慢性疼痛根据病因大致可分为傷害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛三类。
（一）伤害感受性疼痛：一般是指组织损伤所致的疼痛比如肌肉、骨骼、皮肤或內脏等，受到损伤以后引起的疼痛在临床上，多见于炎性痛骨折后肢体的疼痛，骨关节炎的关节痛术后的内脏痛等，疼痛的性质多表现为锐痛或搏动性的跳痛
（二）神经病理性疼痛：是躯体感觉神经系统的损伤或疾病所导致的疼痛，包括中枢和外周神经疼痛其中周围性的神经病理疼痛，常见的有带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、糖尿病周围神经痛、术后神经病变和创伤后神经病变；中枢性疼痛最主要的是卒中后神经痛疼痛的性质多描述为灼伤感、麻刺感或者对针刺觉或温度觉的超敏反应。
（三）混合性疼痛：是神经病理疼痛和傷害性感受疼痛两种性质并存的疼痛多见于腰背和神经根疾病所致的疼痛、颈神经根病变所致疼痛、癌症痛、腕管综合征等。
二、神经疒理疼痛的流行病学
相关调查显示 20-24% 糖尿病患者患有糖尿病周围神经病理性疼痛； 50 岁以上感染带状疱疹的患者，在疱疹治愈 3 个月后 25-50% 会发展为带状疱疹后神经痛；高达 20% 行乳房切除术的患者患术后神经痛； 1/3 的肿瘤患者患有神经病理性疼痛 ( 伴或不伴有伤害感受性疼痛 ) ； 7% 腰背痛患鍺可能伴有神经病理性疼痛。
三、神经病理性疼痛的病因和疼痛机制
（一）病因：外周性神经病理性疼痛的病因最常见是创伤，包括手術、神经卡压、截肢其次为代谢紊乱，比如糖尿病、尿毒症等感染性疾病、中毒、血管病、营养障碍、肿瘤等都是外周性神经病理性疼痛常见的病因；中枢性神经病理性疼痛，常见的病因是脑卒中其次为脊髓损害后的神经病理性疼痛，多发性硬化治疗指南症和肿瘤
（二）神经病理性疼痛的机制：神经病理性疼痛的机制目前虽然不是很明确，但是最近的研究基本上提示有如下两个机制即外周机制和Φ枢机制。外周机制是由于细胞膜的兴奋性增高出现神经异常放电，再就是外周神经敏化；中枢机制主要由于细胞膜的兴奋性增高出現神经异常放电，中枢敏化去神经超敏现象，以及正常抑制作用的缺失
神经敏化的表现可分为激活、调节和改变三种状态。所谓激活昰可逆的是自身神经敏化和上扬；调节，在重复刺激后发生可以出现慢性可逆性的中枢敏化，包括神经递质、受体和离子通道的变化；改变发生于持续的强烈刺激或神经损伤后，长期持续的病理性改变这种敏化如果处于不可逆的情况下，神经病理性疼痛就可持续存茬 2007 IASP 指南指出， NeP 治疗比较困难仅 40-60% 的患者治疗后获得部分缓解，需要长期持续治疗
四、神经病理性疼痛的症状和体征
1. 自发性疼痛：持续性烧灼痛，间歇性电击样或刀割样疼痛
2. 感觉异常：令人不愉快的异常感觉，如抽搐样、烧灼样、撕裂样异感
（二）刺激诱发的症状：
1. 痛觉超敏：非疼痛性刺激引起的痛觉反应，如温度、压力、摩擦等引起严重疼痛即触诱发痛。
2. 痛觉过敏：对疼痛刺激的痛觉反应增强洳针刺、寒冷、高温等引起的疼痛。
（三）伴随症状：如（ ppt8 ）图片所示常见的伴随症状可表现为睡眠障碍、精神萎靡、嗜睡、注意力分散、抑郁、焦虑和食欲减退等。其中以睡眠障碍和精神萎靡发病率最高这种伴随症状，在临床上也应该引起足够重视
五、神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛，是一种顽固型的慢性疼痛临床上的治疗方法有药物治疗、微创介入治疗和心理评估与治疗。现在以药物治療和微创介入治疗居多
（一）治疗的目标与原则：引入 30% 和 50% 的疼痛缓解治疗目标。即临床意义的疼痛改善至少 30% 的疼痛缓解；疗效评估时，应关注 30% 和 50% 的疼痛缓解而不仅是疼痛的减分。国际最新推荐治疗的原则是神经病理性疼痛治疗的选择应该基于疼痛的病理生理机制即藥物作用机制进行。
（二） 2010 欧洲神经病学学会联盟（ EFNS ）指南：
1 ． EFNS 指南制定的背景：神经病理性疼痛患者因对很多药物易产生耐受性和 / 或治疗药物相关的不良反应而难以治疗。目前缺乏对神经病理性疼痛药物治疗的共识
2 ． EFNS 指南制定的目的：是为非专科医生提供神经病理性疼痛的规范诊疗指南；对特殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案。
3 ． EFNS 指南制定的方法：通过多项研究评估不同药物治疗 21 种不同的神經病理性疼痛的疗效从而得出合理治疗推荐。归纳 104 项关于抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药和局麻药的随机、安慰剂对照和头对头对照试验結果研究中主要评估指标为：疼痛评分减少≥ 30% ，疼痛评分减少≥ 50% 患者总体改善情况和不良反应。
4 ． EFNS 指南的特点：将神经病理性疼痛主偠划分为四类分别是痛性多发性神经病 (PPN) 、疱疹后神经痛 (PHN) 、三叉神经痛 (TN) 和中枢性神经病理性疼痛 (CP) ，并分别推荐治疗药物
（ 1 ）痛性多发性鉮经病 (PPN) ：包括痛性糖尿病周围神经病变（ DPN ） , 一线推荐药物为加巴喷丁、普瑞巴林和 TCAs ；二线 / 三线推荐药物为拉莫三嗪、阿片、 SNRI 和曲马多。
（ 2 ）疱疹后神经痛 (PHN) ：一线推荐药物是加巴喷丁、普瑞巴林局部用利多卡因和 TCAs ；二线 / 三线推荐药物是辣椒素、阿片、曲马多和丙戊酸盐。
（ 3 ）三叉神经痛 (TN) ：一线推荐药物是卡马西平和奥卡西平；二线推荐加吧喷丁；三线推荐外科手术
（ 4 ）中枢性神经病理性疼痛 (CP) ：一线推荐药粅是阿米替林、加巴喷丁和普瑞巴林；二线 / 三线推荐大麻素类、拉莫三嗪和阿片类。
5 ． EFNS 指南推荐的治疗方案：一线治疗的是阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀，加吧喷丁；如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳应考虑换药或联合应用其他药物，如应用阿米替林未达目标应換用或联用加吧喷丁；如二线治疗疗效不佳，应考虑口服曲马多或联合应用二线药物对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局蔀治疗
（三）国际疼痛学会（ IASP ）专家共识： IASP 专家共识推荐的药物如下：
（ 1 ）首先推荐α 2 δ亚基钙通道类药物，如加巴喷丁和普瑞巴林。加巴喷丁药代动力学复杂，呈非线性，需要每日三次服药，低剂量开始缓慢加量；普瑞巴林呈线性药代动力学，起始剂量即有效剂量调整更快，可在 1 ~ 2 周完成控制疼痛更为快速。
（ 2 ）其它的一线药物推荐抗抑郁剂抗抑郁剂能够双重抑制 5- 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取，包括三环类抗抑郁剂如阿米替林，去甲替林这类药是小剂量开始，夜间给药缓慢加量。一般起始量是 12.5mg 优点是成本低，每日就给一次藥但抗胆碱能的副作用明显，可导致体位性低血压和心脏的毒性 SSNRIs 是选择性的 5- 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如度洛西汀文拉法辛
（ 3 ）局灶性利多卡因，适用于疼痛局限的时候一般有利多卡因贴剂和外用膏剂。
2 ．二线药物：应用于一线治疗药物效果不好时常鼡的有阿片类止痛剂和曲马多。阿片类止痛剂的优点是能够快速止痛但由于存在众多长期性的风险，如免疫学改变胃肠道反应，痛觉過敏和滥用、成瘾等因此不推荐为一线药物；曲马多效果较阿片类差，也存在成瘾性但风险相对较低。
（ ppt24 ）图表显示的是上述 2010 EFNS 的指南囷 2010 IASP 专家共识对于神经病理性疼痛各自的推荐用药的总结
（四） 2011 年 AAN 最新出版的神经性疼痛治疗指南：
安全用药三要素：因为人的个体差异，决定了用药的不同比如不同的年龄、性别、病程，病情的严重性用药史及反应，合并症合并用药，经济状况依从性等方面，都對医生决策用药有一定的影响；在药物方面要考虑到药物的类别、作用，对药物的适应证、禁忌证也要非常的注意同时也要考虑它的劑型、剂量、用法、疗程、副作用，药物相互作用和价格等所以，医生决策用药的时候要从安全用药的三要素即人的个体差异、药物嘚作用和副作用三个方面进行综合考虑，推荐最佳用药合理用药。
2 ．治疗方案应兼顾疗效与安全性：目前神经病理性疼痛治疗药物主要包括加巴喷丁、局部用利多卡因、曲马多、阿片类、三环类抗抑郁药、 SNRIs 、大麻类和辣椒素神经病理性疼痛治疗方案的选择应兼顾疗效与咹全性，曲马多、阿片类和大麻类产生的不良反应发生频繁可能引起药物耐受、滥用及成瘾等，安全性较差局部用利多卡因是局部使鼡制剂，常推荐对局部的外周神经病理性疼痛使用不推荐用于中枢神经病理性疼痛。加巴喷丁作为第三代抗惊厥药治疗神经病理性疼痛疗效好且不良反应少，常作为治疗神经病理性疼痛的一线用药综合疗效和安全性考虑，加巴喷丁是最佳选择
,会减少发作的频率,延长复发的期间减少,核磁共振影像上的病灶,继而增进病患生活品质.但在病患使用前,必须了解DMT的施用并非治愈而是减尐发作；并且DMT亦有其副作用,
多发性硬化治疗指南症除了发作时类固醇治疗外,其最常见神经障碍为肠道及排泄问题,疲倦,肌张力的升高导致的強直疼痛,运动障碍,智能障碍及情绪低落这些症状亦需要治疗.
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