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干细胞治疗糖尿病尚处于研究阶段不能用于临床治疗实践
21:08:21 来源：北京日报 作者：刘欢　编辑：孙争
　　据北京日报消息，针对当前部分医疗单位利用干细胞治疗糖尿病并对患者收费治疗等问题，中华医学会糖尿病学分会昨天发表声明称：干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，不建议将其作为常规的临床实践。　　北京大学人民医院内分泌科主任纪立农指出，由于干细胞具有分化成人体各种细胞的“潜能”，因此人们希望将其培养成能分泌胰岛素的胰岛细胞来治疗糖尿病。但从目前国内的科研水平来看，除少数血液疾病外，绝大多数疾病的干细胞治疗尚处在基础研究和临床应用前研究阶段。　　为此，中华医学会糖尿病学分会在组织专家进行调研后声明：干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，医疗机构如开展临床研究，其临床研究方案须得到临床试验实施者所在医疗或研究机构伦理委员会的批准；在实施临床试验前，须向自愿参加临床试验的糖尿病患者告知临床试验内容及可能存在的危害，并获得患者签署的知情同意书；同时，不得向参加临床试验的糖尿病患者收取与临床试验相关的费用。　　专家提醒，糖尿病属于终身性疾病，建议在医生指导下根据病情合理用药，不要轻信各种形式可治愈糖尿病的广告宣传。
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2009NCCN食道癌临床实践指南
* 美国癌症联合委员会（AJCC）食管癌TNM分期
&原发肿瘤 (T)
&TX& 原发肿瘤不能测定
&T0& 无原发肿瘤证据
&Tis& 原位癌
&T1& 肿瘤只侵及粘膜下层或粘膜固有层
&T2& 肿瘤侵及肌层
&T3 &肿瘤侵及纤维膜
&T4 &肿瘤侵及邻近结构
&Stage IIA
&Stage IIB
&Stage III
&Stage IVA
&Stage IVB
&区域淋巴结(N)
&NX& 区域淋巴结不能测定
&N0&&无区域淋巴结转移
&N1&&区域淋巴结转移
&远处转移(M)
&组织学分级(G)
&MX& 远处转移不能测定
&M0& 无远处转移
&M1& 有远处转移
&& 胸下段食管癌:
&&&&&& M1a 腹腔淋巴结转移
&&&&&& M1b 其它的远处转移
&& 胸中段食管癌:
&&&&&& M1a 不应用
&&&&&& M1b 非区域性淋巴结
&&&&&&&&&&&和/或其它的远处转移
&& 胸上段食管癌:
&&&&&& M1a 颈淋巴结转移
&&&&&& M1b 其它的远处转移
&GX& 不能评估分级
&G1& 分化好
&G2& 分化中等
&G3& 分化差
&G4& 未分化
NCCN 证据和意见级别
级别 1：基于高水平证据，NCCN有统一的共识；
级别 2A：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一的共识；
级别 2B：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一的共识（但无重大分歧）；
级别 3：基于任何水平证据但NCCN存在较大分歧；
除非另外标明，所有共识级别均为２Ａ级。
上消化道癌（原发于食管、贲门和胃）在全世界形成了一个重大的健康问题。据统计，2008年，在美国上消化道癌新发病例 约为37,970人，死亡25,160人。美国上消化道肿瘤的发病部位发生了戏剧性的变化。在欧洲的一些地区，也发现了上消化道肿瘤组织学和发病部位的改变。在西半球国家中，食管癌最常见的发病部位在食管的下三分之一段，经常累及贲门。
全世界食管癌的发病率在恶性疾病中排第八位。据统计，2008年，在美国食管癌新发病例约为16,470人，死亡14,280人。
在世界上的很多地区，尤其是一些发展中国家，它是一种地方性疾病。食管癌是发病率变异最大的疾病之一，高发区和低发区相差可达60倍。高发区包括亚洲、南非、东非以及法国北部。
食管癌组织类型分为鳞状细胞癌和腺癌，全世界在地方性流行区以鳞状细胞癌最为常见，但在非地方性流行区，如北美和许多西欧国家，则以腺癌最为常见。鳞癌和腺癌均多见于男性。但是，鳞癌已变得越来越少见，在美国和西欧约占食管恶性疾病的30％以下。白人男性以腺癌病人为主，且发病率逐渐升高。在所有人种背景下腺癌在男性和女性中发病率均逐渐增高。
吸烟和大量饮酒是鳞癌的主要危险因素。戒烟后鳞癌的发病风险会大大降低。而且，这些患者常有消化道以外的癌症病史，如头颈部癌及的病史。吸烟也是腺癌的一个确定的危险因素，但过度饮酒只是中度风险。与鳞癌不同，戒烟后腺癌的发病风险仍保持不变。
食管腺癌最大的危险因素是胃食管返流性疾病 (GERD) 和 Barrett’s 食管。 GERD是一个常见的现象，影响着超过30％的西方人GERD与高体重指数有关。Barrett’s食管是食管腺癌发病的最重要的危险因素。其病变主要为食管正常鳞状上皮被柱状上皮和腺上皮取代。
大约62％食管腺癌病例有Barrett’s食管的证据。柱状上皮覆盖的食管发生腺癌的可能性在 10％～64％，是正常人的40倍。
总之，与食管癌发病有关的风险因素包括年龄、男性、高加索人种、特殊的上皮类型、体重指数GERD病史。
现代食管癌分期基于AJCC提出的原发肿瘤/淋巴结/远处转移（TNM）分期方法。显然，患者的结局取决于癌症诊断的初始分期，虽然术后病理能提供最准确的分期，但随着更好的影像学技术（包括内窥镜超声法EUS）的出现，提高了临床前分期水平。
在北美和许多欧洲国家，由于发病率低而未采用早期诊断食管癌的筛查程序，常常是在本病晚期才确诊。确诊时，几乎有50％的病人病变已超出了原发灶的区域范围。病变较局限的病人中，能接受治愈性切除手术的不超过60％，约有70％～80％的切除标本具有区域淋巴结转移，这样，临床医生所处理的新诊病人常常已处于不可治愈的癌症晚期。
对于可切除的病变，外科手术是金标准治疗方式。随着食管癌发病率的快速增长（尤其是下段食管腺癌），以及早期诊断食管癌的监测程序的应用，早期病例有所增多，预计可以接受切除手术的食管癌病人数量也将会相应增多。
食管癌病人的外科治疗应包括分期、带有治愈目的的切除手术和姑息措施。所有的病人应该评估可以耐受手术。选择手术病人应评估是否身体状况（医学上能否耐受全身麻醉及腹部和/或胸部手术）是否适合手术。大部分早期病人可以承受手术切除。应避免对已明确不能完全切除及晚期合并有严重心的患者行姑息性切除。
在手术之前应该根据内镜超声、胸腹部CT和PET-CT（比PET更推荐）进行临床分期，以评估可切除性。对淋巴结可进行标准清扫或扩大清扫。切除及检查的最佳淋巴结数目仍不清楚。Surveillance Epidemiology and End Results(SEER)数据库的一个最近的回顾性研究，分析了659个侵蚀性食管癌病人术中活检的淋巴结数目和生存期的关系，活检超过11个淋巴结的病人总生存及无瘤生存均显著延长。
对于所有患有可切除的胸段食管癌（距会厌超过5cm）或贲门癌、身体状况适合手术的病人均应考虑行食管切除手术。
食管切除术应该在有经验的医疗中心由有经验的医生进行。手术方式取决于外科医生的经验和习惯、原发病变部位以及病人的意愿。可接受的手术方式包括：经胸切除食管于胸部或颈部吻合、经裂孔切除食管于颈部吻合以及微创切除食管于颈部或胸部吻合。出现食管局部可切除的复发病灶的病人，如果没有远处转移，可以考虑挽救性手术治疗。
Tis 或 T1a 期的肿瘤定义为只侵犯粘膜层无侵犯粘膜下层。Tis 或 T1a 期肿瘤可考虑食管切除、内镜下粘膜切除(EMR) 或消融，消融可以通过相关的技术实现，如 利用photophrin作为光敏剂的光疗。位于粘膜下层或更深的肿瘤可以考虑切除。EMR在微创胃肠道手术中有很多优势。在日本，EMR被广泛应用治疗浅表的鳞癌，它正越来越被西方国家接受。有报道称，在测定肿瘤侵犯深度方面，EMR比手术切除更加精确。EMR的适应证包括局限于粘膜固有层的高和/或中分化鳞癌，无血管和淋巴受累证据。对G1肿瘤，目前尚无随机试验对EMR和其他外科技术进行比较。然而, EMR 将继续它作为诊断和治疗食管、胃癌的一种有前途的技术。
T1-T2，肿瘤可切除，即使有区域淋巴结转移（N1）。肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌的T4是可切除的。位于低位食管，腹腔淋巴结受累，且腹腔动脉、主动脉或其它器官未被累及的Ⅳ期肿瘤认为是潜在的可切除的。
T4肿瘤累及心脏、大血管、气管或临近器官，包括肝脏、胰腺、肺和脾脏，认为是不可切除的。IVB期肿瘤有全身转移或非区域淋巴结转移通常认为是不可切除的。
根据原发肿瘤的大小和部位以及手术医生的习惯可以采用不同的手术方式。关于最佳的吻合部位，曾经有过争议。颈部吻合的优点包括：对食管更广泛的切除、可能避免开胸手术、减轻返流症状、减轻与吻合口漏有关的并发症。胸内吻合的优点是吻合口漏和狭窄发生率较低。虽然有些医生倾向于结肠代替食管术，但大部分医生采用胃代替食管。胃代替食管简化了操作步骤，且可以令病人更满意，还减少了术后并发症。结肠代替食管术通常用于那些以前曾经接受过胃部手术或其他破坏胃血运操作的病人。
食管胃切除有几种可接受的术式。Ivor-Lewis切除术采用腹部和右胸切口，于上胸部进行胃食管吻合（相当或高于奇静脉弓水平）。胃被游离出来用以代替食管，同时切除腹腔和胃左淋巴结，切断胃左动脉，保留胃网膜动脉和胃右动脉。这种术式可用于胸段食管任何部位的病变，但是对于中段食管肿瘤，切除范围可能不够完整。
经膈肌裂孔食管胃部分切除术采用腹部和左侧颈部切口T胃的游离步骤与Ivor-Lewis术式一样，经腹部切口完成，然后将胃经纵隔拉出至颈部切口以进行食管胃吻合。这种术式可用于胸段食管任何部位的病变，但是对于邻近气管的中段食管较大肿瘤操作较难，且风险较大。相对于经胸食管癌切除术加扩大淋巴结清扫，死亡率较低。左侧胸腹部食管胃部分切除术采用经过第８肋间隙的左侧胸腹联合切口。胃的游离方法如前所述，食管切除经左侧开胸完成。食管胃吻合在左胸进行，通常刚好超过下肺静脉水平，不过如果经主动脉弓下方隧道式拉出，吻合位置可以更高一些。这种术式可用于下段食管病变。
与开放手术相比，微创手术降低了并发症发生率，缩短了恢复时间。Luketich等人最近发表了一个关于微创食管切除的比较大型的研究，共有222例病人，主要使用胸腔镜游离食管。他们报告的死亡率只有1.4％，住院时间为7天，低于大多数的开放手术；只有16例（7.2％）病人需要中转开胸。但是，一个需要注意的重要之处是，该研究62％的病人是早期病例。微创食管癌切除手术对高龄病人有利。
与开放手术相比，尚无随机试验可以评价微创手术是否可以改善生存。开放手术仍用于很多情况（如肿瘤体积较大、胃不能用作替代器官、病人以前接受过上腹部手术等）。对很多病人来说，开放手术仍然是标准术式。
食管癌外科治疗的一个重大发展是由于分期方法、病例的选择及支持治疗的进步，手术并发症的发生率和死亡率均有了明显的下降。食管癌病人的外科治疗应包括分期、带有治愈目的的切除手术和姑息措施。外科手术应以争取达到R0切除为目标。对于那些明显不能切除的病例或通过非手术方法可有效缓解的晚期病例，应避免姑息性切除。近来的随机试验显示，术前化放疗（小样本，CALGB9781）和围术期化疗（胃癌为主的试验）可以显著提高可切除食管癌和贲门癌的生存。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的病例考虑有切除的可能。现代术前分期（包括使用食管超声、PET或PET-CT和分子生物学技术）可以提高预后水平，提高手术病例的选取水平和总体生存率。一个近期的研究报道血清Ｃ反应蛋白水平、体重变化、治疗前临床TNM分期可以预测食管癌病人的预后。在纳入常规分期手段之前，Ｃ反应蛋白需要进一步的研究。治疗前的体重下降是被证明了的预后因素。
已经有多个研究系列报告了单独应用外放射治疗的结果。上述系列报告大都含有具有不利情况（例如临床T4病变）的病人。总体上，接受常规剂量单独放疗的病人，其５年生存率是0％～10％。
Shi等报告使用总剂量为68.4Gy的后程加速分割，获得了33％的5年生存率。但是，在单独放疗的RTOG85-01试验中，病人接受总剂量为64Gy、2Gy/ｄ的常规放疗，所有病人均于3年内死于本病。因此，该研究小组建议应将单独放疗作为姑息手段或用于那些不能接受化疗的病人。
其它可供选择的放疗方法（例如乏氧细胞增敏和高分割）尚未显示出生存方面的优势。可用术中放疗代替外放射，但这方面的经验比较有限。适形和调强放疗(IMRT) 目前正处于研究之中。回顾性分析对比了三维3D保角和IMRT对食管癌的资料，显示了三维3D保角和IMRT有更好的一致和均匀性，并减低了对肺和心脏的放射剂量。
在作为辅助治疗方面，随机试验并未显示出术前或术后放疗较单独手术具有生存方面的优势。来自食管癌合作组（OCCG）的一项Meta分析也显示没有明显的证据可以证明术前放疗在生存方面具有优势。
放疗的原则
放疗 (根治性、术前、术后、姑息性) 是整个食管癌治疗的一部分。指南推荐一个多学科(康复)综合小组包括内科、放射、外科医生、胃肠病专家、放射医生和病理学专家。指南鼓励CT模拟和三维治疗计划，静脉的和/或口服的对比剂可以使用。恰当的CT评估可以明确治疗位置。强烈推荐固定装置用于重现。
肿瘤总体积 (GTV) 应该包括原发肿瘤和经过CT扫描、钡餐、EUS和PET/CT扫描鉴定的淋巴结。临床肿瘤体积 (CTV) 包括微转移的区域。计划肿瘤体积应该包括肿瘤加上距肿瘤两端5cm和放射范围的1.5-2cm。
指南推荐50-50.4 Gy的剂量，每天1.8-2 Gy。必须尝试各种努力降低对重要器官如肝、肾、脊髓、心脏（特别是左心室）及非的放射剂量。常规封闭对减少正常组织不必要的照射剂量是很必要的，包括肝（60％肝＜30 Gy），肾（至少2/3肾＜20 Gy），骨髓（＜45 Gy），心脏（1/3心脏＜50 Gy，需保证左心室剂量最小）和肺。肺的剂量容量矩形图(DVH)参数可以作为食管癌病人肺部并发症的预测。 对 DVH的最佳标准参数在NCCN系列中有了较大发展。
病人监护和积极的支持治疗在放疗期间是必须的。对急性毒性的治疗是必须的，可以避免治疗中断和放疗剂量的减低。预防性的给止呕药是恰当的。抑酸和止泻药根据需要使用。如果热量摄入不足，口服、肠内和/或静脉高营养应该考虑使用。如果有临床指征，用空肠造口术喂养。
近距离放射治疗
单独近距离放射治疗是一种姑息手段，可以获得25％～35％的局部控制率，中位生存期约为5个月。在Sur等所做的随机研究中，高剂量频率近距离放疗和外放射相比，在局部病灶控制和生存方面均无显著性差异。
在RTOG92-07试验中，75名病人接受了与RTOG85-01相同的放化疗方案（5-FU/顺铂/50 Gy），然后加做腔内增强。局部治疗失败率为27％，急性毒性反应中，3级、4级、5级分别占58％、26％、8％。累积毒性致瘘的发生率为每年18％，而瘘的自然发生率为14％。因此，尽管在放疗或放化疗之外加做腔内近距离放疗似乎有些道理，但这种方法所能带来的益处尚未明确。
组合模式治疗：放化疗
因为单纯手术治疗的病人的总体生存率很低，所以对食管癌病人已采用多学科治疗。只有一个随机试验对没有接受手术的病人放化疗（足量系统化疗联合同期放疗）与放疗进行比较研究。
初始放化疗
在RTOG85-01试验，鳞癌病人接受4个疗程化疗，方案为5-FU加顺铂。同期放疗（总量50 Gy，2Gy/ｄ），从化疗的第一天开始进行。对照组接受单独放疗，但其剂量（64Gy）高于放化疗联合组。随机进入联合治疗组的病人在中位生存期（14个月vs 9个月）和5年生存率（27％ vs 0％）方面均有显著提高。为期至少5年的随访显示，8年生存率为22％。在联合治疗组，局部治疗失败（局部病灶持续及复发）作为治疗失败初发的发生率也较低（47％ vs 65％）。
INT123是RTOG85-01的后续试验，在本试验中，接受非手术治疗的鳞癌（85％）或腺癌（15％）病人随机分为两组：放化疗联合组，较RTOG85-01做了轻微的改动：放疗剂量改为50.4 Gy，化疗方案相同；对照组放疗剂量有所增加（64.8 Gy）。在218个符合条件的病人中，在高剂量组和标准剂量组之间，中位生存期（13.0个月vs．18.1个月）、２年生存率（31％vs．40％）以及局部/区域治疗失败或局部/区域病灶持续（56％ vs．52％）情况方面均无显著性差异。
在这些研究结果之后，用氟嘧啶和顺铂的化疗及50.4Gy的放疗被认为是对食管癌的标准放化疗。
术前放化疗
可切除食管癌的最常见的治疗方法是术前放化疗加手术。对于进展期不可切除的食管癌，给予放化疗是恰当的，而且偶尔还会给一些有选择的病人提供手术机会。对于技术上可切除的非手术病人，根治性放化疗也是恰当的选择。
对局限的食管癌，I期和II期临床研究显示,术前放化疗是有效的。最近的一项Meta分析显示，对于可切除食管癌患者，放化疗加手术比单独手术显著降低了3年死亡率。术前放化疗还可以降低肿瘤的分期。
回顾性分析363个局限期的食管癌病人，有Barrett’s食管病人的术前放化疗总生存期显著小于无Barrett’s食管病人（32月vs 51月）。
另一个最近的Meta分析（1209例，术前放化疗vs单纯手术治疗的10个随机对照）显示对腺癌病人术前放化疗有生存优势。然而随机试验对比了术前联合用药vs单纯手术则显示了相反的结果。
Stahl等研究了对局部晚期是食管癌应用放化疗后再加上手术的效果。在这个研究，172例局部晚期的食管癌患者在放化疗之后应用诱导放化疗，并接着随机分为手术组和接受额外的放化疗。
两年无进展生存期（PFS）在手术组（64.3%）好于放化疗组（40.7%）。然而两组在总生存期上没有区别。手术组在治疗相关死亡率上显著多于放化疗组（分别为12.8%vs3.5%）。中位随访10年也显示两组之间在总生存上没有区别。
最近， Bedenne等(FFCD 9102 trial) 也显示相对于放化疗，放化疗后加上手术并没有好处，特别是在对放化疗有效果的局部晚期的鳞癌患者。
CALGB 9781是一个前瞻性的随机团体试验，对照了三联治疗vs手术治疗I到II期食管癌。病人被随机分为单纯手术或用顺铂和5-氟嘧啶的同步放化疗。中位随访为6年，意向性分析中位生存4.5年vs1.8年，三联治疗有优势。接受三联治疗的病人也有更好的5年生存率（39% vs 16%）。虽然获益率低，但观察到的生存率区别是有意义的。这个研究指出三联治疗可能是局部晚期病人的标准治疗方案。
术后放化疗
Macdonald等人研究了手术加术后放化疗对于可切除的胃或贲门腺癌的治疗。556例胃或贲门腺癌术后病人随机分为手术加放化疗组（5-FU/甲酰四氢叶酸）和单独手术组。单独手术组的中位总体生存时间为27个月，术后放化疗组为36个月，死亡风险比为1.35。3年生存率（50％ vs．41％）和3年无复发生存率（48％ vs．31％）均以术后放化疗组为佳。术后放化疗显著改善了胃或胃食管连接处腺癌复发高危人群的无病生存率和生存率。
单独化疗的效果已在术前化疗试验中得到了研究。在一项分组试验0113中，可行手术切除的食管癌（两种组织类型均有）病人随机接受以5-FU加顺铂为方案的术前化疗或单独手术，未能证明术前化疗为病人在生存方面带来益处。这个研究的长期结果表明，术前化疗的病人63%可以达到完整切除，而术前未化疗着为59%。虽然术前化疗降低了R1切除的发生率（4% vs 15%），但是没有证据显示两者之间总生存率有差别。
中位随访6年，无病和总生存率显著高于术前化疗组。在生存优势上术前化疗组（23% vs 17%手术组）在腺癌和鳞癌患者是一致的。法国研究小组施行III期临床试验(FNLCC ACCORD07-FFCD 9703), 对下段食管和胃的腺癌病人对比了术前化疗（5-Fu和顺铂FP）和单纯手术两种方法。这个研究随机分了224个病人，分别接受手术和术前接受FP化疗后再手术的两组。术后FP方案化疗推荐给对术前FP化疗有效果的病人。中位随访5.7年，术前FP化疗组，3和5年无瘤生存率DFS为40%和34%；单纯手术组为25%和21%。术前化疗组也有更好的3年和5年总生存率（48%和38%），单纯手术组为（35%和24%）。
以个别病人的数据为基础的Meta分析显示，相对于单独手术，术前化疗加手术在总体生存率和无病生存率方面均有较小但却显著的获益，５年总生存率和无病生存率提高了4％。
医学研究委员会（MRC）最近出版了他们的研究结果。参与试验的802名食管癌病人都是可以接受手术的。在该试验中，病人随机接受单独手术或术前先行2个周期化疗，方案为5-FU［1000mg／（m2•ｄ），连续输注，共4天］加顺铂（80mg／m2，第1天应用），每21天重复一次，然后手术。然而，这个试验有许多临床方法学上的问题。约有10％的病人接受了既定方案以外的术前放疗，中国提供的病例被排除在外。在中位随访时间为2年的短期随访中，术前化疗组显示出3.5个月的生存优势（16.8个月vs．13.3个月）。对照组的中位生存期没有达到期望值。有必要进行更长期的随访来弄清楚该生存期优势是否成立。
手术期间的化疗
英国医学研究委员会组织了一个手术期间化疗III期临床研究(MAGIC trial)。这个研究评估手术期间对可切除的胃食管癌病人手术前及术后后给予应用ECF（表柔比星、顺铂、5-Fu）方案。大部分（74%）的病人有胃癌，然而小部分病人有食管下端癌（14%）和贲门癌（11%）。手术期间化疗组有更好的病理分期为T1和T2的比例（51.7%），相对于手术组（36.8%）。五年生存率为36%手术期间化疗组为36%，手术组为23%。对于可手术的胃癌及下段食管腺癌病人，以ECF方案的手术期间化疗有更高的PFS和总生存，是有意义的。
进展期化疗
对有转移的食管癌的联合化疗方法一直处于发展之中。缺少强有力的Ⅲ期临床试验。与腺癌相比，鳞癌看起来对化疗、放化疗或放疗更敏感，但在病人的长期生存方面，这两种组织类型之间并无差异。在随机临床试验中，对于进展期病人，化疗与最佳支持治疗对比没有显示出生存优势。
由于缺乏做够的III期试验，尚不明确姑息性化疗能否提供生存优势，但它可能改善已转移的或不可切除的食管癌病人的生活质量。
已经确定的对食管癌有效的化疗药物不多。很多药物只对鳞癌有效。顺铂是最有效的药物之一，其单药有效率一直不低于20％。旧的药物中，5-Fu、丝裂霉素、顺铂、搏莱霉素、甲氨蝶呤、米托胍腙、阿霉素和长春地辛被认为是有效的。新药包括紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞滨、奥沙利铂联用5-Fu和伊立替康、酪氨酸激酶抑制剂如厄罗替尼和吉非替尼等，在进展期食管癌治疗中显示一定抗癌活性。对进展期的食管癌的新靶向治疗正在研究中
5-Fu加顺铂的联合化疗被认为是一种可行的方案，这是研究得最多的、也是最常用的食管癌化疗方案。据报道，该方案的有效率在20％～50％。现已证明，紫杉醇、5-Fu和顺铂的联合化疗对鳞癌及腺癌病人均有效。此外，伊立替康与顺铂联用也表现出抗癌活性，尤其是对于食管鳞癌。最近的Ⅱ期临床试验显示，多西紫杉醇、顺铂和伊立替康有效率是63％（10/16病人）。
吉西他滨联合顺铂的Ⅱ期临床试验，64名远处转移的食管癌病人的中位生存期为7.3个月。在另一个吉西他滨联合顺铂的Ⅱ期临床试验中，42名进展期食管癌患者的有效率为45％。
卡培他滨是一类口服的氟尿嘧啶类抗癌药，在肿瘤内转化成5-Fu。已有研究对卡培他滨联合其他化疗药物在进展期食管癌中的疗效进行评价。REAL-2试验（30％食管癌）是一个随机多中心Ⅲ期研究，比较卡培他滨与氟尿嘧啶、顺铂与奥沙利铂在进展期食管癌中的疗效。1002名组织学上确定为腺癌、鳞癌和未分化癌，部位包括食管、胃食管连接处和胃的患者，被随机分配到以表柔比星为基础的四种方案中（ECF,EOX,ECX,EOX）。中位随访时间为17.1个月。结果四种方案的有效率无显著差异。该试验得出卡培他滨与奥沙利铂在进展期胃食管癌患者治疗中并不亚于5-Fu和顺铂的结论。
另一个Ⅱ期临床研究发现，无铂方案，5-Fu、甲酰四氢叶酸和伊立替康对难治性食管癌和耐铂类的进展期食管癌有一定抗癌活性。总有效率29％，还有34％稳定无进展，中位总生存期6.4个月，中位无进展生存期3.7个月。120卡铂联合紫杉醇对进展期食管癌病人有中等疗效（43％有效率），但52％的病人有中性粒细胞减少（3～4度）。
最近德国研究小组的III期临床试验报道结果指出对于转移的胃食管癌病人，联合氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂（FLO）相对于氟尿嘧啶、亚叶酸和顺铂（FLP）有更少的毒性。122 对于FLO组，有改善的中位PFS趋势（5.8 v 3.9 月）。然而，FLO和FLP组在总生存率上（10.7 vs.8.8月）并无差别。老于65岁的病人，FLO组vsFLP组有更高的治疗反应率，分别为（41.3% vs.16.7%），治疗失败时间（5.4 vs. 2.3月）和PFS（6.0 vs. 3.1月）和改善的总生存率(13.9 vs. 7.2月)。
食管癌的治疗需要各学科的专业知识（胸外科、放射学科、内科学、营养和肺支持、内镜）。因此，指南相信多学科的评估是推荐给胃食管癌的病人。指南现概括了多学科对胃食管癌的资料原则。
胃食管连接处肿瘤
Siewert 等指出了胃食管连接处肿瘤的特点。如果肿瘤中心或超过66%的肿块位于解剖学上齿状线上1cm以上的腺癌，归为上段食管癌，I型。如果肿瘤中心或肿块位于齿状线上1cm至齿状线下2cm的腺癌，归为II型。如果肿瘤中心或超过66%的肿块位于齿状线以下超过2cm，归为III型胃食管连接处腺癌。
在2000年，分类发生了轻微变化。肿瘤中心位于齿状线5cm内的归为胃食管连接处癌。这些肿瘤包括I型腺癌，侵犯齿状线以上；II型腺癌，发生于齿状线；III型腺癌或称次胃腺癌，侵犯齿状线以下。
Siewert等注意到这些表述是单纯从肿瘤的中心位置或肿块位置的解剖学位置上区分。各种技术可用来检测，如钡餐、内镜、CT。个体化治疗取决于个体化病人和肿瘤位置、及预分期。治疗方案取决于肿瘤位置和不同的局部控制要求。
对新发病例的诊断应包括：完整的病史、体格检查、整个上消化道的内窥镜检查，并需要对癌肿进行组织学上的确认。对那些上消化道不能经内窥镜观察的病人，可行上消化道气钡双重对比检查。还应进行全血细胞计数、血清生化分析、凝血功能检验以及胸腹部ＣＴ扫描。如果癌肿位于隆突或其上水平，尚应行支气管镜检查（包括对异常部位的活检及冲洗液的细胞学检查）。在此阶段，如没有远处转移的证据，建议行内窥镜超声检查必要时可行细针穿刺活检。此外，如果癌肿位于贲门部，可选择腹腔镜对腹部情况进行分期。
PET/CT scans may be useful for detection of distant lymphatic and hematogenous metastases. PET/CT扫描有助于改善淋巴结的分期和Ⅳ期食管癌的发现。它也是可以作为非转移食管癌总生存率的独立预测因素。另外，PET成像对术前化疗的预期反应有很大的帮助。
PET/CT组合成像较单纯的PET扫描而言具有许多优势，对诊断的准确度而言有显著提高。同时有助于对曾行术前放化疗的病人进行初始分期和评估。如果没有远处转移（M1），FDG-PET-CT扫描是很有帮助的。一项最近研究报道，对于新辅助化疗后淋巴结状况和完全反应状况，PET-CT组合扫描的准确度优于食管超声和CT扫描。单独使用时，PET-CT和CT靶区做组织学活检，但是假阳性也是很常见的。PET-CT组合扫描在食管癌病人的重新分期和初期治疗的监测反应方面也有一定的作用。其在食管癌方面的作用仍待进一步研究。
对于癌肿明显局限的病人，可以做些附加的检查来评价其身体状况和手术可行性。这对于腹腔淋巴结阳性患者更加必要。这些附加评价可以包括：肺功能测定、心脏检查以及营养评价。在术前营养支持方面，应考虑使用鼻胃管或空肠造瘘管，一般不主张行经皮内窥镜胃切开术。此外，如果计划在手术中使用结肠代替食管，应行钡剂Ｘ线或结肠镜检查以评估结肠状况，而结肠上动脉造影只考虑有选择性地应用。由于对食管癌的处理需要多个学科的专业知识：胸外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科、营养及肺功能支持、内窥镜，故提倡多学科评价。
附加评价后，病人被分为两组：局部肿瘤明显的患者(I-III期, IVA) 和有远处转移的(IVB期)。
局部肿瘤明显的患者再分为以下几组：
•条件适宜，肿瘤可以切除的病人（T1-4，N0-1，NX，ⅣA期）；
•手术条件不适宜，肿瘤不可完全切除（T4或ⅣA期），或拒绝手术治疗，可耐受化疗的病人；
•无手术条件，又不能耐受手术；
•肿瘤有远处转移。
可切除的食管癌
食管切除术、EMR或其他可选择的技术是Tis和T1肿瘤病人的一线治疗方案。食管切除术是对于可以耐受切除的T1b、N0、NX的非颈段肿瘤病人的推荐方法。化疗是对颈段食管癌T1b病人的推荐治疗方式。
对于身体条件可以的，可切除T1b, N1或T2-T4, N0-1, NX,或IVA期病人的一线治疗包括术前化疗（只对下段食管腺癌或贲门癌），术前放化疗或根治性放化疗。对接受术前治疗的病人，建议在手术和辅助治疗前行CT和PET-CT检查。术前治疗后，内镜推荐用于没有转移证据或拟手术治疗的病人。包括化疗的姑息治疗推荐用于不能手术的局部患者及不能手术完全切除或术前放化疗后有远处转移的病人。对于应用根治性放化疗作为一线治疗的患者，无需进一步治疗。
手术后的治疗取决于手术切缘、淋巴结和组织学。对于手术完全切除的病人（R0切除），对于鳞癌无需进一步治疗。对于淋巴结阴性的Tis、T1和T2、N0腺癌患者无需进一步治疗。如果病人接受术前放化疗，则氟嘧啶为主的化疗推荐用于其中的T3N0和选择性的高危的T2N0病人（低分化肿瘤、年轻人、淋巴结或有神经血管侵犯者）。
淋巴结阳性的远端或近端的食管腺癌，可给予观察或放化疗，尽管这些建议仍缺少大量数据证明（2B）。氟嘧啶为基础的放化疗推荐用于下段食管腺癌和胃食管连接癌（级别1）。术后化疗推荐于术前有化疗的病人。根据MAGIC trial的结果，手术前的ECF方案化疗或它的变更方案推荐按用于下段食管腺癌或胃食管连接处癌患者。
对于术后显微镜下R1或肉眼可见残留而无远处病变R2的病人，建议给予术后氟嘧啶为基础的放化疗。术后肉眼可见残留的病人亦可选择姑息性治疗。
指南对术前治疗或根治性放化疗的治疗方案是以II期试验内容的结果为基础的。这些方案可能不会优于以I级证据制定的其他方案。以下的为指南对术后和根治性放化疗的方案。
•顺铂联合氟嘧啶（5Fu或卡培他滨）或依立替康或多西他赛或紫杉醇
•奥沙利铂、多西他赛或紫杉醇联合氟嘧啶（5Fu或卡培他滨）
当采用根治性放化疗时，顺铂联合5-Fu证据级别为1级。对于术前放化疗，顺铂联合5-Fu或卡培他滨的证据级别为2A。其他所有治疗为2B证据级别。
不可切除的食管癌
EMR、内镜消融、或最佳支持治疗推荐于Tis、或T1a肿瘤病人。化疗或氟嘧啶为基础的同步放化疗或最佳支持治疗推荐用于不能耐受、或技术上无法切除或不愿手术的无转移肿瘤（T4或IVa期）病人。最近的Ⅱ期随机试验中，不可手术的病人随机给予FOLFOX4与5-FU/DDP局部放化疗。中位进展时间FOLFOX4是15个月，而5-FU/DDP是9.5个月。中位无病生存期是（11.6个月vs 7.8个月），中位生存期（22.7个月vs 14.7个月）。可见，FOLFOX优于5-FU/DDP，该研究持续到了Ⅲ期试验。
对于不能手术和不能耐受化疗的病人，建议给予最佳支持治疗。
手术后或放化疗后的随访
所有病人均应给予系统的随访。随访内容应包括完整的病史和体格检查，第一年每4个月一次，随后两年每6个月一次，此后每年一次。根据临床表现的需要，应进行全血细胞计数、血清生化检验、胸部Ｘ线检查。其它检查，例如内窥镜及其它放射学检查，如临床表现需要，也应考虑进行。
另外，某些病人可能需要对吻合口狭窄或放化疗所致的狭窄进行扩张治疗。营养的咨询非常重要。
复发与远处转移食管癌
补救治疗的范围包括从对局部复发病人的以治愈为目的的积极治疗到对不能治愈的病人的以减症为目的的治疗。对于以前未接受过放疗或化疗的局部复发病人，可选择同期放化疗，还可加用其它措施，包括手术或最佳支持治疗。对于吻合口复发的病人，医生应该判断其病情是否适合手术以及技术上是否能够将复发病灶切除。如果这两项标准均符合，手术应在可选之列。如病人在术后又出现复发，则应考虑癌肿为不可治愈，病人应接受姑息治疗。病情不适合手术或放化疗后出现不可切除的复发病灶的病人，可接受姑息治疗。
对于癌症已有远处转移的病人，只适合行姑息治疗。是只给予最佳支持治疗还是加上化疗，应该依病人的整体状态而定。对Karnofsky评分不超过60分或ECOG评分不低于3分的病人，应该只给予最佳支持治疗。对行为状态较佳的病人可给予化疗。如果序贯2个疗程后无改善，只能给予最佳支持治疗。如果选择化疗为姑息治疗，鼓励病人参与正在开展的临床试验。
对于远处转移的患者，十几年来一直未开展Ⅲ期临床试验。指引中用法是来自胃腺癌的III期试验，试验包括食管下端和/或贲门癌的。以下的用法列出在不能选择放化疗的转移或局部晚期的癌症指南里。
•多西他赛、顺铂、5-Fu（DCF）或改良方案。
•表柔比星、顺铂、5-Fu（ECF）或改良方案。
•伊立替康联合顺铂或氟嘧啶（5-Fu或卡培他滨）
•奥沙利铂联合氟嘧啶（5-Fu或卡培他滨）
•紫杉醇为主的用药。
ECF 方案和 DCF 有1级证据推荐。 DCF改良方案和其它方案有2B 证据级别。亚叶酸或levoleucovorin 可用于部分氟嘧啶为主的方案。
最佳支持治疗
最佳支持治疗的目的是为了阻止及减轻痛苦以及支持患者及其家庭的最佳生活质量。对于食管癌，进行干预，以舒缓主要症状可能会显著延长生命。
最佳支持治疗的内容取决于病人的症状。对于食管梗阻的病例，可给予支架置入、激光手术、光动力学治疗、放疗，或这些方法的联合应用。对于需要营养支持的病人，肠内营养较佳。通过放疗和止痛措施联用可以控制疼痛。类似的，手术或放疗和/或内窥镜治疗可以用于癌肿活动性出血的处理。
吞咽困难是食管癌病人的最常见的症状，特别对于那些局部远期病人。对疾病严重程度和吞咽功能减退原因的评估是开始干预食管癌病人，长期缓解的必要步骤。有效的内镜姑息治疗方法包括内镜疏通（导丝或球囊扩张），放置长期或临时的固定人工架子（SEMS）。氩气刀凝结、内镜下注射乙醇、放疗、近距离放疗、激光治疗、光疗、单独化疗或联合放射致敏剂。
放置空肠造瘘管或胃管可能提供最够的水分和营养。
尽管有多种方法可以选来治疗吞咽困难，最佳的治疗仍然存在争议。对于吞咽困难，单剂量的近距离放疗相对于放置固定人工架子有更低的并发症和更好的长期缓解率。
光疗联合自展式(金属)支架对食管腺癌病人的吞咽困难有极好的缓解。放置临时的 SEMS联合放疗，相对于长期支架置入，可以提高生存率。
尽管SEMS是气管食管瘘病人的推荐治疗方法，但它不是一个有效的内镜入路。
治疗吞咽困难的方法选择必须个体化。强烈推荐各学科间的同参与。
病人经受肿瘤相关的疼痛应该给予评估和治疗，参见NCCN成人肿瘤疼痛治疗指南。放置支架后的严重的不可控制的疼痛，支架必须取出。
食管癌病人的出血可能继发于肿瘤相关主动脉食管瘘。手术或外线束放疗和/或内镜治疗是肿瘤出血危险的病人的治疗方法。发生于肿瘤表明的出血可以用内镜电凝技术如双极电凝或氩气刀处理。
Barrett's食管治疗
Barrett's食管的治疗是用组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂控制胃－食管返流的症状。有严重胃－食管返流症状的病人需行内镜检查，尤其是那些有Barrett's食管或食管癌家族史的人需定期行内镜检查以评估病变是否由化生进展为低度分化不良（LGD）、高度分化不良（HGD）或腺癌，但是，对Barrett's食管化生建议定期监测存在争议。化生的诊断一旦确立，每１～３年就应常规行内镜检查，同时行４象限的活检。
如有LGD，则检查的间隔应缩短至6～12个月。对于化生或LGD病人，控制胃酸返流的药物有组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂（奥美拉唑、艾美拉唑、南索拉唑、雷贝拉唑或泮托拉唑）。
如在检查期间发现HGD，应由2名病理医生共同确立病理诊断。患有HGD的病人中约有50％实际已罹患癌症。在一项研究中，15名病人在接受食管胃切除术之前诊断为HGD，最后的病理分析表明：其中原位癌3例（20％），侵袭性癌8例（53％）。119例接受切除手术的病人的Meta分析结果表明：手术死亡率为2.6％，侵袭性癌的发生率为47％，侵袭性癌患者的5年生存率为８82％。如此看来，很大比例的HGD病人在诊断时就已经有侵袭性癌了，对这些病人应选择外科手术治疗。
对HGD病人的对策包括每３个月行一次粘膜部分切除术或更进一步的监视措施。可以用氩气电刀、热激光或PDT进行粘膜部分切除，在这些粘膜切除的方法中，PDT在切除化生和发育不良的上皮和采取进一步措施的需要方面具有优越性。对于接受PDT或EMR的HGD病人，仍需要终身行深部活检以监测病情。风险较高或拒绝接受内镜粘膜切除术的病人，可持续每３个月进行一次监测，但对于进展为腺癌的病人，就要给予明确的治疗。然而，大约50％的有病历记载的HGD病人实际上患有隐匿性腺癌。
食管癌在世界上的很多地方对健康构成了严重的威胁。在分期和治疗方面已取得了进展。不幸的是，食管癌在诊断时常常已属晚期，因此，大部分治疗措施是姑息性的。多学科综合小组治疗食管癌病人是必须的。
鳞癌和腺癌是食管癌的两种类型。鳞癌是世界上流行区最常见的，而腺癌是最常见于非流行区。吸烟和嗜酒是鳞癌的危险因素，Barrett's食管、、胃食管反流被认为是贲门腺癌的发生的危险因素。.
对可切除的T1b, N0, or NX病人，食管切除术是推荐的一线治疗。 身体状态良好的更多分期病人，如 T1b, N1 to T4, N0-1, NX, 或IVA期, 一线治疗包括放化疗、术前化疗或术后放化疗。身体条件可以的病人应该放化疗。
术后治疗应该建立在病史、手术切缘和淋巴结分期。对于完全切除的鳞癌患者，无论淋巴结分期，都不需要术后继续治疗。氟嘧啶为基础的放化疗推荐用于高危的T2N0和T3的淋巴结阳性或阴性的腺癌患者。术后化疗可用于可切除的食管下段及贲门腺癌（只限于术前化疗过的）。手术切缘阳性的病人可应用氟嘧啶为基础的放化疗。
氟嘧啶为主的联合放化疗推荐用于不可切除的且不能耐受身体条件不能耐受化疗的病人。
最佳支持治疗是整个治疗的一部分，特别对局部晚期的病人。评估疾病严重程度和症状是制定起初的姑息治疗的必要步骤，它可以阻止和减轻病人及家属的痛苦，改善他们的生活质量。转移的病人如果身体条件好，可用化疗加上最佳支持治疗。然而最佳支持治疗推荐用于那些身体条件差的人。因为技术的改进，内镜下对肿瘤的减症治疗已经被大量证实。
NCCN食管癌指南强调了在局部区域治疗上的大量的益处。新的治疗方法，如靶向治疗、疫苗、基因治疗、抗肿瘤血管已经在食管癌病人身上进行临床试验。指南鼓励病人参加设计良好的临床试验。
发表于： 20:26
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各种恶性肿瘤的诊断、治疗，如：乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胃癌、肺癌、恶性淋巴瘤、妇科肿瘤等恶性肿瘤的规范化治疗。
目前我科可以开展的项目：为患者制定合理的规范化综合治疗方案；恶性肿瘤的术前或术后全身化疗、分子靶向治疗、免疫治疗；肝癌、消化道肿瘤、肺癌的介入治疗；三阶梯疼痛治疗；姑息治疗等。即将开展热疗、放疗。