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> 宫颈糜烂是一种正常生理现象
　　宫颈糜烂是很多成年女性（尤其是已婚女性）所熟知的疾病，因为去做妇科检查，约有70%-80%的人会被诊断为宫颈糜烂。然而，中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤专科主任林仲秋教授指出，“宫颈糜烂”实际上是一种正常生理现象，2008年出版的《妇产科学》就建议取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。目前还对“宫颈糜烂”进行治疗的医生，不外有两种情况：一是知识没有更新，还停留在老观念上；二是出于商业目的，故意把“宫颈糜烂”和宫颈癌扯上关系，蛊惑妇女去治疗，治疗费动辄成千上万。
　　“宫颈糜烂”原来是个误解　　
　　要谈宫颈糜烂，可能还是需要从医生的教育开始。在2008年之前，在中国医学生的统编教材《妇产科学》上，宫颈糜烂一直被视为一个疾病，甚至有谈到它的临床表现、诊断和治疗。但实际上，那是一个错误的认识。
　　林仲秋说：“2008年出版的全国统编教材《妇产科学》第7版已经明确了这个问题——宫颈糜烂是由柱状上皮异位所引起，是一种生理现象，不是病。”林仲秋解释，胎儿期，来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞-柱状交接部。青春期后，在雌激素作用下，宫颈发育增大，宫颈管黏膜组织外移，即宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部，使原始鳞-柱状交接部外移。
　　简单地讲，女性在青春期之前，卵巢功能没有完善，雌激素水平低下，宫颈管柱状上皮就靠内侧些。来月经以后，柱状上皮受雌激素的影响，更多地朝外侧发展，因此就有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口，在妇科检查时被发现。绝经后，女性的雌激素水平下降，柱状上皮又开始退回，此时检查，“糜烂”也就看不见了。所以，所谓的宫颈糜烂，实际上是柱状上皮外翻。由于肉眼观似糜烂，过去一直被称为“宫颈糜烂”，实际上并非真性糜烂。
　　“宫颈糜烂”无需特别治疗　　
　　由于中国的妇产科学和国际脱轨多年，此前妇产科大夫都把宫颈生理期出现的柱状上皮异位当做是一种病理现象，加以诊断。据了解，生育期的女性去做妇科检查，大约有70%-80%的人会被诊断为“宫颈糜烂”。在过去的医学教科书上，还有宫颈糜烂的所谓分度诊断，称之为轻度、中度和重度。医生常以范围的大小来衡量糜烂程度的轻重，面积小于1/3是轻度，1/3-2/3是中度，超过2/3是重度。如果了解宫颈糜烂的状况，就很好理解了，这其实就是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同，都是正常的生理现象。
　　但是，医生如果不了解或者不接受这样的观念，往往就会加以治疗，比如上药、输液、激光治疗甚至锥切等治疗统统用上，治疗费动辄成千上万，这成为妇科典型的过度治疗。这个问题在基层医院有，在一些三级医院也存在。
　　专家提醒：林仲秋指出，“宫颈糜烂”是由柱状上皮异位所引起，是一种生理现象，不是病，所以不需治疗。而且宫颈糜烂与宫颈炎等妇科疾病相互鉴别并不难，做妇检的时候，妇科医生一看就知道是不是有问题，但如果有白带增多、发黄，有异味的情况，这些常常就是宫颈炎症的表现了。
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本帖最后由 云霄飘逸 于
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重度的防治视频共享 无积分限制 共42部分 :victory::D
[ 本帖最后由 limiut88 于
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42部分终于发完了 大家觉得好就帮忙顶顶啊:lol:& &当然希望斑竹能加分鼓励鼓励:P& & 还有会阴部解剖视频不知论坛有没有 如需要我可发 不过挺大的:victory::)
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谢谢分享，这可是十四年前的珍藏版啊，毕竟跟现在第六版的分类不同，但不管怎样，治疗原则是一样的。疑问：为什么下载了这么多的视频，都是珍藏版呢？
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谢谢分享，支持楼主
谢楼主分享
感谢楼主的辛苦努力！
谢谢分享，楼主真是好人啊。
谢谢，楼主辛苦了！！
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好东西.谢谢
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谢谢，楼主辛苦了！！
多囊卵巢综合征的诊断和治疗01
& & 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科内分泌临床常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施，因此，制定诊治规范迫在眉睫。中华医学会妇产科学分会内分泌学组于日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论，初步达成了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识，经过1年多40余场关于PCOS诊断、治疗专家共识的全国巡讲，广泛征求各界意见，日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南三亚召开了PCOS诊断和治疗专家共识临床问题解答专家会，最终出台了适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。
一、PCOS概述
PCOS占生育年龄妇女的5％～10％（中国尚无确切患病率报道），占无排卵性不孕症患者的30％～60％。目前，我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果。PCOS的确切病因尚不清楚，有研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。
1.遗传因素：PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。
2.环境因素：宫内高雄激素、抗药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素或高危因素，尚需进行流行病学调查后，完善环境与PCOS关系的认识。
& & 二、PCOS的诊断
多囊卵巢综合征的诊断和治疗02
在现阶段推荐2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会的专家会议推荐的标准，在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。
1.PCOS诊断标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素血症的临床表现和（或）高雄激素血症；（3）卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 ml；（4）上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病如：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常。
2.标准的判断：（1）稀发排卵或无排卵：①判断标准：初潮2～3年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月）；月经稀发，即周期≥35 d及每年≥3个月不排卵者(WHO Ⅱ类无排卵)；②月经规律并不能作为判断有排卵的证据；③基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵；（2）雄激素水平升高的临床表现：（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）、多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）。（3）雄激素水平升高的生化指标：总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值；（4）多囊卵巢（PCO）诊断标准：一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 ml。
& & 3.PCOS诊断的排除标准：排除标准是诊断PCOS的必须条件，如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤，20％～35％PCOS的患者可伴有泌乳素轻度升高；如存在稀发排卵或无排卵，应测定卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中枢性闭经等；测定甲状腺功能，以排除由于甲状腺功能低下所致的月经稀发；如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型性肾上腺皮质增生（NCAH）、柯兴综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。
4.青春期PCOS诊断标准：由于难以鉴别生理状态与PCOS状态的区别，且尚缺乏循证医学的证据，目前缺乏统一的诊断标准。
多囊卵巢综合征的诊断和治疗03
三、PCOS的合并症
PCOS常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。
& & 四、PCOS的治疗
PCOS患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。
（一）调整月经周期
PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有一些出血是不可预测的，调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。
1．口服避孕药：可选择各种短效口服避孕药，其中孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生。常规用法是在自然月经或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5 d开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药7 d后重复启用。至少3～6个月，可重复使用。口服避孕药可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。但需特别注意的是：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；另外对于青春期女孩性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。
& & 2.孕激素：对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。常用的孕激素有安宫黄体酮（medroxyprogesterone ,MPA）、微粉化孕酮(micronized progesterone,其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙通）、
多囊卵巢综合征的诊断和治疗04
黄体酮等。常规用法是在月经周期后半期MPA 6 mg/d，或琪宁200 mg/d，或地屈孕酮10～20 mg/d，每月10 d，至少每两个月撤退出血1次；撤退出血可以肌内注射黄体酮5～7 d，如长期应用仍需肌内注射10 d以上才能保护子宫内膜。使用孕激素的优点是（1）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；（2）可能通过减慢黄体生成素（LH）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。
（二）高雄激素血症的治疗
的高各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（其他名称：达英-35）为首选；其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素生成。通常需治疗3个月，多毛需治疗6个月，但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。
（三）胰岛素抵抗的治疗
二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者；二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。常规用法是：500 mg，每日2～3次，治疗时每3～6个月复诊，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反应，复查血清胰岛素。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。二甲双胍为B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用，需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。须定期复查肾功能。
& & （四）促排卵治疗
为促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠，常需进行促排卵治疗。
多囊卵巢综合征的诊断和治疗05
1.一线促排卵治疗：（1）枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate, CC）：从自然月经或撤退（黄体酮20 mg，每日1次，肌内注射 3 d）出血的第5天开始，50 mg/d，共5 d，如无排卵则每周期增加50 mg/d直至150 mg/d。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量；疗效判断可测试和记录BBT，但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用经阴道或直肠B超监测卵泡发育。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、和视觉症状，偶有患者不能耐受此药。
2．二线促排卵治疗：（1）促性腺激素：常用的促性腺激素为人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH）。适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院；禁忌证包括：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。用法：低剂量逐渐递增的FSH方案和逐渐减少的方案。使用促性腺激素的并发症有：多胎妊娠、OHSS。故在使用促性腺激素的过程中，需要反复超声和雌激素监测。文献报道，直径＞16mm卵泡4个或4个以上时，发生多胎妊娠和OHSS的可能性极大提高，应取消该周期。（2）腹腔镜下卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling，LOD）：主要用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者，建议选择体重指数（BMI）≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游离睾酮水平高的患者作为治疗对象。LOD的促排卵机制为，破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。LOD可能出现的问题有，治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。
（五）体外受精-胚胎移植
1．适应证：以上方法促排卵失败的患者。
多囊卵巢综合征的诊断和治疗06
2.机制：通过促性腺激素释放激素降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高水平LH的不良作用，改进卵巢对hMG或FSH的反应，
3.可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、OHSS发生率高，解决方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植，或行未成熟卵母细胞的体外成熟（in vitro maturation, IVM）。
& && && && && && && && && && && && && && && && &
青春期PCOS的诊断
青春期PCOS诊断比较困难，原因是：（1）初潮后2～4年内可能存在生理性月经紊乱和排卵异常。（2）青春发育的中晚期卵巢常可表现为多卵泡卵巢（multiple follicle ovary，MFO）征，易与PCO混淆。（3）青春发育早期由于生长激素分泌增高的影响，出现一度的胰岛素抵抗。因此如何鉴别上述生理情况和PCOS？究竟什么时候能下PCOS的诊断？目前尚缺乏循证医学的答案。有学者认为最早应在初潮2～3年后诊断，但青春期如出现月经紊乱和多毛，并有宫内接触高雄激素史、出生体重过低或过高、难治性肥胖伴有黑棘皮症、或代谢综合征的家族史、肾上腺功能早现（premature adrenarche）等PCOS的高危因素，则有必要行PCOS有关筛查。
多囊卵巢综合征的诊断和治疗07
肥胖的诊断标准
采用亚洲成人根据BMI对体重的分类，详见下表。
分类& & & & BMI（kg/m2）& & & & 相关疾病的危险性*
体重过低& & & & ＜18.5& & & & 低（但其他疾病危险性增加）
正常范围& & & & 18.5～22.9& & & & 平均水平
超重& & & & ≥23& & & &
肥胖前期& & & & 23～24.9& & & & 增加
I度肥胖& & & & 25～29.9& & & & 中度增加
II度肥胖& & & & ≥30& & & & 重度增加
注：*疾病危险：，高血压，CAD
中心性肥胖的诊断标准
1.& && &&&腰臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示中心性肥胖的切点：男性≥0.9，女性≥0.8（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）
2.& && &&&腰围表示中心性肥胖的切点：男性≥85cm，女性≥80cm（中国肥胖问题工作组）
代谢综合征的诊断标准
国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林）
【必须条件：中心性肥胖】
腰围切点如下：
①& && && &欧裔人：男性≥ 94cm，女性≥80cm
②& && && &中国人：男性≥90cm，女性≥80cm
③& && && &其他人种：采用种族特异性的腰围切点
【另加下列4项中的任意两项】
①& && &&&TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗；
②& && &&&HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或50mg/dl，或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）；
③& && &&&血压增高，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmH，或已经被确诊为高血压接受治疗者；
④& && &&&空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需。
中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议代谢综合征的诊断标准
具备以下4项组成成分中的3项或全部者:
1.超重和(或)肥胖& & BMI≥25.0
2.高血糖& && && && &FPG≥6.1 mmol/L(110 mg/dl) 及（或）2HPG≥7.8 mmol/L(140 mg/dl), 及（或）已确认为糖尿病并治疗者
3.高血压& && && && &SBP/DBP≥140/90mmHg, 及（或）已确认为高血压并治疗者
4.血脂紊乱& && && & 空腹血TG≥17 mmol/L(150 mg/dl) ,及（或）空腹血HDL-C男性&0.9 mmol/L(35 mg/dl), 女性&1.0 mmol/L(39 mg/dl)
中华医学会糖尿病分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议.《中华糖尿病杂志》):156-61.
胰岛素抵抗
1.& && &&&概念：胰岛素效应器官或部位对其转运和利用葡萄糖的作用不敏感的一种病理生理状态
2.& && &&&患者对胰岛素作用不敏感，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能
3.& && &&&肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素
多囊卵巢综合征的诊断和治疗08
4.& && &&&胰岛素抵抗的测定方法& &
a)& && &&&金标准：高胰岛素钳夹实验M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度），实验复杂，不作为常规；
b)& && &&&空腹胰岛素检查，建议各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院相关正常参考值；
c)& && &&&胰岛素抵抗的稳态模型（HOMA-IR）空腹胰岛素（mU/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5，用于人群统计学调查。
d)& && &&&量化胰岛素敏感指数（QUICKI） 1/[log空腹胰岛素（mU/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]，用于人群统计学调查。
e)& && &&&中心性肥胖的PCOS妇女建议进行代谢异常和胰岛素抵抗的评估。推荐进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的同时进行胰岛素释放试验。以了解有无糖耐量低减（IGT），但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需，为指导治疗和评估代谢异常程度所需。
腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）参考方法
1.& && &&&参考方法：
a)& && &&&电针或激光：8mm（深）×2mm（直径）
b)& && &&&功率: 30瓦
c)& && &&&每侧打孔：建议4个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但打孔数不宜过多。
d)& && &&&时间: 5秒/孔
2.& && &&&注意事项：
a)& && && & 打孔个数不要过多；
b)& && && & 打孔不要过深；
c)& && && & 电凝的功率不要过大；
d)& && && & 避开卵巢门打孔；
e)& && && & 促排卵引起的PCO不是LOD的指征；
f)& && && & 仅限于进行一次治疗。
卵巢过度刺激综合征
卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）是助孕时使用促排卵药物引起，与患者的敏感度和内分泌状态、药物的种类及数量、是否妊娠有关。严重者如缺乏适当治疗，可致生命危险，是一种严重的医源性疾病。
1． 发生率：接受促超排卵治疗的患者中，OHSS总体发生率约为20％，中、重度约为1％～
2％。妊娠周期的OHSS发生率为非孕周期的4倍。对促性腺素反应敏感、高雌激素水平及取卵数较多的病人患OHSS风险增加，年轻病人或PCOS患者促排卵易发生OHSS。
2． 分类：
OHSS分度& & & & OHSS分级& & & &
轻度& & & & I& & & & 腹胀和不适
& & & & II& & & & I级症状+恶心、呕吐和/或腹泻
卵巢不同程度增大，直径5～12cm
中度& & & & III& & & & 轻度OHSS症状加重+
腹水的超声证据
重度& & & & IV& & & & 中度OHSS特征+
腹水或胸水的临床证据及呼吸困难
& & & & V& & & & 血球压积＞45%（比基线升高＞30%）
WBC＞15000/mL
少尿，血肌酐1.0～1.5mg/dl
肌酐清除率≥50mL/min
肝功异常，全身水肿
危重& & & & VI& & & & 张力性腹水+/0胸水
血球压积＞55％
WBC＞25000，肌酐＞1.6mg/dl
肌酐清除率＞50mL/min
3． 预防：
a)& && && && &采用低剂量缓增超排卵方案，必须严密监测，如果有4个以上（含4个）卵泡直径＞16mm，应取消该周期。
b)& && && && &减少外源性hCG用量，在IVF周期中可以预抽吸一侧卵巢的所有卵泡，可以减少预防OHSS的发生。
c)& && && && &采用未成熟卵母细胞体外成熟培养（in vitro maturation，IVM）技术。
原则上对轻度患者观察，中度患者适当干预，重度患者积极治疗。所有OHSS患者应注意休息，多饮水，少量多次饮食，每日测体重、腹围，记录出入量，注意心肺功能，红细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能。中、重度患者的治疗包括：
a)& && &&&让患者了解疾病的特点，树立克服疾病的信心。
b)& && &&&停用HCG。
c)& && &&&纠正血液浓缩。维持血容量是预防各种循环障碍并发症的关键。可使用羟乙基淀粉、白蛋白、人冻干血浆、低分子右旋糖酐等。应注意白蛋白的过敏反应。如进食少可补充晶体溶液，如生理盐水、葡萄糖，但不用林格氏液，因其中含K+。补液速度为每小时100～150ml。
d)& && &&&血液酸患病& &胸腹水的处理：一般不用利尿药，因利尿药主要作用于远曲小管而对近曲小管作用微弱，所以其效果是减少血容量而不能减少胸腹水。但为了改善肾脏灌流不足，有时仍可用小剂量利尿剂，以防止可能造成的肾功能损害。大量胸、腹水出现时，为了迅速缓解症状，可在B超监测下穿刺引流。
e)& && & 治疗中应注意妊娠可能，注意药物对胎儿的影响。身体状况不良时应注意预防感染；妊娠可加重OHSS，严重者可终止妊娠。
CDC（2006）外阴阴道念珠菌病处理指南解读01
1.CDC（2006）外阴阴道念珠菌病处理指南解读
大家好，今天我给大家介绍关于“外阴阴道念珠菌病处理指南”。大家知道，在2006年8月份，美国疾病控制中心也就是CDC针对外阴阴道念珠菌病又给出了比较详尽的临床处理指南，本次讲课主要是围绕这次的外阴阴道念珠菌病的临床处理指南，给大家进行详细的讲解。
2.关于CDC STD指南
大家可能比较熟悉关于美国疾病控制中心，那么美国疾病控制中心自1985年以来，已经陆续对性传播疾病也就是STD的治疗进行了一些诊治方面的介绍。而且，CDC关于STD的一些临床诊治方案的指南，每经过几年都会进行重新的方案的更改。而且，它每次推荐出来的临床诊治指南都是基于世界范围内大样本临床研究的结果，对以往的一些治疗方案提出一些新的建议。每次指南所推荐的一些方案，主要是基于治疗方案的有效性和它的卫生经济效益以及是不是方便实用等各方面进行综合评价，以推荐出最有效的临床的一些处理建议。那么，美国疾病控制中心从1985年开始，对性传播疾病进行诊治指南制定以来，已经在1989年、1993年、1998年、2002年和2006年进行不断的指南的更新。我们可能很多国内的妇产科医生知道，在我们国家2004年的时候曾经在《中华妇产科杂志》刊登出了外阴阴道念珠菌病的“外阴阴道念珠菌病临床诊断指南”，一个临床疾病的诊断的方案当时制定的时候也是主要基于美国疾病控制中心2002年的版本，所以到现在看来已经几年过去。同时美国外阴阴道念珠菌病也简称VVC，新的诊治方案已经出台。所以我们在这主要介绍2006年新的方案出来以后，它的一些诊治的改变。
3.指南目录
下面主要是从几个方面，一个是关于外阴阴道念珠菌病的介绍，再就是它的诊断和分类，同时主要给大家讲述关于单纯性VVC和复杂性VVC的详尽的方案。
4.外阴阴道念珠菌病（VVC）概述
外阴阴道念珠菌病以下我们将简称为VVC，它是由念珠菌引起，当然主要是由白色念珠菌引起来的外阴阴道的一种疾病，它的主要的临床症状包括局部的瘙痒，阴道局部有一些烧灼样，性交和排尿时也会感到不适和疼痛，通常伴有大量的阴道分泌物的流出。在一个女性一生中通常有75％的妇女可能曾经得过一次VVC，而且有40％－45％的女性每年会发生2次或更多次的VVC。所以这个疾病可以说是十分常见，如果不加以治疗，也会给女性带来很大的痛苦。
CDC（2006）外阴阴道念珠菌病处理指南解读02
5.外阴阴道念珠菌病的诊断及分类
外阴阴道念珠菌病是临床十分常见的疾病，怎么样进行诊断我想大家比较熟悉。
6.VVC的诊断
关于它的诊断主要是基于患者的一些临床症状和体征，同时还要结合辅助的病原学的检查。该疾病的临床表现刚才已经讲述，主要是外阴局部的瘙痒疼痛，同时局部可能有红肿，性交时伴有疼痛和排尿时候不适以及疼痛等。那么检查我们会发现外阴局部的水肿，皮肤有龟裂，甚至皮肤有表皮脱落。那么阴道分泌物通常比较稠厚，呈奶酪或者是豆腐渣状，阴道内大量的分泌物会附着在阴道壁上，呈膜样附着。这种主要是因为在外阴阴道念珠菌病发病的时候，真菌形成大量的菌丝，侵及阴道粘膜上皮，然后形成这样的一个分泌物的特点。除了有以上的临床表现以外，临床对VVC的诊断还需要进行一些辅助的检查。那么通常是用10％的氢氧化钾或者是革兰氏染色这种方法，那么一般来说，用10％的氢氧化钾进行检查，阳性率通常可以高达80％左右，与革兰氏染色的这种阳性检测结果相类似。而且用10％的氢氧化钾做成的这种湿片，氢氧化钾可以把大量的阴道上皮细胞还有阴道分泌物中的炎症细胞进行破坏，使得真菌的孢子菌丝显示比较清楚，有利于这个疾病的诊断。那么对于有临床的一些表现或者体征但是涂片检查是阴性，有条件的医院应进行真菌培养，以提高检测的阳性率。同时对有些非白色念珠菌引起来的比如光滑念珠菌引起来的VVC，有时单纯用涂片法可能会导致一些假阴性。因为众所周知，光滑念珠菌时，这一类的念珠菌它本身不会形成假菌丝或者菌丝，所以显微镜下检查通常不能发现光滑念珠菌，只有借助真菌的培养才得以诊断。对于很多基层的医院没有条件做真菌培养，但是患者有临床表现，涂片反复检查是阴性，我们也可以根据经验进行治疗。
7.VVC临床表现评分标准
那么除了VVC的临床表现和真菌学的检查可以协助诊断，那么对于诊断出VVC的患者来说，我们还应该根据她的一些临床表现，她的体征，对她的病情进行一个综合的评分。大家可以看到，在这个几项评分中，主要是五项：一个是根据有没有局部的瘙痒、局部疼痛以及检查的时候有没有局部的一些粘膜充血水肿，以及粘膜的龟裂、糜烂还有分泌物的性状五方面进行评估。如果综合评分在7分以上，我们称之为严重的VVC。而7分以下为轻或中，轻到中度的VVC。那么这种评分在我们国家制定的外阴阴道念珠菌病诊治规范中已经加以介绍，但是几年下来我们也发现很多医生认为这个评分系统还是比较复杂，不适合临床应用。其实，这个详细的评分主要对从事临床一些科研进行治疗前后的效果评价时候比较有意义。而作为临床大夫，我们对于诊断出来的每一例VVC，不一定进行各项评分，但是通常我们根据经验来说，对于瘙痒疼痛比较严重者甚至局部已经有粘膜的龟裂有局部的抓痕等等这些表现，它们的评分肯定会在7分以上，肯定
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属于严重的VVC。所以，关于这种评分在临床如何能够更为简单方便的应用，我们还是可以从多方面加以考虑。而且这种评分对于制定VVC的病情程度的评价有帮助。而且下面会介绍关于VVC治疗的时候，因为不同程度的VVC,它的治疗方案也不尽相同。
8.VVC的分类
那么在2006年这个新的CDC关于VVC的诊断治疗指南中我们可以看到关于VVC的分类。VVC分类它主要是还分为单纯性的VVC和复杂性的VVC，这与2002年CDC
VVC的诊治指南中的分类标准是完全相同的。那在这个分类中我们可以看到单纯性的VVC就是指的这种临床表现和体征并不太严重，也就临床的表现是轻到中度的一种VVC，而且它是偶发的，同时它的病原菌是由白色念珠菌引起来的，而且患者是免疫功能是正常的这一类的VVC，我们称之为单纯性VVC。如果有以下任何一个方面的表现，我们都归为复杂性的VVC，包括如果VVC经常反复的发作，那么一年有症状性的这种VVC发作在4次甚至以上，我们就称为复发性的VVC。另外一个就是它的发作频率可能够不上每年4次或4次以上，但是VVC的症状十分严重，像刚才说的它的评分已经在7分以上，那么这种也属于复杂性的VVC。另外就是由非白色念珠菌引起来的这种念珠菌病。另外一种就是见于宿主本身是患者或者是本身免疫力低下，或者是长时间应用免疫抑制剂，或者处于妊娠期的妇女，这些也都归为复杂性的VVC。那么这样的一个分类主要是对于我们下一步进行不同方案的治疗选择的时候也是有帮助的，也就是说单纯性VVC和复杂性VVC在治疗处理方面还是存在不同。那么根据这个分类来看，在所有的VVC中，大约10％－20％为复杂性的VVC，多数还是单纯性的VVC。
9.白念珠菌的双态现象
下面主要是给大家看一下就是在VVC也就是说外阴阴道念珠菌病的时候，主要是有白色念珠菌，它由原来的孢子状态开始形成菌丝，那么这种菌丝对于阴道的粘膜有一定的侵及的能力，构成局部粘膜的一些破坏。那么这个图中我们可以看到这种子代酵母的细胞，也能看到芽管的形成，以及菌丝，还有假菌丝等等。这个就是白色念珠菌在酵母和菌丝之间进行一个互换的过程。
10.念珠菌琼脂培养
那么另外一个就是刚才提出来这种外阴阴道念珠菌病诊断的时候，我们一个是借助于涂片，湿片或者是培养。那么在培养的时候不同类型的念珠菌它的一些形态学还是有特点的。
11.革兰氏染色
那么这个片子主要是给大家展示的一个阴道的革兰氏染色的片子，那么可以看到大量的菌丝的形成。
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12.外阴阴道念珠菌病的处理原则
我们已经介绍关于外阴阴道念珠菌病它的临床表现，它的诊断方法以及诊断以后我们根据VVC的表现评分进行这种的分类。那么在所有的VVC中，我们一旦诊断以后，怎么样进行临床的处置？首先，对于没有临床表现，也就是说患者没有任何不适，局部也没有一些阳性体征者，假如真菌培养是阳性，这种情况下不需要特殊的治疗，因为这种属于阴道的一种真菌定植，大约占10％－20％，所以这种定植状态不需要进行治疗。另外一个我们应该根据VVC的这种分类，它是单纯性还是复杂性的选取不同的治疗方案，即这次指南中提出来的进行分类治疗。另外，VVC患者可以伴发有其他的性传播，也就是说和其他性传播疾病同时并发，那么这时候就需要对于不同的疾病进行同时的治疗。
13.Slide13
那么最常见的刚才提到是单纯性的VVC，单纯性的VVC在这次指南中强调可以采取单次或者是一到三天的短疗程局部的抗真菌治疗，通常80％－90％的患者经过这样短疗程的治疗可以达到症状的消失，真菌的病原菌的转阴这样的治疗效果。那么在这种单纯性VVC的局部治疗中，主要有不同的唑类的抗真菌药物可供选择，以及三烯类的像制霉菌素局部应用，同时也可以选用单次的口服抗真菌药物。那么下面详细的给大家介绍在阴道局部用药中常用的一些唑类的抗真菌药物有：布康唑、噻康唑、特康唑，但这三种唑类的抗真菌药物虽然被2006年美国CDC指南列入，但是在中国临床上这三种抗真菌的药物临床应用不太常见，在我国最常应用的阴道局部的抗真菌药物主要是克霉唑和咪康唑两大类以及制霉菌素这些抗真菌药物。
14.外阴阴道念珠菌病（单纯性VVC）
那么克霉唑这次CDC推荐的指南中它提到的三种的治疗方案，一个是1％的克霉唑霜，也就是说5g阴道上药每天一次，共1－2周的时间；或者是用克霉唑片，每片是100mg的剂量，阴道局部上药，一天一次，连续应用7天；另外一种方案就是200mg阴道上药，每晚一次，连续应用3天。咪康唑主要是有2％的咪康唑霜，阴道上药，每晚一次，连续也是7天，作为一个疗程；咪康唑栓100mg的这种栓剂阴道上药，每晚一次，连续7天；或者是200mg的咪康唑栓每晚一次，共3天。以及现在临床上比较新推荐的1200mg的咪糠唑栓阴道上药，也是疗程为一天的这样的一个疗程。不管是克霉唑还是咪康唑以及刚才介绍的布康唑等等在这次指南中指出，任何一种抗真菌药物一个疗程的应用都能够使得80％－90％的患者达到临床和病原菌转阴的一个效果。
15.外阴阴道念珠菌病（单纯性VVC）
其他的就是刚才提到的制霉菌素，制霉菌素这一抗真菌的药物它的疗程是14天，而且在美国疾病控制中心
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指南中特意指出来，对于外阴阴道念珠菌病这种单纯性的用制霉菌素它的治疗效果不如唑类的抗真菌药物，最后一种就是全身用药。对于单纯VVC，氟康唑150mg单次顿服就可以。
16.外阴阴道念珠菌病（单纯性VVC）
那么在这种指南中也特意强调单纯性VVC多数并没有明确的诱发因素，而且不管哪一类的抗真菌药物，这种局部的应用有效率都可以高达80％－90％，所以它并没有提出哪一种唑类是作为首选，它认为任何一种药物只要是能够完成一个疗程，它的有效率都是很高的。但是局部制霉菌素的应用效果不如这种局部唑类药物的治疗效果。对于曾经患过VVC者，如果再次有类似症状的发生，并不建议患者进行自我诊断，然后到外面去外购这种非处方药，因为上述所列的一些局部用药很多属于非处方药。在美国好多患者可以自行到一些药房去购买。那么对于经过自行购置的非处方的抗真菌药物治疗，症状没有明显好转或者是用药以后2个月内又再次有复发者，这一类患者就建议一定要及时到医院或者是一些诊所就诊，进行规范的诊断和治疗。因为在国外和国内都发现不恰当的非处方药物的应用可以导致一些外阴阴道念珠菌病和其他的一些外阴的诊断延误，甚至导致不良的一些并发症的发生。而且通过这个2006年CDC以及以前CDC关于外阴阴道念珠菌病的指南中，我们都不难发现它们从来不推荐阴道局部应用一些洗液，因为阴道洗液的应用对于这种病原菌的治疗没有效果，反而可能会不利于阴道正常菌群的尽早的恢复。所以国外的指南中一直不推荐应用阴道的洗液。
17.外阴阴道念珠菌病－RVVC
除了外阴阴道念珠菌病单纯性的这种治疗方案，它包括局部的一些短疗程的抗真菌药物或者是单剂量的口服抗真菌药物方案以外呢，下面我给大家讲关于复杂性的外阴阴道念珠菌病的诊断和处置。在复杂性外阴阴道念珠菌病使得临床大夫最为棘手的是复发性的外阴阴道念珠菌病主要是指一年内有4次或4次以上有症状的外阴阴道念珠菌病的发作，称作复发性的外阴阴道念珠菌病，也简称RVVC。RVVC的发生率还是比较低的，在所有VVC中它的发生率低于5％。迄今为止关于RVVC的发病原因尚不清楚，多数这种RVVC的患者也没有一些明显的发病诱因存在。一旦患者诊断为RVVC，有条件的医院一定要进行真菌的培养，真菌培养不但可以协助这个疾病诊断，更可以帮助明确真菌的类型，以及药物的敏感情形，对于临床的诊断和治疗都有协助作用。因为在所有RVVC患者中，非白色念珠菌占的比例比较高，高达10％－20％，而且这些非白色念珠菌它对常用的一些抗真菌药物可能会存在有耐药现象，所以通过真菌的培养以及药敏试验对我们临床用药的选择会有帮助。另外，在RVVC中有一部分是由光滑念珠菌所导致的，而光滑念珠菌在通常的显微镜下不容易加以诊断，因为光滑念珠菌它的特点是不产生假菌丝和菌丝，所以单纯用湿片和涂片的办法很难进行及时的诊断，如果应用培养的办法可以提高这种诊断率。
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18.外阴阴道念珠菌病－RVVC
这是关于RVVC的一些定义和诊断，那么它的治疗怎么样进行呢？它的治疗方案主要包括初步治疗以及巩固治疗。初步治疗是指的RVVC疾病发作的时候，我们应该采取一个长疗程的方案，主要是指的7－14天的局部治疗，或者是采用口服抗真菌药物，指南中推荐可以应用口服的氟康唑，每3天一次，连续应用3次。或者是初步治疗持续到患者的症状消失、真菌学转阴。一旦完成初步治疗以后，我们要立即选用巩固治疗。巩固治疗的目的主要是为了减少RVVC的这种的反复发作。巩固治疗方案可以选择口服的抗真菌药物氟康唑，1次100mg或者是150mg或者是200mg，一周一次，连续应用6个月的时间。当然，口服抗真菌药物长时间应用的时候，要注意定期的监测肝功。另外巩固治疗方案也可以选用阴道局部用药，主要是克霉唑200mg每周两次，或者是选用500mg每周一次，以及其他类的药物。
19.巩固治疗方案
这个是关于RVVC巩固治疗方案就是在CDC
2006年规范中，它清楚的强调这种维持治疗最好是持续6个月。
20.配偶治疗
当然，最为的事情或者最为棘手的事情经过这种的巩固治疗，对于减少RVVC的这种发作有一定的效果，但是毕竟有30％－50％的患者一旦停止这种治疗以后，她可能会再次这种病情的反复发作。是不是对于有RVVC的患者的配偶都需要进行治疗呢？目前还存在争议，因为白色念珠菌很少对唑类产生耐药。但是我们对于非白色念珠菌，如果属于非白色念珠菌，我们要注意它可能对于唑类的药物不敏感，应该采取其他的抗真菌药物。在做体外真菌培养和药物敏感时候，我们也时常会发现体外培养的药敏结果有时候和临床治疗效果不一致现象的存在。
21.外阴阴道念珠菌病－严重性VVC
另外一种复杂的VVC就是严重性的VVC，严重性VVC这次指南中就是主要强调最好采用局部7－14天这样一的个相对长疗程或者是如果用全身的口服抗真菌药物最好连续用2次这样的一个治疗方案，2次用药之间是间隔72小时，也就是试图不管是局部用药还是全身口服用药，通过使得它的治疗疗程的延长起到这样的疾病治愈的效果。
22.非白念珠菌VVC治疗方案
在复杂性的VVC中还有一部分是由非白色念珠菌所引起来的，因为非白色念珠菌所导致VVC也是导致复发性VVC的一个原因之一。大多数非白色念珠菌对咪唑类的敏感性下降，所以在用药选择的时候我们可能
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要加以考虑，目前关于非白色念珠菌还没有一个固定的治疗的方案。一般认为非氟康唑类的抗真菌就是口服抗真菌药物，或者局部长疗程比如说14天这样的一个疗程应该列为一线的治疗方案。如果经过治疗又有复发，那在国外是建议应用硼酸胶囊，每个胶囊含硼酸600mg，阴道局部上药，每天一次，2周为一个疗程。经过这样的硼酸的治疗症状缓解与真菌转阴率基本上可以达到70％。如果仍有复发，建议患者去咨询专家。
23.外阴阴道念珠菌病－异常宿主
最后给大家介绍关于外阴阴道念珠菌病它的宿主异常，比如是一个未控制或者免疫低下者，长期在服用一些激素等等，这一类患者对于短疗程的方案效果也不好，通常需要7－14天长疗程方案，以达到比较好的治疗的效果。
24.外阴阴道念珠菌病－妊娠
那么对于处于妊娠期的这种的患者，它的治疗我们应该要注意权衡用药的时候利弊。因为妊娠期这种特殊的环境使得万一阴道念珠菌病的发病增加，主要与怀孕期局部的环境发生改变，因为在雌激素的作用下局部的分泌物产生增多，阴道菌群发生一定的改变等等，那么使得妊娠期VVC的发病增加，而且因为妊娠不终止，这种诱发因素不去除，还不容易达到疾病彻底治愈的效果。另外一点，妊娠期的选用药物受到一定的限制，比如说所有的口服抗真菌药物孕期都应该禁止使用。孕期用药主要是推荐应用局部唑类的药物治疗，而且建议在这次06年CDC指南中强调可以应用7日的疗法。而在这种美国CDC的06年的指南中它并没有特意的指出来早孕期应用的这种的药物的限制，它主要是强调局部唑类抗真菌药物的应用，而且建议应用7天这样的一个疗程可能效果更会好。
25.外阴阴道念珠菌病－妊娠
那么几种局部的唑类抗真菌制剂，其实在整个孕期不管是早孕中孕期晚孕期都可以应用，因为这次指南中并没有强调早孕期要慎用这样的倾斜。那么主要可供选择药物可以有1％的克霉唑霜，阴道用药每晚一次，就像单纯VVC那样连续用7－14天；或者克霉唑片100mg，阴道上药每晚一次用7天；或者是咪康唑类的药物，它的霜或者是栓剂都可以，疗程也是7天这样的一个疗程。这样的话比较符合2006年CDC的推荐指南方案。
26.外阴阴道念珠菌病－妊娠
我们也不难看出美国CDC关于这种VVC的治疗方案自93年，98年，2002和06这四次它所制定的妊娠期VVC的诊治指南中都把阴道局部应用咪唑类抗真菌药作为治疗妊娠期VVC的一种方法。而且在英国生
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殖医学会的性传播疾病治疗指南中在1999年它推荐也是孕期可以选择局部应用咪唑类抗真菌药物。所以我们广大的期患有VVC的患者不用担心在整个妊娠期局部应用这种不管是咪唑类的抗真菌药物还有其他种类的唑类的抗真菌药物都是安全的。
27.VVC治疗后随诊问题
这次指南中关于VVC治疗后的随访和以往也不相同，在这次指南中它并没有强调所有患者治疗后都接受随访，因为其实在临床大家知道，让VVC患者症状完全消失以后再到医院来接受随访是不太容易的一个事情。所以这次VVC指南中它特意强调对于经过治疗症状持续存在或者是第一次症状发作以后两个月以内有再次症状复发者应该进行复诊，所以它就使得来医院随诊的人群数进行了限制，这样的话对于提高需要随诊人群的随诊率是有一定的帮助。
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谢谢分享，楼主真是好人啊
女性压力性尿失禁和盆腔器官脱垂手术失败和复发的防治对策01
近数十年来，世界范围内报道了许多新的解除女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence. SUI）和盆底功能障碍的手术方式，最近又有prolift网片上市，手术方式的繁多在一定程度上说明尚没有一种方法能使所有病人满意。一些方法之间仅有很小的差异，有些方法很快成为历史，有的还没有经过足够的疗效检验，而手术失败和复发也很常见。现就女性压力性和阴道壁膨出手术失败和复发的防治对策加以讨论。
一． 手术前应重视的几个问题
1、要充分了解膀胱尿道的解剖结构及这些结构在盆底支持功能上的各自作用，这些作用包括力学上的，生化学上的和相互间的作用等等。例如TVT手术的重点是利用人工合成的聚丙烯吊带置入尿道下方，恢复解剖上的弓形支持层，当术后腹压增高时，该支持层能加以抵抗，尿道不致开放，而不是单靠吊带的力量把尿道吊上去，了解这一点后，手术中间就可以避免吊带悬吊尿道过高，术后引起尿潴溜。因此，每一种术式有其各自的手术目的、理论依据，医生术前务必了解清楚。
2、妇科医生应重视非手术的治疗方法在术前术后中的作用，尿道的内部结构特别是尿道的肌肉，结缔组织和血管等，在控制尿液排出功能中所起的作用是一般的手术不能替代的，这些组织中含有雌激素受体，孕激素受体和肾上腺素能受体，这些激素可影响尿道近端的关闭机制并可能参与排尿。因此，尤其绝经后妇女术后，医生不能治疗就此结束，而应该从药物，盆底肌肉锻炼等方面有所医嘱，目前常用的各类型的电刺激仪可选择。
3、应比较多地了解病情。实践工作中，病人往往合并有其他疾病，尤其多见的是逼尿肌功能亢进或不稳定性，术前由于存在压力性尿失禁，一旦术后下沉的膀胱和尿道得到解剖上的位置纠正后，其紧迫性尿失禁问题即刻出现，病人将会很难告别导尿管。据我们了解，一些医院术前对病人的病情估计不充分，客观检查比较少，主观臆断比较多，因而容易产生各类矛盾。
4、关于手术方式的选择上，我们强调妇科医生应多运用自己熟悉，且亲自证明有良好手术效果的几种方式，只有一些曾经常用的联合手术操作才有历史意义。例如阴道会阴成形术，TVT术等。
5、应该强调阴道会阴成形术是很多治疗盆底功能障碍手术的组成部分。不要简单地崇拜各类人工合成植入物，也许若干年后才会有我们自己的第一手资料，在此之前不可盲从，应该选择1-2个新术式进行临床探索。
6、要了解自己手术操作的熟练程度。现在有些医生们并非缺乏勇气，而是缺乏自我评价、经验和技术训练。由于经常情况下，患者常不察觉手术已经有近期的或远期的问题而保住了这些医生。实际上，在手术失败
女性压力性尿失禁和盆腔器官脱垂手术失败和复发的防治对策02
后的一段时期中，可以是看起来手术成功了，这些病例中手术失败不会显露出来，例如阴道前壁加固后阴道后壁易膨出。对此，我们应该清醒地认识到这一点。
二． 手术失败的主要原因
总体来说，SUI和POP手术失败与以下几方面关系密切：
1 病人的选择和病情的估计&&
经尿动力学检查发现尿失禁伴有尿排空障碍、逼尿肌不稳定或有严重的心理健康问题者，不宜手术。有些SUI的病人同时合并有泌尿系先天性疾病、、合并盆腔脏器脱垂，术前手术方案应充分考虑到这些因素。
2 手术方式的选择&&
目前，大多数学者认为，只要选用正确的手术方法，多数病人能够治愈。当然，这一论点往往基于经验观察，未经证实。具体对某一病人选用何种方法手术，目前尚无统一的客观标准，仍有许多主观因素在起作用。以下几点原则可供参考：
（1） 妇科医生应多选用自己熟悉，且亲自证明有良好手术效果的几种手术方式。
（2） 总体来说，严重或复发的病例用较复杂的方法，轻型病例用较简单的手术方法。如子宫脱垂伴前后壁膨出可考虑行阴式全子宫切除加prolift网片植入术。
（3） 要同时考虑有关病理情况，如有无其它子宫、卵巢疾患。
（4） 患者一般健康状况，如肥胖、慢性支气管炎、便秘等，应考虑行TVT或尿道膀胱固定术。
（5） 老年妇女术前、术后可加用有关激素或类激素样作用的药物及术后应用各种类型的盆底肌肉刺激仪。
3 手术操作的熟练程度
妇科医生的操作熟练程度往往会影响整个手术的效果。我们应该清醒地认识到这一点。某些时候，尽管手术名称和手术方法非常合理，但手术操作过程不尽人意，至使手术结果与手术名称的结果相差甚远。
三．常用手术方法失败的原因和对策
1 阴道前壁缝合术
阴道前壁缝合术是过去治疗SUI的最常用手术方法。术中在膀胱颈附近的缝线实际上对松弛的泌尿生殖膈起到折叠作用，也对松弛的耻骨尿道韧带加以折叠，做这些步骤时应将阴道粘膜广泛向两侧分离达耻骨降支，这样能更好地显露膀胱颈，利于行相应的缝合手术。此手术关键在于有效地抬高膀胱颈，仅仅切除阴道粘膜无任何裨益。尽管目前仍有部分医生在应用这类手术，但根据资料及我们的经验，其复发率可高达30%以上，因此有人建议少用或不用，改用尿道下吊带术。
手术失败主要有以下原因：①病例选择不当&&患者术前不存在SUI，其不受控制的遗尿与SUI常不能明确区别，术前诊断仅凭医师经验，没有进行严格的尿动力学检查和有关影像学检查；②病情估计偏差&&某些
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