的人工合成的抗凝药物。最终出现不需要监测，口服使用和固定剂量的抗凝药物，大大易化了的抗凝治疗，广大老百姓可以在家使用，不需要到医院去打静脉，计算公斤体重，抽血监测国际标准化比率（INR）。未来的抗凝药物都是人工合成的。　　第四类推荐的循证药物是拮抗神经和内分泌系统过度激活的药物，拮抗交感激活的β受体阻滞剂的研发，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和选择性醛固酮拮抗剂的研发和证据的获取：从高血压到心肌梗死到心力衰竭和猝死，整个过程都有交感和RAAS的过度激活，这不但加快疾病发展恶化，也促发致残致死后果。这些药物的广泛使用对心血管疾病预防非常重要。　　循证医学，我们寻找什么证据？我们医务人员既是实践者也是探索者，强调预后终点是非常重要的，因为循证医学的临床试验提供的就是预后终点。无论是一根针、一把草还是一片药或一种手术方式必须让人类活得更长，活得更好，能减少致残致死的后果，如减少心肌梗死和脑卒中，同时成本效益合理，又安全，这是非常重要的。　　但是围绕抗高血压和他汀降胆固醇的试验，为了在相对不太长时间，不要入选太多患者，不要花太多钱，能出现统计学差别。试验首先选择高危人群，年龄要相对偏大（如男性＞55岁），或已患病（心肌梗死或脑卒中）的患者。但是谁来研究30－40岁北京男性？如果在他们身上做研究，随访10年15年,事件也不够多。所以我们强调预后终点，但在我们国家这个状况，如针对更早期的预防，尤其在代谢和血管生物学研究的这个平台上，应该关注能够反映疾病发生发展过程，有可能间接地判断或预测一些预后终点的替代终点。比如颈动脉内膜中层厚度（IMT）。大动脉弹性和压力有没有可能成为干预的替代终点？比如在心力衰竭，左室重构指标可能是干预的重要替代终点。对中青年和少年儿童，不大可能作预后终点试验。要算总死亡率，短期看不出差别。应重视选择替代终点，如胰岛素水平、高脂血症、体重指数或者腹围等中间指标。　　四，心血管疾病的全面防线——从青少年到老年的终生健康管理　　心血管疾病可防可控，合理使用卫生资源需要科学证据，需要用循证医学来引领健康和指导预防，需要根据科学证据制定我们的预防策略。预防应该从青少年抓起，中年强化（尤其是30－40岁的男性），老年继续，健康要终生管理。从青少年开始启动主要是针对肥胖和代谢综合征，强调健康生活方式，预防危险因素。到中年，30－40岁这段时间，尤其是男性，吸烟、肥胖、血压高、血脂异常等危险因素已经形成，已经从不良生活方式转化为代谢指标的改变。这段时间最重要的是危险因素的控制和代谢指标的干预，应定期筛查血压、血糖、血脂，注意亚临床变化（如IMT增厚），及时干预危险因素。老年阶段要继续危险因素的控制，健康管理是终生管理。　　过去存在的一些问题在哪里？我们花了很大力气搞健康大课堂，搞健康快车，但一开会来的都是白发苍苍的退休老人。退休干部才开始关注健康，在职的人缺乏健康意识，这些人是最需要保护的劳动力和生产力。健康管理应该是分类管理，青少年的健康管理要通过学校，通过学生家长，教育孩子先得教育家长。几位学生小记者曾提到，说我们家长主要怕我们吃不好，学习负担重，怕营养不良，家长就怕孩子吃的不好。这些孩子们给我们提了非常重要的问题。　　中年人很忙，当干部，做企业，总感力不从心，身不由己，这就需要我们上门服务，甚至把科学防病的健康经典浓缩成一个非常简练的像毛主席语录一样的东西，让他们一看就记得住。再就是定期检查，工作再忙也可以到办公室里早上抽管血查查。与其搞非常豪华的干部病房，得了心肌梗死住最好的条件，用最好的支架，你不如先把血压血脂和血糖降下来，把生活方式改变了，预防得病，防患于未然。　　对老年人也要做分类管理。　　农民工肯定和中关村白领的健康管理不一样。　　疾病发生发展不同阶段需要系统管理。我们的管理一定要强调服务意识，不是在教室里说教，对不同的群体服务，要想办法能服务好，让他们能通过你的指导改变不健康生活方式。我们天天讲，如果只讲没有效果，没有效果就没有改变，你讲也没有用。1953年美国发表的朝鲜战争遇难美国士兵300名尸体解剖，平均年龄22.1岁，生前没有心肌梗死和心绞痛症状。77％的美国士兵有动脉硬化，40％左右有导致血管腔狭窄的斑块。2001年发表的美国近期车祸脑死亡牺牲者的心脏作为供体，成功心脏移植后，用血管内超声看到262个供体心脏，20岁以下心脏约20％有动脉粥样硬化斑块，每5个有一个。如果年龄大于50岁，这一比率达85％，即每5个有4个以上的没有冠心病临床症状的“健康人”都有动脉硬化斑块。　　肥胖是一个非常严重的问题，尤其危害青少年。一旦发生急性心肌梗死，我们每个城市都要构筑自己快速高效的救助系统，挽救心肌挽救生命。尽管直接经皮冠状动脉介入（PCI）非常值得推广，1995年我在朝阳医院推动这项技术的发展，但是静脉溶栓依然是我们国家绝大多数老百姓获救的最基本的治疗。不可能要求每个城市都去做介入治疗。所以我们不但要学会做介入放支架，最重要要建立一种模式，快速救治的模式，让高危患者尤其40岁以上高危患者有胸痛症状快速到医院。同时在35－40岁的女性，如没有危险因素，千万别给做冠脉造影或64排CT。在绝经期前的没有危险因素的女性，也做造影，这些医生做得就没有科学与道德的底线了。院外对突发心肌梗死或猝死要早识别、早复苏、早除颤、早转运，院内要快速救助，快速的理性化人性化的处置，10分钟完成心电图，30分钟溶栓，90分钟开始介入的第一次球囊扩张。　　救治后要有管理，对救治系统有管理，对急诊系统有管理，患者终末服务也有管理。现在我们医生做支架很钻研，用药也到位，但我们医生对改变生活方式的意识和知识技能很差，自己都不知道怎么办，怎么戒烟、怎么吃、怎么睡觉、怎么运动。给病人讲的都是理论上的条条，讲不具体，没有可操作性。　　再一个应该使用正确药物和足够剂量，预防左室重构、猝死、血栓、斑块的增长和不稳定。强化降脂，用他汀类药物降胆固醇达标，血压降得更低一点。拮抗左室重构，预防心力衰竭，没有一个可以直观看到的象降血压降血脂那样的指标，要用到指南提出的有试验证据&和患者可耐受的最大剂量的β受体阻滞剂和ACEI。预防重构，改善预后，不仅要用有证据的药物，也要用有证据的剂量。　　“双心门诊”关注心血管患者的心理问题。 我呼吁大家要非常关注到心血管门诊就医的心血管患者的精神心理问题。很多到心血管门诊就医的女性患者并没有心血管疾病，但花很大成本做有创的造影或64排CT。如果大家都关注精神心理，可能用很低成本解脱很多人。赵本山可以忽悠让人买拐再买轮椅。我们通过“双心门诊”使这些女性扔掉了拐，扔掉了轮椅，重新站起来，去爬香山爬长城，恢复工作，恢复正常生活。所以“双心”的服务，心理和心血管健康“双心”模式，是非常重要的。　　患有心肌梗死，接受过支架、搭桥、起搏器、除颤器治疗的患者，除了躯体创伤，精神心理的创伤也是巨大的，也需要“双心”服务。应重视心血管疾病患者的康复，我们必须下大力气解决病前不防、病后不管、急救环节还太晚的局面。　　五，组建预防心血管疾病的广泛联盟　　患者的系统管理，数据库的建立，系统的随访，大医院要承担发展建设社区的一份责任。同时在与社区的互动过程中找到大医院可持续发展的机制和前景。做好疾病预防迫切需要破除“围墙文化”，需要实现疾病预防的广泛联盟。首先，需要横向联盟，不同学科之间的横向联盟。第二，各级医院和社区的纵向联盟。第三，是政府、学会、专家、媒体和企业的立体联盟。大家看美国过去30年的成就，经验是政府出面，政府的主导，研究机构组织所有相关专业学会共同制定指南，引领健康的潮流和预防疾病。美国过去30年人均寿命延长了30年，贡献是主要抓了三件大事情。第一美国的戒烟非常成功，第二高血压的监测评估干预计划，从JNC1到JNC7，根据证据的更新，不断地修订。第三是美国成人胆固醇教育计划。戒烟、降血压和降胆固醇，这对预防和减少脑卒中和心肌梗死两个最重要的致残致死后果具有重要的作用。在新的时期如果我们能及时抓住运动和饮食，控制肥胖，对心血管疾病预防会有积极作用。　　要强调多学科联合。 为什么强调多学科联合？现在有一个颠覆性的概念和理念，糖尿病是心血管疾病，糖尿病是冠心病等危症，彻底改变了糖尿病的干预只管血糖这种尴尬的局面和无效的局面。因为糖尿病患者主要死于脑卒中和心肌梗死这些大血管病。未患心肌梗死的糖尿病患者，未来10年发生心肌梗死的风险和已患过心肌梗死患者再发心肌梗死的风险是一样的，10年内每5人有1人会初发或再发心肌梗死；有糖尿病又有心肌梗死的患者是极高危险人群，未来10年每两个人中可能有一个会发生心肌梗死。这个概念提出来后大家走出了糖尿病单一管血糖的局限，开始重视更严格控制血压，把血压降到130／80mmHg以下,可比单独控制血糖更大幅度地降低心肌梗死。如果再用他汀把胆固醇降下来，降到＜100mg/dl，甚至＜70mg/dl，可以大幅度减少心肌梗死和脑卒中。另一方面呼吁广大心血管医生关注包括有冠心病患者的糖代谢。如果大家不关注糖代谢，冠心病患者中合并的糖尿病的80％被漏掉了，87％的糖尿病前期被漏诊了。因此对所有明确冠心病诊断的患者要推行常规三部曲：①常规问有没有糖尿病；②若患者不知道有没有糖尿病，查空腹血糖；③空腹血糖正常，常规作OGTT。发现冠心病同时有糖耐量异常的患者非常有意义，意义远远超过只对这些患者及早降血糖。同时有糖尿病和冠心病的患者是极高危险患者，LDL-C应降到＜70mg/dl，血压控制到130／70㎜Hg以下。　　所以冠心病初次的临床表现，男性60％，女性45％是急性心肌梗死或猝死。等到患者出现症状或事件再去干预是失效的策略，冠心病防治必须强调预防第一。早期的预防势在必行。我最近发起“迎奥运，再长征，健康从心做起”的活动，就是呼吁大家除了对自己的事业工作关心以外，还应该对自己的生命和自己的健康多关点心，多上点心，多用点心。健康从“心”做起的第二个含义是，健康是心身的健康，不仅要有健康的体魄，还要有健康的心态心理。健康从“心”做起的第三层意思是如果我们国家的政府、学会、医生、媒体和企业能从心血管疾病有证据的措施做起，来预防心血管疾病，可能达到一石多鸟，预防多种疾病的效果。改变生活方式，不吸烟，不仅有利于心血管健康，也有益于肿瘤、糖尿病和慢性呼吸道疾病的预防，这是健康管理需要探索的。我们准备用很小的力量撬起一个杠杆，撬起一个地球，提高全人类的健康水平。　　如果一个患者包括我们自己，等到哪天有胸痛再去看病是非常遗憾的结局。如果医生只当传统的坐堂医生，等待患者有症状，出现心肌梗死再做支架、溶栓、搭桥，这是医生的无奈。如果一个50岁的男性无糖尿病，不吸烟，总胆固醇290mg/dl，高密度不低，收缩压高（160㎜Hg），如果我们按十年估计，有7％的心血管危险，终身的危险是70％。他比一个同样年龄，胆固醇、血压在更理想状态的男性少活11年。所以要考虑终身管理。如果这个患者50岁以后才想到开始干预自己的血压血脂，那么它的寿命延长成果是2.59年。如果他从40岁开始强化，寿命延长是5.17年。所以我想用具体这个人的命运来说明，血脂健康预防要从中年强化，要从四十岁左右开始，不能太晚。所以心血管疾病防治要战略前移。　　我们迫切需要从对疾病终末期的救治转向疾病的早期预防，从源头治理，从青少年抓起，中年强化，老年持续。为节约卫生资源，①要从经验医学向循证医学转化；②从单一干预，不同学科单一干预血糖、血压，走向多学科联合，综合控制多重危险因素；③从以大医院为中心救治危重病人，诊断复杂病例走向建设社区，把疾病前预防、疾病后管理沉淀在社区。只有具备强大的社区医疗体系才能把病前预防和病后管理搞好。大医院功能永远是救治危重病人。如果协和医院每天看高血压，看感冒，是中国的悲剧；④医生要从针对病变，针对疾病走向针对健康。维护人类健康是医生最神圣的职业，最引人自豪的职业。动脉粥样硬化是会伴随我们一生的疾病，投资自己的动脉就是投资自己的养老金。所以医生要树立大健康，大卫生的概念。　　我们的医生公众是信服的。要有更多医生去钻研怎么讲科普，不能随便讲，讲的要既有科学性和时代感，又通俗易懂，听得懂，记得住，用得上。一定要讲老百姓的语言，对农民讲农民的语言。道理讲的要让他们听明白，并付诸行动。　　让我们在胡锦涛为总书记的党中央领导下，抓住发展机遇，转变理念，坚持以人为本和科学的发展观，坚持预防为主，用循证医学原则指导我国心血管疾病的预防，唱响健康主旋律，掀起健康风暴，构建健康的健康产业，改变坐堂行医传统，走上健康大课堂，登上健康快车，做好健康教育、健康促进和健康管理，为实现健康中国和健康中国人的宏伟目标而奋斗！