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韩伟静律师
(辽宁沈阳)
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宋XX与抚顺市中医院医疗纠纷案
患者：宋XX
医方：抚顺市中医院
一，患者在医方的治疗经过及出现的后果
日，患者因左侧腰部不适，就诊于医方医院。医方以&泌尿系结石&为诊断收入院。
患者入院前泌尿系彩超（中心医院日）：左输尿管结石，左肾积水。
日，医方彩超：左侧输尿管上段结石，同侧输尿管扩张，肾积水。同日，医方为患者做体外冲击波碎石。碎石后医方告知患者，结石没有打下来，一个星期后再做(但医方在5月7日的病程记录上对于患者碎石后的效果及状态没有任何记载，这一点有违诊疗规范及病历的书写规范)。
日，医方彩超：左侧输尿管上段结石伴扩张，左肾积水 左肾结石
5月13日，医方对患者行第二次体外碎石，时间大约一个多小时，患者出来后没有多长时间，感觉腹痛，身体严重不适，脸色苍白，说话有气无力，全身也无力，尤其是左肾位置十分疼痛难忍，医方做了临时处理，打了三次止疼针，每次间隔大概1小时左右，但患者的疼痛并未减退，最后打了一针杜冷丁疼痛略微减轻。
医方病历记载，震波时间1小时，能量级一到三级，首次震波3000，病人感觉 无 这是不真实的 患者回忆医方王主任在做体外碎石期间，与他人聊天，期间患者向其反应有强烈的疼痛感，王医生让患者忍着。
同日，医方彩超：左肾多发结石，肾积水& 左侧输尿管上段结石，同侧输尿管扩张。
5月14日，CT影像报告：体外碎石后复查，左肾包膜下血肿，肾周及腰大肌前外侧积血。
5月15日，医方彩超：超声所见 肾实质受压变形 可见低回声区结论为 左肾形态异常 左肾被膜下低回声区 血肿不除外
结果出来以后，患者的主治医吴大夫说肾血肿和积血，是时间打久了，激光给的大了，之后医方决定打止血针（止血针有凝血的效果打多了也不好，医方开始商量是2针怕有意外发生，最后打了3针）怕肾出血裂开，之后的几天里都在打消炎针，自肾查出有血肿，积血后患者的左肾位置一直有疼痛感，检查验血，验尿也有尿血迹象，血压一直升高，完全靠降压药维持，精神状态也不好，经常精神恍惚，胡思乱想，担心的太多，也怕肾保不住，吃不下饭，消瘦许多，自5月14号起大小便都在床上，卧床不起，生活不能自理，全靠患者丈夫和儿子护理，主治医吴大夫嘱咐说了2个月不得下床，要卧床静养。&&
此后患者在医方处的多次检查结果，均显示左肾血肿 未消除
日，患者到中国医科大学附属医大一院做双肾动态ECT检查，结论为：左肾血流灌注降低 肾实质功能中度受损 排泄功能延缓。教授给的诊断结果就是积极复查，需要多静养，依目前的情况来看恢复的不是很理想，要进一步观察，血块很大，对肾功能影响很大，患者又做了全面的检查，结论也是血肿，积血肾受到破损，导致肾变形，外形欠规整，排泄延缓，左肾体积明显增大，肾实质受压内移，肾周筋膜略增厚，密度低，局部向外突出，左肾被摸下血肿，肝脏多发囊肿，沈阳医大一院教授还说，这就是体外碎石失误造成的激光打到肾了造成的后果，也明确告诉患者肾造成损害想恢复到以前的功能是不可能的，以后的发展就是慢慢恢复，肾可能会保住有功能，但不会像以前那样，也有可能因为血肿长时间的压迫，肾会坏死，让我们有个心理准备，如果坏死影响另一个肾或是其他病变，肾就要切除。
此后，患者一直住院静养。
日，患者再次到医大一院复查 结论为：双肾被膜下血肿 恢复期，左肾血流灌注量降低，肾实质功能降低，并强调一定要定期复查。
二，医方在诊疗过程中存在的过错
1，选择冲击波体外碎石方案错误。第一，患者存在左肾积水的病灶；第二，医方明知患者入院前两周已在外院行过一次体外碎石，5月6日在本院做过一次，5月13日已是第三次，不到一个月的时间连续三次对患者体外碎石，其损害后果是可想而知的。
2，医方在为患者行冲击波体外碎石时，次数过多，能量级过大 ，时间过长。一般结石，碎石机冲击次可碎裂，频率1-2HZ，40分钟内能完成，本例病历记载震波时间1小时，能量级一到三级，首次震波3000，而且是第三次，其强度之大，时间之长显而易见。肾脏损伤程度与冲击次数、频率成正比，高冲击次数和高频率对肾脏损害是大的。特别是本例患者，此前已有两次体外碎石，此次的损害后果是必然的。
3， 工作时段精力不集中 ，对患者的反应没有给予重视，没有采取有效措施或停止碎石。
三，医方应承担的责任
1，对于患者因左肾血肿所支出的所有医疗费用应由医方承担（已由医方支付）；
2，对于患者因左肾功能受损造成的伤残后果，应由医方支付相应的赔偿金；
3，对于患者因长时间住院所受到的一切经济损失，如误工费、护理费、住院期间伙食补助费、营养费、交通费用等 ；
4，患者因此所受到的精神费用。
（后附费用明细清单）
费用明细清单
伤残赔偿金：29082元*20年*20%＝58164元
（本例患者因体外碎石造成左肾变形，功能受损，肾周血肿，虽在恢复期，但受损后的肾无法恢复到未受损之前的状态和功能，依医疗事故分级标准的三级医疗事故，造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。其中三级戊等第15项：损伤重要脏器，修补后功能有轻微障碍的）
误工费：313天*95.88元＝30010.44元
（313天是住院213天，遵医嘱1个月后复查肾功，3个月后医大复查彩超等，注意休息而增加的100天休息时间）
护理费：213天*95.88元＝20422.44元
住院期间伙食补助费：213天*50元＝10650元
营养费：213天*50元＝10650元
交通费 ：3000元
精神损害赔偿金：2万元 我母亲医保卡里面每月打60元6个月360元医院也给花了，我父亲去复查花费了3000千左右，半年以后的再次复查费用2000元左右
以上共计元。
韩伟静律师所在辽宁的城市律师
韩伟静律师所在辽宁沈阳的专长律师
韩伟静律师所在辽宁沈阳的法律咨询关海英& 李向利& 沈鹤清& 杨建伟 (苏州大学苏州市相城人民医院泌尿外科&& 江苏苏州& 215131 )
【摘要】目的& 探讨急诊应用体外冲击波碎石（ESWL）治疗输尿管结石致肾绞痛的疗效。方法 对我院近7年来治疗的992例输尿管结石致肾绞痛病人急诊行体外冲击波碎石治疗。结果 经1次ESWL治疗成功者870例(87.7%) , 经1次ESWL治疗绞痛完全缓解者968例(97.6%) ,绝大多数患者在ESWL治疗开始后均7～15min (冲击300～600次后)绞痛缓解。结论& ESWL治疗输尿管结石并肾绞痛疗效确切、可靠,是首选的治疗方法。
【关键词】体外冲击波碎石& 输尿管结石& 急诊
【中图分类号】R693+.4&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&& 【文章编号】（1-02
&&&&&&& 体外冲击波碎石(ESWL) 已应用于临床20余年, 伴随着临床经验的积累和碎石机的发展, ESWL治疗输尿管结石并肾绞痛, 已成为首先考虑的治疗措施。我院自2005年3月至2012年3月采用ESWL治疗输尿管结石合并肾绞痛992 例, 疗效满意,现分析报道如下：
&&&&&&& 1　资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料:本组992例,男720例,女272例,年龄15～78岁,病程1h～72h。结石位置:左侧输尿管结石483例,右侧输尿管结石509例; 输尿管上段结石526例,中段结石36 例,下段结石430例;伴同侧肾积水990例,同侧肾结石187例,对侧肾结石105例。结石大小在0. 4&0.5cm～1.0&2. 2cm之间。
&&&&&&& 1.2 治疗方法:首先向患者讲解碎石机的原理，消除病人的紧张情绪, 取得病人的信任配合，应用国产苏州锡鑫医疗器械有限公司生产的CS2012A型电磁式B超定位体外冲击波碎石机。LOGIQ200 B超仪(GE公司) ,探头频率为3.5MHz定位，输尿管上中段结石采用俯卧位,输尿管下段结石采用仰卧位,输尿管下段结石需在膀胱充盈后定位。工作电压在8.0～10.5kv之间,冲击次数200～2500之间,平均为2000次。如需行第2次治疗,间隔时间1周以上。术后常规应用抗生素、解痉剂及中成排石药物,鼓励病人多饮水,维持尿量2000毫升以上，并适当运动以利于结石顺利排出。
&&&&&&& 1.3 疗效判定标准7～10天复查。(1)痊愈: 复查 B超未见结石，肾积水消失; (2)有效: 治疗后有碎石排出,复查B超结石数目或面积减少; （3）无效: 治疗后无碎石排出,复查结石数目或面积无明显变化。
&&&&&&& 2　结果
&&&&&&& 992例患者经ESWL治疗后,肾绞痛立即缓解,肾区叩击痛明显减轻968例,占97.6%,余24例部分缓解疼痛，总缓解率100%。绝大多数患者在ESWL治疗开始后7～15min(冲击300～600次后)绞痛缓解，平均碎石次数2000次。7-10天后复查:痊愈870例,占87.7%;有效104例,占10.5%;无效18例,占1.8%,一次碎石成功870例,占87.7%，复震率12.3%。其余122例中93例经第2次碎石治愈,11例第3次碎石治愈,总成功率98.2%。
所有患者无严重并发症发生。18例3次碎石无效，改为输尿管镜下气压弹道碎石治愈，术中见结石已粉碎或部分粉碎,结石被肉芽组织包裹或下方伴有息肉样增生，为结石嵌顿时间较长、粘连包裹无法排出。&
&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&& 体外冲击波碎石(ESWL)是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石，使之随尿液排出体外。自ESWL问世以来,已成为治疗泌尿系结石最为有效的方法之一,治疗上尿路结石成功率为90%～98% [1] 。输尿管结石引起的肾绞痛是泌尿系急症中常见病、多发病,常给患者带来极大的痛苦。肾绞痛的发生与尿流的不全梗阻以及肾盂积水的急性形成、集合系统内压力的增加和肾被膜的膨胀有关,集合系统的膨胀首先刺激输尿管蠕动亢进,继而引起输尿管痉挛而发生肾绞痛[2]。及时解除输尿管梗阻是缓解肾绞痛的关键。ESWL治疗创伤小,操作简便，并发症少和成功率高,患者易于接受。我们认为:在输尿管结石发作时就行ESWL治疗,既能迅速缓解疼痛，有能促进结石排出。其理由有:(1)影响输尿管结石排出因素主要是结石的体积、部位和滞留时间,三者是相互关联的[3]。虽偶有直径大于1cm结石自行排出，但直径大于0.6cm的输尿管结石能自行排者已相当困难了。从我院输尿管结石患者观察认为输尿管下段结石效果最好。因输尿管下段结石不随呼吸上下移动，定位准确，且排出距离最短，输尿管开口结石最少冲击200次即粉碎排入膀胱。输尿管结石的ESWL治疗效果与结石在输尿管内停顿时间长短有密切关系,结石在输尿管内停顿时间越长,输尿管壁炎症反应、内膜充血、水肿、增厚越明显,甚至于有息肉形成,结石被包裹,影响结石的粉碎和排石的效果[4]。(2)对部分患者,只要肾绞痛一缓解,要再进一步检查和治疗往往不愿接受。结石可能长期停留在某一相对狭窄处致粘连包裹、炎性息肉形成,以后再治疗则多需手术处理。在出现输尿管绞痛时结石一般处于输尿管移行过程中,结石与输尿管壁尚无炎性肉芽或瘢痕组织形成,行ESWL易获成功,(3)急诊时ESWL治疗输尿管结石一次成功率高，我院占87.7%。肾绞痛发作时,结石往往处在移行过程中,结石同周围粘膜尚未形成粘连包裹、炎性息肉,结石同输尿管管壁之间有一定空间和尿液,从而碎石成功率高,只要结石一旦粉碎,肾绞痛往往随之缓解以至消失，我院总缓解率100%，并且结石排出也较快。(4)体外冲击波疗法本身具有镇痛作用。ESWL治疗可以使结石表面或内部碎裂,即使未能完全粉碎,亦能减轻结石对输尿壁的压迫和刺激,而使尿液可以通过输尿管,梗阻得以减轻,舒缓了平滑肌痉挛,从而缓解疼痛[5]。输尿管结石发生肾绞痛使用止痛药物无效者,行急诊ESWL,碎石效果较好。根据&门控&理论,使用刺激物触发疼痛的方式对轴突进行强刺激后可以产生镇痛作用[6]我院992例患者经ESWL治疗后,肾绞痛立即缓解,肾区叩击痛明显减轻968例,占97.6%,余24例部分缓解疼痛，总缓解率100%。故我们认为:只要能够准确定位,对输尿管结石性肾绞痛应尽早实施ESWL。但是应注意的是并非所有输尿管结石均适用于ESWL治疗。碎石前应行必要检查,排除禁忌症，碎石时要准确定位,尽量避开骨骼及肠管,采用合理电压及冲击次数，以达到最佳碎石效果。
&&&&&&& 本组992例输尿管结石,经1次ESWL治疗成功者870例(87.7%),其余122例中93例经第2次碎石治愈,11例第3次碎石治愈,总成功率98.2%。经1次ESWL治疗绞痛完全缓解者968例(97.6%),余24例部分缓解疼痛，总缓解率100%。故我们认为:输尿管结石所致肾绞痛,由于输尿管的局部炎症和水肿较轻,结石滞留时间短,尚未形成炎性息肉及包裹,结石一般体积较小,ESML治疗操作简单,不需住院，费用低,疗效确切可靠,具有碎石和镇痛的双重作用,且无严重并发症发生，是治疗输尿管结石致肾绞痛的首选方法。
[1] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 山东科学技术出版社, - 449.
[2] 叶章群 ，邓耀良，董诚，主编.泌尿系结石[M]. 北京:人民卫生出版社,
- 402 ,587 - 588.
[3] 宾雨旺.ESWL治疗输尿管结石的临床体会[J] . 临床泌尿外科杂志,1.
[4] 梁丽莉,郭晓健,郭应禄. 患者不显影输尿管结石的ESWL 治疗[J ] . 中华泌尿外科杂志,) :154 & 155.
[5] 叶卫东. 体外震波碎石联合尿石通治疗泌尿系结石1111例疗效观察[J] .新中医,) :86 - 87.
[6] 孙西钊,叶章群. 肾绞痛诊断和治疗新概念[J] . 临床泌尿外科杂志, ) : 321 - 324.
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左侧输尿管结石7毫米，体外碎石3次无效，
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左侧输尿管结石7毫米，体外碎石3次无效，下一步该如何治疗
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&&&&&&指导意见：&&&&&&你好，可以手术输尿管切开取石，适用于以上疗法无效,结石大于lcm,且表面粗糙不能自行排出者,或有输尿管狭窄及感染的患者.&&&&&&医生询问：
疾病百科| 输尿管结石
挂号科室：泌尿外科
温馨提示：多吃含有维生素A的食品，例如猪肝、鸡蛋，以及新鲜白菜与水果。
&&&&&& 输尿管结石，又称为上尿路结石，多发生于中壮年，男、女比例为3～9∶1，左右侧发病相似，双侧结石占10%。肾、输尿管结石的主要症...
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右输尿管上段结石、右肾积水，体外碎石无效，求诊治
状态：就诊前
希望提供的帮助：
现在我是保定市的医疗保险，想在贵院接受杨主任的治疗。
①像我这种情况，您初步计划采用何种治疗方案呢？如果手术的话，大概何时能开展手术呢？住院多长时间？费用大概多少？
②想下周一（）到您门诊，请问您下周一正常出诊吗？
所就诊医院科室：
解放军260医院 泌尿科
北京大学人民医院 泌尿外科
检查资料：
请周五来特需门诊就诊我在，可以作微创手术，具体面谈
疾病名称：输尿管结石并肾积水&&
希望得到的帮助：需要手术吗
立即手术还是择期手术
如果手术需要住院几天
大概费用多少
病情描述：1月余前肾绞痛急诊碎石补液
2天症状缓解
定期碎石6次
并吃肾石通
现复查见B超
目前没有症状
疾病名称：输尿管结石肾积水&&
检查及化验：肾脏：双肾切面形态大小如常，被摸光整，实质回声均匀，右肾集合系统分离，前后径13mm，左肾内未见明显异常回声
输尿管：右侧输尿管内径7mm，右侧输尿管距肾门约33mm可见大小约7x...
疾病名称：肾脏输尿管结石，肾积水&&
希望得到的帮助：肾脏积水保守药物治疗是否可以排石（肾脏以及输尿管）。
病情描述：结石积水十几年。华山医院医生建议微创手术做输尿管结石的手术。右肾的结石暂时不动。
疾病名称：右输尿管结石伴右肾积水。&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
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