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军医进修学院硕士学位论文
短期胰岛素泵强化治疗对多次皮下注射
胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者的益处
目的：探讨胰岛素泵短期强化治疗对已经使用多次皮下注射胰岛素治疗
而血糖控制不佳的2型糖尿病 T2DM 患者的益处。
方法：患者入选标准：1．诊断明确的T2DM患者；2．使用胰岛素至少1
mmol／L，糖化血红蛋
年，且每日胰岛素用量 40u；3．空腹血糖 FBG
7．5％。研究操作：所有患者均采用胰岛素泵治疗10～14天，
使用胰岛素为门冬胰岛素。控制目标：FBG 6．0mmol／L，餐后2小时血糖
10mmol／L．强化治疗前后测定：1．静脉血FBG、2hPBG、糖化
――净脉葡萄糖耐量试验 ⅣGTT 后c一肽的分泌水平；4．高胰岛素正常
葡萄糖钳夹试验测定胰岛素敏感性。
u，每日注射2～4次．胰岛
素使用期为l一5年，每Et胰岛素用量为40～72
素泵强化治疗后，FBG由12．4士3．24mmol／L降到5．67+0．635
mmol／L P 0．01 ；
2hPG由16．94-3．47
mmol／L下降到8．61+1．11
mmol／L P 0．01 ；GSP由
316．7+123．2
IJmol／L下降到243．1+75．9
的C一肽分泌峰值，强化治疗前后O～12
min的C肽曲线下面积 AUCc-p
分别为27．894-16．36 4和29．15+16．28
ng‘min?ml
ng?min?ml。1 P 0．05 ，O～30
minAUCc-p分别为73．194-39．01ng?min?ml。1和76．454-43．55ng?min?ml以
P 0．05 ，0～1
ng?min?ml‘1和
正在加载中，请稍后...胰岛素胰岛素是由β细胞受内源性或外源性物质如、、、、等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。含有16种51个，是一种小分子，分子量为5700，有A和B两条，A、B链间有两个二硫键相连。A链有21个，内部还有一个二硫键，连接第6与第11个氨基酸残基；B链有30个氨基酸残基。最初，胰岛素由动物胰腺中提取。不同种属动物（人、猪和牛等）胰岛素成分有异，但功能大体相同，只在胰岛素结构上的差异使得其在生理效应和药物动力学上稍有不同。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。其分子量为5808。
1869年，首次在显微镜下观察到胰岛，后Edouard&Laguesse提出胰岛可以分泌某种物质，可能与消化相关；1889年，Oscar&Minkowski和Joseph&von&Mering在狗的胰脏移除实验中发现，其尿液中存在糖分，从而首次将胰脏与糖尿病联系在一起；1901年，Eugene&提出是由于胰岛部分或全部损坏所导致的；1921年，Frederick&与John&Macleod合作首次成功提取到了胰岛素，并成功地应用于临床治疗，两人也因为发现胰岛素而获得了1923年的诺贝尔生理学与医学奖；1926年，首次从动物胰脏中提取到胰岛素结晶；1955年，首次阐明了胰岛素分子的氨基酸序列（即一级结构），并因此获得1958年的；1965年，在王应睐的领导下，中国科学家邹承鲁、杜雨苍、汪猷、邢其毅、钮经义、龚岳亭等人最早成功合成胰岛素； 1969年，博士用X射线晶体学方法首次成功解析了胰岛素的晶体结构；1971年和1972年，多名中国科学家在北京共同解析了胰岛素的2.5埃和1.8埃分辨率的晶体结构，其中1.8埃分辨率的晶体结构被霍奇金博士称为是当时最为精确的胰岛素结构结构。
组成与结构
猪胰岛素三维结构不同种族哺乳动物（人、牛、羊、猪等）的胰岛素分子的氨基酸序列和结构稍有差异，其中猪胰岛素与人的最为接近。胰岛素由A、B两条肽链组成，人胰岛素的A链有11种21个氨基酸，B链有15种30个氨基酸，共16种51个氨基酸组成。其中A7(Cys)-B7(Cys)、A20(Cys)-B19(Cys)四个半胱氨酸中的巯基形成两个二硫键，使A、B两链连接起来。此外A链中A6(Cys)与A11(Cys)之间也存在一个二硫键。
化学本质：蛋白质分子式：C257&H383&N65&O77&S6分子量：5807.69性状：白色或类白色的结晶粉末熔点：233℃（分解）比旋度：-64°±8°(C=2,0.003mol/L&NaOH)溶解性：在水、、或中几乎不溶；在矿酸（无机酸）或溶液中易溶酸碱性：两性，等电点pI5.35-5.45
整体代谢水平上的作用促进细胞膜上的葡萄糖载体将葡萄糖转运入细胞，从而控制葡萄糖进入肌肉和脂肪组织。通过控制氨基酸的吸收来增强复制和蛋白质合成；通过变构作用调控多种酶的活性。胰岛素在细胞中的作用一、增强糖原的合成胰岛素可以促进肝脏细胞和肌肉细胞将葡萄糖转化为糖原，胰岛素水平的降低将会导致肝脏细胞将糖原转化为葡萄糖，并释放葡萄糖到血液中。二、增强脂肪酸的合成胰岛素可以促进细胞从血液中摄入脂分子，并将其转化为。三、增强脂肪酸的酯化作用促进脂肪细胞将脂肪酸酯合成为脂肪。降低蛋白降解。降低脂肪降解。降低葡萄糖的合成。增加氨基酸的摄入。增加钾元素的摄入。四、动脉肌肉张力调控胰岛素可以促进动脉壁肌肉放松，增加血液流速，特别是在微动脉中。
胰岛素在细胞中的作用胰岛素是由胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。先分泌的是由84个氨基酸组成的长链多肽—胰岛素原（Proinsulin），经专一性蛋白酶——胰岛素原转化酶（PC1和PC2）和羧肽脢E的作用，将胰岛素原中间部分（C链）切下，而胰岛素原的羧基端部分（A链）和氨基端部分（B链）通过结合在一起形成胰岛素。成熟的胰岛素储存在胰岛β细胞内的泡中，以与锌离子配位的六聚体方式存在。在外界刺激下胰岛素随分泌囊泡释放至血液中，并发挥其生理作用。胰岛素的分泌分成两部分，一部分帮助维持空腹血糖正常而分泌的胰岛素，称为基础胰岛素，别一部分则是为了降低餐后血糖升高、维持餐后血糖正常而分泌的胰岛素，称为。餐时胰岛素的早时相分泌控制了餐后血糖升高的幅度和持续时间，其主要的作用是抑制肝脏内源性葡萄糖的生成。通过该作用机制，血糖在任何时间均被控制在接近空腹状态的水平；餐后血糖的峰值在7.0&mmol/L以下，并且血糖水平高于5.5&mmol/L的时间不超过30分钟。I型糖尿病患者在确诊糖尿病之前，大部分患者胰岛β细胞发生自身免疫性破坏，导致餐时和基础胰岛素分泌均减少。II型糖尿病患者胰岛β细胞功能异常进展缓慢，常常表现为外周胰岛素抵抗，但是也同时存在胰岛素一相分泌减少，因而可以出现空腹血糖正常而餐后血糖升高的情况。最终，餐后血糖水平可达到非糖尿病的生理状态时的4倍，并且在进餐后血糖升高持续数小时，以至于在下一餐前仍然显著升高。胰岛素由胰岛素降解酶（Insulin&Degrading&Enzyme,&IDE）降解。胰淀素和β淀粉样多肽也是IDE的底物。胰岛素的纤维化：经过大量的临床医学以及科学研究，胰岛素的淀粉样纤维化与密切相关。
主要用于治疗糖尿病、消耗性疾病等。
胰岛功能检查
胰岛素的功能胰岛功能检查是看看你的胰岛分泌胰岛素的功能怎么样，是不是受损了，这也是检查早期糖尿病的常用方法。胰岛功能检查应该是在早晨空腹的情况下，进食75g葡萄糖或100g面粉的馒头前后分别于空腹，餐后1小时，2小时，3小时抽静脉血测定四个时间点的血糖，胰岛素释放，C-肽值。胰岛功能检查有几项，包括胰岛素释放试验、C肽释放试验。做法：糖尿病人选用馒头餐或者口服75g葡萄糖，取血同时进行葡萄糖和胰岛素、C肽等的测定。胰岛功能检查步骤：(1)试验应在上午7～11时之间进行。早8：30以前到医院、并顺便携带当天早晨第一次小便10ml送检。(2)空腹坐位抽血后5分钟内饮入250ml含75g葡萄糖的糖水；对于部分糖尿病人，为减少对B细胞的强烈刺激，可以进食2两左右的(约100克)馒头代替葡萄糖；妊娠期妇女葡萄糖的用量为100g；儿童按1.75g/kg体重计算，但总量不超过75g。(3)进食后0.5小时、1小时、2小时、3小时分别抽血检测血糖。常规口服葡萄糖耐量试验的同时，平行测定血样中的胰岛素浓度。根据5次血中葡萄糖水平(空腹时坐标点为0)绘制糖耐量曲线，同时根据5次血浆胰岛素水平绘制出胰岛功能曲线。患糖尿病时，无论空腹血浆胰岛素水平，还是胰岛素释放试验分泌曲线均较常人有明显不同，1型糖尿病患者胰岛素分泌减少，空腹血浆胰岛素水平明显低于正常，其基值一般在5mu/L以下，服糖刺激后其胰岛素释放也不能随血糖升高而上升，常呈现无高峰的低平曲线，有些病人甚至不能测出。2型糖尿病患者空腹血浆胰岛素水平可正常，或稍低于正常，但往往会出现高峰时间延迟，如在服糖后2小时或3小时出现，呈分泌延迟高峰后移。其中尤其是肥胖型的糖尿病病人，血浆胰岛素释放曲线明显高于正常，但低于同体重的非糖尿病病人的释放曲线。进食后胰岛素分泌高峰后延(2～3小时)是2型糖尿病的特征。不过胃切除术后或严重的肝病等，肠道迅速吸收葡萄糖，而肝脏不能相应快速摄取葡萄糖所致。以上两类病人不宜进行口服葡萄糖耐量试验，需采用静脉注射葡萄糖耐量试验。&
根据来源分类 1、牛胰岛素胰岛素自提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，容易发生或胰岛素抵抗。优点是价格便宜。 2、猪胰岛素自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。国产胰岛素多属猪胰岛素。3、人胰岛素人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。4、胰岛素类似物胰岛素类似物泛指既可模拟正常胰岛素的分泌，同时在结构上与胰岛素也相似的物质。20世纪90年代末，人类在对胰岛素结构和成分的深入研究中发现，对肽链进行修饰均有可能改变胰岛素的理化和生物学特征，从而能研制出较传统人胰岛素更适合人体生理需要的胰岛素类似物（InsulinSimilitude），亦被称为速效胰岛素或餐时胰岛素。目前已用于临床的有门冬胰岛素、地特胰岛素等。其中前者为短效胰岛素类似物，后者为长效胰岛素类似物。根据作用时间分类1、短效胰岛素即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，持续时间5~8小时。& 2、中效胰岛素又叫，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5~4小时，作用高峰&6~10小时，持续时间约12~14小时。 3、长效胰岛素又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3~4小时，作用高峰14~20小时，持续时间约24~36小时。& 4、预混胰岛素为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。根据胰岛素浓度分类U-40：40单位/毫升，用于常规注射。U-100：100单位/毫升，常专用于胰岛素笔。 国内胰岛素均为40单位/毫升，国外胰岛素则两种都有。
注射胰岛素胰岛素是生物制剂，对人体有不好的方面，常见副作用有：低血糖胰岛素的副作用最常见的就是低血糖，尤其是无症状性低血糖，有可能在毫无前兆的情况下直接导致患者昏迷。不过II型糖尿病患者发生严重低血糖的可能性较小。疼痛注射胰岛素会产生疼痛感。一般而言，胰岛素腹部皮下注射，疼痛感最小，且吸收稳定和注射方便。脂肪垫由于长期在相同部位注射，胰岛素刺激皮下脂肪增生而形成。这种脂肪垫的存在，会影响局部胰岛素的吸收。胰岛素抗体某些糖尿病患者在应用胰岛素治疗数月后，体内可产生胰岛素抗体，使胰岛素活性下降影响疗效，并导致胰岛素用量逐渐增加。体重增加II型糖尿病患者连续使用胰岛素一段时间后，随着血糖得到控制，会发现体重常有所增加。水肿用胰岛素控制血糖后4～6日可能发生，多见于面部，也有可能出现在四肢等部位，大概与胰岛素促进肾小管重吸收钠有关，称为胰岛素性水肿。胰岛素脂肪萎缩脂肪萎缩临床上较为少见，可分为先天性及获得性两种，注射胰岛素导致的脂肪萎缩属于后者。注射胰岛素的部位可出现，形成不易察觉的小凹陷。胰岛素过敏胰岛素引起过敏反应者并不多见，这种反应与胰岛素制剂中的杂质蛋白、患者个体差异以及免疫功能强弱有较大关系。 被认为有着胰岛素相同效果的含钒水
含钒水被认为对于糖尿病有一定疗效而备受关注。第一次关于钒的作用的报告要追溯到1987年的美国。当时的研究报告中提到含钒化合物有类似胰岛素的功效。
本来对于糖尿病的治疗被认为是每天必须要摄入数十毫克的钒，然而对于天然的含钒水，只需要摄入少量即可有一定疗效。
天然含钒水里的钒元素几乎是五酸化钒的形式存在。五酸化钒不仅能像游离脂肪酸一样作用在脂肪细胞内对血液中的糖进行诱导，同样拥有防止由血糖值上升而造成的游离脂肪酸分解的作用。在含钒水中极少钒含量的作用下却能有降低血糖的功效，可以推测五酸化钒起了很大作用。
&注射部位须知　　&注射胰岛素是糖尿病人应该掌握的一项“技术”。除了注射外，部位的选择也很关键，因为合适的注射部位不仅能减少注射的危险，还有助于胰岛素的吸收。&　　腹部：是应优先选择的部位，因为腹部的皮下脂肪较厚，可减少注射至肌肉层的危险，捏起腹部皮肤最容易，同时又是吸收胰岛素最快的部位。应在肚脐两侧旁开3～4指的距离外注射，越往身体两侧皮下层越薄，越容易扎至肌肉层。这个部位最适合注射短效胰岛素或与中效混合搭配的胰岛素。&　　另外，大腿外侧、上臂外侧四分之一部分和臀部也是适合注射胰岛素的部位。&　　大腿外侧：只能由前面或外侧面进行大腿注射，内侧有较多的血管和神经分布，不宜注射。注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型(5毫米)笔用针头。&上臂外侧四分之一部分：此处是最不适合自我注射的部位，因为上臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层：自我注射时无法自己捏起皮肤。必须注射上臂时，建议使用超细超短型笔用针头(5毫米)或由医护人员及家人协助注射。&臀部：臀部适合注射中、长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)，因为臀部的皮下层较厚，对胰岛素的吸收速度慢，这样更能很好地控制空腹血糖，同时又无需捏起皮肤也无肌肉注射风险。
近年来，随着我国社会经济条件的改善，人民生活水平的提高和饮食结构的变化，糖尿病患病率正在逐渐上升。据统计，目前在中国至少有5000万人的健康正在受到糖尿病的威胁，这个数字仅次于印度，排名世界第二，并且仍在以每年1％的速度增长，在未来几年内，糖尿病将成为我国排名第二的疾病负担。医学界专家已经指出，不论是Ⅰ型还是Ⅱ型糖尿病患者，最终都不可避免需要注射胰岛素来保证其正常的工作和生活，因而随着我国糖尿病患者的增多，胰岛素制剂市场发展很快。目前我国每年需要胰岛素量为上百公斤,&中国胰岛素销售额约20亿人民币(按零售价计算),且正以每年30%以上的速度增长,预计中国在2007年会有75亿人民币的市场需求。目前我国的胰岛素市场供给绝大部分依赖进口。早在1993年两家外商企业陆续向中国市场推出了人胰岛素和速效胰岛素类似物。超短效人胰岛素类似物也相继进入了中国。而另一外商巨头也凭借其甘精胰岛素来得时打入了中国市场。从2003年的数据统计结果来看，两家外商企业在我国销售7亿8000万元人民币，由此可以看出目前我国人胰岛素市场主要由跨国公司所控制,两家国外公司就占据了99.5%的市场份额。目前在中国的胰岛素市场上，国内大大小小的胰岛素生产企业130多家中，绝大多数是新兴的小型生物制药企业，其中大多只能生产动物胰岛素，且处于低水平重复生产状态。胰岛素行业长期以来外企垄断的市场局面，不论是对患者健康，企业成长还是国家安全，都带来了非常不利的影响。而我国致力于胰岛素研发生产的、能形成产业规模的一些本土医药企业，目前正处于起步阶段，正需要各级政府的大力扶持，这样才能加快成长步伐，打破外企垄断，为患者和国家早日带来经济效益。
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保存二维码可印刷到宣传品胰岛素泵持续皮下胰岛素输注转为多次皮下胰岛素注射治疗2型糖尿病的疗效比较及用量探讨--《中国全科医学》2011年35期
胰岛素泵持续皮下胰岛素输注转为多次皮下胰岛素注射治疗2型糖尿病的疗效比较及用量探讨
【摘要】：目的观察2型糖尿病(T2DM)患者经过胰岛素泵持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous in-sulin infusion,CSII)短期强化治疗使血糖控制平稳后,如何由胰岛素泵剂量转换为多次皮下胰岛素注射(multiple dailyinsulin injections,MDII)用量及治疗前后血糖波动情况。方法 223例T2DM患者接受CSII治疗。血糖控制平稳后改为MDII,观察两者之间的剂量关系,同时比较转换前后全日血糖波动情况。结果 CSII治疗血糖达标时胰岛素用量为(47.9±15.9)U/d,转化为MDII时胰岛素用量(48.7±17.3)U/d,二者比较差异无统计学意义(P0.05)。CSII转化为MDII后睡前胰岛素剂量所占的比例最大,为28.0%;早餐前胰岛素剂量占总量的25.7%,午餐前占23.7%,晚餐前最少,为22.6%。CSII治疗时日平均血糖为(8.39±1.48)mmol/L,MDII时为(8.20±1.33)mmol/L,二者比较差异无统计学意义(P0.05);CSII治疗低血糖发生率为14.35%,而MDII治疗低血糖发生率为23.32%,二者比较差异有统计学意义(P0.05)。MDII治疗时日内血糖波动与CSII治疗比较,差异有统计学意义(P0.05)。结论 (1)CSII转化为MDII时血糖及胰岛素用量无显著变化,但低血糖发生率及日内血糖波动较CSII治疗期间有增加;(2)CSII转化为MDII后睡前胰岛素用量占的比例最大,为28.0%,早餐前占25.7%,午餐前占23.7%,晚餐前占22.6%。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R587.1【正文快照】：
随着经济的增长、人民生活方式的改变,糖尿病(diabe-tes mellitus,DM)发病率迅猛增长。传统2型糖尿病(T2DM)治疗模式中,对新诊断者常先给予饮食和运动治疗,然后使用口服降糖药,最后才考虑给予胰岛素治疗,但常难以达到满意的血糖控制。在现有的降糖药物中,胰岛素因其独特的作
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