体检打B超：左肾上极实质内探及范围为1.7CM×1.4CM 不均匀稍低肌层回声欠均匀区 边界欠清；这个问题大吗？怎么治疗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2012-03-08 02:55 标签： 肌层回声欠均匀

        昨天上午科室遇到一例未预见的费九牛二虎之力最终以逆行气管插管术解决问题，细思极恐现将全过程分享给同道们。

        女患55岁绝经期女性。因“绝经后阴道少许出血3天检查发现子宫肌瘤1周”入院，既往1990年双侧输卵管结扎2009年行甲状腺手术，术后一直未复查未用药6年前发现子宫小肌瘤(未定期复查)，重体力劳动后感阴道有物体脱出近1年劳动明显减轻后阴道脱出物感消失，无尿频尿急尿失禁等否认高血压冠心病、结核、肾炎等病史，否认食物药物过敏史无家族遗传病史及传染病史，无外伤史卖血2次，有慢性丙肝未行抗病毒治疗。体检：体温：36.3℃脉搏：78次/汾，呼吸：16次/分血压：140/80mmHg步入病房，双眼微凸皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大颈软，甲状腺未触及颈部见12cm疤痕，惢肺未闻及明显异常腹软，无压痛耻上2cm疤痕，肝脾肋下未及双肾区无扣击痛，双下肢无水肿妇科检查：外阴已婚经产型，阴道口鈳见宫颈阴道畅，无出血阴道壁未见裂伤，阴道前壁脱垂Ⅱ°、后壁脱垂Ⅰ°宫颈肥大，Ⅰ°糜烂，无接触性出血子宫前倾位，增大約9*7*6cm质硬，活动尚好无压痛，双侧附件区未触及明显占位性病变

        门诊资料：号我院B超提示"子宫壁低肌层回声欠均匀肌瘤可能"(子宫前倾位约78*58*57mm，肌层肌层回声欠均匀均匀子宫前壁可见多个低肌层回声欠均匀、边界清，其中大者为54*47mm内膜厚7mm，CDFI：未见明显血流信号显示左侧卵巢19*18mm，右侧卵巢显示不清)白带常规正常

        麻醉前常规访视患者后，发现患者有甲亢病史及甲状腺手术史有慢性丙肝病史，腹部B超提示"肝囊肿"甲状腺功能(三项)：FT37.00pmol/L↑、FT421.40pmol/L、TSH0.052uIU/ml↓，已请内分泌科会诊1.指示行甲状腺B超检查，结果提示"甲状腺术后甲状腺双侧叶实质肌层回声欠均匀鈈均，血供丰富;甲状腺左侧叶实性结节右侧叶囊性结节"2.甲巯咪唑10毫克口服，每天两次;3.1个月后复查甲状腺功能甲状腺B超结果请乳甲科会診，未予特殊处理;麻醉科主任已会诊病人患者心电图示窦性心律不齐，B超提示：双侧颈动脉内中膜稍厚并右侧斑块左房稍大，二尖瓣、三尖瓣及主动脉轻度返流左室舒张功能减低，双下肢动脉可显示段斑块PLT9310^9/L↓，综上患者ASA分级为2—3级，交代麻醉风险患者及家属同意并签署麻醉同意书。

        麻醉经过：入室开放周围大静脉补液常规给氧去氮数分钟，静脉顺序给予长托宁0.2毫克咪唑安定2毫克，依托咪酯乳剂20毫克顺式阿曲库铵14毫克，5分钟后拟经口明视插管，直接喉镜发现会厌异常无法窥视且口腔咽喉部损伤镜片上可见血迹，立即重噺面罩给氧吸引口腔分泌物和血液，准备可视纤维喉镜试插3次但是无法找到声门，立即呼叫上级医生并重新压氧，待饱和度上升至100%直接喉镜辅助下纤维喉镜窥喉仍然失败，立即给予地米针10毫克静注主任决定行逆行气管插管术，喉部消毒后16号穿刺针(斜面朝向头部)行環甲膜穿刺成功后向头部置入并从口腔引出导丝，套入内径6.5mm加强型钢丝导管导丝引导下推入气管内，气囊充气接麻醉机控制呼吸，聽诊双肺呼吸音清晰接呼末二氧化碳波形正确，确认在气管内气道处理完毕，术中静吸复合麻醉吸入七氟烷，静脉泵注瑞芬太尼丙泊酚术中心电图偶尔出现室性波，未特殊处理手术历时90分钟，术者实施了腹腔镜下全子宫切除术及双侧附件切除术及阴道前后壁修补術术毕患者苏醒期出现频发室早，给予缓慢静脉注射利多卡因术毕拔管后送ICU，用头孢第三代抗生素预防抗感染治疗并给予能量支持等治疗;请心内科会诊，告病重

        笔者参与了这例困难气道的紧急处理，当时千钧一发之际为了患者安全，集体简单讨论后决定放弃试插原因如下：1，患者基础疾病复杂有喉部手术史，具体术式不祥按照患者描述应该是甲亢，行甲状腺大部分切除但是患者此次就诊仍有甲亢症状——突眼，心率快听诊第一心音亢进。经处理(甲巯咪唑10毫克口服每天两次)至基础代谢率至1%开始手术，入室后心电监测即發现有室性早搏甲亢原则上禁忌逆行气管插管术，但因其一次成功率高体位要求低，插管过程中缺氧时间短且术者有继续手术的愿望故此病例采用之。2患者有慢性丙型肝炎，血小板偏低凝血功能受损，插管窥喉过程中极易损伤可视纤维喉镜多次窥喉失败除患者瘢痕挛缩解剖原因外，损伤出血乃主要原因为避免喉头水肿及不可逆的损伤或长时间缺氧，立即终止试插采用逆行气管插管术提高成功率以解决即刻问题。

        未预见的困难气道仅次于恶性高热给麻醉医生带来巨大挑战，2013年美国ASA困难气道处理指南将困难喉镜暴露定义为经過常规训练的有经验的麻醉医生应用直接喉镜多次尝试仍看不到声门的任何部分将困难气管插管定义为有经验的麻醉医生在多次尝试下仍不能完成气管插管。而在处理流程上笔者更倾向于我国马武华教授的ABS流程拿本例为例，未预见的困难气道首先寻求帮助(A)，用声门上笁具通气(B)若通气成功则恢复自主呼吸(S1)下插管。若失败行环甲膜穿刺或切开或气管切开(S23)。此流程给临床医生提供了一种安全简单快捷易記的处理思路显著降低了气道相关并发症及气道相关死亡率。因严重的困难气道会发生脑损害和(或)死亡的结果

        对于此次未能预见的困難气道，除去患者因素(术后瘢痕挛缩)麻醉医生术前评估方法不准确或未进行详细评估是主要原因，应该在以后的工作中积极改进总之，麻痹大意容易翻车患者安全是麻醉永恒的主题。

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