胰岛素过敏患者脱敏治疗一例
国外研究报道重组人胰岛素过敏反应的发生率不足1%,而对胰岛素类似物过敏者更少见。国外有报道采用胰岛素泵脱敏治疗胰岛素过敏的成功案例。笔者对最近收治的1例对多种胰岛索制剂和胰岛素类似物过敏的患者进行了胰岛素泵脱敏治疗。
【一般资料】
患者女，58岁，入院前14年，
因口干、多饮在外地医院检测空腹血糖13.8mmol/I.
为2型糖尿病（T2DM）。先后予二甲双胍、格列本脲等降糖治疗。
【现病史】
入院前3年，患者因血糖控制不佳，遂改为精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液治疗，20d后，出现注射部位皮肤发红，散在多个大小不等的圆形红色皮疹，高出皮肤表面，周围无充血水肿，同时伴瘙痒不适，无心慌气短、呼吸困难。先后改用门冬胰岛素30注射液等治疗，仍有上述表现，并且在上肢以及背部等非注射部位反复出现大小不等风团，空腹血糖波动于16mmol/L左右。
入院前1个月改为皮下注射甘精胰岛素24U/d,联合格列美脲4mg,每日1次，罗格列酮4mg,每日1次，二甲双胍850mg,每日2次。本次因门诊复查空腹血糖20mmol/L,注射部位和全身瘙痒收入我科。
T36.8.C,P80/min,R16/min,BP160/100mmHg.发育正常，肥胖体型，神清语晰，查体合作。双上臂外侧、腹部、背部胰岛素注射与非注射部位可见数个硬币大小的红斑硬结，高出皮肤，无压痛，红斑为水肿性，压之不褪色，界限清楚，双侧上下肢以及躯体部皮肤可见多处抓痕皮损，部分皮损结痂。脐下腹部可扪及大小不等的皮下结节，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动好。辅助检查：随机血糖18.4mmol/I.,尿蛋白1+,尿糖2+,酮体±，HbA.C9.9%.GAD和IAA均阴性。肝肾功能正常。
【入院诊断】
2型糖尿病，糖尿病肾病，胰岛素过敏反应。
【治疗经过】
入院后处理方案：（1）停用甘精胰岛素（2）继续使用格列美脲4mg,每日1次，罗格列酮4mg,每日1次，二甲双胍850mg,每日2次，加用阿卡波糖50mg,每日3次；（3）氯雷他定10mg,每日1次。
检测指血糖空腹在13~16mmol/L,三餐后在12~19mmol/L波动。入院5d后局部皮疹和硬结消退；查OGTT+胰岛素释放试验，血糖在0、30、60、120min分别为12.9、21.0、24.8、25.5mmol/L,对应胰岛素分别为7.51、33.35、97.64、57.64mU/L.入院第6天开始胰岛素泵脱敏治疗，门冬胰岛素开始剂量为0.05u/h,以后每天剂量加倍。脱敏治疗第5天，门冬胰岛素0.8U/h,空腹血糖降至7.8mmol/L,餐后波动于11~13mmol/L,皮下置管处以及周身未再出现皮疹与硬结。由于患者要求出院，脱敏治疗第6天停用胰岛素泵，改为睡前甘精胰岛素16U皮下注射，观察1d后未出现注射部位皮疹与硬结，次晨空腹血糖7.5mmol/L,同意出院随访。患者出院后2周停用氯雷他定，皮下未出现硬结与全身风团，仅注射局部皮肤发红，一般24h能够自行消退，空腹血糖波动于5.0~7.6mmol/L,6个月后复查HbAlc6.9%.
胰岛素过敏是由IgE介导的局部或全身速发型、迟发型超敏反应，不同胰岛素过敏患者的过敏反应程度不一，从一般不适到威胁生命均有可能。根据症状表现不同，胰岛素过敏可分为局部过敏反应和全身过敏反应两种。局部过敏表现为皮肤瘙痒，起红斑、硬结；全身过敏可出现荨麻疹、浮肿、麻木、瘙痒、呼吸困难、溶血性贫血，甚至出现过敏性休克危及生命。本例胰岛素过敏患者既有局部皮疹反应，又有全身反应如瘙痒、风团产生。
引起胰岛素过敏的原因主要包括：胰岛素制剂中包含的杂质、某些添加成分（如锌、鱼精蛋白）及胰岛素分子本身等。随着生产工艺的提高，由制剂中杂质成分引起的过敏反应已经非常少见。对于人胰岛素过敏的发生机制，有学者认为胰岛素制剂是六聚体，在注射局部可能发生聚合物形成大分子而产生免疫原性，促进抗体生成而发生过敏。但是外源性胰岛素诱导的抗体与自身胰岛素抗体有区别，临床常用的检测胰岛素自身抗体的试剂盒并不能敏感地检测到外源性胰岛素所诱导的抗体，正如本例胰岛素过敏患者，虽然存在胰岛素过敏，但是并没有检测到胰岛素抗体。此外，胰岛素过敏可能与胰岛素过敏患者的过敏体质有关，胰岛素过敏患者通常伴有其他药物及食物过敏史。也有学者认为遗传因素也参与了胰岛素过敏的形成，胰岛素过敏受基因调控，与HLA-DR4强相关，与LADR2、3弱相关。目前，关于胰岛素类似物过敏发生的确切机制尚不十分清楚。
目前胰岛素过敏的治疗主要有以下几方面：（1）加用抗组胺药物，大部分胰岛素过敏患者的症状可以缓解；（2）将动物胰岛素改为人胰岛素；（3）在监护条件下行重组人胰岛素脱敏治疗；（4）使用胰岛素泵持续从小剂量开始泵入人胰岛素，逐渐加至治疗剂量以脱敏；（5）用胰岛紊类似物Lispro、Glargine脱敏；（6）使用胰岛素同时加用糖皮质激素。
本例胰岛素过敏患者在停用胰岛素制剂后，使用抗组胺药物消除胰岛素过敏症状与体征，经胰岛素泵脱敏治疗后，重新使用甘精胰岛素，未再出现过敏表现，血糖控制较前明显改善，在随后的随访期（6个月）只出现轻微局部过敏表现，血糖控制较为平稳。胰岛素泵脱敏治疗是否对所有胰岛素过敏患者有效，尚需更多临床经验积累进行论证。
好的经验，值得学习
sym　于 12:19:28 发表
咦岛素是异性蛋白，过敏应该引起重视
pysoft2013999　于 14:23:35 发表
局部过敏的也见过，但都没治疗过，象她这样情况的没见过，谢谢分享。
李勇　于 16:32:45 发表
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& 病人于５年前因口渴、多饮、消瘦，在当地医院化验血糖１６．５ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断为“糖尿病
总话题：11
病人于５年前因口渴、多饮、消瘦，在当地医院化验血糖１６．５ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断为“糖尿病
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杨&&，男，６０岁，河北故城县人，主因口渴、多饮、消瘦５年，左足坏疽１月，于２０００年１０月５日来我院就诊。
患者于５年前因口渴、多饮、消瘦，在当地医院化验血糖１６．５ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断为“糖尿病”。间断服用优降糖、降糖灵等药物，血糖波动在１３ｍｍｏｌ／Ｌ左右。１年前，出现左下肢浮肿、双足麻木、凉及针刺样疼痛。１月前左足第４趾皮肤颜色发暗，当地医院给予静点“脉络宁”，病情未能控制且逐渐加重，２０天前，整个第４趾呈黑色。当地医院以“糖尿病干性坏疽”行手术治疗，截除左足第Ⅳ趾。但术后创面不能愈合，形成溃疡，有恶臭味，并可见骨露出，周围红肿，遂来我院就诊。现主证：口渴、消瘦、乏力、便秘、左下肢浮肿、左足坏疽、舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。
体形偏瘦，营养不良，身高１．６５米，体重６０ｋｇ，血压１３０／８０ｍｍＨｇ。两肺无异常，心率９０次／分，律整，肝脾未触及。双下肢皮色发暗，皮肤变薄，皮肤干燥有鳞屑。左下肢中度浮肿，双足发凉，发绀，压迫恢复试验７秒钟。双侧足背动脉搏动减弱，双足自踝以下浅感觉减退。左膝关节内侧可见轻度静脉曲张，腓肠肌深部有明显压痛。左足第４趾缺如，其根部有一波及足背的溃疡，约１．５ｃｍ&２．０ｃｍ，内有许多恶臭脓性分泌物，底部可探及第４趾骨，溃疡周围组织充血水肿。
入院后辅助检查
胰岛功能检查：
空腹 1ｈ 2ｈ 3ｈ 血糖（ｍｍｏｌ／Ｌ） 9.8 13.7 17.9 22.4 胰岛素（μｕ／ｍｌ） 6.3 7.2 5.6 5.5 Ｃ－肽（ｐｍｏｌ／ｍｌ） 0.29 0.37 0.33 0.3
尿常规示：白细胞０～１个／ＨＰ，偶见颗粒管型。
肢体血流图示：双下肢动脉弹性差。
微循环：中度异常。
肌电图示：双下肢感觉及运动神经传导速度减慢。
肝功、肾功、血尿淀粉酶均未见异常。
中医诊断：
１．消渴（肝郁气滞，痰瘀互结）
２．脱疽（湿热壅盛）。
西医诊断：
１．２型糖尿病（重度）
２．左足肢端坏疽（湿性）
３．糖尿病足，右足０级，左足３级
４．左下肢血栓性静脉炎
此患者患消渴病多年，肝郁日久而致气滞血瘀，双足脉络痹阻，表现为麻木，疼痛。病久及肾，肾阳虚衰，下肢失于温煦而表现为双足发凉。久不治则经络壅涩，留于肌肉，变发痈疽。术后创面复感外界湿热邪毒，热毒蕴结而肉腐、筋烂、骨脱。综观舌脉症，证属湿热壅盛。若治疗及时，预后较好。
住院后给予：①糖尿病科学饮食，餐前皮下注射胰岛素，主食相对固定，适度增加肉、蛋、奶以及各种维生素。血糖控制在６～７ｍｍｏｌ／Ｌ。②麻疼消９ｇ，２／日，脉络宁２０ｍｌ，１／日静点，先锋必１ｇ，２／日静点。③右足每晚用“足浴液”３００ｍｌ加温水至５００ｍｌ，浸泡２０分钟。④左足溃疡周围以糖疽１号用香油调匀，均匀外涂。溃疡处用生理盐水棉球清除脓性分泌物后，外洒具有化腐作用的糖疽２号，每日１次。２０天后，足麻凉、疼痛症状改善，左足溃疡周围红肿消退，溃疡面分泌物明显减少，坏死组织减少。继续用药１０天，左足溃疡处可见少许肉芽生长，分泌物减少。改用具有生肌作用的糖疽３号，喷涂创面每日１次，２１天后创面肉芽生长良好，２个月后，溃疡处已长平，痊愈出院。
糖尿病足，又称糖尿病肢端坏疽，现代医学认为，本病为糖尿病慢性致残性并发症。主要因为下肢中小血管病变及微循环障碍，周围神经病变并发感染所致，早期以双足感觉减退、麻木、发凉、疼痛为主要表现，进一步可引起溃疡及干湿性坏疽，早期诊断，减少致残率。
中医学认为，本病为消渴病的一个变证，多因消渴日久而致气阴两虚或阴阳俱虚所致。气虚则运血无力，阳虚寒凝而致血瘀，瘀阻脉络，局部组织失去气血的温煦和濡养，而出现患肢发凉，疼痛，甚至溃烂坏死，属中医学“阴疽”、“脚疽”、“脱疽”之范畴。
根据以上病例分析，我们认为在糖尿病坏疽治疗过程中需注意以下问题： 一、全身治疗
（１）控制血糖，加强营养。在主食相对固定的情况下，适度增加肉、蛋、奶的摄入，补充各种维生素，保证机体的营养需要。因病人胰岛功能重度受损，血糖较高，不利于组织的修复。给予三餐前皮下注射胰岛素，使血糖保持在６～７ｍｍｏｌ／Ｌ。
（２）改善下肢血流循环。麻疼消具有益气养血，温阳散寒，活血通络之功效，可改善肢端血液循环，修复受损神经的作用。配合静点脉络宁，加强其活血通络作用，收到很好效果。
（３）选用抗生素。左足局部感染较重，脓性分泌物较多且有臭味，多是合并大肠杆菌感染，故在局部治疗的基础上，给予静点先锋必等针对革兰氏阴性菌的抗生素。
二、局部治疗
（１）右足为糖尿病足０级，在全身综合治疗的基础上，每晚用“足浴液”泡脚３０分钟，该药具有温阳通络，活血化瘀，祛湿解毒之功。长期应用对无皮肤损伤的糖尿病足，可起到改善病足的末梢循环，促进受损神经修复，祛除足部瘀血等作用。
（２）糖疽１号在溃疡周围皮肤外涂，具有清热解毒，活血化瘀，利湿消肿之功效，有利于控制周围炎症扩散，促进溃疡的炎症吸收。
（３）糖疽２号粉喷洒溃疡腐烂处，具有清热解毒，拔腐去脓，活血镇痛之功效。适用于溃疡面脓性分泌物和坏死组织多者，本药可促进坏死组织液化，加速其脱落，因具有强大的广谱抗菌作用，可杀灭创面内各种细菌，有利于炎症的消退。
（４）糖疽３号具有活血生肌之功，适用于溃疡腐肉已去，炎症已控制，新肉显露者。经研究发现，本药具有明显改善微循环，促进吞噬细胞、成纤维母细胞的增殖，加速肉芽和上皮生长的作用。
综上所述，本例患者以中西医结合治疗为主，突出中医特色，阻止了糖尿病足的进一步恶化，从而达到了临床治愈。
请遵守言论规则，不得违反国家法律规定
糖尿病专科医院 医师
北京大学人民医院 医师
您要举报的话题为病人于５年前因口渴、多饮、消瘦，在当地医院化验血糖１６．５ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断为“糖尿病需要填写以下信息
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登录我的病友圈无症状者可选择另一天再做一次OGTT证实；29.正确答案是（A）；7.0mmol/L，即可诊断为糖尿病；11.0mmol/L之间者，目前病人此值＞11.；7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖＜7.8m；断标准，非餐后一般的高血糖，故不选（E）；30.正确答案是（B）；肾糖阈降低所致；31.正确答案是（D）；治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，经输液、；
无症状者可选择另一天再做一次OGTT证实。
29. 正确答案是（A）。无症状者，OGTT餐后2小时血糖＞11.1mmol/L，另一天空腹血糖＞
7.0mmol/L，即可诊断为糖尿病。无须再作OGTT（A）。IGT是指餐后2小时血糖在7.8～
11.0mmol/L之间者，目前病人此值＞11.1mmol/L，故不选（C）。IFG是指空腹血糖在6.1～
7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L，故不选（D）。病人餐后血糖已达糖尿病诊
断标准，非餐后一般的高血糖，故不选（E）。
30. 正确答案是（B）。病人虽然尿糖（+），但血糖及OGTT正常，属肾性尿糖，是妊娠时
肾糖阈降低所致。
31. 正确答案是（D）。糖尿病酮症酸中毒患者体内有不同程度的缺钾，但失水量大于失盐量，
治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，经输液、胰岛素治疗后4～6小时，血钾常明
显下降。若治疗前血钾正常，每小时尿量＞40ml，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补
钾。题目中因没有及时补钾，故最易导致的副作用是（D）。
32. 正确答案是（C）。在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低（IGT）或明显糖尿
病，不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠糖尿病（GDM）。
33. 正确答案为（E）。病人合并泌尿道感染，有发热，畏寒等严重感染症状，有使用胰岛素
指征，故应改用胰岛素加抗炎治疗。感染时停用降糖会使血糖升高，易诱发酮症酸中毒，故
不选（A）。其余方案均不适宜。
34. 正确答案是（E）。病人血糖300mg/dl，血钠1.55mmol/L，有高渗性失水现象，尿酮（+++），
CO2-CP 13mmol/L，诊断为糖尿病酮症酸中毒伴高渗性失水，按酮症酸中毒处理即可，高渗
性失水随血糖平稳会逐渐改善。低渗盐水易诱发脑水肿，就算在高渗性非酮症糖尿病昏迷（血
糖600～1200mg/dl）时也不主张立即使用；病人血钾4.1mmol/L，随着酮症酸中毒纠正，原
有缺钾现象会出现，故应同时补钾；大剂量胰岛素对血糖平稳下降不利，易诱发低血糖；病
人经胰岛素、补液、补钾后酸中毒可逐渐纠正，CO2-CP 4.5～6.7mmol/L才有补碱指征，过
快补碱易诱发脑水肿，加重昏迷，故该病人不宜补碱。
35. 正确答案是（E）。病人是肥胖，合并感染的2型糖尿病患者，多处皮下脓肿，有使用胰
岛素指征。单纯饮食或（和）运动疗法在合并感染阶段均不适合，故不选（A）、（B）。
36. 正确答案是（B）。病人有部分症状，餐后2小时血糖≥7.8mmol/L，可诊断为糖耐量异
常（IGT）。IGT是糖尿病的一个阶段，可先通过饮食、运动治疗使血糖得到控制，体重减
轻，必要时才使用药物治疗达到目的，故不选（C）、（D）、（E）。已做OGTT，无需再继续
查血糖，故不选（A）。
37. 正确答案是（E）。葡萄糖耐量试验含空腹及餐后2小时血糖，在诊断糖尿病时考虑了上
述两时段的因素，所以较为全面，是诊断的较好手段之一。妊娠期尿糖阈可以增高，空腹血
糖及餐后2小时血糖都只是考虑了一个时段，结果正常并不能排除糖尿病，故不选（B）、（D）。
24小时尿糖定量、C肽释放试验不作诊断之用，故不选（A）、（C）。
38. 正确答案是（C）。肥胖的2型糖尿病患者，药物首选二甲双胍治疗，可帮助减轻体重，
增加胰岛素敏感性。
39. 正确答案是（E）。对血糖波动较大，正在使用胰岛素治疗的1型糖尿病病人，双胍类可
利于血糖的平稳。
40. 正确答案是（A）。退休后的生活一般属轻体力劳动范围，可选择25～30Kcal/kg。按病
人标准体重69kg计算，故选（A）。
41. 正确答案是（E）。OGTT儿童口服葡萄糖量按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。
42.正确答案是（C）。胰岛素抵抗是“代谢综合征”的成份之一，处于这个阶段的患者，血
胰岛素水平可以正常或高于正常，但胰岛素受体的结合能力以及受体后的效应均减弱，导致
所谓胰岛素抵抗现象。
43.正确答案是（C）。双胍类药物可增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，1
型患者在使用胰岛素治疗过程中，如血糖波动过大，加用双胍类有利于血糖的稳定。
44.正确答案是（C）。糖尿病诊断标准是随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L，
有部分病人空腹血糖正常，而餐后2小时血糖却大于标准，故空腹血糖正常不能除外糖尿病。
45.正确答案是（E）。妊娠糖尿病或糖尿病妊娠在整个妊娠期间均应使用胰岛素治疗，因为
口服降糖药物对妊娠期胎儿发育有一定影响。
46. 正确答案是（E）。口服降糖药物对胎儿发育有一定影响，不宜用于妊娠糖尿病或糖尿病
合并妊娠。
47.正确答案是（C）。糖尿病饮食治疗中规定碳水化合物热量摄入占总热量摄入的50～60%。
48.正确答案是（C）。代谢性酸中毒时，细胞外大量的H+与细胞内K+交换，H+进入细胞内，
K+向细胞外转移可减少酸中毒情况，这是机体的一种代偿机制。
49.正确答案是（A）。根据病史病人很大可能是酮症酸中毒昏迷，但在诊断未得到证实前过
大剂量胰岛素（相当于平时一天用量）注射不妥。
50. 正确答案是（D）。糖尿病肾病时，应减少蛋白质摄入，肾功能正常者应限制至0.8g每
日每公斤体重；血尿素氮升高者，应限制在0.6g每日每公斤体重。
51. 正确答案是（D）。糖尿病药物治疗时不同种类药物可以联用，同类药物一般不能联用，
因为联用疗效不明显增加反而副作用增大。
52. .正确答案是（A）。双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全的情况下，
易诱发乳酸性酸中毒，故不能使用。
53.正确答案是（C）。对于糖尿病酮症酸中毒患者，不用急于补碱治疗，一般在补液及小剂
量胰岛素治疗后，酸中毒情况自然会被纠正。
54.正确答案是（D）。磺脲类药物不适用于有严重的2型糖尿病并发症，如严重感染，肝肾
功能不全等，急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷，可以使用有轻度慢性合并症的病人。
55.正确答案是（C）。热量计算以理想体重去计算，非实际体重。
56.正确答案是（B）。早餐进食量主要影响早餐后血糖的高低。
57.正确答案是（E）。肥胖的糖尿病人首选治疗是双胍类药物。
58. 正确答案是（B）。病人OGTT2小时学糖 & 7.8mmol/L, & 11.1mmol/L，符合糖耐量减低
59. 正确答案是（A）。病人BMI达到肥胖水平，存在胰岛素抵抗是这些病人血糖代谢异常
的主要原因。
60. 正确答案是（A）。对糖耐量减低的病人，积极干预治疗可逆转。首先是饮食和运动治疗，
该病人肥胖，减轻体重，减轻胰岛素抵抗，是糖代谢恢复正常的关键。
61.正确答案是（A）。病人体重基本正常，非肥胖，亦非消瘦，故饮食按理想体重计算即可。
饮食治疗计算不能按实际体重计算，糖尿病患者饮食热量计算中，碳水化合物、蛋白质、脂
肪的比例均有一定比例，非特殊情况不作改变，故不选（A）、（C）、（D）、（E）。
62.正确答案是（B）。患者治疗血糖高，且有酮症首选短效胰岛素，因为短效胰岛素较易调
整剂量，对血糖控调有利，等血糖稳定后可逐步考虑其他方法治疗。
63.正确答案是（D）。白天基本正常，空腹血糖高，应考虑导致空腹血糖高的原因，如晚间
胰岛素不足，黎明现象、Somogyi现象等，故应加强午夜及凌晨监测，了解原因后再调整较
64. 正确答案是（D）。患者青年男性，有“三多一少”症状，急症入院，呼吸深大，有烂苹
果味。应考虑1型糖尿病合并酮症酸中毒的诊断。检查最可能的异常首先是血糖。
65. 正确答案是（E）。酮症酸中毒病人因失水及酸中毒，表现高渗状态，故生化多表现为血
钠上升，二氧化碳结合力下降
66. 正确答案是（A）。酮症酸中毒病人最有意义的检查应是尿糖、尿酮，其他均非特异性检查。
67. 正确答案是（D）。对昏迷病人，我们应注意酮症酸中毒昏迷的可能，呼吸中有丙酮味（烂苹果味）是最特异的体征，可帮助诊断。
68. 正确答案是（A）。血糖、尿糖、尿酮是最快的诊断手段。
69. 正确答案是（D）。
70. 正确答案是（D）。免疫学指标是鉴别1型与2型糖尿病最直接的方法，胰岛细胞自身抗体（ICA）在新诊断的1型患者中80%阳性，谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）1型患者阳性率60～90%。其余各答案均无特异性，故不选择。
71 .正确答案是（A）。根据病史，病人肥胖，有家庭史，2型糖尿病可能性大，但病人目前空腹血糖18mmol/L，且酮体（+），应首选胰岛素治疗，故选（A）。
72 .正确答案是（B）。病人住院休息，且考虑病人较肥胖，为帮助其达到理想体重，故选25～30 kcal/kg?天为佳。
73.正确答案是（A）。胰岛素治疗的糖尿病患者突然晕倒，要考虑低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷、高渗性非酮症昏迷、乳酸酸中毒昏迷等，检测指尖血糖迅速分别病人是低血糖昏迷还是高血糖昏迷，对处理有至关重要的作用。
74. .正确答案是（A）。除血糖外，其余各项均与酸碱平衡参数有关。
75. .正确答案是（A）。乳酸酸中毒诊断指标最好的指标是血乳酸浓度。
76. .正确答案是（E）。日间肝糖原输出增加只会使白天尿糖阳性。
77. .正确答案是（D）。夜间多次测定血糖，有利于鉴别早晨高血糖的原因。只测尿糖不够精确，。糖化血红蛋白不能反映瞬间血糖变化，。血浆胰岛素水平不能直接反映血糖水平，。抽查皮质醇、胰升糖素、生长激素等过于繁杂会影响病人休息，影响血糖真正水平，亦无必要。
78. 正确答案是（A）。Somogyi现象是指夜间低血糖，导致早晨继发性高血糖的现象，黎明现象是指夜间血血糖正常，早晨高血糖是黎明一段时间升血糖激素作用所致。排除这两者说明夜间血糖水平偏高，与夜间胰岛素不足或进食夜餐有关，睡前增加中效胰岛素注射，作用峰值时间可以覆盖整个夜间时间，使夜间及早晨空腹血糖趋于平稳。短效胰岛素作用时间较短（2～4小时），不能很好控制夜间血糖。一个用短效胰岛素的病人改用中效胰岛素，需要较多时间去调整，故不选（B）。.
79.正确答案是（D）。氯磺丙脲生物半衰期达36小时，安全性较差。
80.正确答案是（E）。格列吡嗪和格列齐特有增加血纤维蛋白溶解活性、降低血小板过高、粘附性和聚集的作用。
81.正确答案是（B）。格列喹酮代谢产物由胆汁排入肠道，很少经过肾排泄。
82.正确答案是（C）。苯乙双胍促进无氧酵解，产生乳酸，易诱发乳酸性酸中毒。
83.正确答案是（A）。空腹血糖≥7.0，是诊断糖尿病的标准，较为简单。
84.正确答案是（C）。尿糖检测简单、快捷，常用于调整每餐前胰岛素剂量。
85.正确答案是（B）。糖化血红蛋白能反映近2～3个月血糖变化的平均水平，对判断血糖控制程度最有参考价值。
86.正确答案是（E）。葡萄糖耐量试验进行空腹及餐后2小时血糖检查，对诊断葡萄糖耐量异常有重要帮助。
87.正确答案是（D）。谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）在新诊断的1型患者中阳性率达60～90%，特异性强，持续时间长，有利于鉴别1型和2型患者。
88.正确答案是（A）。对于空腹血糖过高(IFG)者作OGTT较为全面。
89.正确答案是（B）。GHbA1c对了解过去2～3月平均血糖水平较为有价值。
90.正确答案是（D）。1型糖尿病使用胰岛素治疗期间血糖波动大，需加强监测再行调整胰
岛素用量，必要时加用双胍类或α-糖苷酶抑制剂，以利平稳血糖。
91.正确答案是（A）。糖尿病妊娠期间最佳治疗是胰岛素，不宜口服药物治疗。
92.正确答案是（A）。胰岛素治疗适应症包括全胰切除引起的继发性糖尿病、外科治疗的围手术期。
93. 正确答案是（B）。肥胖糖尿病首选双胍类治疗，因为病人空腹及餐后2小时血糖均增高，单纯饮食控制较困难，故不选（D）。
【参考答案】
1. 痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。其临床特点是高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形；部分累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成。原发性痛风常与肥胖、糖脂代谢紊乱、 高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生。
2. 痛风可分为原发性和继发性两大类。
原发性痛风发病有关因素主要有以下两个方面：1） 尿酸排泄减少：痛风患者中80%～90%的个体具有尿酸排泄障碍，是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小球尿酸滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少以及尿酸盐结晶在泌尿系统沉积。而以肾小管尿酸的分泌减少最为重要。大多数原发性痛风患者有阳性家族史，属多基因遗传缺陷，但确切的发病机制未明。 2） 尿酸生成增多：痛风患者中约不足10%以尿酸生成增多。酶的缺陷是导致尿酸生成增多的原因。
继发性痛风由于肾的疾病致尿酸排泄减少；骨髓增生性疾病致尿酸生成增多；某些药物抑制尿酸的排泄等多种原因导致的高尿酸血症所致，还有一种原因不明的高尿酸血症，称为特发性高尿酸血症。
3. 痛风性关节炎的临床特点：①午夜起病，突然发作性下肢远端单一关节红肿热痛和功能障碍；②伴发热，白细胞升高，血沉加快，予秋水仙碱治疗后，关节痛可迅速缓解；③初次发作呈自限性，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒；④伴高尿酸血症；⑤关节液白细胞内有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的证据。
急性关节炎期需与风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、化脓性关节炎鉴别。慢性关节炎期需与类风湿关节炎、银屑病性关节炎、假性痛风、骨肿瘤鉴别。
4. 痛风的防治目标：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；②迅速终止急性关节炎发作；③防止尿酸结石形成和肾功能损害。
5B, 6A, 7E, 8E, 9C, 10B, 11A, 12B, 13B, 14A, 15C, 16D.
【多选题题解】
5.正确答案为（B）. 痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。
6.正确答案为（A）. 痛风可分为原发性和继发性两大类，由于骨髓增生性疾病致尿酸生成过多，肾疾病致尿酸排泄过少等导致继发性痛风，而嘌呤代谢紊乱所致的原发性高尿酸血症是痛风最常见的原因。
7.正确答案为（E）. 痛风性关节炎为急性反复发作性单关节炎，可被秋水仙碱迅速缓解。
8.正确答案为（E）. 急性痛风性关节炎期应迅速给秋水仙碱，糖皮质激素只是在常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和非甾体抗炎药时，才考虑使用糖皮质激素短程治疗。
9.正确答案为（C）. 患者为突然发作性下肢远端单一关节炎，合并有高尿酸血症，痛风可能性最大。
10.正确答案为（B）. 按照痛风的临床分期，该患者明显属于急性关节炎期。
11.正确答案为（A）. 秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的特效药，糖皮质激素是在秋水仙碱和NSAID失效后方可试用。别嘌醇用于痛风间歇期和慢性期使用，不能迅速缓解症状。利尿剂会抑制尿酸排泄，加重病情，故不可使用。痛风性关节炎非化脓性，无必要使用抗生素。
12.正确答案为（B）. 尿酸性结石是“阴性”结石，普通腹部平片常会漏诊。
正确答案为（B）. 丙磺舒为排尿酸药，已有尿酸盐结石形成或24小时尿酸盐排泄＞ 600mg以上者不宜使用。
14. 正确答案为（A）. 秋水仙碱的作用机制可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞 释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1等炎症因子，抑制炎症细胞的变 形和趋化，缓解炎症反应。
15. 正确答案为（C）. 苯溴马隆主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排 泄，从而降低尿酸水平。
16. 正确答案为（D）. 别嘌醇的作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少， 主要用于尿酸生成过多者或不适合使用排尿酸药物者。
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