阿托品试验诱发急性冠脉综合征1例--《2015年浙江省心电生理与起搏学术年会论文汇编》2015年
阿托品试验诱发急性冠脉综合征1例
【摘要】：正患者,男,70岁,因"无痛性肉眼血尿"5年如院。心电图示:窦性心动过缓。予阿托品1mg静脉注射,1min后患者出现胸闷、心悸、大汗,心前区紧缩感胸骨后压榨性疼痛。心电图显示:窦性心动过速,心率135次/min,Ⅰ、aVL、V4-V6导联ST段弓背向上抬高,查血压150/95mmHg,立即给予吸氧、硝酸甘油,3分钟后心电图显示ST段较前抬高明显,10分钟后心电图显示ST段开始回落,20分钟心电图示ST段已降至正常水平,考虑为阿托品诱发急性冠脉综合征。讨论:大剂量阿托品应用可使心率增快,阿托品试验是鉴别病态窦房结
【作者单位】：
【分类号】：R541.4【正文快照】：
患者,男,70岁,因"无痛性肉眼血尿"5年如院。心电图示:窦性心动过缓。予阿托品1mg静脉注射,1min后患者出现胸闷、心悸、大汗,心前区紧缩感胸骨后压榨性疼痛。心电图显示:窦性心动过速,心率135次/min,I、aV L、V4--V6导联ST段弓背向上抬高,查血压150/95mmH g,立即给予吸氧、硝酸
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400-819-9993吴岳平：阿托品试验安全性再认识
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吴岳平：阿托品试验安全性再认识
作者：吴岳平(福建省厦门市心血管病医院) 前 言：阿托品试验是临床上常用于评价窦房结功能的一项心电图药物试验之一。其机理是利用阿托品对乙酰胆碱受体的阻滞作用，解除迷走神经对窦房结和房室交界区组织的影响，使肾上腺素的支配相对占优势。阿托品能让心率加快，临床上主要用于鉴别心率缓慢是窦房结功能障碍还是迷走神经张力过高所致。
阿托品试验的临床应用 1、鉴别窦性心动过缓与2∶1窦房传导阻滞：注射阿托品后，对窦性心动过缓仅使心率加速，而由于迷走神经张力过高引起的2∶1窦房传导阻滞，则可能因窦房传导阻滞的解除心率突然加倍。但在器质性病变引起的窦房传导阻滞，注射阿托品后心率无显著变化。 2、判断P-R间期延长的临床意义：当P-R间期延长时，可能由于迷走神经张力过高引起，也可能系器质性病变引起。前者注射阿托品后， P-R间期可明显缩短，后者注射阿托品后， P-R间期缩短不明显。 3、协助诊断病态窦房结综合征：在窦性心动过缓的患者，为与病态窦房结综合征（sss）进行鉴别，可静脉注射阿托品2毫克，如窦性频率＜90次/分，或增加的心率数＜患者基础心率加30次/分，辅以其它一些临床检查，则对诊断（sss）有一定价值。 4、鉴别室上性心动过速与室性心动过速：室上性心动过速合并室内差异性传导与室性心动过速有时很难鉴别。如能发现形状时限正常的心室夺获，则室性心动过速的诊断大致可以确定。但在室性心动过速出现心室夺获的机会并不太多。注射阿托品后，使心房率加快，有利于心室夺获的形成。 5、鉴别二度房室阻滞临床意义： 当患者窦性心动过缓合并二度房室阻滞时，为明确诊断，可静脉注射阿托品2毫克。由于迷走神经张力过高引起的二度房室阻滞，通过药物注射，房室阻滞现象可以消除。而病理意义下的房室阻滞，用药后无明显改善。 6、协助诊断预激综合征并发的心肌梗死或束支传导阻滞：预激综合征如合并心肌梗死或束支传导阻滞，则后二者的图形可被掩盖。此时静脉注射阿托品1～2毫克，使预激综合征的QRS波正常化后，便可显示出心肌梗死或束支传导阻滞的心电图特征。 阿托品试验的方法 1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，通常取0.03mg/kg，临床应用中剂量一般不超过2毫克，溶于生理盐水2－5ml中，静脉注射，1min内注射完毕。 2、记录1、2、3、4、5、10、15和20min心电图、观察窦性心率变化情况。 3、注射后一般在2~3min心率达到最快。 阿托品试验阳性标准 1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。 2、出现交界性心律。 3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。 4、诱发心房颤动。 阿托品试验禁忌证 1、前列腺肥大。 2、青光眼。 3、高温季节避免使用。 阿托品试验阳性评价 1、阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。 2、阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。 3、阿托品试验操作简便，安全，具有一定的临床应用价值，目前临床仍在广泛使用。 以我们这家2500张病床的综合性三级甲等医院为例，每年进行的阿托品试验很多，主要是外科系统患者术前检查。下列图表是近6年的统计数据； 多年来我们在进行阿托品试验检查中虽有少数患者出现一些症状上的不适和偶发早搏等心律失常外，整体未发生严重的心血管事件，那么阿托品试验真是操作简便，安全的检查项目吗？下面我们来看一份病例； 患者男，24岁，厨师。日因“左侧阴囊坠胀感”入院。患者于半年前始无明显诱因出现左阴囊坠胀感，无胸痛、腹胀、腹痛、发热、尿急、尿痛，拟诊为“左精索静脉曲张（Ⅲa回流型）”收住泌尿外科择期手术，入院后常规检查心电图示窦性心动过缓47次/min（图1）。图1 术前常规心电图 于日下午遂行阿托品试验，阿托品2 mg+生理盐水2 mL静推，阿托品试验前心电图示：窦性心律48~54 次/min，偶发房早（图2）。图2 阿托品试验前心电图注射阿托品后即刻出现房性逸博、房早、房速（图3）。 图3 阿托品注射后即刻心电图 2 min后患者脸色苍白、意识丧失、嗜睡、心电图示室性心动过速（图4~图7），室性心动过速频率越来越快，并出现多形性室性心动过速。图4 阿托品注射后1 min心电图图5 阿托品注射后2 min心电图图6 阿托品注射后3 min心电图图7 阿托品注射后4 min心电图 马上静脉注射肾上腺素、利多卡因、给氧，3 min后出现室颤，心脏骤停（因抢救室颤和心脏骤停未记录到心电图）。立即进行心肺复苏、经除颤、气管插管、建立静脉通道、升压等一系列抢救措施后，患者恢复心跳及自主呼吸，复查心电图示窦性心动过速（图8）。图8 心肺复苏后心电图患者转入CCU病房作进一步对症治疗，追问病史否认有器质性心脏病史及家族史，随后的心脏超声等检查未发现心脏有器质性病变。7月30日心电图示：窦缓52 次/min（图9）。图9 两天后复查心电图 针对阿托品试验安全性的讨论： 阿托品试验是临床上常用于评价窦房结功能的心电图药物试验之一，因其简便易行在我国各级医院广泛应用于临床。阿托品试验的机制是利用阿托品对乙酰胆碱受体的阻滞作用，解除迷走神经对窦房结和房室交界区组织的影响，使肾上腺素的支配相对占优势，阿托品能让心率加快，临床上用于鉴别心率缓慢是窦房结功能障碍还是迷走神经张力过高所致。药物作用时间通常在静脉注射后25 s开始，2～3 min达到高峰。用药后心率大于90次/min为阿托品试验阴性，如心率未能超过90次/min为阳性，此外在阿托品静注后出现房室交界心律、窦房阻滞、窦性停搏等心律失常，无论心率是否大于90次/min，都应诊断为阳性。 多年来因阿托品试验所致的各种心律失常包括房早、房速、房颤、房室分离、室早、室速及室颤等病例陆续都有个案报道，但严重的致命性心律失常绝大多数发生在年龄较大且有器质性心脏病的患者中。本例患者年轻、无器质性心脏病，在阿托品静注后即刻出现房性逸搏、房早、房速；2 min后患者脸色苍白、意识丧失，心电图示室性心动过速，持续3 min后就出现了室颤、心脏骤停。其引发多种心律失常的原因可能是阿托品为胆碱能M受体阻滞剂，能解除迷走神经张力作用，同时使交感神经的兴奋性相对增高，增加了心肌的电不稳定性以及导致心肌各部位不应期不均匀性，随着心肌的应激性增高，增加了心室的易损性而导致严重心律失常。有学者认为阿托品诱发的快速心律失常均为速发型， 具体机制不清楚，可能因素有以下几个方面： ① 心率增快使心肌缺血缺氧加重引起心肌损伤； ② 迷走神经抑制解除后低位起搏点自律性增高； ③ 窦房结功能受抑制和/或传导阻滞加重； ④ 患者所患心脏疾病及对阿托品药效的反应[。 本例报道提示阿托品试验的安全性存在一定的隐患，即使是对年轻、无器质性心脏病的患者。另外，在进行阿托品试验时若病例选择不当、阿托品用量偏大或静推速度过快等，均可能诱发各种心血管事件，尤其是对年龄偏大或有器质性心脏病的患者。目前临床上可以应用于判断窦房结功能的检查项目较多，如动态心电图检查、运动负荷试验、食管调搏等，这些检查项目在其安全性和有效性方面均要优于阿托品试验，所以我们认为不宜将阿托品试验作为临床上判断窦房结功能的首选检查。即使要在心脏电生理检查时应用到阿托品，也应注意以下几点： ① 应做好必要的监护和抢救措施的准备； ② 应尽可能的消除可能诱发患者出现致命性心律失常的因素，如纠正电解质紊乱，改善心肌缺血、缺氧； ③ 一旦发生心律失常后，立即停止试验，积极进行抗心律失常治疗。参考文献（略）
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所需积分：0理性看待阿托品试验
在外科手术患者的术前访视中,经常看到病历中记载窦性心动过缓,其结论的来源绝大多数出自于心电图的诊断。对窦性心动过缓的540病例报告December 2013,Vol.11,No.36 Guide of China Medicine进一步检查,目前所能见到的基本是阿托品试验和(或)动态心电图检查。在临床,单独阿托品试验的可信度如何?阿托品试验结合其它检查方法临床指导意义是否重大?2011年至2012年我们在临床遇到3例患者,处理过程体会颇深。1临床资料病例1:患者男性,67岁。术前诊断胃癌、消化道出血,拟在全麻下性胃癌根治术。术前患者心电图提示窦性心动过缓,54次/min。阿托品试验心率可达92次/min,试验结果为阴性。麻醉常规准备及操作,麻醉平衡后心率下降显著,51次/min,最慢时45次/min,伴有血压下降。心电图提示患者是高度房室传导阻滞,经应用阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺没有明显改善,台上共同会诊决定暂停手术返回病房。...&
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年龄(岁)临床诊断阿托品试验前心率(次/分)阿托品用量(mg)心律失常出现时间心律失常类型16左侧顶部硬膜外血肿43 2.00 5 s阵发性室性心动过速61颈椎管狭窄54 1.50 3 min多形性室性心动过速58急性下壁心肌梗死54 1.00 10 min窦性停博伴交界性逸搏心律75右乳导管乳头状瘤39 1.00 5 min窦性停博伴交界性逸搏心律42内痔48 1.00 1 min不完全性干扰性房室脱节伴加速的交界性逸搏心律40腰3椎管骨折60 1.50数秒不完全性干扰性房室脱节伴加速的交界性逸搏心律51双侧颞顶部硬膜外血肿55 1.00 1 min不完全性干扰性房室脱节伴加速的交界性逸搏心律68左侧额叶硬膜外血肿53 1.20 10 s不完全性干扰性房室脱节伴加速的交界性逸搏心律53右侧肋骨骨折61 1.00数秒交界性、室性期前收缩67腰1椎体骨折50 1.20 1 min房性期前收缩52右腹股沟斜疝39 2.00数秒不完全...&
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病态窦房结综合征(sicksinussyn-drome,SSS),简称病窦综合征或病窦。为因窦房结及周围组织器质性病变引起窦房结冲动形成障碍及冲动传出障碍,而导致的心律失常。以窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏为主,偶可见心动过缓-心动过速综合征[1]。阿托品试验为鉴别病态窦房结综合征的常用方法。将窦性心动过缓者注射一定剂量阿托品,解除副交感神经对窦房结的抑制作用,进而兴奋窦房结、加快心率,测定窦房结的功能,从而诊断病态窦房结综合征。不同剂量对心脏影响不同,小剂量可兴奋迷走神经,减慢窦性心率,使P波减低,发生交界性逸博及交界性逸博心律,T波增高等。大剂量可解除迷走神经对心脏的抑制作用,加快窦性频率,增高P波,降低T波等改变[2]。本研究选取我院2005年～2010年9月门诊心电图行阿托品试验50例,现将结果报道如下:1资料与方法1.1一般资料本组50例疑是病态窦房结综合征患者,男30例,女20例;年龄20～75岁,平均年龄45...&
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患者男性,52岁。因鼻腔流脓涕20年,加重1周就诊,拟诊“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收治入院。查体:血压120/85mmHg,心脏听诊未闻及病理性杂音,X线心肺未见异常,心脏彩色超声检查结构正常。本人否认有心脏病史。常规心电图(图略)示:心率48~53次/分,余未见异常。心电图诊断:窦性心动过缓。活动后描记心电图(图略)示:心率增加不明显,最快达73次/分,且很快又恢复至50次/分。为鉴别窦性心动过缓属功能性或病理性改变所致,行阿托品药物试验。结果:用药后1m in患者即出现口干、面部红润、视物模糊等症状,而心率变化不大,至5m in时为58次/分,10m in时65次/分,继续观察15m in时79~83次/分,20m in时83次/分,即结束试验。初步诊断为阿托品药物试验可疑阳性。至30m in时患者主诉心慌,随即描记心电图(图略)示:心率95~105次/分,再次诊断阿托品药物试验阴性(延迟反应)。讨论阿托品为抗胆硷能药物,主要阻...&
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阿托品是抗胆碱药物,主要作用是阻断M型胆碱反应系统,从而使迷走神经张力减低。据此,如心动过缓是由于迷走神经张力亢进引起的,注射大剂量阿托品(1·0~2·0mg)后可使心率加快〔1〕,但如果心动过缓系窦房结功能低下所致,则注射大剂量阿托品后不能明显加快心率或诱发心律失常。临床上通常用阿托品试验作为筛选窦房结功能低下的主要手段。1资料与方法1·1一般资料选择2008年2月~2010年2月因窦性心动过缓到我院心电图室做阿托品试验患者60例。患者均为常规心电图提示心率90次/min,诊断为阳性;相反,用药后心率增快,90次/min,原有心律失常消失则为阴性〔3〕。1·3统计学方法采用t检验,P0·05为差异有统计学意义。2结果60例阿托品试验中阳性27例,阴性33例。51例男性中阳性24例,占47·6%,阴性27例,占52·94%。男性阳性组平均年龄63·16岁,男性阴性组平均年龄49·78岁,男性阳性组平均年龄高于男性阴性组平均年龄(...&
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随着人均寿命的逐渐延长和生活方式的改变,心脑血管病发病率越来越高,病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome,SSS)也相应增加。2001年10月至2005年10月,我院为56例疑似病窦综合征患者做阿托品试验和经食管心房调搏。现报道如下。1临床资料本组56例疑似SSS患者中,男性30例,女性26例,年龄41～85(64.5±3.5)岁。轻者有心悸、乏力、头晕、胸闷、失眠等症状,严重者可有阵发性黑矇、晕厥、阿-斯综合征等症状。做常规心电图检查,有窦缓、窦性停搏、房室传导阻滞等。为进一步确诊,做阿托品试验:试验前取仰卧位做Ⅱ导联心电图作对照,然后静脉注射阿托品2mg(0.03mg/kg)溶于生理盐水5ml中,注射后即刻、1、2、3、4、5、10、15、20min分别描记Ⅱ导联心电图出现以下情况:(1)窦性心率≤90次/(2)窦房阻滞或窦性停搏等;(3)出现交界性心律;(4)室上性快速心率,提示窦房结功能不全,为...&
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