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友情链接：【双心】着眼心脏病患者全面身心健康(1)
和人闲聊的时候听说：有的心脏科医生做双心“走火入魔”，为自己开创了心理咨询的副业……
重新编辑了《双心》的内容，希望可以更清楚的诠释【双心】的涵义，也借此探寻现今医疗误区的一角。
回归人文、回归临床、回归基本功
【双心】着眼心脏病患者全面身心健康
（文字再编草稿）
【双心】是一种医疗观念和模式，以心血管症（状）为轴心，尽可能全面、综合、系统的解决与之相关的影响因素，从而实现更好的治疗效果和社会价值。
【双心】不只是心血管健康和精神心理卫生的整合，它包涵了更多内容，如医患关系、心脏神经症等。
【双心】就是要求医务工作者高举四面旗帜：公益、预防、规范、创新和回归人文、回归临床、回归基本功（三个回归）。
医学价值：患者利益至上，时时考虑患者利益，一切为了人民健康。
医学目的：预防疾病，促进健康；不是等人得病坐堂行医。
医生责任：推动基本医疗保健服务公平可及，关注贫困弱势群体。不做良相，便为良医。
欧洲2012心血管临床指南中强调：
社会经济地位低、缺乏社会支持、工作和家庭生活压力、抑郁、焦虑、敌对和D型人格都会促成发生心血管病以及病情和预后的恶化。
2. 认知行为方法有效支撑人们采取健康生活方式。
3. 心理干预可抵消心理社会应激，促进健康行为和生活方式
第一节 【双心】并不神秘，就发生在我们身边
你是否经历了医生开具的全部检查仍然找不到自己难受的原因？或者完全遵照医嘱执行治疗方案，可症状却得不到缓解？当这些情况发生时，你要坚持和医生一起找到答案。因为有时候不仅仅是躯体疾病，还有其它因素（如神经功能紊乱、情绪的剧烈波动）也能引起身体不适。
如果你对疾病存在疑惑，单纯翻阅书籍不能帮助你豁然开朗。书上的知识是针对疾病共性的叙述，针对不同的患者还要具体问题具体分析。医生是解答你疑问的最佳人选。不要怕麻烦，把问题写下来，逐一询问；确定得到清晰的解答后，用笔记录下来。
另外，生病影响人们的心情，生大病更会如此。我们需要有对抗疾病和面对可能发生的困难与挫折的勇气。
当然，【双心】医学和医疗能否成功发展，取决于医疗从业人员的专业素养和职业操守，这是无法回避的现实。
一、你的心情最近还好吗？
请回答下面3个问题：
你是否有睡眠问题，并且因此白天出现乏力、烦躁、心悸、嗜睡等影响日常生活的症状？（包括失眠、多梦、睡眠浅、早醒，或睡眠过多，白天困倦或打盹）
2. 你最近是否心情烦乱或兴趣明显下降？
3. 你是否有明显的身体不适，但医学检查没有给出明确的原因？
随着生命科学的进步与发展，人类社会对于疾病与健康的认识已经提升到一个更高的水平，单纯的生物医学模式逐渐转化为生物-心理-社会医学模式。世界卫生组织（WHO）将“健康”定义为：健康是指个体在“躯体”、“精神”以及“社会功能”3个层面上均维持良好的状态，而非仅仅只是不生病或无身体虚弱。
二、比较以下4个病例，尝试找出其中的异同
女性，64岁，退休，知识分子
2008年某日夜间患者在睡觉前喝了很多浓茶，睡眠中突发严重心悸、胸闷、头晕、大汗，手脚发凉，面色苍白，全身乏力，到医院急诊行心电图检查，又查了血电解质、甲状腺功能、血常规、超声心动图等，都正常，除外了心脏病和心脏外病因。第二天患者出现腹泻、腹痛，晚上又出现心悸和全身乏力症状。患者平素对茶比较敏感，因此接诊医生考虑患者症状与当日喝浓茶有关系。
可是从此以后，尽管不再喝茶了，患者仍然经常在夜间发生心悸、胸闷、出汗，每次到医院做心电图都没有查出异常。她近两年睡眠差，与心悸有关，经常出虚汗。用中医调理，出虚汗的症状好转，但心悸一如既往。她因为心悸做了多次检查（比如动态心电图），都没有找到原因。身体的不适白天较少发作，活动后反而缓解。患者平时喜欢唱歌跳舞、与人交往，活动量很大，也没有不舒服的感觉。
最后，医生对她说：
“你没有病，不用看了。”患者不能理解：“我这么难受，又不是装的，为什么说我没有病。”于是，她开始四处求医，最后来到北京大学人民医院的双心门诊。经过复习病史和客观检查，被诊断为惊恐发作。医生向她介绍了惊恐发作的相应表现（症状）后，她认为说的就是自己，在接受了抗焦虑药物治疗后，症状逐渐好转。
男性，40岁，公司经理
既往史：高血压病3年，吸烟20支/日，戒烟3年，饮酒少量
患者2006年1月因工作劳累、熬夜、喝酒出现心悸、气短、乏力，到医院检查发现有偶发房性早搏。他以为自己得了很重的心脏病，非常紧张，当年就反复住院2次，经治疗好转。2个月后某次熬夜喝酒后，他在夜间睡眠中突然感觉心悸、胸闷、憋气而惊醒，有濒死感、恐惧感，四肢发麻无力，呼吸困难，当时觉得自己快不行了，持续了约10分钟，坐起后逐渐缓解。第二天，他还是感到全身乏力。患者到医院做了心电图和胸片，没有发现异常。自此以后，上述症状反复发作，都在夜间，犯病的时候心跳的特别厉害。家人叫来救护车，可每次他的心电图都正常。后来，通过多次24小时动态心电图，抓到了发病时的心电图，为短阵房性心动过速，心室率为120次，持续30秒钟即恢复正常心律。然而，患者在恢复正常心律后仍感心悸、胸闷、头晕、恐惧，夜间不敢一个人睡觉，不敢打球，不敢游泳，不敢做运动。为了治病，他去过北京几家知名医院，服用阿替洛尔，觉得有好转，但不稳定，说不定什么时候病又犯了。他每天都很紧张，一直请假病休，心里很痛苦。
经过双心门诊诊断，医生认为他存在房性早搏伴惊恐发作，给抗心律失常药物的同时，服用抗焦虑药物。2周后他来复诊，症状明显的减轻了。现在，他坚持服用抗焦虑药物半年，仍然偶有心悸发作，已经没有先前的那种恐惧感和濒死感了。
女性，46岁，公司老板&&&
患者因为突然反复发作胸闷、气短、憋气和窒息感就医，医生诊断冠心病，建议行冠状动脉造影，结果显示冠状动脉三支病变，在前降支和回旋支放了4个支架，手术成功。
2个月后患者再次发作上述同样症状，复查冠状动脉造影显示冠状动脉病变没有变化，支架通畅。医生说，“冠状动脉没事，是神经官能症”。患者出院了。
出院后的患者症状不但没有好转，反而逐渐加重，进而完全丧失了活动能力。双心医师根据患者的病史和发病缓解特点，确诊支架后发病为惊恐发作，配合精神科药物治疗，患者症状缓解，不再发作。
患者，女，46岁，因“反复胸前区疼痛3年，PCI术后1年，加重1天”入院。
患者于3年前开始出现胸前区针刺样疼痛，持续时间半分钟左右，自行缓解，无放射痛，活动后无加重，未给予重视，不曾治疗。1年前患者逐渐加重，发作更频繁，持续时间延长，有时半小时才能自行缓解。到当地医院就诊，以“冠心病”收入院，行冠状动脉造影检查提示前降支远端80%狭窄，其它血管未见明显异常，植入支架1枚。术后给予阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物治疗。术后患者症状无明显好转，胸痛发作次数和性质同前，舌下含服硝酸甘油片无效。1天前患者胸痛再次发作，口服硝酸甘油不能缓解，来我院进一步诊治。患者患病以来，睡眠欠佳，体重下降5kg。
患者无高血压、糖尿病及高脂血症，无早发冠心病家族史。无烟酒嗜好。查体、辅助检查和实验室检查均未见明显异常。
处理：入院后给予心内科护理常规，冠心病二级预防治疗。再次行冠状动脉造影，发现前降支远端的支架贴壁良好，支架内未发现血栓，其它血管未见明显狭窄。
结合1年前患者住院期间的心电图及胸痛表现，发现冠状动脉造影显示的狭窄血管并非罪犯血管，不应该放置支架。追问病史发现患者3年前升职之后，工作压力过大，后来因为安了支架，老是担心支架出现问题，经常去医院看病，但是医生的说法不一。经专家会诊后，诊断焦虑症，给予对症处理，症状明显缓解出院。
不难看出，4个病例中的患者单就症状表现而言，非常相近。医生治疗的是心悸、胸闷和胸痛等心脏症状，即便是病例1中的单纯惊恐发作诊断也丝毫不影响这一事实。
在医学发展过程中，为了便于对器官功能深入研究，医学体系按不同器官系统进行划分，现有的医学各专科是人为划分而成的。然而，人体本身是复杂的，一种症状可以因多种不同的病因造成，一种疾病可以导致多个器官受损，不同器官之间的相互影响和相互作用又使疾病不仅仅局限于某个单一器官。临床上有多种症状不能用单一的一种疾病来解释，需要进行鉴别诊断，如黄疸、发热、腹痛、胸痛、紫绀、晕厥等。以胸痛的鉴别诊断为例，心肌缺血是胸痛最常见的原因，可是有许多患者的胸痛是由消化系统的胃食管返流病引起，胸痛原因还有肺栓塞、肋软骨炎、颈椎病等。
病例1中，由于“惊恐发作”的临床表现也是“胸痛、胸闷、心悸、头昏”等躯体症状，所以患者认为自己得了“心脏病”，碾转在心内科就诊。
病例2中，患者有房性早搏。他对疾病的不了解和误解产生了忧虑与恐惧，又反过来放大了身体上的反应，带来了更大的伤害。
病例3中，患者被诊断冠心病，经历了2次冠状动脉造影和1次支架植入术，并且在身体里植入了4枚支架，这些都是生活中的重大事件。
我经常遇到平时无症状，无先兆突发心肌梗死的患者，虽然得到了及时抢救，成功接受了介入或手术治疗，效果很好，但术后症状并不减轻。甚至有患者生动的讲，术前有痛苦，术后却痛不欲生。
6.&& 病例4中，医生没有“对症下药”。
第二节 精神心理障碍是心血管疾病的独立危险因素
人的生理和心理是一个整体，它们相互影响、相互作用。灵魂脱离肉体，只有在神话故事里才会发生。“疾病应对反应”、“关注心脏的焦虑（HFA，heart-focused
anxiety）”等专业词汇很好的解释了【双心】医学和医疗的现实意义和理论基础。
传统的心血管病危险因素（高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖等）只能解释58%-75%的冠心病风险，这促使医学工作者们推测其它危险因素也参与了冠心病的发病过程。随着医学模式的转变，人们开始越来越重视精神心理卫生在心血管病发生发展中的作用。
u& 举例：Tako-tsubo心肌病
研究发现，Tako-tsubo心肌病就常常存在精神或躯体应激的诱因，主要包括亲友亡故、惊喜聚会、激烈争吵、交通事故、法院出庭、驾车迷路、遭遇抢劫、基础疾病加重等应激事件。在应激情况下，人体交感神经系统的活动增强，内源性儿茶酚胺和其它应激激素在短时间内的大量分泌促进了循环的一磷酸腺苷相关钙超载和氧自由基释放，直接导致心肌损伤顿抑，同时全身的血氧需求增加，心脏工作负荷增加，进一步加重心肌损伤。许多研究显示，Tako-tsubo心肌病患者的血液中儿茶酚胺的浓度均显著升高，有的比正常值高出数十倍。有研究者对8例Tako-tsubo心肌病患者进行了心肌活检，结果显示心肌病变高度符合儿茶酚胺水平过高所致的心肌改变。
应激是指机体对内、外界各种刺激因素（压力或意外刺激）做出适应性反应的过程。当一些破坏机体内、外环境平衡的物理、化学和精神刺激因素超过人体所能承受的限度后，机体就会产生非特异性反应，最直接的表现是精神紧张，如部分心血管疾病患者因患病而产生惊恐、紧张、焦虑、不安等情绪反应。这是一个复杂的情绪反应过程，是一个不断变化、失衡又平衡的动态过程。
u& 举例：“关注患者全面身心健康”是改善疾病预后和心脏康复的重要环节
北京市垂杨柳医院对年住院的200例慢性心力衰竭患者由本院心理科医生进行专业测评发现抑郁的发生率为
57.5%。对慢性心力衰竭合并抑郁患者进行包括心理干预、运动康复、社区医疗监管在内的综合心脏康复后发现治疗组患者躯体功能和生活质量都有明显提高：康复治疗组82%的抑郁患者情绪障碍消失，血浆BNP浓度明显低于对照组,
6min步行距离明显多于对照组，心功能分级的改善明显优于对照组，LVEF（左室射血分数）改善也明显高于对照组，两者比较差异有显著性意义。
一、精神心理因素与心血管疾病之间的相互作用
精神心理因素与心血管疾病之间的关系既包括精神心理因素对心血管系统的影响，也包括心血管变化对人们精神心理状态的影响。
精神心理障碍可产生一系列病理生理变化，包括激素内分泌失调、炎症、胰岛素抵抗和内皮功能异常，导致冠心病风险增加。许多精神心理状态和人格特征（比如焦虑、抑郁、愤怒、A型行为方式、压力大和睡眠障碍）都会加速心血管疾病的发生发展。
不良情绪“鼓励”人们的不良生活方式。与精神心理障碍相关的行为异常（比如抑郁患者更倾向于吸烟、酗酒、进食过多、懒得动弹或者失眠）可增加罹患心脏病的风险（比如肥胖、高血压、高血糖和高血脂）。
3. 不良情绪（如焦虑和抑郁）使患者缺乏信心，不能坚持治疗，影响身体的康复。
冠心病发病时，剧烈的心绞痛及濒死感会导致患者应激状态的产生。患者重病在身，对疾病和预后不了解，对诊断和治疗的来龙去脉不清楚，考虑到前途、家庭、经济等问题，往往产生担心和害怕等负面情绪。由冠心病引起的精神心理问题，又反过来影响冠心病的治疗和预后，形成恶性循环。
5. 有时抑郁或焦虑引起的不适症状易被理解为心血管疾病的加重，从而再次加重患者的精神心理负担，导致心血管疾病的不良预后。
u& 举例：避免大喜大悲
大喜大悲促进血压升高，心率加快，心肌收缩力加强，使心肌耗氧量增加，诱发缺血；加强血管收缩，损伤内皮，使血粘度增高，游离脂肪酸增加；可诱发心绞痛或者引起心肌梗死，甚至猝死。
二、精神心理因素促进心血管疾病发生发展的病理生理学
1. 交感-肾上腺髓质系统（SAS）
人在焦虑、愤怒、抑郁或应激时，交感-肾上腺髓质系统（SAS）被激活，产生“战斗或逃跑”反应。其病理生理变化主要为植物神经功能紊乱，交感神经末梢及肾上腺髓质释放大量儿茶酚胺入血，从而使心率加快，心脏搏动加强，外周血管收缩导致血压升高。动物实验结果显示，静脉滴注儿茶酚胺可致心肌肥厚。
2. 下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA）
生理情况下，下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放因子（CRF），促使腺垂体产生促肾上腺皮质激素（ACTH），而ACTH则刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素。人在抑郁、应激时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）功能亢进，糖皮质激素对ACTH负反馈抑制功能下降，同时皮质醇分泌昼夜节律也出现改变，晚间不能抑制自发性皮质醇分泌，最终可导致高皮质醇血症。
大量糖皮质激素使机体的糖、脂肪代谢紊乱，引起血糖升高、糖耐量减退，高胆固醇血症和高甘油三酯血症。同时，大量儿茶酚胺氧化可产生大量氧自由基，与血浆中的低密度脂蛋白（LDL）反应生成ox-LDL，有强烈的致动脉粥样硬化作用；儿茶酚胺与血小板上的α-肾上腺素能受体结合后，可激活血小板，促使血小板聚集。
动脉粥样硬化是一种慢性炎症反应。焦虑、愤怒、抑郁、应激等状态下，糖皮质激素水平持续升高，慢性、持续、过多的糖皮质激素分泌诱发“激素抵抗”，表现为糖皮质激素对炎症的抑制作用减弱，促使炎症的发生，具体表现在患者血浆中急性期C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）升高。炎症反应可导致动脉粥样硬化的发生发展，尤其是增加急性心血管事件的风险。
男性，39岁，已婚，教师
患者因左房良性肿瘤于2006年行左房良性肿瘤术。手术过程顺利，术后病情平稳，无明显不适，医生定期随访以防肿瘤复发。术后4年来，患者生活自理，能从事正常工作；然而情绪低落，表情淡漠，忧郁，愁眉苦脸，唉声叹气，多卧少动，不愿与人交谈，对周围缺乏兴趣，对生活丧失信心，消极悲观。
我们在术后第1、2、3、4年对患者共进行了4次精神心理状况检查，检查方式包括个别心理交谈和定式的量表测查，由精神科医师完成。量表测查包括生活质量调查表、症状自评量表(SCL-90)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、焦虑自评量表(SAS)。发现患者有以下精神心理特点：患者目前考虑最多、最关心的问题是自己的健康，因此对自己身体的各种不适特别注意，主动返院复查；对于医护人员在围手术期及术后复查期间对待自己的态度变化异常敏感，过分关注；害怕医师谈及肿瘤复发；精神性焦虑，感到神经过敏、心里不踏实、害怕、恐惧、坐立不安、易紧张。患者表现出少量躯体性焦虑（例如心悸、发抖等焦虑症状）和存在一些躯体不适症状（例如头痛、恶心、食欲不振、手脚发沉）。患者抑郁症状较明显，主要表现为自我评价较低、自我感觉不良、乏力及精力下降、活动减慢，故而自责，对今后感到苦闷、烦恼，认为前途无望，对性生活缺乏兴趣，存在较明显的睡眠障碍（如入睡困难、早醒、睡眠不稳、多梦）。
三、精神心理障碍是心血管疾病的独立危险因素
诸葛亮气死周瑜、骂死王郎的故事尽人皆知。尽管罗贯中对故事的情节做了某种程度的夸张，但今日看来，这些事件也合乎病理生理学逻辑。周瑜本来心胸狭窄，嫉贤妒能，再加上赔了夫人又折兵的精神刺激，加速死亡自在情理之中。魏将王郎，年逾古稀，在“动脉粥样硬化”的基础上，经诸葛亮一骂，瞠目结舌，摔下马来。这些事例说明情绪应激、忧郁怨恨，在一定情况下可导致人们生病甚至死亡。
紧张（Stress）同样是心血管疾病的危险因素。
众所周知，冠心病的传统危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、睡眠呼吸暂停、吸烟、家族史等。在一个或多个危险因素的作用下，患者的代谢及神经体液调节机制发生异常，导致动脉内膜上富含胆固醇的粥样硬化斑块的形成，引起血管腔狭窄。当血管腔狭窄到一定程度时，患者会感到胸闷、胸痛，临床上即出现了心绞痛。当患者情绪激动、用力排便时，也可以没有明确诱因，斑块发生破裂，引起冠状动脉急性闭塞，临床上就发生了急性心肌梗死、恶性心律失常，甚至猝死。
2003年，澳大利亚国家心脏基金的专家工作组对已发表的综述进行回顾，评价了与冠心病或急性心脏事件的发生和进展独立相关的社会心理方面的危险因素。最后，以Bunker
为首的专家组指出：抑郁是冠心病的独立危险因素，其危险程度与吸烟、高血脂、高血压等传统危险因素类似；社会孤立和缺乏社会支持等也与冠心病的发病及预后相关，它们分别使冠心病发病的风险增加2-3倍和3-5倍，并且与患者的性别及所在国家、地区无关。此外，社会心理因素与传统危险因素常常共存。譬如，由于抑郁常常影响到患者对治疗的依从性和对健康生活方式的坚持，所以应给予合并抑郁的冠心病患者更多的关注，控制社会心理危险因素可能改善这些患者的临床结果。
第三节 心脏健康的第六道防线
双心医学和医疗从明确疾病的全貌和关心患病的人开始
一、我对双心的定位
双心医学和医疗是关注和服务于患者的全面身心健康，立足于心血管疾病的学科体系，以规范化诊疗作为框架，对心血管疾病、心血管疾病的疗效和预后受到了来自精神心理因素的干扰和表现为心脏症状的单纯精神心理/神经原因，进行必要、恰当的识别和干预。
1. 请大家体会下面4个表述的不同
表述1：精神心理症（状）多表现为躯体症状，与心血管疾病相似，需要鉴别诊断。
表述2：经常，体检发现有心电图ST-T波改变和/或平时发生胸痛、胸闷症状的人来心脏科就医，最终被除外了心脏病。
表述3：有文献报道，64.5%-75%的急性焦虑发作（惊恐发作）首次就医是到心内科或者急诊科。
表述4：有文献报道，就诊于急诊的胸痛患者超过50%是非心源性的，其中16%-25%是急性焦虑发作（惊恐发作）。惊恐发作在心内科患者中高达31%-65%。
简单说，表述1和3强调心血管科实际面临现状和需要解决的问题，表述2和4强调在心血管科内部存在着不少其它专业科室的患者。同样一件事，关键是人们从哪个角度看。
2. 胸痛中心的启示
2009年在北京进行了一项“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例。结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4%；在这些胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛患者收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊30天后随访的无事件率为75%，其余25%中包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊、误诊的情况。该调查提示，急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，而ACS在急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急性胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。
患者因为胸痛就医。医生关心的是患者的胸痛，还是患者的胸痛是否与自己专业有关？
二、从头谈起
1987年，我收到一封陕西教师的来信，讲述他20年的疾病。20年前他36岁，曾是沙家店一所中学的校长。1967年他因坚持学生应上课学文化，和工军宣队的一些领导发生口角，心情郁闷，不想上班，去校医室开假条，做了份心电图，发现有室性早搏，但毫无自觉症状。医务室根据当时权威的心电图书，发出报告：不正常心电图，室性早搏。
患者问医生：早博有什么危险？
医生答：可能猝死。
患者问：室性早搏的原因是什么？
医生答：可能是心肌炎。
患者被转到西安的大医院检查，没有查找到心肌炎的任何证据，医生给患者诊断为“心肌炎后遗症”。
患者打听什么是“心肌炎后遗症”。
医生答：“心肌炎后遗症”是心肌炎恢复后，心肌上留下块疤痕。
从此患者再没上过班，再没上过讲台，到处寻医问药，反复住院、打静脉点滴，5年后卧床不起。
直到1987年7月，患者的儿子买爆米花，在包装爆米花的一片健康报上发现了我写的一篇科普文章《室性早博不等同心脏病》。我在文章中强调：无明显器质性心脏病的室性早搏预后良性，不能仅据此诊断心肌炎，“心肌炎后遗症”更是既无明确定义，也无诊断标准的“莫须有”帽子。患者的儿子看过报纸飞跑回家，把报纸文章递给父亲说，你看北京大夫讲的情况是不是你？
患者后来在给我的信上说，他看到我文章前已卧床15年，觉得活着没任何意义，自杀又缺乏勇气。读过我的文章感到自己像是在波涛汹涌的大海中即将被吞没时，突然眼前出现了一条木板，但仍不确信这是否真是救命稻草可以使他化险为夷。因此写信问我他的室性早搏是否为良性。我看了信中寄来的多年检查资料，除心电图上显示室性早搏外，一切正常。我回信告诉他，他没有器质性心脏病，20年的时间就是预后良性的最好证据，给他做了详细的解释，鼓励他解除顾虑，逐渐恢复日常活动。2个月后，他回信讲，接信后顾虑全消、精神振奋，逐渐恢复行走，病情大有好转。半年后来信，讲他已完全恢复体力，能给家里挑水了。
讨论：这个病例给我的启发分成3个阶段
1. 见山是山，见水是水
我最初看到患者来信时，直接的想法就是患者没有器质性心脏病，应该向他解释清楚，鼓励他重新享受健康。
2. 见山不是山，见水不是水
随着接触的类似病患越来越多，我开始意识到这位患者卧床15年是源于心理作用。
3. 见山又是山，见水又是水
现在，纵观事件的整个过程，a)患者卧床不起是由心内科误诊引发的，b)问题的解决是我从心脏病的角度向患者进行了讲解，c)我意识到患者伴有（发展成为）精神心理疾患是几年之后的事情了，但是这还是一个非常典型的，并且是成功处理的双心病例。
三、来心脏内科就医的患者存在的精神心理/神经问题，通常分为以下几类：
患者对疾病和病情不了解，因而产生困惑和担忧。当人们面对心血管疾病，不“淡定”是必然的，通常问题解释清楚了，也就没事了。
患者60岁左右，生性乐观，性格开朗，以前从事金融行业，现在退休在家，因为间断出现的胸痛、胸闷到门诊看病。他每次胸痛都发生在夜间，运动时不会明显加重，来看门诊时一口气上了三层楼！他自觉没什么大事儿，是在孩子的坚持下才来到了医院。
家人的坚持是对的，他被确诊为心肌梗死。医生建议他尽快通过冠状动脉介入治疗（支架）来挽救将要梗死的心肌细胞。
这下子可把他吓坏了：你们没有弄错吧？这个病到底是怎么回事呀？为什么我无缘无故得了这个病呢？吃药不行吗？怎么还要手术？会不会有生命危险？经过一番解释，他和家属接受了医生的建议。治疗过程非常顺利，他的胸闷、胸痛等不适感基本消失。他为自己所做的英明决定很是高兴。
等到解除约束、下床活动后，他就犯嘀咕了：这血管是靠个小金属架子给撑开的，要是它一下子塌了，我不就完了吗？而且这个金属家伙那么硬，血管又老是收缩、舒张的，它要是把血管给撑破了怎么办呀？有个异物被嵌在了身体里，会不会带来什么其它的问题呀？没几天功夫，患者又开始诉说胸前区闷痛，好像有东西顶着。做心电图检查没发现问题。通过聊天才知道，原来他心里存着这么多疑虑。于是，医生讲解“那些担心都是没有必要的，支架是记忆金属，在体内温度情况下不会压缩变形，随血管的活动一致性也较好”。医生还举了很多例子，并告诉他医院有长期随访，发现问题可以随时解决，减少危险。患者渐渐安心了，胸闷的症状也随之消失。
(1)未知加剧了人们的不快、不安与恐惧。类似的患者很多，他们本是对生活充满热情的一群人，患病后情绪的改变源自于对健康状况的担忧。
(2)医生与患者平等、充分的沟通有时比先进的诊疗技术更重要。医疗卫生工作不只蕴含了冷冰冰的器械对抗邪恶的疾病。
(3)值得一提的是，医生不要把问题复杂化，即避免“医源性疾病”或加重疾病的“医源性因素”，例如患者“被心脏病”。当此类情况发生时，患者的情绪向负面转变是必然的。
诊室的门被推开了，一个十六七岁的男孩站在门前，一双忧郁的眼睛，目光如此的黯淡，仿佛对周围的一切已失去了兴趣。然后，孩子僵硬的坐在椅子上，一言不发，身后坐着疲惫和悲伤的母亲。
母亲从大大的背包里拿出厚厚的一叠检查结果，近一年时间，母子俩人几乎跑遍了黄河以北所有的大医院。母亲说，假使这次再不能解决问题，娘儿俩将踏上南去的征程。
一年前在劳累的学习任务下，原本精力旺盛的孩子感到有胸闷的症状，不放心的父母带孩子去医院做心电图检查，发现有室性早搏，心跳在50次/分左右。医生建议孩子安装起搏器或做射频消融治疗。仔细了解了起搏器治疗后，一家人都沉默了：“才十几岁就安上起搏器？”巨大的精神压力让孩子从此远离了喜爱的体育活动；唯恐疾病会夺去孩子生命的父母带着孩子开始了漫漫求医路。来自不同医院的不同声音让这家人更加彷徨。
诊断：这种情况既不需要安起搏器，更无需做射频消融，孩子也不会有生命危险，让他回到自己原来的生活，只要定期监测心电图就可以了。
刹那间，我看到母亲眼里的泪光与男孩眼里的希望在同时闪烁。
“早搏”是儿童、青少年时期一种常见的心律失常，健康的学龄儿童、青少年有0.5%-2.2%出现过“心脏早搏”。多数孩子没有自觉症状，日常活动和生长发育也不会受到影响。引起这一类
“良性早搏”的部分原因是过度疲劳、精神紧张。上面提到的男孩儿就属于这种情况。
这种“早搏”多发生在夜间或休息时，随着活动后心率加快，早搏反而明显减少或消失。查体时心脏不大，也没有器质性心脏杂音，往往不需要治疗。
这些年来，我接诊了遍及全国各地的室性早搏患者数百名，尤其是一些儿童患者，孩子本人几乎都无自觉症状，体检意外发现室性早博，被戴上心肌炎（后遗症）的帽子，住院、免体和休学。大家一谈起“心脏早搏”就谈虎色变，“早博”在孩子身上，症状（紧张、焦虑）在父母和爷爷奶奶、姥姥姥爷心上。有些家长，每日不停的给孩子把脉，越摸越紧张；也有不少家长，反复给孩子进行24小时动态心电图检查。独生子女一人有早博，二代长辈心神不安宁，到处寻医求治，大人比孩子的精神心理压力更大，孩子也在家长的恐慌中受到了惊吓。不但浪费大量医疗卫生资源，而且病是越看越痛苦。
大众对于“心脏早搏”不理解在情理之中，整个怪圈是为什么这么多的医生不能区分“生理性（良性）早搏”和“病理性早搏”，或者不敢理直气壮的为“良性早搏”定性，而同样是谈“早搏”色变？
(4)我们更希望看到医生对患者的积极影响。
患者对疾病和病情不了解，希望获取尽量详实的相关知识，阅读了大量资料，却因为无法厘清获取到的海量信息，反而受到误导，引起过度紧张。
就在几天前，我门诊的一位患者说看了我写的科普读物，其中关于心力衰竭的描述与自己的感受十分吻合，由于自己刚刚接受了先天性心脏病的手术，因而十分担心。
(1)这是一个十分现实的问题，“一种症状可以由多种不同的病因造成”，疾病诊断是一个复杂的过程，需要考虑的因素很多。无论是科普读物，还是医学专业书籍，都无法取代医生基于患者的个体特点进行的具体问题具体分析。我在临床工作中强调“贯彻循证医学原则，实施个性化治疗”，就是强调针对患者的个体差异选择有科学证据的有效合理的治疗方案。
老安是一位退休干部，因为间断头晕到医院就诊，被明确诊断为较严重的颈椎病，骨科医生建议手术治疗。老安不放心，于是又去了很多家医院的骨科看病，都得到了同样的结论。在咨询了众多的专家和查看了多本有关书籍后，他了解到颈椎手术有一定风险，因此终日郁郁寡欢，既不敢做手术，又希望疾病痊愈。不久后，老安又开始感到每隔一两周胸口就会有针刺一样的感觉，有时气短，喜欢长出气。他非常恐惧：难道自己除了颈椎病外，又得了心脏病吗？
于是，老安很着急的来到了心脏内科看病。心内科医生为他做了详细的体格检查：心电图正常，运动试验正常，超声心动图提示主动脉瓣轻度反流，瓣环有钙化，综合考虑后诊断为“老年退行性瓣膜病，主动脉瓣轻度关闭不全”。
医生就病情向老安做了大概的解释：心电图和运动试验正常，再结合老安的不适症状基本可除外冠心病、心肌缺血；超声心动图提示的“老年退行性瓣膜病，主动脉瓣轻度关闭不全”就像人的衰老一样，随着年龄的增大，加上合并有高血压等不利因素，在心脏通往血管的主动脉瓣上出现了老化；老安的心脏瓣膜关闭不全仅为轻度，不会引起严重的不适症状，不用进一步治疗。
得到了这样的解释，老安仍然忐忑不安，他在书店买了心血管疾病的教科书，看过后坚持认为自己有胸闷、气短的症状，所以不能除外冠心病、心绞痛。再到医院就医，得到的回答是：胸闷症状可以出现在许多疾病中，需要综合各种病史及检查结果判断病情。在他的强烈要求下，实行冠状动脉造影检查，结果显示老安的冠状动脉没有任何狭窄。
虽然确定了自己没有患冠心病，老安仍然持之以恒：既然诊断是“老年退行性瓣膜病,主动脉瓣轻度关闭不全”，那么总要多了解心脏瓣膜病的相关知识吧！把书上讲解的部分症状与自己的症状比较，老安越看越觉得自己得了风湿性心脏病或感染性心内膜炎等严重累及心脏瓣膜的疾病而被医生漏诊了。当感觉上腹部不适，并且触摸到腹部血管搏动时，他又怀疑自己患上了腹部的疾病。
老安再一次来到医院，要求医生进一步检查。这一次，医生给老安详细讲解了瓣膜病的成因、每个疾病该怎样诊断、为什么排除其它瓣膜疾病，老安被书本搞糊涂的地方得到了清晰的讲解，帮助他打消了很多顾虑。老安的许多不适症状也消失了。
(2)患者由于患病或身体不适，希望对相关领域有尽可能多的了解，是很自然的事。我曾在门诊遇到过这样一位老人，他也和老安一样，很喜欢平日里对自己的病症加以研究。不同的是，这位老人会把在平时学习中不懂或混淆的问题记录下来，在问诊结束后将这些积攒的问题向我提出。我觉得这样很好。
&(3)有效的医患沟通仍然是解决问题的关键。健康科普教育不只是出书、讲课和上电视，它贯穿于我们工作的分分秒秒。
(4)我强调医患“平等”沟通。医生不能站在自己的专业高度上俯视患者，要理解和努力化解患者的“不明白”。所谓的医患矛盾往往起源于双方认知上的悬殊。医生更了解疾病的共性（书本上的条款和日新月异的科技），而患者更清楚自己的感受和向往恢复健康。因此，存在于医生和患者头脑中的在交流伊始不完全是一回事。
我有时听到医生们抱怨：这人根本没病，就是跟他说不明白。主诉很多，但经过反复查体找不出病因的患者确实存在。
让我们换一个角度看这个问题。接诊时，我们真正看到的是先进的诊断设备为我们提供的检测报告？还是面前这个接收着来自身体发出的信号，切实感受到不舒服的人？如果是后者，我想医生自己也会问：“既然没病，患者的不适从何而来？”那么至少，医生怀揣的是对未知的好奇和探寻，而不是厌烦。
帮助患者解除不适感比告诉他“你一切指标正常”更实际。即便疑难杂症超出了我们的能力，诚意、关心与热情也是很可贵的。
了解患者的诉求，明确现实差距（如基于患者病情，实施某一治疗方案是为了解决什么具体问题，还有什么解决不了，以及可能带来什么其它问题需要干预和如何干预），最大限度弥合医生客观和患者主观之间的不统一，将我们学到的知识灵活、准确的应用于不同患者。
疾病（如长期患病或反复手术）给患者精神心理造成的伤害。比如那些躺在医院病床上的患者，由于身体状况恶化或顽疾久治不愈和生活节奏与环境的突然改变，产生不适感和忧虑是很难避免的。即使是出院以后，当重新面对生活的时候，他们也往往需要鼓励、帮助和比以往更多的关心。患者能够有效的表达情感、情绪和很好的宣泄、减缓压力非常重要。
另外，人们在患病后的情绪转变有其“物质基础”。北京市垂杨柳医院在年对185例急性冠状动脉综合征(ACS)患者的炎症因子测定发现，在校正年龄、性别、吸烟、饮酒、BMI（体重指数）、合并疾病（糖尿病、脑卒中、血脂异常、高血压）影响因素后，抑郁组CRP、IL-6、TNF-α显著高于非抑郁组（p=0.03、0.031、0.000）；治疗3个月后，抑郁组患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）计分较前明显下降（抑郁障碍较前明显改善），CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子水平也较前明显下降，与非抑郁组无显著性差异；提示CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子在ACS患者发生抑郁过程中可能发挥着重要作用，其水平升高者并发抑郁的可能性大，并且可能是导致不良预后的一个主要原因。
4. 精神心理打击引发的心血管疾病。（请参看病例16）
不可否认，人们的心情的确可以导致躯体发生实实在在的疾病，其中也包括与心脏相关的疾病。当这种情况发生时，我们首先要针对器质性病变进行治疗，同时搞清楚病因，从源头治理疾病，标本兼治。
5. 由于临床表现相似，患者因为单纯的精神心理/神经症状来心内科就医。例如，
(1) 惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急。
心脏神经症：一些青年人或者更年期的女性患者常感到心慌、心前区痛、气短或者过度闷气，胸闷气短时长吸一口气后感到特别舒服，同时还常有无力、头晕、多汗、焦虑、睡眠不好、入睡困难或者多餐等症状，然而经过反复检查和临床观察不能发现器质性心脏病的证据。这种情况往往被医生诊断为植物神经功能紊乱或者心脏神经官能症。
6. 精神病患者出现心血管症（状）。
7.& 从医几十年，接触的病患越多，我的感触越多，逐渐我意识到身心全面健康的意义。
2000年我到北京同仁医院工作，在门诊遇到一位坐在轮椅上自感痛不欲生的中年女患者诉说：她12年前因体检发现心电图上有ST段下移和T波低平，被医生诊为心肌缺血、“隐性冠心病”，经过长期的休假治疗，直到2年后坐上轮椅，实现了“赵本山效应”，患上重度抑郁。经治疗，这位女患者3个月后下地行走，半年后登上八达岭长城，安全恢复了正常人生。
四、为什么心脏科是双心医学和医疗的主战场？
问题：现在有精神专科医院，综合医院内部也有专门的心理科室，把来心内科就医的存在精神心理障碍的患者转给这些机构，不就解决了吗？
答案：事实并不如此。
1. 我想给大家讲讲自己在双心领域的成长。
第一阶段当然是我意识到心血管科门诊和住院的部分患者的疗效和预后受到了精神心理因素的干扰，而我们在工作中并未予以重视，甚至干脆采取“事不关己，高高挂起”的处理方式。当时，我为研究生定位了一些双心课题，希望可以引起业（学）界的注意和视图寻找解决的途径。
2005年给我留下了很深的印象。从那一年起，我真正开始了双心临床实践的摸索之旅，尤其是双心门诊。
我最初就是简单的认为应该在我们的临床工作中加入精神心理识别和干预技能。考虑到患者诊疗过程的连续性和精神专科人力资源的限制，所以我鼓励心血管专业的年轻医生学习必要的精神卫生专业知识，逐步培养面对疾病的全面视野和关心患者的情怀。我本人则是和精神科医生合作共同出诊，由我先问诊，精神科医生再问，最后患者还要回到我这里做总结。
(1)遭遇问题
不久，第一个问题出现了。心血管科和精神科问诊的频率不同，需要环境也不相同。于是，我为精神科医生安排了旁边的诊室，也避免我们双方相互打扰。
外部条件的完善彻底暴露了“问题简单化”的症结。
有一次，我接诊了一位稳定性心绞痛的患者。在交谈的过程中，我发现患者的情绪低落，治疗依从性差。于是，我向他详细解释了病情：他的情况很稳定，只需坚持规范化药物治疗。在处方了心血管用药和嘱咐他按时、按量、按要求服药后，我请他到隔壁精神科医生的诊室，希望可以进一步帮助他打开心结，完善治疗效果。当患者再次回来找我时，我发现他的情绪真的好了很多，他对我说：“我放心了，那位精神科医生告诉我了，我的胸痛和胸闷都是情绪引起的，跟心脏没关系。他给我开了些抗抑郁药。我是不是不用吃您开的药了？”
听到这儿，我吓了一跳，赶紧从头向患者解释他的病情，叮嘱他一定要坚持心血管药物治疗。
(2)启示：双心医生必须源自于心血管科内部
这次事件后，我意识到“生硬的把心血管科和精神科（专业知识）嫁接在一起”有多危险。两个专业不同，审视同样的症状角度就不同。心血管疾病关乎生死，我们才是这生死一线上“生”的捍卫者，关注患者精神心理卫生的初衷是为了更好的延续生命。
(3)解决：有双心志向的心血管科年轻医生
在我推动双心的过程中得出了这样的结论：只要科室领导支持，不难发现有双心志向的心血管科年轻医生。
首先我们必须明确，到心脏内科就医的患者都是怀疑自己有心脏病才来的，必须在诊治/除外患者的器质性病变（即患者是否患有心脏病，患有何种心脏病，和应该采取的合理治疗方案）的基础上，关注他们的精神心理健康。
假设心脏科大夫发生“心悸、胸闷”，我们首先去哪个科室看病呢？
简单一句“你没有心脏病”往往不能消除患者的疑虑、紧张和恐惧；转诊也将面临2个问题：(1)患者不接受，反而认为医生是庸医，不负责，(2)精神科或心理科不敢接收，因为无法把握患者心脏健康的确切状态（如难以对心电图改变或室性早搏给患者一个满意的解答），担心造成重大医疗过错。
患者被心内科转到心理科，心理科不敢定性心脏症状又把患者转回心内科。无奈的患者站在医院楼道里不知所措，询问到底应该去哪个科室看病。
有些患者由于疾病（如心肌梗死后）的困扰和折磨导致了自己不能乐观，倘若得不到妥善处理，将在整个病程中发挥负面作用。然而他们大多数不愿在心内与精神/心理两科看病；精神/心理科医生也不清楚各种心血管疾病患者应该达到的相关生理指标；或者就会出现由于两科医生对症状的理解不同，你看你的，我看我的，各自有各自的出发点和侧重点，患者丧失了诊断和治疗的连贯性，产生不理解和对医疗水平的质疑，更严重的是对于病情的延误，甚至危及生命。
来看一个病例，当这种情况发生时，精神和心理科医生如何解决？不立足于主要矛盾，而是不假思索的把患者的精神心理问题摘出来，推给其它专业科室是不负责任的想法和做法。
u& 病例13：没有临床症状，心电图ST-T改变导致患者焦虑
某省来诊一位老奶奶，70岁，有高血压，平时没有任何胸闷、胸痛症状，可胜任一般体力活动，偶然一次心电图发现ST-T改变，询问当地医生。
医生回答：“说明有冠心病心肌缺血”。
老人家一听非常紧张，问医生冠心病都有什么症状。
医生耐心解释，并处方治疗冠心病的药物，嘱咐患者回去不要做剧烈活动，以免发生心肌梗死和猝死。
患者回去后很听话，按时吃药，不敢大活动，却逐渐出现胸闷、胸痛症状，于是更加不敢活动，不能干活。因为有胸痛症状，吃药也不见好，她反复去医院看病。有的医生认为心绞痛症状不典型，除外了冠心病诊断。老人家不信，问医生：“没有冠心病我怎么症状越来越重，我的心电图ST-T怎么会有改变，我肯定得了很重的冠心病，是不是没有多长时间了？”最后老人家做了冠状动脉造影，冠状动脉病变仅是轻度，狭窄不超过50%。
(1)对于没有医学背景的患者来说，医生的诊断是具有权威性的；而且大多数人更容易接受“有病”的结论，因为去医院看病的人不是身体确实难受，就是客观检查结果出现异常。所以医生根据心电图报告中的“异常”直接诊断“心肌缺血”，患者马上欣然接受，并且深信不疑。
(2)看得出，那位首诊医生很有“耐心”。但是，我们需要清醒的认识到“专业水平”是医生体现“服务意识”的基础，如同“经济基础”和“上层建筑”，两者只有相辅相成，才能水涨船高。误诊（如对疾病采取“宁可信其有，不可信其无”的策略）和漏诊对患者生理、精神心理和经济上造成的伤害和损失，是再优秀的“态度”也无法弥补的。
患者因为“阵发性胸闷”做心电图，发现胸前导联ST-T改变，被当地医生诊断为“慢性冠状动脉供血不足”。医生对患者说，“这么多导联都有问题，你的心肌缺血很严重，小心点，随时都可能心肌梗死和猝死，千万不要大活动。”此后，患者虽然天天吃药，但是胸闷症状不缓解，只好四处求医。来到北京大学人民医院后，患者坚决要求全面检查，结果运动试验阴性、冠状动脉造影阴性，排除了冠心病；超声心动图正常，排除了结构性心脏病；也除外了肺部疾病。患者松了一口气，可随后仍然担心：“我们那儿的医生说我心肌缺血很严重，是不是还有什么没查到啊？”
4. 来心内科就医的患者，精神心理症状大多为轻中度，患者数量大，现有精神、心理专业队伍的规模难以应对这种需求。
对心脏病患者的精神心理方面常见问题的第一识别人是心脏科医生。心内科的医护人员习惯于传统的单纯生物医学模式，对来就医患者的精神心理状态一是不关注，二是缺乏识别精神心理障碍的基本知识和技能，造成了针对此类患者的识别率低。有人形象的形容心血管病科室的患者的精神心理卫生状况是“被当代医学遗忘的角落”。一位著名报告文学作家在国内一家著名医学院校的附属医院住院诊治多日，诊断不明，直至跳楼自杀。事后医学专家们才恍然大悟，患者死于重症抑郁。
双心医学和医疗帮助心血管病医生正视自身的存在感，重拾临床工作的全局观（规范、恰当的运用专业知识和技能解决患者的健康问题）。更多的学科带头人在积极开展“硬技术”的同时，应充分重视疾病防治模式与服务系统“软着陆”方面的研究，规范应用当代医学科技进步的成就，更好的造福中国人民。
假若面对的问题超出了心脏科医生的应对能力，及时安排精神或心理医生会诊或转诊，不要在提供必要的帮助之前将患者拒之门外。
前几天CCU来了一位患者，胸部疼痛的非常厉害，心脏科的相关检查没有找到确切原因。我们心脏中心的双心医生为其做了焦虑和抑郁测评，发现了一些问题，却仍然无法解释患者疼痛的厉害程度。第二天请精神专科医生会诊，患者被确诊为强迫症。
我坚持在做双心门诊、双心查房和双心会诊，构建重视身心全面健康的氛围和身心全面服务的人性化、理性化医疗模式。在这种全新医疗服务模式的实施和推广过程中，我们明显看到患者对医生和医院的服务满意度提高，减少了不必要的检查与治疗，节约了医疗卫生资源，医患关系更为和谐。很多参与双心服务的研究生和年轻医生感到一种心灵的震撼，树立了大健康的概念，感觉到或找到了医生职业的神圣。
五、双心医学和医疗是对疾病更加精准的把握，不是简单做加减法
我们以“高血压”为例，来讲解“搞清楚病因，从源头治理疾病，标本兼治”的双心医学和医疗观。
我在门诊遇到过一位女性高血压患者，最近几个月开始经常出现头晕、乏力、注意力难以集中，整天昏昏沉沉的。在单位医务室测了几次血压都高于正常值，有一次竟然到了170/100mmHg，被诊断为“高血压病”。
患者没有高血压家族史，日常生活基本符合低盐低脂要求，不吸烟、不饮酒，生活规律，睡眠正常。
究竟是什么原因导致她血压升高呢？患者的丈夫去世了，感情一向很好的他们本想白头偕老。患者十分悲伤，很长一段时间都生活在丧夫的痛苦中。
&O& 处理意见
1. 积极控制血压
2. 患者的高血压与重大生活应激事件存在密切联系，采用降压药物合并心理疏导的联合治疗
3. 家属积极配合
& 高血压与焦虑情绪
临床实践提示高血压病的发生、发展及降压药物的疗效与焦虑情绪密切相关。当人们心情紧张、悲伤或焦虑时，人体的淋巴细胞，β－肾上腺素密度（Bmax）明显下调，血清皮质素分泌增多，表现为心率增快，血压上升。通过心理干预治疗改善患者的焦虑情绪，可以帮助血压得到有效的控制。
一位中年男性同样因为近期血压升高就诊。患者以往也有类似情况：一段时间血压上升，过些时候血压又正常了。多方诊治，没有找到原因。
经问诊发现，患者每次血压升高期间，他的工作量都有大幅度增加。同时发现患者平时缺少运动，脂肪和盐摄入过多。
&O& 处理意见
1. 根据患者病情，处方降压药物，解决现阶段血压升高问题
2. 明确患者血压升高和工作压力的相关性，进行心理疏导
3. 指导患者采取健康的生活方式，从源头控制高血压
一位44岁女性患者5年前体检发现血压升高（150/95mmHg），最高达170/100mmHg。当时的接诊医生处方培哆普利降压治疗。患者无头晕、头痛等不适，无大汗、潮热；但近一个月来血压波动较大，来门诊调节高血压用药。
患者查体无特殊，心电图正常，无糖尿病，无结核、乙肝等传染病史。
患者近期情绪波动较大，HADS量表结果提示：焦虑量表得分为10分，抑郁量表19分。
考虑诊断为：原发性高血压2级，伴有抑郁状态；给予降压和抗抑郁治疗。
两周后患者复查，血压170/110mmHg，但情绪较前明显好转。仔细询问后发现，患者这两周没有服用降压药物，只服用了抗抑郁药物。
病例16和病例17中，精神心理因素对于高血压的形成起了重要作用，不同的是：(1)精神心理因素是第一位女性患者高血压的主要成因，(2)精神心理因素是第二位男性患者高血压的重要原因，但不是唯一的危险因素。
2. 病例18中，患者“近一个月来血压波动较大，来门诊调节高血压用药”和“近期情绪波动较大”。
(1)首先判断患者现阶段正在服用的降压药物是否需要调整。当血压得到有效控制后，患者的“情绪波动”很可能自动缓解。
(2)判断患者的“情绪波动”严重到何种程度时一定要予以干预。
(3)真正值得临床医生注意的是，尽管患者复诊时情绪明显好转，却自行停用了降压药，这很危险。
本例再次印证了我“在心脏科内部/由心脏科医生开展双心”的坚持。关注患者的全面身心健康与全面防控心血管疾病的大健康和大卫生的医疗实践需要有条件“看清全貌”的人来完成。
(5) 本例再次印证了医患沟通和回归人文的重要性。
一旦出现偏差，我们往往强调：我都说明白了。意思是“错”不在我。现今医务工作（者）的尴尬社会地位是不容忽视的现实。
与相互指责相比，我们来看本例的圆满解决：患者信任医生，按医嘱复诊；医生及时发现问题，解决问题。
“你说了，他没懂。”这是我们经常遇到的问题，无论在工作还是生活中。扎实立足本专业，放下“专业人员”的架子，与患者真诚互动，争取患者的信任。医患关系也需要磨合。
当遇到高盐饮食的高血压患者，劝诫他们限盐是治疗方案的组成部分；当遇到与精神心理因素相关的高血压患者，通过精神心理干预改善患者的焦虑情绪，同样是治疗方案的组成部分。
六、双心医学和医疗是回归人文、回归临床、回归基本功
1. 双心医生需要专门的资质认证吗？
“擅长高血压、冠心病、高血脂、心力衰竭和心律失常等心内科常见病和多发病的诊治。”我想，每位心脏科主任对这样的简历都不陌生。那么，精神心理因素是独立的冠心病危险因素。为什么就受到了不平等待遇呢？
精神心理因素可影响心脏症（状）的发生、发展、疗效、预后和转归，如同吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和肥胖等一样。当我们干预冠心病患者戒烟、降压、降脂、降糖和控制体重时，是否认为这些是别的科室的事情？假如这样，冠心病还怎么治呀？
实际上几乎每个患者在患病后均有不同程度的思想负担，尤其急重病或慢性病，如心肌梗死、糖尿病等。医务工作者如何对待患者是很重要的。归根到底还是观念和责任心的问题。针对意识形态的培养，医学院校可以起到良好的促进作用。（现在的医学院教学，越来越把医学当成是生物技术学科，流行病学、预防医学等专业都是分开教学，学生的人文内涵越来越少。这其实是从一开始就为“技术至上”埋下了祸根。）
心血管科对合并干预糖尿病同样经历了一个从不接受到接受的过程，进步总会发生的。
2. 回归基本功
医生的根在三基：基本理论、基本知识、基本技能。这叫基本功。
u& 病例19：
肥厚型心肌病被误诊为“急性冠状动脉综合征”，导致患者焦虑并抑郁
患者，男，73岁，发现心电图异常20余年，胸前导联广泛T波倒置，ST段下移，平素有间断胸闷症状，与体力活动无关，一直被诊断为冠心病，给予抗心肌缺血药物治疗，症状没有改善。多次因为同样原因就医，每次都被留院观察或住院，最终诊断为急性冠状动脉综合征，并告知家属患者病危。
病危通知之后，才行冠状动脉CT、冠状动脉造影检查（并无必要），结果均为阴性，在虚惊一场之后，终于除外了冠心病。
但对心电图异常仍然没有结论，甚至就此在当地进行了全市病例大讨论。患者反复进行超声心动图检查，没有发现异常；最后经核素心肌显像检查后确诊为心尖部肥厚型心肌病。
由于疾病的折磨，诊断的变更，中途被宣判“死刑”，然后又”绝处逢生”……患者心情的起落可想而知，忧虑，睡眠质量极差，情绪低落，觉得自己已经是一个废人了。
确诊后，为了了解肥厚型心肌病，患者看了一些医学书，结论是“肥厚型心肌病最后多发展为心力衰竭，可能猝死”，于是更紧张了。此后，患者仍有间断胸闷症状发作，几年后患者被建议再次行冠状动脉造影，结果仍然为阴性。
双心医师经过仔细询问，发现患者对身体状况非常担忧，除胸闷症状外，还有睡眠障碍，食欲不振和轻生的念头。患者被诊断出合并焦虑、抑郁症状，胸闷是其焦虑和抑郁的一种躯体表现。通过在双心门诊的诊疗和一段时间的随诊，患者胸闷症状明显减轻。
(1)心电图ST-T改变与冠心病
误区：只要在心电图上看到ST-T变化，不论三七二十一，都在心电图报告写上“心肌缺血”。
分析：心电图ST-T改变为见于多种疾病和临床情况的非特异性改变。不但要动态观察其与临床表现的时相关联，还应注意患者的流行病学背景。
a)在冠心病低危人群，如无危险因素和家族史的中青年女性为冠心病很低危人群，其发生的ST-T改变多为假阳性。
b)我们都知道心肌缺血的证据之一是心电图ST-T改变，
i若能在心绞痛发作时抓到（动态）心电图，可看到相应导联有ST-T改变，对于心绞痛诊断非常有价值。
ii胸痛症状和心电图ST-T动态改变（比较两份心电图）同时存在；胸痛缓解后，心电图ST-T改变也随之减轻或消失，才是心肌缺血的诊断标准。
c)孤立一份ST-T改变的心电图或者胸痛症状都不能单独作为诊断“慢性冠状动脉供血不足”或“心肌缺血”的依据。
d)除了心肌缺血外，心肌本身的病变（如肥厚型心肌病）、高血压心肌肥厚、主动脉瓣狭窄、糖尿病、代谢性疾病、电解质紊乱、β受体功能亢进症等都可以导致心电图ST-T改变。
(2)心电图ST-T改变与肥厚型心肌病
在心电图胸前导联ST-T广泛改变的相关疾病中，最常见的还有肥厚型心肌病。肥厚型心肌病是一种心肌细胞增生肥大导致左室结构和功能改变的显性遗传性疾病，心电图的典型表现是：广泛胸前导联T波深倒置。几乎所有的肥厚型心肌病都表现为胸前导联广泛ST-T改变。尤其ST-T改变是持续存在，而不是间断发生的时候，更应该想到是心肌病变，而不是冠状动脉病变。
(3)具体问题具体分析
这位患者每次就诊都有心前区不适，可症状不典型，胸前导联每次均表现为胸前导联V1-6
ST下移0.1-0.2MV，T波深倒，但没有动态变化。依此心电图，心内科医生最常想到的疾病应是心肌肥厚而不是急性冠状动脉综合征。
这例误诊，一方面是接诊医生心电图的基本功不过硬；二是忽略了患者T波深倒置已经持续了20多年，而且持久不变的临床特征；三是当遇到类似患者时，须先进行超声心动图检查，必要时再行冠状动脉CT或造影，超声医生应注意看心尖部是否肥厚。
很多肥厚型心肌病患者经常会有一些非特异性的胸闷症状，加上心电图ST-T异常，被当作冠心病、急性冠状动脉综合征处理，行冠状动脉CT、冠状动脉造影检查，甚至反复多次检查，在给身体带来伤害之余，也给患者造成了极大的精神负担和经济负担。
3. 回归临床
医生，学历很高，职称副高，某日清晨，在冠心病监护室看一位38岁男性陈旧前壁心肌梗死患者的心电监护，发现患者夜间频发室早和短阵室性心动过速，因此推断患者晚上一定很难受。然而患者的回答是：“我夜间睡得很好。”
同一位医生又看同一位患者的超声心动图结果，发现LVEF（左心室射血分数）只有35%
，对患者说：你的心功能很差，活动能力一定欠佳，上二层楼心慌气短。结果患者说他可以一口气登上5层楼。
后来，这位患者不再找这位医生看病了。
医生诊病，首先要问诊，绝不可把自己的推测臆断强加给患者；问诊不要随便打断患者，不能诱导患者按照医生的思路（主观意愿）去描述，也不能不耐心，要倾听患者的主诉，因为病在患者身上。
(1)住冠心病监护室的38岁前壁心肌梗死患者，夜间心电监护常会见到室性早搏和/或短阵非持续性室性心动过速，这些心律失常大多无症状，高学位医生本人的基本知识不在行，反而把主观错误推测强加患者，认为患者会很难受。
(2)同样，这位前壁心肌梗死患者因有室壁瘤，左室射血分数降低，与患者的症状、心功能分级并不匹配。又是高学历医生的不专业，基本功不过硬，自认为患者不能上二楼。
(3)这位患者在此次查房后马上办理了出院手续，他感到医生不了解自己的感受，继续住下去不安全、不放心。
患者为“广泛前壁心肌梗死恢复期”，自我感觉恢复良好，门诊复诊时做心电图。
心电图室的一位年轻医生看完心电图后，问患者：“你是自己走来的？”
患者说：“是”。
医生说：“你的心电图都这样了，还能自己走来，真不错”。
患者一听就蒙了，“我的病这么重吗，都不能走了吗？”
此后，该患者不敢外出活动，郁郁寡欢，逐渐出现胸闷憋气症状。
(1)医生切忌根据某一检查结果断章取义和在做出完全诊断之前不负责任的透漏主观看法。
a)病例19中，医生在具体相关检查前就宣布了病危诊断。托辞疾病凶险不是规避医生责任和医疗纠纷的良方。
b)病例21中，检查（验）科室的医生对患者及其诊治的来龙去脉一无所知，单就一次检查结果当面对患者指指点点，只能制造混乱，极其不负责任，即便是出于好意。
(2)与患者及家属讨论治疗方案或陈述检查结果时，不要带有主观倾向性和/或诱导性，不要夸大和/或过分强调疾病可能导致的最坏结果或不良预后。我们的工作是帮助患者尽可能解决现阶段的健康问题，所以客观、冷静的介绍病情和诊疗建议是医患沟通的主要内容。越是危重的患者，越需要客观的信息和正面的能量。比如，欲使患者接受治疗建议，不是告诉患者不采用该治疗方案可能产生的最坏结局，而是应该客观、详细的比较不同治疗方案的优缺点和不同疗效。
患者，中年男性，剧烈运动后发生胸痛伴ST-T改变，“冠心病劳累性心绞痛”的诊断是明确的。给予药物治疗后，患者没有再发生心绞痛。给他看病的医生认为患者应该做冠状动脉造影明确病变，并接受冠状动脉内支架治疗比较保险。而患者抗拒有创（即便是微创）检查和治疗，希望维持原有的治疗方案，毕竟药物治疗后活动一切正常。于是医生对患者说，“你还是赶快做冠状动脉造影吧，你的血管肯定有问题，如果不放支架，说不定哪天你还会心绞痛发作，也可能很快就会发生心肌梗死，随时都有猝死的风险。”患者听罢，心理负担陡然加剧，晚上开始睡不着觉，班也不上了，四处看病。
4. 回归人文
医学的进步一方面取决于医学研究的不断扩展和技术的不断昌明，另一方面则取决于医务工作者的思变和实践。我认为我们的医生应该关注一种生物技术、临床路径与医疗模式是否顺应临床需要和能够更好的解决临床问题。
当代医学的专业划分越来越细，以发病器官、人体系统、治疗手段和诊疗对象等划分，几乎一个脏器就有相对应科室、中心或医院，还有腔内治疗或微创等集某一具体技术的科室与医院。妇科被划分为妇科、产科和计划生育科，骨科被分为骨关节、骨肿瘤等部分……分科过细的优点是不断分化的结果促进了医学技术研发的进步，同时最大的局限却是限制了医生的视野。
科学主义和技术至上是当代医学的一处致命伤。医疗技术的高精尖，比如影像学技术和各种器具，让我们更多看到的是“病变”，导致了见病变、不见病，见病、不见患病的人的后果。依赖尖端技术解决常见病，把疑难病留给精密仪器，我们在哪里呢？技术与病变的较量，导致“两面不是人”的荒谬。医生越来越不重视问诊，越来越不善于与患者交流沟通，忽视望、触、叩、听和心电图等基本知识和技能。生物医学技术迅猛发展是好事，但是如果因此就盲目依赖技术，会拉开我们与患者的距离，造成我们的队伍离人文、离患者越来越远，医患关系紧张问题日益突出。加上趋利性影响下的过度医疗，不但增加医疗成本，还导致了不安全的医疗环境，降低了医疗队伍素质和从业幸福感。
& 所谓“过度医疗”就是提供给患者不需要的检查和治疗。
我的门诊中曾经来过一位老人，她临走的时候很感慨，说：“在这里看病，我心里舒服多了。上次的医生看完检查结果后，告诉我：‘不用担心，离死还远着呢。’我听了特别别扭。”我也不明白医生是出于怎样的考量，会使用这样的语言。
另一个让我困惑不解的现状就是：心血管科医生不用听诊器。我在门诊遇到不少患者，只要用听诊器听诊就能听到杂音，就可以对疾病做出基本的判断，可是患者们却拿着一本本密密麻麻的病历和一叠叠检查结果得不到确诊。
医学要回归本源，医生要插上“人文”和“哲学”这两个翅膀。假如医学离开了人文的内涵，缺乏了哲学的思考，任何技术都很难实现它本来的价值。医疗技术大发展的今天，医生要扪心自问：你用在患者身上的技术、处方（建议），究竟是对谁好？有没有必要？患者还有没有更好的选择？简而言之一句话，你真正为患者带来的是什么？
患者，女，46岁，公务员，根据主诉和以往的检查结果，被明确除外了冠心病。
故事是这样的：患者从40岁开始每年都发作几次心悸气短、胸闷呼吸困难，有濒死感；每次发作都到医院就诊，每次就诊都没有发现器质性问题；反复做了3次冠状动脉CT，结果都是阴性。
一个月经正常，无高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素，无冠心病家族史，经常胸闷、心悸，有时夜间憋醒的年轻女性，医生对她的诊断流程有3个选择：
流程一：医生单纯从生物医学的角度思考，建议她做心电图、CT、造影，最终很可能发现检查结果均正常。于是，医生很有成就感，我用最先进的医学技术帮助患者摘掉了冠心病帽子，又增加了医院、科室与个人收入。
除外冠心病并没有解决患者的实际问题。症状得不到缓解，患者仍会四处就医寻求解决之道，有些本来就没必要使用的先进医学技术可能还要重复的应用下去。
本例中，患者无法打消“患上心脏病”的担忧，来到我们这里希望得到确诊，并且根据以往的经验，在看病之前就预约了冠状动脉CT，准备再做一次。
要切实减轻民众和社会的医疗负担，不能只依靠降低“明码标价”的费用。
流程二：医生综合考虑患者得病的生物因素、心理因素和社会因素。在问诊过程中，他也许会发现患者没有冠心病家族史，也没有其它危险因素，得冠心病的机率非常小，症状很可能是由于焦虑、惊恐或神经症状引起的，并进而明确诊断、对症治疗。在这个过程中，详细询问患者病史、物理诊断（望触叩听）和基础检查（比如做心电图、拍胸大片）足以用来除外冠心病，患者可以免掉有创伤、成本高的检查，治好了病还感到很温馨，实现了医患和谐。
本例中，我们通过交谈了解到：患者的哥哥突然死于心肌梗死，后来她听到有人说起去世的哥哥，或者谈到有关心脏的问题就容易发病。患者最终被诊断为惊恐发作，并接受诊断、主动配合治疗，症状很快好转。
流程三：看到这些年轻女性就豁然开朗，直接从精神心理卫生或心脏神经症入手，抛弃诊断/除外心脏疾病必要和必须的问诊和检查。
本末倒置！“关心患者的精神心理健康”绝不是医生学艺不精的权宜之计。
&(1)患者“看病”，医生“看病人”。这才是硬道理！假如“病”与“人”不发生关系，“病”是不需要“看”的。医生具有医学知识和技能是为了解决现实中“别人”的疾苦，所以在我们有“成就感”之前最好了解“对方”的感受。
除外心脏病当然是好事，然而患者还是会被那些“不明原因的真实的不适感”折磨的越来越痛苦。那么，我们怎能要求患者同我们一般的坚信“客观检查中的正常”？
(2)流程三中，医生忽视了患者的基础症（状），没有从实际出发，是更危险的“瞎子摸象”，有悖于关注患者身心健康的初衷。我再次强调医生为患者诊治疾病时要具有全局观。（请参看病例24）
(3)尊重生命与人是一切医疗行为和科技手段得以正确使用的基础。
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