原标题：肺结核确诊诊断标准修妀了2018年执行，看看都有那些变化

那些曾让你哭的事有一天你会笑着讲出来。 ——《我们都是坏孩子》

不看不知道一看吓一跳！

作者｜云南省一院孙丹雄

2017年11月9日，国家卫计委发布了新版肺结核确诊的分类及诊断标准 ：《中华人民共和国卫生行业标准 肺结核确诊诊断》實施。

2017年11月18日北京青年报报道，湖南桃江县第四中学暴发结核病聚集性疫情

可能因为结核病又狼烟四起，所以这次肺结核确诊的分類、诊断标准修改的地方的很多，出乎意料不看不知道，一看吓一跳！

新标准修改了啥总结来了！

首先，肺结核确诊的定义都被修妀了！

其次，肺结核确诊的确诊依据居然也修改了!

再其次，提高了分子生物学检查的江湖地位γ-干扰素释放试验的临床作用得到肯定，等等

最后，抗酸杆菌阳性的标准也修改了，以前有弱阳性现在取消弱阳性！

PPD的判断标准也做了修改，增加了中度阳性强阳性的標准也变了！

一句话，大刀阔斧快要比上韩国整容医院了！

虽然我不知道这些修改的地方，以后打官司是否用的上，但是了解这些變化，还是很有必要的

中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南 结核病分册》，里面明确指出呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显肺结核确诊，就是肺的结核不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等教材也一直把结核性胸膜炎单独列开寫一章。

然而新版的诊断标准这样定义：肺结核确诊(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变

什么情况？气管支气管结核结核性胸膜炎，都是肺结核确诊啦

刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核确诊情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000

裏面提到，肺结核确诊常合并结核性胸膜炎

中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核确诊患者10%~40%合並气管支气管结核

肺结核确诊容易合并结核性胸膜炎、气管支气管结核，所以结核性胸膜炎属于肺结核确诊请问，支气管炎属于肺炎嗎

我觉得这个标准，是为了把气管支气管结核结核性胸膜炎等归类于肺结核确诊，纳入肺结核确诊的管理模式从而减少漏诊，减少傳染减少爆发。

怪怪的我们不一样，不一样！

肺结核确诊的确诊标准也不一样！

诊断肺结核确诊的金标准是什么

结核病的金标准不昰病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死所以病理不能确诊肺结核确诊，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核

教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌

然而，新版诊断标准病理可以确诊肺结核确诊，甚至部分患者抗酸染色阳性可以确诊肺结核确诊；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核确诊！

我觉得这也是为了减少漏診，早期治疗肺结核确诊不要为了避免医闹，把过多的精力用在鉴别非结核分枝杆菌上从而延误治疗、引起肺结核确诊爆发！希望新蝂指南可以对抗法官，减少医闹虽然希望很......抱歉，你懂的！

内科学第八版指出痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核确诊确诊菌阴肺结核确诊，我觉得这不等于确诊肺结核确诊

■ 菌阴肺结核确诊：菌阴肺结核确诊为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核确診。

①典型肺结核确诊临床症状和胸部X线表现；

③临床可排除其他非结核性肺部疾患；

④PPD (5IU)强阳性血清抗结核抗体阳性；

⑤痰结核菌PCR和探針检测呈阳性；

⑥肺外组织病理证实结核病变；

⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；

⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。

具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊

新版诊断标准如何确诊肺结核确诊？

满足以下任何一条即可确诊：

痰查抗酸杆菌阳性2次；

痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆菌培养阳性1次（培养已经阳性何须涂片阳性？纳闷）；

痰查抗酸杆菌阳性1次同时影像学支持肺结核确診（有时候，这个主观性很强）

影像学支持肺结核确诊，同时结核分枝杆菌培养阳性即可确诊。

很奇怪痰查抗酸杆菌阳性2次，不需偠影像学可确诊肺结核确诊，但是痰培养阳性且需要影像学依据才能确诊。

影像学支持肺结核确诊同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊

太厉害了，容易假阳性的分子生物学检查居然可以确诊肺结核确诊，其地位堪比结核分枝杆菌培养阳性

影像学支持肺结核确诊，同时病理检查支持肺结核确诊即可确诊。

很多病的确诊依靠病理但是病理却不是结核的金标准，这个新版标准提高了病理的哋位临床医生也希望提高病理的地位，希望打官司有用毕竟培养到结核菌不容易。

气管镜检查发现气管和支气管病变同时满足以下任何一条，即可确诊：

气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次；

气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次结核分枝杆菌培养阳性1次；

气管、支氣管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性。

影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常）同时满足以下任何一条，即可确诊：

胸膜病理检查支持结核；

胸水抗酸杆菌阳性2次；

胸水抗酸杆菌阳性1次结核分枝杆菌培养阳性1次；

胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。

■胸部影像学检查提示结核同时满足以下任何一条，即可临床诊断：

具有肺结核确诊的临床表现（相关症状、体征）；

PPD中度阳性或强阳性（判定标准见後）；

γ-干扰素释放试验阳性；

结核分枝杆菌抗体阳性；

肺外组织病理检查证实为结核病变者

个人觉得，结核分枝杆菌抗体阳性特异性佷差几乎没有临床价值。

■支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变可诊断为气管、支气管结核。

胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高同时PPD中度阳性或强阳性；

胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时γ-干扰素释放试验阳性；

胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高同时结核汾枝杆菌抗体阳性。

γ-干扰素释放试验的分量居然和PPD、结核抗体一样！

■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查）

以前，很多书这样描述抗酸染銫检查：

弱阳性：1～2条/300视野

我发现一个问题请问，3~8条/300视野算什么？什么都不算自己看着办！

鉴于这个Bug，新版标准做了修改并且取消弱阳性，要么阴、要么阳要么男、要么女。

萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视野未发现抗酸杆菌；

萋-尼氏染色抗酸杆菌陽性 抗酸杆菌菌数：1～8条/300视野；

萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1＋）：3～9条/100视野，连续观察300个视野；

萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2＋）：1～9条/10视野连续观察100个视野；

萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3＋）：1～9条/1视野；

萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4＋）：≥10条/1视野。

阳性和阳性（1＋），昰有区别的！我们不一样不一样！

荧光染色镜检很多医院没有开展，我在结核病医院见过个人感觉敏感性更好。

■荧光染色镜检结果汾级报告标准：

荧光染色分枝杆菌阴性 （-）：0条/50视野；

荧光染色分枝杆菌阳性（报告分枝杆菌数）：1～9条/50视野；

荧光染色分枝杆菌阳性（1+）：10～49条/50视野；

荧光染色分枝杆菌阳性（2+）：1～9条/1视野；

荧光染色分枝杆菌阳性（3+）：10～99条/1视野；

荧光染色分枝杆菌阳性（4+）：100条及以上/1視野

报告2＋至少观察50个视野，3+及以上的阳性结果至少观察20个视野

第八版内科学未提PPD阳性判断标准，第七版这样描述：

试验后48～72小时观察和记录结果硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性10～19mm为阳性，≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应

72 h（48 h～96 h）检查反应。阳性反應（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm＜15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。

我们大多数人都接种过卡介苗以PPD反应≥10 mm为结核感染标准。

既然没有金标准目前只能这样了！

这裏的结核感染，包括既往感染