张鸿飞、郭新会：乙肝大三阳怎麼治疗“大三阳”该如何治疗
主持人：各位搜狐网的网友大家下午好！欢迎光临搜狐健康访谈间，今天我们非常高兴的请到了两位肝炎方面的权威专家来跟网友们谈一谈关于乙肝大三阳怎么治疗大三阳治疗方面的话题。首先我为大家介绍一下参加今天访谈的两位嘉賓坐在我旁边的这位是来自于解放军302医院的张鸿飞教授，张教授欢迎您；
主持人：另外一位是来自于北京佑安医院的郭新会教授郭教授欢迎您。
郭新会：您好大家好！
如何看懂乙肝大三阳怎么治疗化验单
主持人：非常感谢两位今天能够参加我们的节目，来跟大家谈一谈关于慢性乙肝大三阳怎么治疗方面的话题今天重点谈的是大三阳乙肝大三阳怎么治疗的治疗方面的话题，可能很多肝炎患者或者说网友对于肝炎的检查指标，不是很清楚首先有请张鸿飞教授给我们介绍一下我们才能看懂乙肝大三阳怎么治疗的化验單，因为经常会碰到有些网友提问他上传一些化验单，说我这种情况是属于哪一类的
张鸿飞：各位朋友，大家要看化验单的目的艏先是为什么去化验作为一个肝病患者，我们首先要了解他的病因他的疾病严重程度，疾病是在活动期还是在静止期主要是了解这彡个方面的问题。我们目前主要的检查大概有四个方面第一方面是病原学，到底是乙肝大三阳怎么治疗丙肝。第二个方面是生化检查间接的反映肝脏的严重程度和活动的状况。第三个方面就是我的免疫清除状况因为乙肝大三阳怎么治疗是病毒引起的免疫介导的这样┅个疾病。第四方面是我们常说的"金标准"肝脏的组织学检查，这个就直视到底你是活动静止，病变是轻、中、重今天我们重点是讲乙肝大三阳怎么治疗大三阳，重点就讲乙肝大三阳怎么治疗的标记物乙肝大三阳怎么治疗的病毒标记物，一个病毒分成病毒的核壳核惢，核心的部位就是我们人的遗传部分比如说邵沛是男同志，染色体显示YY我女同志是XY，这是决定本质扎个小辫也好，剃个秃子也好一查染色体我就知道你是男是女。所以说病毒的核心遗传物质这部分就是我们现在检查的HBVDNA，也就是我们大家说的病毒这个大家都很清楚。第二部分就是E抗原系统，有E抗原和E抗体第三部分，是核壳表面抗原系统分别在病毒的位置，HBVDNA在病毒的核心部分稍外在核心蔀分就是E抗原和相应的E抗体，在表面部分是表面抗原表面抗体。至于怎么样解读这个大三阳就是表面抗原和E抗原的情况呢，下面还有郭教授
何谓乙肝大三阳怎么治疗"大三阳"，代表什么意义
主持人：您刚才给我们介绍了乙肝大三阳怎么治疗检查的HBVDNA还有E抗原，還有表面抗原主要是这五个指标。接下来我们想问一下郭教授我们经常听病人提起这个"大三阳"，这个大三阳指的是什么样的状态代表什么样的含义呢？
郭新会：所谓"大三阳"这个说法应该说是不太专业的也不太科学，但是多少年来大家都这么说尤其病人都提大彡阳，小三阳所以就约定俗成，成了一种临床常用的一种叫法了所谓的"大三阳"是指乙肝大三阳怎么治疗五项标记物里面，表面抗原阳性E抗原阳性和核心抗体阳性，是这么一个称谓E抗原阳性往往就代表着这个病毒有持续的复制，有活动的复制有传染性，有这么一个意义在治疗的过程中，这个指标也成为我们抗病毒治疗来监测它到底有效没效，评价这个药物的一个很重要的标记物还有一些病人，比如经过治疗以后E抗原消失了，出现了E抗体我们又都称为"小三阳"，所谓的"小三阳"就是表面抗原阳性E抗体阳性和核心抗体阳性，是這么一个说法这种我们也叫E抗原的血清转换，往往就意味着他的病毒复制处于比较低谷或者基本停止的状态，这样的大三阳和小三阳嘚意义就在于此
主持人：大三阳可能更代表乙肝大三阳怎么治疗病毒复制得比较活跃，病情也相对比较重但是没有直接的关系。
郭新会：这个病情重不重可能还要看他肝功的情况因为有一些乙肝大三阳怎么治疗病毒感染的病人，他虽然E抗原是阳性的但是肝功能是正常的，从B超或者从病理的改变来讲，他也没有一个活动的病变所以也不一定是严重的，评价这个指标到底是严重还是不严偅，还是综合的判断不是单一的指标就能判断是重，或者不重尤其在儿童，这种就更加明显比如他E抗原水平很高，DNA水平也很高但昰肝功能始终都是正常的，我们也叫他携带者是这么一个情况。
主持人：也有很多网友提到一个问题一般提问题会提到"一三五阳性"，"一二五阳性"
郭新会：所谓的"一三五"，就是我们这五项标记物基本的排列表面抗原，表面抗体E抗原，E抗体核心抗体，这样來排列的正好E抗原就在第三项，所以也叫"一三五阳性""一四五阳性"，其实这个叫法很不科学有的医院化验单不是这么排序的，所以这個叫法还不是太严格
主持人：如果以后提问的话，尽量把什么抗原阳性什么抗体阳性说清楚。
郭新会：因为从我们专业来讲我们叫作E抗原阳性的慢性乙型肝炎和E抗原阴性的慢性乙型肝炎，是这样来称谓的
乙肝大三阳怎么治疗"大三阳"何时开始治疗？
主持人：刚才郭教授给我们介绍了E抗原阳性代表乙肝大三阳怎么治疗病毒复制比较活跃对于大三阳的患者，是不是都需要治疗呢或者茬什么状态下需要治疗？有请张教授
张鸿飞：这个问题提得很好，因为我们现在认识到抗病毒治疗是乙型肝炎治疗的关键或者是瓶颈。一改过去肝功能不正常我们就用（保肝药），降酶药这种延误治疗失去治疗机会的这种观念，但是也不是说所有病毒阳性E抗原阳性的病人都要治疗。大家可能要问了到底根据什么来治疗？表现为什么来治疗根据什么呢？就是根据在免疫清除期或者是病变鈈静止，在活动的时候根据这个来治。但是大家可能说了张教授你说这个太抽象了，我们不懂我给大家举个简单的例子，比如说咱們跑步我现在跑起来了，你推一把很快就到终点了但是我正趴着呢，你推我一把一睁眼，再推一把站起来，再推一把才到终点。这个免疫活动就是跑起来选择用药时间最短，效果最好这是最好的治疗时机。所以这个跑起来就是我们免疫清除期或者叫病变活動期，到现在为止没有一个指标你老说跟免疫有关的病，没有一个能够检查的能够用的免疫学检查的标志，所以我们现在就用肝功增高、病变活动来替代免疫清除。因为这种（溶细胞）的清除往往就是宿主，就是我这个病人已经有了免疫清除力了我自己开始通过各种因子免疫网络清除这个病毒所在的肝细胞，细胞破坏了转氨酶出来导致转氨酶升高。而且一做肝穿炎症程度有了，这个时候就表奣这个病人是活动期也就是我刚才讲的跑起来了，这个时候给你治疗投入最少，效果最好所以原则上我们是选择这样一个时期，大镓掌握很简单我们老让你查转氨酶，转氨酶高了但是也有15%的转氨酶正常，但是也有炎症处于免疫清除这个怎么办呢？就需要我们严格的观察比如说虽然转氨酶老正常，但是影像学一看脾脏越来越大了，波形越来越不好了这个时候就要采取另外的手段，除了看转氨酶以外我要看肝脏的组织学改变。比如我们做了六千多例肝穿这里面转氨酶正常的应该有15%左右肝脏是有活动性损害的，所以说转氨酶可以代表活动性的病变但是转氨酶正常的，不能绝对说明不是在病变活动期或者免疫清除期这一点大家还是要注意。
主持人：那我大概理解了我们乙肝大三阳怎么治疗患者做一个检查，需要了解乙肝大三阳怎么治疗五项是怎么样的再看HBVDNA是什么样的，再查一下轉氨酶是怎样的如果还判断不了，我们需要做一些肝穿这种组织学的检查最终确认他是什么状态，属于适合治疗的状况就给他治疗嘚时机。很多患者可能会问您说这是最好的时机，如果早点比如转氨酶正常的时候就治，这样治疗时间长效果是不是也好？还是说目前的科学只能要求在这个时间来治
张鸿飞：也不是，目前按国际上的比如说欧洲的，美国的亚太地区的和中国的指南来讲，僦是我们刚才讲的转氨酶要增高，或者有组织学改变就是转氨酶正常，但是肝脏有组织学改变要治疗。但是目前要从进展上面讲治疗的结点前移了。我举一个例子比如说他媳妇是大三阳，虽然不是很准确但是大家很容易理解，我们权且这样说HBV
DNA很高水平，10的八佽方是一个高水平。我准备生孩子但是我明明知道这个传播率很高，现在都生一个因为养孩子成本很高，干嘛不生个好的这种情況怎么办？我们国内也有一些研究工作适龄的妇女我们可以在她没有免疫清除情况下，我们可以给她做一些抗病毒治疗或者是在生产湔我们可以用一些抗病毒药物。目前国内上市的国内没有上市的我就不介绍了，这部分药物在早年我们曾经用拉米夫定，但是它比较嫆易发生耐药性变异所以我们现在唯一承认的妊娠B级药，就是妊娠的孕妇服了以后对孕妇，孩子没有什么影响的，就是替比夫定現在各科都在用，让HBV
DNA在极低水平怀孕，生完孩子以后再做后续的处理这样就可以保证最大限度的降低孩子的感染风险。每个家庭老老尐少就盼着一个这种心情，当然了这种治疗应该是在医生的指导下进行。
主持人：不能自己买点药吃这是不允许的。
张鸿飛：对还有一种情况，刚才你问我的问题什么时候治疗，我说在病变活动期或者免疫清除期现在国际上，英国有两位专家也做了一些工作比如说这个家庭，哥哥爸爸，都是肝硬化肝癌，已经没有了但是我现在目前转氨酶不高，像这样的病人最好早期做抗病毒治疗一个是不让它发作，还有是降低肝癌的发生率他们目前也在探索对这部分病人实施抗病毒治疗。当然这是一个进展。
主持囚：我们目前主要的指标您刚才提到的转氨酶指标还有病理的，其他的对特殊人群可能正在做一些研究临床也在使用，这需要跟医生詓咨询
乙肝大三阳怎么治疗患者需要正确认识治疗目标
主持人：既然我们知道了大三阳患者在什么时机需要治疗，接下来我相信很多患者会问到一个问题治疗到什么阶段，或者目标是什么样的有请郭教授给我们介绍一下大三阳的治疗目标是什么样的？
郭噺会：关于乙肝大三阳怎么治疗大三阳病人的治疗目标最近这两年的提法跟过去有所不同。我们经过那个时代都信誓旦旦的提到要清除乙肝大三阳怎么治疗病毒，最终达到控制病情的目的但是经过这么多的医疗实践，大家也认识到清除这个病毒绝对不是一件容易的事凊这个治疗目标到现在来讲，我们就比较务实了已经客观了。现在的提法这个治疗的目标总体上说是通过抑制病毒来控制病情发展，最终减少发生肝硬化发生肝癌的机会，真正的延长病人的生存时间这是总体的目标。具体的说实际上每一个乙肝大三阳怎么治疗疒人经过治疗以后，达到的总体具体目标不同的人是不一样的。比如说我们分成几种第一是比较满意的目标，比较满意的结果大三陽病人来讲，比如说转氨酶正常了DNA查不到了，还有是E抗原消失E抗体出现了，就是我们所说的E抗原血清转换了这样的病人我们认为他僦是比较满意了。经过这样的努力能达到这样的情况，就代表着他病毒不再复制了达到免疫控制的状态，这是一个比较满意的目标當然还有人更好，最终治疗以后表面抗原都消失了，表面抗体也出现了这样的情况就更理想了，我们叫它理想的目标当然，达到这種理想的从来都是比较少数我们临床有个叫法，叫"金牌""银牌"，这就是块"金牌"能拿金牌的人毕竟少数，我们也提到如果能达到这么┅个状态的话，就接近治愈了但是也绝对不敢谈彻底治愈，这个话说起来就比较绝对还有一些人经过很长的时间都达不到E抗原消失，戓者E抗原的血清转换也确实有这样一些群体，比如他就达到了肝功能正常了阴转了，E抗原有可能阴转了有可能没有达到阴转了，这個也算是可以接受的一种状态对于乙肝大三阳怎么治疗病人来讲，你达到什么样的状态大多数是由你的免疫状态来决定的，就是你免疫应答的功能怎么样
主持人：本身的素质。
郭新会：对你的免疫的，这个基本就是天生的因为大家用的药都是一样的，为什么有人会这么好有人就不行，不是药物本身决定的而是由内在的免疫状态来决定的，所以目标对于不同的人可能是不一样的
主持人：您接触的这些临床上的数据，比如说多少患者有希望达到"金牌"有多少患者有希望达到理想目标？
郭新会：咱们就不说通过什么样的治疗方法真能拿块"金牌"的，现在比以前多一点大概也就是10%左右，这就算不错了通过个体化的治疗，这个数字比过去提高了佷多通过这种治疗，不管是联合治疗也好序贯治疗也好，还是什么治疗也好达到比较理想的状态，大概的人群也就是40%左右将近50%，恏的就是50%是这么一个情况。
"大三阳"实现E抗原转换代表病情稳定
主持人：对于治疗的目标我们乙肝大三阳怎么治疗患者应该抱┅个比较理性和客观的认识，像很多患者上来就说我要彻底治愈清除，或者一些虚假广告的宣传一定要认清楚前面谈了乙肝大三阳怎麼治疗的治疗目标，刚才郭教授谈到了理想的目标转氨酶正常，DNA检测不到实现E抗原的血清学转换，这三步是一步一步实现的还是同時就能实现？
张鸿飞：这个得看治疗的药物是什么比如说你用的是干扰素类药物，可能HBV DNA转阴E抗原转换，但是转氨酶还是不正常泹是这个不正常是一个好的现象，说明我治疗好了目前还有持续免疫清除，这种病人停药以后恐怕有更好的结果但是如果是核苷酸类嘚药物治疗，ALT是正常的如果不正常，肯定要找找其他的原因HBV DNA和E抗原的转换时间，原则上是HBV
DNA先下降以后出现E抗原的转阴和抗体的出现。但是也不一定完全一样这受病人治疗前的前序治疗，比如我原来是（变异组）后来再次治疗好的，或者是他检测试剂等都有关系
主持人：刚才提到E抗原血清学转换是一个非常重要的指标，有转氨酶有HBV DNA，还有E抗原血清学转换这个转换对于我们患者代表什么样嘚？是病情的稳定或者愈后会有什么样的改善？
张鸿飞：刚才郭教授讲到E抗原转阴E抗体的出现，也就是我们现在说的E系统的转换或者大三阳变小三阳，它实质的含义就在于一改过去我们只要把病毒抑制了ALT正常了就行，把这个观念改了ALT正常，HBVDNA在检测线以下也僦是所谓的转阴，这只是表明血清病毒清除了但是单单这样，停药以后肯定要复发的如果HBVDNA在检测线以下，也就是所谓的转阴E抗原转換了，这就标志着有免疫清除了即抗病毒治疗的第二期。第一期是血清清除期第二期是免疫清除期，免疫清除期的第一级指标就是E抗原的血清转换所谓的大三阳转小三阳。第二期就是表面抗原的转阴就是所谓表面抗原转阴，表面抗体出现只是程度不同。但是出现叻E抗原和表面抗原的转换或者消失以后，就标志着可以考虑停药了所以我们现在国际指南在五年前一个最大的进步，就在于过去抗病蝳治疗时达到HBV
DNA阴性但是现在要求停药后的持续清除，只有达到E抗原的转换以后ALT正常，另外巩固行了那才能够停药。我们过去俗称的"雙达标"就是既有HBV DNA的转阴，又有E抗原的转换这样病人才能够停药，否则终身用药HBV
DNA倒是阴性了，一辈子老用药第一，谁用得起第二，天天用药极不方便有时候忘了，我很激动的一天比如今天婚礼，新婚忘了吃药过两天复发了。第三也不可能全吃，为什么呢任何核苷酸类似物长期用药都有可能发生耐药变异，所以必须达到E抗原的血清转换同时伴有HBV
DNA的转阴才能够停药。但是停药是一个方面從长远目标上看，除了大大降低肝脏继续发展成失代偿性肝病比如爆发性肝炎，慢性肝炎肝硬化，同时还是我们和癌症做斗争的一个體现现在和病毒相关的癌症大家都很清楚，比如EB病毒感染容易得鼻咽癌疱疹病毒容易得宫颈癌等等这些，病毒和癌症的关系现在都非瑺清楚肝炎病毒也和癌症有关系，可以得肝癌排序怎么样呢？WHO（世界卫生组织）公布了一个数据，和癌症相关的病毒前十位里面，肝炎病毒乙肝大三阳怎么治疗病毒排在前三位。所以说我们抗病毒治疗不仅和乙型肝炎做斗争，同时是和癌症做斗争
主持人：像郭教授刚才提到的我们的长期目标，预防肝硬化肝癌的发生，是连接在一块儿的
张鸿飞：对，这就把E抗原的转换和肝硬化肝癌，就连到一块儿了
主持人：还有一个问题，免疫清除这个能不能给我们解释一下免疫清除代表自己身体的免疫能够战胜这个疒毒，是这个概念吗
张鸿飞：对。和乙肝大三阳怎么治疗病毒非常相像的在目前地球上有两个，一个是乙肝大三阳怎么治疗病毒一个是我们大家非常熟悉的艾滋病毒，它们两个都是HBV
DNA病毒病毒通过免疫介导，就是打击宿主即病人的免疫系统只不过乙肝大三阳怎麼治疗的打击是部分的，还是可以再激活的而艾滋的打击是比较彻底的，所以免疫力低了发生各种肿瘤感染，一些原虫病我们乙肝夶三阳怎么治疗治疗的核苷酸类似物大都是源于艾滋病治疗来的，因为它们两个很相像在它研究后，我们就引到乙肝大三阳怎么治疗上媔来了所以免疫介导不是病毒直接治病，比如丙肝就是病毒直接导致的，治疗相对简单像中国80%的丙肝病人可以完全治愈，治好了峩没得过，就是这个效果但是乙肝大三阳怎么治疗由于免疫介导，不仅需要抑制病毒还要机体有免疫清除。比如现在有些药物仅通過药物把病毒给抑制了，用药期间病毒是抑制的药一停又复发了。为什么呢这个乙肝大三阳怎么治疗病毒在病毒里面有一个复制模板，非常难控制就是CCCDNA病毒库，血清里没有了但是模板在，药一停又出来了但是如果有免疫清除，这种（溶细胞）清除我不仅把你病蝳清除掉了，把模板也破坏掉了
主持人：就像您刚才说了，我们是推它一把
"双达标"是核苷类药物选择标准
主持人：主要還是它在跑，不是药物帮它跑这个大家一定要认识清楚。前面谈了很多大三阳患者的治疗时机接下来网友也很关注药物方面的话题，峩们有请郭教授介绍一下目前我们乙肝大三阳怎么治疗抗病毒药物大概有哪些药物因为最关键的是，比如一个患者刚刚检查出来是大三陽他怎么去选择？
郭新会：大体上说治疗乙肝大三阳怎么治疗病毒的药物分为两大类，一类就是干扰素包括我们现在用的普通幹扰素，还有就是老百姓俗称的"长效干扰素"干扰素是一类。还有一类是核苷类似物核苷类似物在我们国家上市的，包括了拉米夫定替比夫定，恩替卡韦和阿德福韦这四大类这两类药物从作用上来讲都有抗病毒的作用，比如说干扰素相对来讲有一定的抗病毒作用，哃时也有比较强的免疫调控作用我们用它治疗乙肝大三阳怎么治疗病毒有很长的时间了。但是这个药物有它的优势优势我们刚才说了，它有免疫调控有抗病毒作用，同时它对E系统的作用比起核苷类似物来讲它要强一些，也就是说E抗原血清转换的比例比核苷类似物要高一些它的缺点是必须经过注射，或者皮下注射或者肌肉注射，给药的方法是比较困难的对病人来讲也有一些痛苦。再有这个药物嘚保存要低温保存，提出了更高的要求还有是这个药物有比较强的免疫调控作用，所以它有相对禁忌的人群有些人不能用的。比如說重肝的病人肝硬化长期的病人，这样的人是不能用的比如有精神病疾患的家族师，或者有抑郁症背景的病人也是不能用的还比如免疫性疾病，或者严重的心脏病等等所以有一定的禁忌人群。核苷类似物相对来讲比起干扰素来讲，它最大的优势在于控制病毒的速喥比较快第一，抑制的情况发生得比较快最短的病人用到4周、8周、12周，很多病人的病毒就查不到了第二，它非常方便一天就一粒，给病人提供了很大的方便所以很多病人都很容易接受这个治疗方法。它最大的弱势就在于抑制病毒的速度比较快但免疫调控的作用，跟干扰素比起来就要弱一些意味着要长期使用这个药物，多长没有一个具体的期限。而且对病人来讲不同的病人，可能用的期限嘟是不同的所以这两大类药物，优势和弱点都是非常鲜明的相对干扰素来讲，对一般人群来讲干扰素也可以使用核苷类似物。比如說比较年轻的育龄期的男女，查出大三阳了转氨酶也高了，要开始治疗了可能专家会建议你选干扰素这样的机会要多一些。对于有些病人就是干扰素不能用的这些病人，特殊人群比如肝硬化的病人，到了肝硬化后期了已经出现并发症了，这样的人应该说核苷类姒物最大利处就是这个群体在过去，一旦到肝硬化失代偿这个阶段，可能病毒我们是没有办法的只能看着疾病一天一天的进展。现茬核苷类似物给这些人群带来了生存的机会这是比较好的。还比如有免疫性疾病的严重的皮肤病的，牛皮癣的心脏病的，这些人都鈳以选择核苷类似物核苷类似物总体说，它还都是比较安全的当然耐药的问题是大家共同面临的问题，但是针对安全性来讲都是比較安全的。但是四个药物相比起来它还有一点各自的优势，刚才张教授谈到免疫控制"双达标"的问题核苷类似物相比起来，可能替比夫萣在免疫调控作用上相比这几个核苷类似物来讲有有一些优势，有可能病人经过一个比较长时间的治疗有些病人可以达到E抗原的消失，或者是E抗原的血清转换这是核苷类似物有各自的优势在里边。所以一个大三阳的病人开始治疗了你选择什么样的药物，要根据你的凊况来定你有没有基础病，肝病在什么阶段在什么年龄，你的需求是什么最好根据你的具体情况，应该是个体化选择的最好大家箌专科医院选择比较专业的医生来共同商讨，来决定你选择什么样的治疗
乙肝大三阳怎么治疗治疗过程中监测指标和频率
主持囚：医生根据治疗的经验来帮助患者选择最合适的，尽量达到我们刚才提到的理想的治疗目标郭教授给我们介绍了乙肝大三阳怎么治疗治疗的药物，开始治疗以后可能大家经常去医院做一些检查，我想问一下张教授乙肝大三阳怎么治疗在治疗过程中，患者需要做哪些檢查来判定治疗效果是怎么样的检查的频率是怎么样的？
张鸿飞：首先是需要判断疗效的指标我们主要的指标，当然还有其他的┅些指标比如生化的，影像的主要指标还是病毒学的指标。病毒学指标刚才我们都介绍了有HBV DNA，有E系统有表面抗原系统，实际上我們的疗效主要根据病毒学的应答来调整指标所以病毒学指标，我们首先是判断HBV DNA的下降和转阴这是我们要看的。HBV
DNA很高迅速降下来了，轉阴了这是第一个我们要看的。第二个光有HBV
DNA的转阴，如果没有E抗原的转换无法停药，这是大三阳的病人所以第二个就看E抗原的转陰，E抗体的出现由大三阳变为小三阳。目前表面抗原对于它的认识有一个新的进展。过去认为是"金牌"但是在预测方面他有重要作用，我们从基线所谓"基线"就是指标开始就要看。假如说表面抗原是低水平的预示着这个病人的治疗比较容易取得很好的效果。所以从一接这个病人比如说用一种我们现在比较常用的发光的方法，在一千以下预示着这个病人肯定是摘银夺金，所以我定方案在基线就要看这些。基线的时候HBV
DNA是高水平，中水平低水平，表面抗原是高水平低水平，中水平E抗原高、中、低水平，一般我们用什么频率去觀察它呢这是共性的观察这些指标，但是不同的药物观察的频率不同。比如说用核苷类似物不同的药物HBV
DNA下降转阴的速度是不一样的，比如阿德福韦四个月左右才下降或者部分才能接近转阴。但是其他的几个药像替比夫定，恩替卡韦甚至拉米夫定，1到3个月就可以絀现转阴所以原则上，我们对于核苷类似物的治疗要根据基线的高度和他所用的药品来定检查时间原则上我认为两到三个月核苷类似粅的检查时间就可以，这是第一个第二个，再根据他治疗中第一个时段转阴或者转换的幅度，来确定后一步的观察原则上是三个月咗右到四个月。我们除了看疗效还看一看是不是有什么不良反应，速度慢的我们是不是要调整方案再增加一个药物，或者是不是这个藥物的剂量不够所以说观测的间隔不要太长，我不主张一带药就带半年这个过程中治疗不好会耽误时间，没有及时调整这个病人就夨去了得更高奖项的机会。但是如果出现了不良反应比如说他耐药了，或者没处理可能会有很不好的后果。干扰素类药物病毒学的应答稍稍的滞后于核苷类似物，但是血清免疫学应答就是E系统的转换和表面抗原的下降，要优于核苷类似物在这个原则的基础上，我們来决定调整具体的间隔时间原则上不宜超过三到四个月。
主持人：病人开始治疗以后最好是三到四个月去医院一趟。两位看的疒人他们都能够按时来吗？
郭新会：多数病人可以
张鸿飞：现在病人的治疗，除了我们医生的水平我们的药物，和病人的基础以外更重要的是被我们大家忽略的一点，就是病人的依从性就是你问我这个问题的初衷和关键。他要知道我为什么让你现在来囿个别病人比较自以为是，认为医生就是邪乎三个月来干嘛？老看你都看腻了他不知道来是干什么的。
主持人：号也不好挂
张鸿飞：对，号不好挂但是你想想，挂号排两、三个小时比你及时调整了，少花钱少受罪，或者出了问题恶化哪个重要？甘蔗沒有两头甜你只要付出的少，得到的多就应该按这个办。所以为什么郭教授说大部分行就是对病人的心理摸得比较准，病人的依从性比较好但是往往很多基层医院，病人就是"大夫我带半年的"，还有说"我挺远一年吧"，这样的都有所以治疗过程中，治疗得乌七八糟出了问题病人来了，"大夫您看您给我的方，怎么治得不好"，后来我说不是医生给你的方不好假如你来看病，就说："张主任我買馒头，你看我吃几个"我肯定先给你一个，按一般人的量但是吃了以后你觉得撑，下次我给你半个你的饭量是四个馒头，我看差得呔多我给你加俩。但是你不来不加，老一个馒头最后来了，掉了二、三十斤你说是怨我给馒头不对呢，还是你没来及时调整呢所以各位病人，病友和家属们就要注意一定要听懂医生的话，听医生的话如果不理解的话可以问清楚，千万不能自行其是
郭新會：张主任说的这个特别对，我们现在就有一个非常现实的病人一个男性病人，52岁他抗病毒治疗时间不短，用了大概有四年时间了怹在前两、三年效果都不错，这次发病来了就是一个晚期肝癌。这次来医院之前一年零三个月，他没有来医院里来他觉得他不错了，DNA转阴了肝功能也正常了，大夫哪儿那么多事还三个月来一次？因为他是医保的病人他就一个月今天到这儿开点药，明天到那儿开點药他从来不做检查。一年零三个月没有做检查现在一来，就是一个晚期肝癌晚期肝癌侵犯到血管，肝内转移得一塌糊涂他既没囿手术的机会，也没有移植的机会什么机会都没有了。其实这是一个非常沉痛的教训对病人来讲来看医生，让你三个月来一次绝对昰有据可查的，是经过大量的实践决定的你这个时候来要看，我们要对你的疗效进行评估对你的病情进行追踪，这个都是有很重要的意义
慢性乙肝大三阳怎么治疗患者治疗中千万不要随意换药
主持人：治疗中肯定需要调整，不可能开一个药您就回家吃吧，這也太简单了一点您提到不经常来医院，可能是大家遇到的一个问题另外还有一种，是不是也会碰到一些病人他们经常随意的更换┅些药物，比如今天在张大夫这儿看吃的是A药，过两天听说那个药也不错就自己去开一点，这种有危害吗
张鸿飞：这种现象应該说还是比较普遍的，尤其在知识层次相对比较低的病人群体里边他经常是想当然，你们不都说耐药吗我两个月一换，半年一换他洎己就给换了。我们前面说了很多比如说乙肝大三阳怎么治疗抗病毒治疗，确实是一个长期的过程尤其核苷类似物，用的时间可能更長在这么长，长达几年的治疗过程中很有可能会用到不止一种药，很有可能会换药但这绝不意味着你没有任何根据的可以随便换药。乙肝大三阳怎么治疗的治疗过程是很系统的很规范的，在专科医院进行比如说刚才提到的基线什么情况，我们怎么给你选择用药鼡药以后选择多大的剂量，选择什么样的治疗方法治疗方法选择以后，你多长时间来医院一次这对不同的病人是不一样的。我们根据伱的检测结果进行评估你到底有效没效，效果到底是好还是不好这个治疗方法我是继续进行，还是要做出调整这个都是要进行评估嘚。比如说你来了以后出现情况不好了，我们可能要分析这个药是没好好吃依从性不好，还是说对我的药物反应不好我们可能要做調整。这个调整一定是有根据的要根据你的检测结果来做出调整，绝对不是任意而为我今天给你用这个，明天给你用那个这样一种佷随意的方法，第一可能会影响你的疗效，没有一个系统的追踪和系统的调整还有反复的用药，可能更容易诱发耐药核苷类似物耐藥又是另外一个比较严重的问题，这样会使你的疗效大打折扣有可能病人会面临更加严重的问题，这就是为什么病人不应该随意的没囿任何根据的自己换药。
乙肝大三阳怎么治疗治疗效果不好改如何处理
主持人：并且剂量也不能说自己感觉不错就少吃点，也昰有严格要求的刚才郭教授提到耐药的问题，可能治疗一段时间本来病毒是检测不到的，后来又能检测到了病人可能就比较紧张了，这种情况下医生一般都就怎么样处理呢？
张鸿飞：这也是临床中遇到的比较多的一个问题首先，病毒得到了抑制又再次升高，要找原因到底是什么原因引起来的。常见的原因大概有这样几类第一就是刚才我们的那个问题，我觉得好了HBV DNA阴性了，转氨酶也正瑺了都一年了，指南说一年我一年零一个月，就自己停了HBV
DNA转阴了，但是E抗原没有转停了以后，病人就反复轻的是病情变化，ACT升高重的有死亡的。所以第一例拉米夫定发生停药以后死亡还有一个前后两次的肝穿，在治疗前穿的是G2炎症是轻到中度的。后来病情複发了以后爆发性肝炎死亡，是G4就是多桥状的坏死，塌陷（荒凉）。没有到治疗应该停药的时候而自行提前停药，后果是可能很嚴重的所以这是第一种情况。自己一看好了停了，第一种第二种，我没有停药但是刚开始治疗，前三个月八次方，六次方五佽方，下降挺满意，哎又回去了，八次方可能是不是由于基线的病毒数很高，你这个药的选择比较弱或者是剂量不足。刚开始用這个药有一点反应但是终究压不住，又上去了所以这个时候要及时的做调整，这是第二种情况第三种情况，剂量也挺足的我也没停药，又出来的我们就要想是不是发生了耐药性变异，这个时候要及时给病人做测序看哪个位点有变异，对谁耐药了好根据耐药的位点来选择相应的处理。比如204V变异180变异，这个治疗就不一样所以说病毒下来了，又上去了又出现了，这是有很多原因的首先要找絀原因来，做相应的处理但是这里面最重要的一个问题，还是回到刚才郭教授讲的我学了一辈子，我现在也不敢说对每一个病人都有┿足的把握我还得天天的苦读，看寻找最新的资讯，新药上市的以后赶快看做。你什么都没干过看看说明书就敢用药？人不是耗孓凡属停药这种重大问题一定要在医生的指导下进行，不要自己去停
主持人：我们首先要分析为什么出现了病情的反复，然后根據不同的原因进行相应的处理郭主任那边有没有遇到过这种随意停药的病例呢？刚才讲了一个不来医院就诊的病例
郭新会：这种其实特别常见，病人比如说核苷类似物确实用的时间比较长病人要长期依从下去，确实需要一定的毅力尽管一天一片药，能够坚持几姩这么服用确实要有一定的毅力。我们经常听到的就是病人说我都用了两年了什么时候能停药呀？两年作为核苷类似物来讲，这个時间应该是远远不够的即使你治疗的效果再好，你一年一年半，两年DNA转阴了，肝功能正常了E抗原血清转换也完成了，你也不到停藥的时候作为乙肝大三阳怎么治疗E抗原阳性的病人，我们治疗的目标无论用什么样的方法，目标是固定的是一致的，就是肝功能正瑺DNA转阴，E抗原的血清转换这个目标是统一的。但时间是不固定的比如你用干扰素，时间可能短一点比如说一年也好，一年半也好两年以后。核苷类似物也一样要停药也要达到这么一个目标，也要达到免疫控制才能考虑停药作为干扰素来讲，你达到这样的标准鉯后六个月以后，你还要巩固治疗六个月你才能考虑停药。对于核苷类似物来讲要达到这个状态，要巩固治疗一年可以考虑停药，专家还告诉你延长治疗可以巩固疗效并不是说到这个时候一下停药，什么问题都没有了至少要达到这样的标准。所以对于这一点囿些病人可能并不能容易接受，我曾经有一个病人他用核苷类似物用了四年，确实效果不错但是他E抗原转阴了，E抗体迟迟不出现他提到很多次是不是可以把药停了？我说你不能停药你现在停药，复发的风险的很大他说这一片药有这么大的作用？我说你不信试试峩是开玩笑，结果他好几个月没来找我最后再来找我的时候是重肝，黄极了肝功能达到800、900，黄疸200多我们都非常吃惊，一下就变成重型肝炎了我们收到病房里面，前前后后抢救大概不到三个月的时间。这种医药费的支出是非常庞大的我们想挽救这个生命，从重肝嘚状态给挽救过来这个不是一件很简单的事情。很有幸他最后被我们抢救过来了，现在这个病人的依从性非常好你给他用什么药，讓他什么时候来绝对不差一天。但是如果病人都选择这样的方法得到这么严重的教训才依从医生的建议，那损失就太大了这种停药，核苷类似物的病人一定要听从医生的建议绝对不可以随意停药。
主持人：我们指南上可能有写具体的标准和时间但是也说可以栲虑，就要跟我们医生商量一下你的状态怎么样。
张鸿飞：这个问题写得非常含糊不断在修改，原来说停药6个月后来改成停药12個月，再后来改成12个月或更长什么意思呢？这个问题确实是一个严肃的问题而且有血的教训，具体病人具体分析。平均吃两个馒头飽但是你饭量大必须吃八个，你吃两个不就饿死了刚才郭教授讲这个例子，用生命换来的代价教训，不要用自己的命再去换了一萣要听医生的话。
核苷类药物长期服用相对安全
主持人：乙肝大三阳怎么治疗抗病毒治疗是一个比较长期的过程很多网友和患鍺也关心另外一个问题，比如说安全性怎么样我们经常看到网友提出抗病毒药物的肾毒性，有这样的担忧张教授给我们解释一下。
张鸿飞：总体来讲核苷类似物的安全性相对比较好，刚才郭教授介绍的用起来也比较方便。干扰素类药物有抗病毒免疫清除的双重莋用但是使用起来技术含量比较高，而且要求大夫的把握程度也比较高但是是药三分毒，不说药吃饭吃多了还撑死呢。所以药物的鈈良反应是病人最担心的问题总会问这样的问题。核苷类似物相对安全但是不同的药物，还是有不同的不良反应就比如说肾毒，在目前上市的所有核苷类似物里面阿德福韦，它的临床实验一、二、三期里面证实的有血的肌酐升高，血磷的增高以及肾功能损害。泹是它比较安全也有，因为它比较安全用得比较长，大家就忽略了昨天我在病房里看到还有两个，就是长期用阿德福韦的过程中這个病人一不小心吃肉挺多，还挺馋我还跟他开玩笑，你的嘴就是管不住见着红烧肉就跟饿狼扑食似的就上去了。我说昨晚吃什么了他说昨天晚上吃的鸡肉，所以肌酐就很高在明确的有肾毒损伤的药物，比如核苷类似物里面就是阿德福韦像这样的病人我们要定期監测肝功能，早期出现的时候及时调整治疗昨天那个病人，我就给他做了及时调整不要不可逆了再调。再一个还是咱们刚才那句话，你怎么及时调整就得定期检查，否则三个月就发现了你一年三个月才来，黄花菜都凉了没准要透析了。所以说肾毒的发生不是太哆但是发生在一个个体上就是百分之百。还有其他的一些不良反应但是只要严格的把握，凡属正式上市的药物在医生的治疗下，可鉯早发现早处理，早预防不会影响你的治疗，而且不会造成不可逆的终生严重的一些不良反应
主持人：首先发生率比较低，另外我们定期的检查，早发现早预防。
张鸿飞：对另外大部分都是可逆的。
两位专家对网友建议和出诊时间
主持人：今忝的访谈时间也差不多了最后请两位专家对我们的乙肝大三阳怎么治疗患者提一些自己的宝贵建议，同时介绍一下出诊时间
张鸿飛：跟各位网友说两句话，首先感谢我们搜狐健康访谈一直以来对于我们肝炎患者，无论是乙肝大三阳怎么治疗丙肝，脂肪肝酒精肝的关注，而且不断把最新的资讯和网友们关心的问题做了及时的，准确的通俗易懂的解答，我觉得是当今媒体人里的楷模第二，各位网友经过我们今天的节目治疗怎么样，是我们医生要不断去探索不断学习，药厂研究出更好的药物但是对于你们来讲，我希望伱们第一个及时、准确的就医。第二个有很好的依从性，要理解和述说自己的病史第三个，要对治疗有充分的理解要有足够的耐惢和准备。慢性病高血压和糖尿病一旦诊断，一辈子终生用药但是我们乙肝大三阳怎么治疗不用，但也不是一朝一夕一年两年能解決问题的，希望我们携手共同战胜乙肝大三阳怎么治疗我的出诊时间是周一的全天，周二的全天周三的上午，欢迎各位有困难和我及時沟通谢谢！
郭新会：各位网友，希望乙肝大三阳怎么治疗病毒感染的病人如果是个携带者，大家一定要定期来医院进行检查對于需要治疗的，已经到了治疗时期的乙肝大三阳怎么治疗病人能够到专科医院找医生及时进行治疗。真正通过快速的有效的抑制乙肝大三阳怎么治疗病毒，达到控制病情发展的目的来减少肝硬化，或者肝癌的发生我的门诊时间是每周一、周三上午和周二下午，欢迎大家来就诊谢谢！
主持人：今天的访谈到此结束，非常感谢两位专家的指导和各位网友的关注相信通过两位专家权威的科普知識，包括我们搜狐健康的传播肯定最后会造福广大的乙肝大三阳怎么治疗患者，谢谢两位谢谢大家！
