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验证码输入错误，请重新输入诊断肺癌 各种方法怎么选
“要提高肺癌早发现、早诊断的比例，最主要的就是定期筛查。国际上推崇低剂量螺旋CT。这能有效发现小结节，但辐射量低于常规CT。有肺癌家族史、年长者、吸烟史、职业接触史、或恶性肿瘤史者，是肺癌的高危人群，至少每年做一次低剂量螺旋CT筛查。”--韩宝惠
本期访谈嘉宾：
上海市胸科医院副院长、呼吸内科主任医师、教授
高危人群每年1次肺癌筛查
好大夫在线：各位“好大夫在线”的网友们，大家好。我们今天很荣幸地邀请到上海市胸科医院副院长、呼吸内科主任医师韩宝惠教授，和大家分享“肺癌如何诊断”这一话题。欢迎韩教授。
多数肺癌早期没症状
好大夫在线：身体出现哪些症状可能提示肺癌，需要到医院进一步诊断？
韩宝惠教授：我从事肺癌诊疗30多年，看到越来越多的患者是在毫无自知症状的情况下，在查体时发现了肺内的小结节。等到出现咳嗽、咳血等症状时，往往意味着已经丧失了手术机会。而且，肺癌产生症状，主要是因为肿块侵犯了支气管、胸膜。比如肿块侵犯、压迫支气管，会造成刺激性咳嗽、痰血或阻塞性炎症、支气管扩张等。这些都是小概率事件。现在大量的肺癌属于肺腺癌，和支气管有一段距离，一般不会出现早期症状。
而像癌胚抗原CEA、鳞癌相关抗原等肿瘤标志物，虽然在某些癌症患者身上，会出现数值的变化，但在疾病早期时，不会有明显异常。若这些指标明显升高，可能已经是肿瘤负荷过大，或出现淋巴、骨转移。此时，疾病已经发展到较晚阶段。
筛查推荐低剂量螺旋CT
好大夫在线：老百姓应该怎么做，才可能尽早发现肺癌？
韩宝惠教授：要提高肺癌早发现、早诊断的比例，最主要的办法就是定期筛查。国际上推崇的是低剂量螺旋CT。这一技术能有效发现小结节，但辐射量低于常规CT。6次低剂量螺旋CT的辐射相当于一次常规剂量的胸部CT，对人体的放射危害比较小。一般，有肺癌家族史，年长者，吸烟，有职业接触史，有恶性肿瘤史者，是肺癌的高危人群，至少应每年做一次低剂量螺旋CT检查。
我院今年组织了上海呼吸科、胸外科、病理科、影像科等多科室专家，共同讨论了肺内小结节的专家共识。其中将肺小结节分成几大类，如4mm以下，4—6mm的，6—8mm，及8mm以上。越小的结节，良性几率越高。5mm以下的小结节95%以上是良性的。发现小结节后，应该听从专业医生的判断，要么有指导性地规律随访，要么进一步诊断。
好大夫在线：过往曾推荐拍胸片筛查肺癌。现在这一方法还用吗？
韩宝惠教授：这个方法已经基本不考虑了。国际上大量比对研究发现，常规胸片和低剂量螺旋CT相比，后者能大幅提高小结节的检出率，增幅达六七倍；还能总体降低20%的肺癌死亡率。
同时，胸片易漏诊误诊。比如肿块在肋骨、肝脏后面，或肿块被肋骨遮住了、看不到，那胸片可能显示正常。等一年以后肿瘤转移了，为时已晚。所以，胸片现在基本不作为推荐的基本筛查手段。
原先还有痰细胞学的筛查，现在也不做常规推荐。
发现小结节应规律随访
好大夫在线：什么样的小结节需要随访？
韩宝惠教授：这涉及到小结节的大小、形态、密度、有无钙化、周围有无卫星病灶，边缘有无分叶、毛刺、胸膜凹陷等。同时要结合小结节阴影的形态，有实性的、模糊的、不透亮的、玻璃样的，或是阴影边缘混合型的，需要专业医生判断。
建议老百姓在筛查中发现异常后，要及早到正规医院或胸部专科医院，进行评估和诊断。专业医生会给出一个随访建议。若随访发现小结节在扩大，形态、密度等发生改变，就要进一步干预、诊断了。上海市胸科医院呼吸内科每周四上午有胸部小结节专家联合会诊，专业诊断胸内小结节病灶。任何初诊胸内可疑小结节者均可获得满意的建议。
肺癌诊断先定性再分期
好大夫在线：肺癌诊断包括哪些内容？是否可分为定性、定期两步？
韩宝惠教授:肺癌诊断第一步要做的就是定性。明确是哪种类型的肺癌，基因亚型是什么。定性诊断的金标准是获得细胞学或组织学诊断。如果没定性，却给一些炎症、肉芽肿、真菌、结核的患者做分期检查，是没必要的，属于过度诊断。
第二步是分期，即明确早期、中期还是晚期。若是晚期，要明确有无转移，转移的部位、脏器有哪些。
最后是评估脏器功能，包括心、肾、肝、肺、骨髓功能等。这一点很重要。它涉及到在肺癌定性、分期后，可以选择什么样的治疗措施，且是患者身体能承受的。这些都完成了，才能制定肺癌的治疗策略。
一般可手术的都属“早期肺癌”
好大夫在线：肺癌诊断的定期，和老百姓理解的“早中晚”，是一回事吗？
韩宝惠教授：不一样。一个是专业的分期，一个是老百姓的理念。
笼统地说，肺癌大致分为两类，即可手术和不可手术。可手术的都归类于相对早期的肺癌，其中又可分出早早期、早期等，其治疗预后要好得多。不能手术的就是晚期。对老百姓来说，理解这样的分期就可以了，不用非得搞清楚是1A、1B，还是2A、2B。
影像学和病理学检查 较常用
好大夫在线：肺癌诊断主要有哪些方法？
韩宝惠教授：最常用的方法是影像学和病理学检查。
首先，影像学检查包括胸部X线、CT、B超、MRI、骨扫描、PET-CT等，目的是验证肺部病灶及重要脏器有没有转移。
这类检查有一定的定性作用。如CT可大致区分肿瘤良、恶性，显示肿瘤的大小、结构、位置，以及与支气管的关系，为穿刺等有创性的检查打基础。同时，影像学检查也具有初步的分期作用。肺癌患者若腹部CT显示有肝脏转移，可以怀疑是晚期；骨扫描发现骨转移，也是晚期。
其次，是有创性的病理学检查。包括纤维支气管镜等内窥镜检查，纵隔镜和胸腔镜下细针穿刺活检，以及胸腔穿刺等。病理学检查主要是定性检查，目的是寻找确切的病理细胞学依据。怀疑或确诊为肺癌的病人，可能会有胸水或胸膜播散转移，胸腔穿刺抽取胸水的细胞分析也可明确分期。
过去病理学检查还有痰脱落细胞学检查。但随着肺癌病理学类型发生改变，这一方法已不再作为主要的诊断手段。因为过去抽烟多是非过滤嘴的，鳞癌发生率较高，痰脱落细胞学的阳性率较高。现在改抽过滤嘴香烟，腺癌的发生率升高了，痰脱落细胞学的阳性率较低。而且有很多病人没痰，检测意义不大。
有条件者应鼓励做肺癌基因检测
好大夫在线：基因检测在肺癌诊断方面，具有什么样的作用？
韩宝惠教授：基因检测是利用特定设备对患者细胞中的特定基因作检测，分析基因的状态，从而预判治疗药物的药效。基因检测是个体化治疗的基础，建议有条件的人尽可能做一下。
但介于种种问题，如穿刺技术的限制、病理原因、病人依从性，以及多数医院未开展，目前有些患者做不了基因检测。将来应该逐步提高肺癌患者基因检测的比例。
好大夫在线：这是否说明基因检测技术难度很大？
韩宝惠教授：不完全是。基因检测需要特定的设备，以及活检中取出足够量的病理样本。比如，纤维支气管镜下取出组织进行活检，既可以做病理、也可以做基因检测。但针对不能开刀的患者，一般取出活检的量很少，做完病理后，剩余量可能不够做基因检测了。而反复穿刺会增加风险，有出血倾向，患者耐受性差。
好大夫在线：目前上海有哪些医疗机构开展了基因检测？
韩宝惠教授：上海市肿瘤医院、上海市胸科医院以及多数三甲医院都开展了这一项目。
肿瘤标志物可做随访指标
好大夫在线：血液肿瘤标志物检查是一种诊断手段吗？
韩宝惠教授：目前还没有特异性的肺癌标志物可用于临床诊断。同一个肿瘤标志物可以出现在很多恶性肿瘤中。如有些人在体检中发现癌胚抗原CEA很高，这可能预示着肠癌、胃癌或其他消化道肿瘤，也可能是肺癌。
而且，肿瘤细胞分两种类型，一种是分泌肿瘤标志物的肿瘤细胞，一种是不分泌的。老百姓要知道，肿瘤标志物在一部分肿瘤患者身上，数值是始终不高的。因此，肿瘤标志物不作为常规检查项目，既不定性也不定期，只是一个随访的指标。
针对已经确诊肺癌且肿瘤标志物升高的患者，这一数值的变化可以用来判断治疗效果。如果经过治疗，肿瘤标志物指标下降了，说明治疗是有效的。若无效或复发转移，那肿瘤标志物就会持续升高。
好大夫在线：是不是一部分炎症患者也会出现肿瘤标志物的升高？
韩宝惠教授：
会，但不会高得离谱。比如我们规定CEA在每毫升血液中小于10纳克，是正常范围。长期抽烟的人可能会检出12—15纳克，或一些家族性肠道多发性息肉史的人也会升高一些，但不会高到数倍以上。肿瘤标志物略微超出正常范围，做到规律随访就可以了，不用太紧张。
好大夫在线：“好大夫在线”网站上有很多网友们关注的肺癌诊断问题。请您解答一下。
问题1：选择诊断方法时，有没有一个原则，如必须做什么，哪些先做、哪些后做？
韩宝惠教授：没有硬性规定必须做什么。肺癌诊断首先要定性，如做了气管镜、穿刺，即可知道是不是肺癌。然后是做定期诊断。经济条件许可的人，最好做一个PET-CT。它可以一次性检查全身脏器，了解有没有其他部位或器官的转移。如果经济条件一般，可以分开查，包括胸部CT、腹部CT或B超、骨扫描，脑磁共振或脑CT，这些就足够了。定期检查的顺序没有太大影响，但要做全，才能知道有没有转移。
问题2：不同诊断方式的准确率和针对性，是否有所不同？
韩宝惠教授：不同诊断方法之间是有互补的。比如PET-CT上显示为高代谢，磁共振也有类似的显示，结果上有交叉，就可以判断为脑转移。
从经验来看，PET-CT是比较好的综合性定期检查方法，可以扫描全身情况。但在脑转移、骨转移方面，如发现脑转移的小结节上，PET-CT的漏诊率较高，效果不如增强的脑磁共振。多发性脑转移的小结节在5mm以下，PET-CT显示为阴性，但磁共振就能显示为多个小结节。
有时，可以先用PET-CT做一个初筛，具体到某个部位有怀疑、需要进一步确诊时，可以再做局部的磁共振，这样的结果较为准确。
问题3：原位癌和转移癌在诊断过程中，能否判别出来？
韩宝惠教授：医生会根据影像学结果，初步判断是原位癌还是转移癌，然后要用病理确认，即通过穿刺，和原发病灶进行比对。
从形态上初步判断，原发性肺癌的阴影无论是中央型还是周边型，都有分叶。而且，原发性肺癌往往是以一个原发性病灶为多，95%以上的都是一个病灶。若同时出现几个血道转移、大小一样的，往往是肺外转移到肺部。
同时，肠道系统、消化系统的恶性肿瘤转移到肺，或男性前列腺癌转移到肺部，都有一些特征性的改变。此时的肺部阴影呈圆形边沿、且周边一致，可以考虑是通过血液循环，转移过来的。
问题4：磨玻璃影是否常见？能诊断为肺癌吗？
韩宝惠教授：磨玻璃影和肺癌不能划等号。磨玻璃影只是一个影像结果，多种原因都可能导致其出现，如肺结核、真菌感染、肺泡出血、炎症等。专业医生会根据磨玻璃影的部位、大小、生长趋势、内部结构，结合其他检查，再进行判断。
问题5：神经元特异性烯醇化酶（NSE）指标升高，预示肺癌吗？
韩宝惠教授：神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一个可以参考的随访指标。
它对于肺癌诊断的敏感性不高。有些人的NSE特别高，但查不出来癌。但如果确诊肺癌，出现NSE升高，治疗过程中可以参考这个指标，评断治疗效果，进行随访。对于小细胞肺癌患者，NSE升高两倍或以上，具有一定的随访价值。
问题6：肺癌诊断中是否存在误诊？
韩宝惠教授：病理科的结论是非常慎重的。病理科就像一个法官，肿瘤细胞特征比较明显的情况下，才会打癌；吃不准的情况下，一定不会给出确诊的诊断。
病理科一旦认为是癌，误诊率非常低，但千分之一或千分之零点几的概率还是有的。毕竟有一些炎症、肉芽肿的形态和肿瘤是很难区分的。
问题7：有一些肺癌诊断方法是有创伤的，一定要做吗？
韩宝惠教授：肺癌穿刺活检的风险较低，主要并发症有气胸和出血。判断有无肺活检禁忌证，需要专业医生结合病人的心肺功能、凝血功能等判断。
同时，是否做穿刺活检，取决于家属的目的和治疗趋向是什么。检查是为了明确可手术和不可手术。可手术的应尽可能通过气管镜等方法，按照生理解剖途径，做活检筛查。
如果检查就是为了弄明白是什么病，但随后不手术治疗，那承担很大风险做了穿刺，意义也不大。
有一部分患者会因穿刺出现种植转移，但概率非常低，而且不会在短期内出现，多发生于三五年后。对于可手术的患者，种植转移主要发生在食管等自然腔道内，这个自然腔道最后会手术切除。对于不可手术的患者，疾病本就是不可治愈的，可能在出现种植转移前，疾病就已危及生命。因此穿刺还是比较安全的。
问题8：有些患者担心频繁做CT有辐射，会加剧疾病威胁。如何看待这种说法？
韩宝惠教授：如果是健康查体，建议用低剂量螺旋CT。因为低剂量螺旋CT的辐射低，危害较小。
肿瘤发展一旦失控，是要危及生命的。而CT检查目的在于及时了解治疗效果。这样看来，做一次CT接受的射线威胁，要远远低于肿瘤发展所导致的威胁。尤其是晚期但又不能开刀的患者，需要持续治疗，且密切观察治疗效果。而肿瘤隐藏在体内，就必须做CT观察。
做CT有时间间隔的要求。常规情况下，第一个月完成化疗或靶向治疗后，要做一次CT，和治疗开始前的基限值对比，了解治疗效果。如果有效、稳定，可以两个月做一次，或是做低剂量螺旋CT也可以。
此外，PET-CT和CT辐射量是一样的。
问题9：基因检测会因穿刺部位不同，出现不同结果吗？
韩宝惠教授：基因检测的过程很复杂，涉及到穿刺部位、取样本的数量等。有时穿刺取样时，可能取出的细胞数量不够，或是穿到坏死的细胞。那可以诊断出病理，但用于基因检测，就会因DNA含量不够，出现假阴性结论。
如果出现两个不同的检测报告，应该相信阳性的结果。因为阳性的错误率较低，而假阴性的发生率比较高。
问题10：不做基因检测，能靶向治疗吗？
韩宝惠教授：做基因检测的目的，就是为了判断能否进行靶向治疗，疗效如何。最初，靶向治疗进入中国时，有些患者不做基因检测就能用药。但那时大家是在摸经验，发现女性、不抽烟、腺癌的患者，使用靶向治疗的有效率高。
而随着时间推进、经验累积，我们发现，如果给患者做基因检测，那治疗有效率提高的幅度更大。如过去，我们用临床人群来分腺癌、不吸烟的，可能选两个病人做靶向治疗，有一个人是有效的。现在我们用基因检测筛选出10个人，有7个是有效的。
问题11：若EGFR的基因检测没有突变，还要再测别的基因吗？
韩宝惠教授：经济条件许可的话，推荐做更多的基因检测，能了解更多信息，选择治疗药物时准确率也更高。
我国肺癌患者发生ALK突变的几率很低，基因检测率阳性率有限。即使检测结果为阳性，治疗时也仅有70%是有效的。检测结果越低，越不能盲目用药。
问题12：有些人发现胸片阴影后，选择先用一段时间抗生素。这种诊断性治疗会误诊或耽误病情吗？
韩宝惠教授：这个首先要分析病灶的形态。诊断性治疗往往是因为阴影和炎症区分不开。如果肿瘤生态学典型，有分叶、毛刺，那就无需诊断性治疗。若患者呼吸道合并有炎症或慢性阻塞性肺疾病，那可以用抗生素治疗一段时间后，再行检查。
好大夫在线：最后请您介绍一下您的出诊时间。
韩宝惠教授：周二上午、周三下午是我的特需门诊，周五上午是专家门诊。
好大夫在线：上海市胸科医院设有一个肺部肿瘤临床医学中心。如何就诊？
韩宝惠教授：肺部肿瘤临床医学中心每天都会有医生出诊，患者可以直接在挂号台咨询、挂号。另，每周四我们会有一个肺部肿瘤疑难病的会诊。患者若在普通门诊或专家门诊中，觉得需要请多学科专家讨论、会诊，或接诊医生觉得有必要，都可以提前预约周四的会诊。
好大夫在线：非常感谢韩教授今天的分享。各位网友，我们下次见。
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