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椎基底动脉供血不足到后循环缺血认识的历史和现状
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椎基底动脉供血不足到后循环缺血认识的历史和现状
官方公共微信病症概述/椎基底动脉供血不足
椎基底动脉供血不足，耳鼻喉科疾病，常见于中老年人，由于小脑及脑干依靠椎-基底动脉的供血，当椎-基动脉发生病变时，脑部血流不畅，供血不足，常出现眩晕等症状。本病属于中医“眩晕”、“厥证”等范畴。其病机常与血虚血滞，夹痰上扰，气机受阻有关。
疾病病因/椎基底动脉供血不足
椎基底动脉供血不足椎动脉由两侧下动脉发出，在第6至第1颈椎横突孔内上升，经枕骨大孔入颅后，于下缘汇合成基底动脉，至中脑处分成左右两侧大脑后动脉。椎基底动脉在颅内分出许多分支，其供血区包括内的，上行与下行传导束，听觉，，枕叶及丘脑等处，供血不足时，便出现复杂的临床症状，且因受损部位、程度、侧支循环的情况不同而有差异。病因绝大多数为颈椎病、脑动脉粥样硬化、化、其他如低血压、、颈部大血管扭曲、、、血高凝状态、等也是发病原因。
症状体征/椎基底动脉供血不足
椎基底动脉供血不足最主要的症状为发作性，伴恶心、呕吐，可有耳鸣及听力减退。眩晕多在头颈部快速转动或体位改变时发生，呈旋转性、浮动性或摇摆性，双下肢发软，站立不稳，有地面移动或倾斜感，一般持续数分钟，数小时或数天。有视力障碍者约占40%，表现为视力模糊，减退，复视，幻视或黑蒙。若脑干或小脑受损时，出现眼球震颤，共济失调，平衡障碍，吞咽困难，构音障碍及交叉性瘫等症状。少数患者有猝倒发作，常在迅速转头时突发双下肢无力倒地，意识清楚，能自行站立，数秒钟或数分钟后恢复，与脑干网状结构缺血使躯体突然降低有关。此外，尚可有偏头痛，记忆力减退及精神异常等表现。椎动脉周围附着大量交感神经节后纤维，因此椎动脉型颈椎病引起的椎基底动脉供血不足
常伴有自主神经功能紊乱，出现胃肠、呼吸及心血管系统症状，病变侧Horner 征阳性。尚可有颈项酸痛、后枕部痛、颈部活动受限等症。阳性体征多很轻微，可有水平性眼球震颤，轻度锥体束征(如肌力减退，腱反射活跃或亢进，腹壁反射不对称等)，Romberg征阳性，指鼻试验不准确，面部或肢体感觉减退。
下列几种检查对椎基底动脉供血不足的诊断有一些帮助：①屈颈试验：患者端坐，低头屈颈，将颈部紧贴胸前，如果在30s内出现头晕，头胀症状，试验为阳性。②伸颈试验：端坐头后仰，过度伸颈，使面部及额部呈水平位置，若在30s内头晕加重或头胀痛为阳性。③转颈试验：端坐伸颈或屈颈，向左或向右转颈45°以上，观察向何侧转颈时出现头晕，头胀症状，阳性者多为缺血灶侧。
病理生理/椎基底动脉供血不足
发病机制可归纳为以下几方面：①血流动力学改变：患者椎基底动脉系统某一动脉原有严重狭窄或闭塞，平时靠侧支循环尚可维持该处的血液供应，一旦血压降低，脑血流量减少，靠侧支循环供血的区域即可发生短暂性缺血。②机械因素：椎动脉因动脉硬化或先天性迂曲，过长而扭曲，或颈椎骨质增生压迫椎动脉，当头颈部过伸，过屈，或向一侧转动时常可出现供血不足。③血管壁病变：最常见者是脑动脉硬化，包括动脉粥样硬化及高血压动脉硬化两种。此外，尚可有脑动脉炎、先天性血管异常、血管损伤等因素。④其他：如脑动脉盗血综合征、脑血管痉挛、高凝状态、严重等。总之，椎基底动脉供血不足是多因素综合所致，以颈椎病、脑动脉粥样硬化及高血压动脉硬化患者最多见。
诊断检查/椎基底动脉供血不足
椎基底动脉供血不足诊断：
1.多见于中老年人，有脑动脉硬化、高血压、颈椎病、低血压及心脏病史。 2.突发眩晕，与头位有关，眩晕持续数分钟，数小时或1～2 天，可出现水平性、垂直性或旋转性眼球震颤，偶有耳鸣、耳聋。可伴有或不伴有相应的神经系统体征。&3.常在1～2 天内症状减轻或消失，以后可以再发。 4.影像学检查有颈椎关节病的证据，前庭功能冷热试验正常或减退，经颅多普勒及BAEP 检查有异常改变。 实验室检查：患者因呕吐严重者，钾、氯可异常。 其他辅助检查： 1.颈片包括正位、侧位、斜位及过伸位，确定患者有无颈椎、椎间隙狭窄、颈椎间盘突出等异常改变。 2.经颅多普勒超声检查(TCD) 根据其频谱图像，平均包络线血流速度(vm)及搏动指数等指标，从枕窗检测椎动脉(VA)，基底动脉(BA)，可明确判定椎基底动脉及其主要分支的血流动力学情况，测管腔有无狭窄或痉挛，为椎基底动脉供血不足的诊断提供佐证。 3.脑干听觉诱发电位(BAEP) 对椎基底动脉供血不足的诊断具有肯定价值，已获得众多学者的共识。由于受损的程度，发病时间与BAEP 检测间隔时间的长短，以及病变本身的病理性质不同，均可使BAEP 的阳性率有差异。国内文献报道由椎基底动脉供血不足引起眩晕患者，BAEP 异常率可达34.3%至75.0%，一组短暂性脑缺血发作患者，BAEP 异常率82.8%，表明BAEP 是一项有价值的辅助诊断方法，若能结合椎动脉颅外段的彩色多普勒超声检查，效果更佳。 4.前庭功能检查 主要作冷热试验，有一部分病例出现单或双侧前庭功能减退。 5.眼震电图 可以客观描记眼球震颤的方向、速度、频率、幅度以及一些肉眼难以观察到的眼球震颤。 6.头颅和(或)颈椎CT 或MRI 检查 了解脑干或后颅窝有无其他病变。颈椎CT 检查较普通平片更清晰，可发现颈椎骨质增生、钙化、椎间隙变窄、颈椎间盘脱出及畸形等改变，CT 或MRI 在显示横突孔狭窄与椎动脉受压方面有相互印证，相互补充的作用，可酌情选用，对鉴别椎动脉型颈椎病引起的椎基底动脉供血不足有较高价值。 7.其他 如、、血黏稠度、眼底、等检查对判断椎基底动脉供血不足亦有帮助。
鉴别诊断/椎基底动脉供血不足
椎基底动脉供血不足检查仪1.梅尼埃病(Meniere’s disease) 又称内耳眩晕病，是由于内分泌过多或吸收障碍，引起膜迷路水肿，因而内淋巴压力增高，导致扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。临床以发作性眩晕，波动性耳聋，耳鸣为3个主征。眩晕可在任何时间突发，呈旋转性，较剧，不能行走或站立，闭目静卧可以缓解，常伴有恶心、呕吐、面色苍白和下降。每次发作持续数小时至数天，发作与颈部活动无关，冷热试验可见患侧前庭功能减退，听力检查为感音性耳聋，影像学检查无颈椎病表现，TCD及BAEP检查有助鉴别。
2.脑干或小脑梗死 如小脑后下动脉血栓形成()，临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性，持续时间长，CT或MRI检查对确诊有重要价值。&3.脑桥小脑角肿瘤 以、、为多见，经CT或MRI检查可明确诊断。 4.前庭神经元炎 急性发作眩晕，呈中度至重度，可有水平性眼球震颤，无耳聋、耳鸣及神经系统定位体征，前庭功能冷热试验两侧减弱，病程较长，可持续4～6周。 5.良性发作性位置性眩晕 眩晕发作与位置密切相关，当某一特殊头位时，突发中度眩晕，恶心、呕吐较少见；水平性或旋转性眼球震颤，持续10～20s。反复试验可逐渐适应不再出现眩晕与眼震，听力和前庭功能测定正常，无神经系统定位体征。
治疗方案/椎基底动脉供血不足
椎基底动脉供血不足治疗用药椎基底动脉供血不足患者，发作期由于眩晕、呕吐，常感恐惧焦虑，痛苦难受，应卧床休息，恶心、呕吐明显者，酌情补液，注意营养及水电解质平衡，尽可能避免各种外界环境刺激，保持安静。
1.急性发作期治疗急性发作期多有较严重的眩晕，伴恶心、呕吐、站立不稳、行动困难等症状，应尽快控制。一般采取综合措施，肌注或静脉注射药物为主，减少口服药物。 (1)低分子右旋糖酐，是一种多糖类聚合物，输入后能使血容量增加，有扩容作用。能覆盖于、及血管内皮细胞表面，降低血液黏稠度，改善微循环。常用250～500ml，静滴，1次/d，连用7～10天。使用前应作过敏试验，心功能不全或有出血倾向者慎用。 (2)2～4ml/次，或注射液8～16ml/次，加入5%葡萄糖注射液500ml 中，静滴，1次/d，7～10天为1 疗程。&(3)盐酸倍他司汀(betahistine hydrochloride)：又名抗眩啶，培他啶，甲胺乙吡啶，为一种组织胺类似药，具有外周血管扩张作用，能改善微循环，特别是能扩张脑血管，增加脑血流量，从而消除内耳性眩晕、耳鸣等症，又能抑制组织胺释放，产生抗过敏作用，4mg/片，2mg/支，2～4mg，肌注，2 次/d 或4～8mg口服，2～4 次/d。 (4)(nimodipine)或(nimotop)：为选择性地作用于脑血管平滑肌的钙通道拮抗剂，对外周血管作用较小，对缺血性脑损伤有保护作用，尤其对缺血性脑血管痉挛的作用更明显。尼莫地平(尼莫通)注射液10mg/瓶，常用10mg 加入5%葡萄糖液500ml 静滴，1 次/d；或20～30mg 口服，3 次/d。 (5)抗胆碱能药物：如0.2～0.3mg，3 次/d；(眩晕停)25mg，3 次/d；0.3mg，3 次/d，或0.5mg 肌注；(654-2)注射液5～10mg，肌注等。&(6)安定药：如(安定)、(硝基安定)、(氯硝基安定)、(舒乐安定)均有较好的镇静及松弛肌肉的作用，可酌情肌注或口服。 (7)倍他司汀()：即甲胺乙吡啶的商品名，能增加颈内动脉血流量，改善脑及小脑循环，增加内耳血流量，消除膜迷路积水，6mg/片，3 次/d，每次1～2 片。、、患者慎用。 (8)阿米三嗪/萝巴新(都可喜)：能增加动脉血氧饱和度，有抗缺氧，改善脑代谢和微循环的作用，临床用于缺血性脑血管病，缺血性耳蜗前庭功能障碍，老年人智能障碍及精神行为障碍，每天早晚各服1 片。(9)银杏叶制剂：文献资料表明，银杏叶制剂对脑血管疾病引起的眩晕、听力障碍、耳鸣及记忆力减退等有显著的治疗作用，40～80mg，3 次/d，1～3 个月为1 疗程。 2.改善脑缺血缺氧状况，调节脑代谢功能 除应用血液稀释疗法、脑血管扩张药、钙通道拮抗剂、银杏叶制剂、抗血小板聚集药等治疗外，也可用脑细胞活化剂，如(脑复康)、(脑复新)、、氢麦角碱类制剂，参见脑梗死治疗有关章节。可用高压氧治疗，患者在高压氧舱中吸入纯氧，对缓解椎基底动脉供血不足有较佳疗效。有条件者亦可采用体外反搏，氦-氖激光照射疗法及紫外线照射充氧自血回输疗法。 3.病因治疗 针对引起椎基底动脉供血不足的各种病因，如脑动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、病、心脏病、糖尿病、脑动脉炎等进行治疗，调整血压，降血脂，降血糖，抗炎症及提高机体免疫功能，并对颈椎病、心脏病、血管畸形等作相应处理，才能取得较佳疗效。&4.一般治疗及功能锻炼 脑动脉硬化、高血压、颈椎病等是引起椎基底动脉供血不足的重要原因，这些疾病无特效治疗，早期诊断，早期治疗，有效地改善脑部血液供应，促进脑侧支循环的建立，纠正血脂、血糖的代谢紊乱，减轻症状，抑制病情继续进展，预防并发症等是当前积极主动的治疗措施。
预后预防/椎基底动脉供血不足
早期诊断，早期治疗，一般预后良好。 预防：建立有规律的生活制度，注意劳逸结合，避免精神过度紧张及过度疲劳，适当参加一些力所能及的体力劳动或体育锻炼。饮食宜清淡些，适当控制热量，避免肥胖，多补充含丰富及的食物。吸烟和酗酒是脑血管疾病的重要危险因素，忌烟，适量饮酒，对预防动脉硬化的发生和发展，对控制椎基底动脉供血不足均有积极意义。
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贡献光荣榜　　（青岛平度市明村中心卫生院&&& 266723）
　　【摘& 要】目的:观察参附注射液治疗椎基底动脉供血不足性眩晕的临床效果。方法：按照入院顺序将125例神经内科椎基底动脉供血不足性眩晕住院患者进行编号、分组，单号63例（参附组）给予静脉滴注参附注射液，双号62例（丹参组）给予静脉滴注丹参注射液，治疗1疗程后观察两组患者血液流变学指标和临床效果。结果：两组均能够降低血液流变学指标，但治疗后参附组降低幅度明显大于丹参组，差异具有显著性统计学意义（P&0.01）；参附组总有效率92.06%明显高于丹参组79.03%，差异具有统计学意义（&2=4.3048，P&0.05）。结论：参附注射液在预防和治疗椎基底动脉供血不足性眩晕，预防脑血管疾病等方面具有非常重要的意义。
　　【关键词】穴位贴敷；肺炎治疗；护理干预
　　椎基底动脉供血不足性眩晕是由于椎基底动脉病变，影响小脑和脑干等组织正常的血液供应，导致患者脑部血流不畅和供血不足，表现为不同程度眩晕、头痛、四肢麻木或感觉异常为主要症状体征综合征，尤以在中老年患者发表率较高。常规活血化瘀或改善血液循环等药物能够改善临床症状与体征，但停药后极易反复发作而影响患者的生存质量。笔者对比参附注射液与丹参注射液对椎基底动脉供血不足性眩晕患者血液流变学指标及其疗效方面的影响，现报道如下。
　　1& 研究对象
　　选取我院内科2011年9月&2014年9月期间125例椎基底动脉供血不足性眩晕住院患者，经病史采集、经颅多普勒超声、心血管功能、神经系统以及椎动脉造影等全面检查确诊，符合张维娜等著《神经内科诊断学》中关于椎基底动脉供血不足性眩晕的诊断标准，排除药物禁忌症、血管介入术治疗、临床资料不完整和无法评价疗效等患者，按照入院顺序进行编号、分组，其中单号为参附组，双号为丹参组。
　　参附组63例，其中男35例，女28例；年龄39~69岁，平均（49.6&8.5）岁；合并高血压39例，高血脂35例，糖尿病24例，脑动脉硬化18例。丹参组62例，其中男34例，女28例；年龄39~72岁，平均（49.5&8.5）岁；合并高血压38例，高血脂36例，糖尿病22例，脑动脉硬化17例。两组患者在性别、年龄和合并症等方面比较差异无统计学意义（P&0.05），具有可比性。
　　2& 方法
　　2.1& 一般方法
　　入院后，所有患者完善省级系统和影像学等检查以明确诊断，根据病情需要给予预防血小板聚集和改善脑细胞代谢等基础治疗。在此基础上，丹参组给予丹参注射液20mL加入5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注；参附组给予参附注射液50mL加入5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注。糖尿病患者将葡萄糖注射液换用0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，所有患者治疗1次/d，10d为1疗程，观察两组患者血液流变学指标和临床效果。
　　2.2 观察指标和疗效评价标准
　　2.2.1 血液流变学指标
　　观察治疗前后血液流变学指标变化，包括血浆黏度、红细胞聚集指数以及红细胞压积指标变化。
　　2.2.2 临床效果
　　转换头位时无眩晕、头痛，经颅多普勒（TCD）检查显示TCD改善＞90%者为治愈；转换头位时眩晕和头痛症状明显改善，TCD改善50%～90%者为显效；转换头位时眩晕和头痛症状有所缓解，TCD改善&50%者为有效；转换头位时眩晕和头痛症状未见任何改善，TCD改善&50%，甚至加重者为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数&100%。
　　2.3& 统计学方法&
　　应用SPSSl6.0软件对计数资料和计量资料进行统计学分析，计量资料以均数&标准差（x&s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用%表示，组间比较采用&2检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。
　　3 结果
　　3.1& 血液流变学指标
　　两组均能够降低血液流变学指标，但治疗后参附组降低幅度明显大于丹参组，差异具有显著性统计学意义（P&0.01）。两组患者治疗前后血液流变学指标变化，见表1。
　　&&&&&&&
　　4& 讨论
　　椎基底动脉供血不足性眩晕是临床常见的一种神经系统疾病，具有反复发作和缠绵难愈等临床特点，其发病原因与颈椎骨质增生、颈椎椎间盘突出以及颈椎脱位等颈椎骨质病变，引起椎动脉管腔狭窄刺激椎动脉周围交感神经，引起椎动脉血管痉挛、变细或血流量降低；椎动脉粥样硬化病变引起椎动脉管腔狭窄，甚至阻塞，导致椎基底动脉供血严重不足，且伴有不同程度的血液流变学改变。因此，椎基底动脉供血不足性眩晕的治疗当以改善血液流变学指标和血液循环为主。
　　丹参注射液是用丹参经现代制药工艺制成的一种制剂，具有活血化瘀和通脉养心等功效，其提取物能够有效降低血压和增加冠脉血液流量，从而改善脑组织血液循环以缓解眩晕和头痛症状，与本研究丹参组能够降低血液流变学指标和治疗总有效率79.03%结果基本一致。参附注射液是由红参和黑附片提炼而成的制剂，其主要有效成分为人参总皂苷和水溶性乌头碱，能够通过促进机体内前列环素合成及释放机制升高前列环素与人血栓素A2的比值，显著改善颈椎骨质病变等因素导致的椎动脉血管痉挛状态；能够直接清除氧自由基和脂质过氧化物，提高椎基底动脉供血不足性眩晕患者的脑组织内细胞的抗缺氧和缺血能力，同时，参附注射液还可以通过降低血液黏度、红细胞聚集指数以及红细胞压积等血液流变学指标改善血流，促进纤维蛋白的溶解和活化细胞代谢，从而改善脑组织血液循环障碍。&
　　综上所述，参附注射液能够通过改善血管痉挛和促进椎动脉血液循环等机制改善血液流变学指标，减少血小板聚集和提高脑组织内细胞的抗缺氧和缺血能力，从而提高治疗效果和生存质量，在预防和治疗椎基底动脉供血不足性眩晕，预防脑血管疾病等方面具有非常重要的意义。
　　【参考文献】
　　[1]李承泫. 海英教授治疗椎基底动脉供血不足性眩晕经验总结[D].辽宁中医药大学,2013.
　　[2]王文明,魏洪玉. 王法德治疗椎基底动脉供血不足性眩晕经验[J]. 河南中医学院学报,+67.
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