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日常病程记录的要求及内容 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 取消了慢性病患者5天记录一次病程记录）
日常病程记录（格式） 年
分 ×××××××××××× 住院医师：×××
上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录
主治医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 主治医师查房记录 格式
×××主治医师查房记录 今日
分，×××主治医师听取病史汇报，仔细查看患者后，补充病史及查体如下：……，并分析认为……，目前诊断……，鉴别诊断…… ，诊疗方面……。已遵照执行。 主治医师×××住院医师：××× （注：若非主治医师书写查房记录，主治医师应只有手写签名，不应有打印签名） 科主任或主任（副主任）医师查房记录 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技
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护理病历书写
护理病历书写
范文一：护理病历书写说明：医疗、护理文件有法律效应，一定要规范书写。儿科住院病人入院护理评估单姓名：
入院日期：入院诊断：
病史叙述者：入院时主要病史：（内容：主诉+主要现病史）既往情况：（内容：既往史、出生、喂养、发育、接种、遗传史）体 格 检 查T
Ht………（一般情况开始，另起一行书写）（辅助检查结果，另起一行书写）护 理 计 划 单出院指导：记录护士签名
日儿科护理学案例讨论作业---呼吸系统病例1.
患儿李强，男，12个月，发热、咳嗽3天，加重伴喘1天于1月25日10pm入院。病初单声干咳，体温37.5-38.2℃，按上感口服药物治疗，效果欠佳。今天咳嗽加剧，伴有喘憋、阵阵哭闹来院。病后无呕吐及腹泻、无抽搐。平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素，无传染病接触史。足月顺产第一胎，生后母乳喂养，5个月添加辅食，现已断母乳。第6个月会坐，现会站能独走几步。已经完成计划基础免疫接种。查体：T38.2℃，R30次/分，P160次/分，体重9.5㎏。发育正常，一般状态尚好，神志清。皮肤未见皮疹。前囟已闭。双肺听诊闻及散在中小水泡音，心音有力规整，160次/分，无杂音。腹部软，肝肋下0.5cm，脾未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：血常规:WBC12.2×10/L, N0.78,
L0.2。X线胸片：两肺有散在小斑片阴影，边缘模糊，诊断：支气管肺炎。问题：1. 写出患儿的医疗诊断，提出诊断依据。2. 提出现存的4个主要护理诊断。3. 制定护理计划 91. 医疗诊断：支气管肺炎依据：⑴症状：发热、咳嗽、喘；⑵体征：双肺有中小水泡音⑶辅助检查：① 胸片有斑片影②血常规：血象高、中性粒高2. 现存的4个主要护理诊断 气体交换受损
/清理呼吸道无效
/营养失调3. 制定护理计划出院指导：1. 加强喂养，纠正营养性疾病，提高免疫力。2. 增强体质，适当的户外活动，增减衣服。3. 按时预防接种。记录护士签名： 孙雪洁2010 年 9
患儿田XX，女，5个月，因咳嗽伴发热3天，喘憋2天于12月28日11Am入院。患儿自3天前出现咳嗽，呈单声干咳，伴有发热，体温最高38.3℃，在家按上感口服药物治疗，效果欠佳。2天前患儿咳嗽加剧，出现喘憋，吃奶时加重，阵阵哭闹不安，哭闹时口周发绀，后无呕吐及腹泻、无抽搐。在外院给予青霉素等药物（具体不详）治疗2天，喘憋仍重，遂来我院。患儿病后吃奶差，睡眠差。
平素体健，无传染病接触史。足月顺产第一胎，生后混合喂养，未添加辅食。已经接种卡介苗、乙肝疫苗、口服小儿麻痹糖丸。第2个月能抬头，现不能独坐。
查体：T38℃，R72次/分，P185次/分，体重7㎏。发育正常，营养良好，神志清，精神差，呼吸急促，呼气延长，伴有呼气性哮鸣、吸气性三凹征阳性。皮肤未见皮疹。前囟1cm×1cm，平软，鼻翼扇动，口周发绀。双肺叩诊呈轻鼓音，听诊闻及弥漫性哮鸣音及散在的小水泡音，以哮鸣音为主。心率185次/分，心律齐，心音较低钝，无杂音。腹胀，肝脏肋下4cm，脾脏未触及。四肢肌张力偏低，手足发凉。辅助检查：血常规:WBC7.2×10/L, N0.35,
L0.65。血气分析：PaO2 58mmHg
PaCO2 35 mmHgX线胸片：两肺纹理增粗，有散在的小点片阴影。问题：1.此患儿最可能的诊断是什么？提出诊断依据。2.此患儿是否出现了并发症？依据是什么？目前的紧急治疗护理措施方案有哪些方面？3. 提出现存的4个主要护理诊断。病例三患儿王XX，男，11个月，因发热3天，伴咳嗽2天于2月22日9Am入院。患儿自3天前无明显诱因发热，体温最高39.5℃，无寒战及抽搐，在家服用药物（不详）治疗1天，效果欠佳。2天前患儿出现咳嗽，呈阵发性单声咳，咳嗽剧烈时偶有呕吐胃内容物，伴气喘。大便次数增多，4-5次/日，为黄色稀便。吃奶可，尿量可。
平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素，无传染病接触史。足月顺产第一胎，生后母乳喂养，5个月添加辅食，第6个月会坐，现会站。按时进行计划免疫接种。查体：T39℃，R46次/分，P149次/分，体重8㎏。发育正常，营养较差，神志清，精神萎靡，呼吸急促，反应差。胸背部皮肤可见猩红热样皮疹。前囟0.5cm×0.5cm，平软。口周发绀。胸部不对称，左侧肋间隙饱满，左肺中下部叩诊呈轻浊音，左肺呼吸音低于对侧，双肺有散在的中小水泡音。心率149次/分，心律齐，心音可，无杂音。腹胀，肝脏肋下2cm，脾脏未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：血常规:WBC14.5×10/L, N 0.8,
L 0.2。便常规：黄色稀便，镜检：（-）。X线胸片：两肺可见散在的小脓肿，左肺下野透光度减低，左侧胸腔少量积液。 问题：1.此患儿最可能的诊断是什么？提出诊断依据。2.此患儿是否出现了并发症？依据是什么？
3.目前的治疗护理措施方案有哪些方面4.提出现存的4个主要护理诊断。 99儿科护理学案例讨论作业---循环系统病例1：3岁男孩，婴儿期开始出现青紫，逐渐加重，有昏厥及抽搐史。查体：体重12.5Kg，身高85㎝。口唇青紫。心前区隆起，心脏搏动弥散。胸骨左缘第3肋间有Ⅲ级喷射性收缩期杂音、伴有细震颤，P2减弱，有杵状指。X线胸片显示：肺部透光度增加，心脏呈“靴型”。问题：1、此患儿最可能的医疗诊断是什么？请写出诊断依据。2、该病的病理特点是什么？3、提出护理诊断 4.相应的护理措施有哪些？5.还需要进一步检查的项目是什么？病例2：患儿杨XX，5个月，男孩，因咳嗽伴气喘3天于12月30日2pm入院。患儿3天前开始咳嗽，呈阵发性。伴气喘，以夜间、晨起为重，无发热及腹泻，伴呕吐3次，非喷射性，为胃内容物，量不多。吃奶稍差，出汗多，尿量正常，夜间睡眠差。在家注射药物2次（具体不详），病情不见好转。今日来诊。患儿生后3个月曾患肺炎，在当地医院治愈。母孕期2个月时曾患过感冒。足月顺产第一胎。母乳喂养，未添加辅食。3个月能抬头，现扶掖下能站。无传染病接触史。已经接种卡介苗、乙肝疫苗、口服小儿麻痹糖丸。查体：T36.8℃，R35次/分，P140次/分，体重6㎏。发育正常，营养一般，神志清，反应尚可，呼吸稍急促。头颅无畸形，前囟1cm×1cm，平软。口周无青紫。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量小水泡音。心前区无隆起，心脏搏动弥散。叩诊心界稍大，胸骨左缘第3-4肋间有Ⅲ-Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，向四周广泛传导，伴有细震颤，P2增强。腹部软，肝脏肋下1cm，脾脏未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：X线胸片：两肺纹理增粗，有散在的小点片阴影。肺动脉段突出，左室增大。ECG：窦性心律，左室高电压。超声心动图：左室内径增宽，主动脉内经缩小，可见室间隔膜部回声失落，直径0.6cm。问题：1、此患儿最可能的医疗诊断是什么？请写出诊断依据。2、该病的血液动力学变化与临床表现的特点是什么？3、提出护理诊断 4、相应的护理措施有哪些？病例3：患儿董XX，12个月，女孩。因发热3天于12月2日10am入院。患儿3天前发热，体温高达39.8℃，无寒战及抽搐。在家口服药物“阿莫西林”（具体用量不详），病情不见好转。病后食欲差，无咳嗽，无呕吐及腹泻，尿量正常。 患儿生后3个月即发现吃奶和啼哭时口唇青紫伴气急，曾做过心脏彩超示先心病，复杂畸形，以后未曾诊治。足月顺产第一胎。母乳喂养，现未断乳。8个月才会坐，现仍站立不稳。已接种过卡介苗、乙肝疫苗，母孕期有感冒病史。查体：T38℃，R35次/分，P130次/分，体重7㎏。发育发育差，营养较差，神志清，精神差，头颅无畸形，前囟容指尖，口唇青紫，咽部充血。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心前区稍隆起，心脏搏动弥散。叩诊心界不大，心率130次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2-3肋间有Ⅲ级喷射性收缩期杂音，P2减弱。腹部软，肝脏肋下未触及，四肢末端青紫，有杵状指。神经系统检查正常。辅助检查：血常规:Hb 160g/L;RBC 5.5×10/L;WBC11.5×10/L, N 0.63,
L 0.37。X线胸片：两肺纹理少，肺门影小，肺部透光度增高，心影呈“靴型”，右室增大。ECG：电轴右偏，右室肥大。超声心动图：主动脉骑跨于室间隔之上，内径增宽，室间隔中断，直径0.6cm，右室内径增宽，流出道狭窄。左心室内径缩小，多普勒彩色血流显示右心室直接将血液流入骑跨的主动脉。问题：1、此患儿最可能的医疗诊断是什么？请写出诊断依据。2、该病的血液动力学变化与临床表现的特点是什么？3、提出护理诊断 4、相应的护理措施有哪些？ 5、还需要进一步检查的项目是什么？ 129原文地址：
范文二：护理病历的书写护理病历的书写首都医科大学附属北京佑安医院
许卫红o o o o o护理程序 资料的采集 身体评估 护理病历书写内容
书写护理病历中常出现的问题o 护理程序是一种系统的、按科学原理计划和提供护理的方法，目的是针对病人存在的或潜在的健康需要，建立计划并提供特殊的护理措施满足需要。将护理程序用护理行为定义描述为五个步骤的护理过程护理程序的步骤一 评估：是指收集、整理、核实、记录有关病人健康状况的资料的过程。1 收集资料（1）目的：确定患者目前及过去的健康状态、应对能力、对目前改变的反应、对治疗的反应（2）内容：生理、心理、社会、发育、智力、精神等多方面内容。(评估表格应清楚而简明)（3）方法:
查阅记录及诊断报告o o o o 交谈：分正式和非正式 观察： 外貌、体位、步态、个人卫生、精神状态、反应情况等 身体检查 ：从头到脚身体各系统查阅记录及诊断报告：包括病例、护理记录单、各种实验室检查报告、既往健康记录等2（1）主观资料：即病人的主诉多为病人主观的感觉，及病人对他所经历、所感受、所思考内容的诉说。如我的头很疼，我感到很疲乏，不想吃饭等（2）客观资料：是通过他人观察或借助仪器检出的体征如坐立不安、满头大汗、血压下降、腹部膨隆等3 资料来源
主要是病人本身，还可有家庭成员、密友、邻居，其他医务工作者，既往的健康记录以及实验室报告等4 资料记录 5 具体评估表格二 诊断： 是根据所收集资料加以整理和分析后提出的有关健康问题1 资料的整理与分析 2 列出护理诊断及陈述方式（PSE或PE）o o o
如：进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关 营养失调低于机体需要量与 如皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关o oooo同一个诊断可因相关因素的不同而影响到需要采取不同的护理措施 如清理呼吸道无效可能与分泌物过于粘稠无力咳出有关；或与胸部手术后怕咳嗽引起疼痛有关；（只此二者的护理措施就不一样） 活动无耐力与冠心病引起的组织缺氧有关 3 评估危险因素：有感染的危险与白细胞低有关（血液病病人）
三 制定护理计划 1
护理诊断的排列顺序 首优问题 指会威胁生命需要立即行动去解决的问题
如清理呼吸道无效、体液不足等
中优问题 虽然不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等o次优问题
这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑，与上述两类问题的不同之处，还在于病人只需要较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调高于机体需要量、知识缺乏等o 2、预期目标o o o病人2日内能叙述有关肝病的预防保健知识 病人在术前1日学会在床上翻身的技巧和有效的咳嗽方法 目标还可以用“--------表现为------”形式来表示如病人能够保值最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气短、虚弱和疲乏消失o 清理呼吸道无效于痰多粘稠咳嗽无力有关o 目标：病人在——（天/周）内咳嗽或吸痰后呼吸平稳，呼吸音清 o 气体交换受阻于气道内粘液的堆积或与肺部感染有关 o 病人在——（天/周）内维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，动脉血气分析值正常o 病人在——（天/周）内感染改善，表现为体温正常，WBC正常，痰培养阴性 o 体温过高与肺部感染有关o 病人在——（天/周）内体温降至正常水平o 知识缺乏：对疾病的过程及病情变化不了解o 病人在——（天/周）内能复述有关疾病的过程四 实施1
对于现存的护理诊断，措施应着重：o o oo o o 减少或去除相关因素 监测状态的进展 教育病人进行自我照顾，防止诊断的再次发生 2
对于有------危险的护理诊断，措施应着重 减少或去除危险因素 预防诊断的发生监测疾病的发作 3
对于合作性问题，措施应着重阅读详情：
范文三：护理病历书写格式雅安职业技术学院护理系护理病历年级姓名学号201
月病人入院护理评估单姓名
入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊 入院医疗诊断：
收集资料时间：
入院主要原因：
既往史：无、有（
）药物依赖：无、有（
） 过敏史：无、有（
）吸烟：无、有（
支∕天）饮酒：无、偶尔、经常（
ml∕天） 饮食：正常、异常（
体重：无改变、增加∕减少（
睡眠：正常、异常（
h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒
辅助药物：无、有（
）自理：正常、障碍（全部、部分
）活动：自如、改变 （
排泄：大便：正常、异常
小便：正常、异常
皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位
舒适：疼痛：部位
程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：
安全:视力：正常、异常
听力：正常、异常
对疾病的了解：无、有
情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他
家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位∕社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神
） 专科护理评估：体温
（清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）
主要护理诊断∕问题护士签名：
护士长签名：护理诊断∕问题项目单姓名
住院号护理计划单姓名
住院号护理计划单姓名
住院号护理计划单姓名
住院号护理记录单病室
1 页护理记录单病室
住院号护理记录单病室
住院号病人出院计划单病室
住院号护士签名
日阅读详情：
范文四：护理病历书写制度护理病历书写制度（一）护理病历记录应用钢笔书写，字迹要端正，不可任意涂改，不可简化字、自造字。（二）各种表格要整起、清洁、美观，记录必须及时，准确并签全名，措词要简单、扼要、清楚，重要要明确。（三）各栏栏目页数必须填全。（四）体温单描绘要求1、三点描绘圆、不超格，三线细直清晰，符号正确。2、按专科护理要求测体温。3、降温处理后虚线符号绘制正确。（五）医嘱抄写要求：1、医嘱要求及时、准备，按日期时间顺序顶格抄写，剂型抄写正确。2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，各种皮内试验结果记录正确。3、手术、分娩、转科或重整医嘱按要求书写。（六）护理记录书写要求1、病情描写应有生命体征或血压、瞳孔、伸直及出入量、治疗、效果、重点病情、观察要点；首次记录还应有入院诊断、简要病史、体征、心理、主要治疗、护理、观察要点。2、分级护理记录要求一级护理加病危或病重班班记录；一级护理每日记一次；二级、三级护理根据病情每周记一次；遇特殊情况随时记，新病人一级护理当天记三班；二、三级护理连续记录二天，每天一次（日班）记录。3、要求运用医学术语及时、准确描述病情，日、夜班色别正确。4、见习生、实习生书写交班记录应由带教老师检查并签名。5、根据病人病情及个体需要制订护理计划，对病人实行系统化整体护理，在计划护理暂停或转科、转院、出院前就护理小结、出院指导。（七）病历整理排序按《医疗护理技术操作常规》有关要求执行。阅读详情：
范文五：D-10护理病历书写细则一
护理病历书写的目的1
通过记载患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。2
作为医护交流和护理科研的资料来源。3
提供法律依据。二
护理病历书写的特点1
是反映患者在诊疗护理过程中的健康状态和治疗、护理的记录。2
是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。3
体现护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价。4
有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。三
护理病历书写的基本要求见D—04病历书写规范。四
如患者有过敏，须在护士工作站患者信息栏输入过敏信息，该信息可体现在病历首页、医嘱输入系统、医嘱执行单、入院评估单和患者手腕带信息。五
各护理记录单书写要求1
日期填写格式：体温单的日期都为年－月－日，如：。1.2
手术日数填写格式：手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯数字连续填写10日。1.3
体温格的表示1.3.1
横向小格表示时间，每小格为4小时，空格时间为2-6-10-14-18-22，纵线时间为4--8-12-16-20-24。1.3.2
纵向小格表示温度，每小格为0.2℃，空格为单数，横线为双数。1.4
40－42℃之间的相应时间里，可填写以下相应项：1.4.1
入病房时间1.4.2
转楼层1.4.5
手术/有创检查/治疗/介入治疗1.4.7
分娩时间1.4.9
死亡时间1.4.10
体温不升1.4.11
入病房、分娩、死亡时间需要精确到分钟。1.5
体温表示法1.5.1
降温后的体温使用降温标识，用蓝色虚线与高热体温相连。1.5.2
如降温后体温不变，应在40－42℃之间的相应时间里注明降温。1.6
测体温的频率：1.6.1
一般患者1次/日（1400）；1.6.2
新入院患者2次/日（），连续测2日；1.6.3
术后3日内的患者3次/日（、2000）；121.6.4
37.5℃以上的患者3次/日（、2000）；1.6.5
38℃以上的患者4次/日（、）；1.6.6
39℃以上的患者6次/日（、、）；1.6.7
降温后半小时需测体温；1.6.8
发热患者，体温正常后3次/日，连续测2日。1.7
体温单底栏：主要记录体重、血压、脉搏、呼吸、大便次数、入量、出量等。1.7.1
体重记录：a
入院日应有体重记录；b
根据医嘱测体重并记录；c
无医嘱至少每周测体重1次并记录；d
患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。1.7.2
血压、脉搏、呼吸记录a
入院日应有血压、脉搏、呼吸记录；b
根据医嘱测血压、脉搏、呼吸并记录；c
无医嘱每天测血压、脉搏、呼吸一次，并记录；1.7.3
大便次数用阿拉伯数字表示；b
“大便失禁”用文字“失禁”表示，“人工肛门”用文字“造瘘”表示；c
灌肠后的大便次数使用数字加文字“灌肠”表示；d
需记录大便量时，选择大便记录“ML”栏，可进行24小时自动计量。1.7.4
入量、出量记录：24小时总量是指0点至24点，主要的引流量分别记录于相应栏目。1.7.5
空格根据需要录入，但需注明项目；1.7.6
计量单位：体重㎏、血压mmHg、脉搏次/分、呼吸次/分、出入量ml、长度cm，填写时不必注明单位。2
入院评估单2.1
主诉栏记录包括患者的主诉和与疾病相关的重要阳性检查结果。2.2
护理计划2.2.1
入院日班内完成；2.2.2
及时修改；3
健康教育记录3.1
为多部门合作记录单，各部门在相应的栏目里记录已执行的教育内容；3.2
由收住入院的护士填写患者的一般资料、教育评估结果和入院宣教包括：3.2.1
手术前教育，由术前一天护士执行并记录；3.2.2
特殊操作：包括各类穿刺、侵入性检查、需操作或检查前准备的项目如B超、抽血等，按医嘱当天宣教记录；3.2.3
药物：普通药物由护士告知名称、作用与副作用，并做记录；特殊药物需药剂师教育的，由药剂师教育并记录。3.2.4
康复及功能锻炼：根据护嘱当日进行宣教记录在相应栏目里。康复理疗师参与的治疗或功能康复锻炼，需由康复理疗师教育并记录在其它栏目。3.2.5
出院计划：应贯穿在整个住院期间，由责任护士和相关的教育人员及时执行并签名。4
系统评估单4.1
每日评估并记录；4.2
新患者入院当日已有入院评估记录，可省略系统评估；4.3
其它一栏可用于记录简单的病情描述，下列情况需随时记录：4.3.1
病情变化4.3.2
特殊操作4.3.3
特殊治疗4.3.4
医嘱执行单5.1
任何给药方式（包括自备药物、自我给药），给药后都须在医嘱执行单上记录；5.2
需过敏试验的药物，在医嘱执行单上必须记录过敏试验结果，并有两位护士的签名。5.3
护士对所有医嘱进行执行及核对，对其他部门执行的医嘱进行执行签名的意义是表示已对该医嘱进行核对；5.4
未能及时给药或未给药记录：患者因某种原因未能及时给药，应在电脑未给药记录上注明原因，延迟给药的应记录给药的即时时间。6
护理记录单（包括普通病房、专科病房和监护病房）6.1
特别护理至少每小时评估记录6.2
一级护理每小时巡视，至少每二小时评估记录6.3
除危重患者外，下列情况可使用护理记录单：6.3.1
每日需测生命体征二次以上；6.3.2
需频繁记录出入量；6.3.3
特殊检查及治疗的记录（如化疗、输血、TPN、有创操作等）。6.4
总结12小时出入量时，默认为该班内记录内容的最下行。获经批准院长
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范文六：护理病历书写格式雅安职业技术学院护理系护理病历年级 姓名
2011 年 12
月病人入院护理评估单姓名陈淑琴 性别
住院号81506
住址 北京朝阳
已婚入院时间
入院方式：步行、扶行、轮椅、平车√、平（急）诊入院医疗诊断：
收集资料时间：
入院主要原因：
头晕伴言语不利7小时余
既往史：无、有√（
）药物依赖：无√、有（
） 过敏史：无√、有（
）吸烟：无√、有（
支∕天）饮酒：无√、偶尔、经常（
ml∕天） 饮食：正常√、异常（
体重：无改变√、增加∕减少（
睡眠：正常√、异常（
h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒
辅助药物：无√、有（
）自理：正常√、障碍（全部、部分
）活动：自如√、改变 （
排泄：大便：正常√、异常
小便：正常√、异常
皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀√、破损（部位
舒适：疼痛：部位
程度（没有√、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：安全:视力：正常√、异常
听力：正常√、异常
对疾病的了解：无√、有
情绪：镇静、紧张、焦虑√、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
兴趣爱好：音乐√、体育、绘画、跳舞、看书、其他
家庭对患者健康需求：很重视√、满足、不能满足、忽视、需要外援单位∕社区支持：无√、有（经济、物质、人力、精神
） 专科护理评估：体温
血压 105/75
（清晰√、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）主要护理诊断∕问题1.部分生活自理缺陷2.有受伤的危险
4.知识缺乏护士签名： 张晓庆
护士长签名： 胡清琼护理诊断∕问题项目单姓名
住院号81506护理计划单姓名
81506护理记录单病室
住院号病人出院计划单病室
住院号护士签名
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范文七：护理病历书写制度护理病历书写制度一、护理病历记录应用钢笔书写，字迹要端正，不可任意涂改，不可简化字、自造字。二、各种表格要整齐、清洁、美观，记录必须及时，准确并签全名，措词要简单、扼要、清楚，重点要明确。三、各栏项目页数必须填全。四、体温单描绘要求1、三点描绘圆、不超格，三线细直清晰，符号正确。2、按专科护理要求测体温。3、降温处理后虚线符号绘制正确。五、医嘱抄写要求：1、医嘱要求及时、准确，按日期时间顺序顶格抄写，剂型抄写正确。2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，各种皮内试验结果记录正确。3、手术、分娩、转科或重整医嘱按要求书写。六、护理入院录书写要求：1、护理入院录必须在24小时内完成。2、护理要点要求简明扼要，并结合病人个体需要。3、护士长应在入院后两天内检查并签全名。七、护理记录书写要求1、病情描写应有生命体征或血压、瞳孔、神志及出入量、治疗、效果、重点病情，观察要点；首次记录还应有入院诊断、简要病史、体征、心理、主要治疗、护理、观察要点。2、分级护理记录要求一级护理加病危或病重班班记；一级护理每日记一次；二级、三级护理根据病情每周记一次；遇特殊情况随时记，新病人一级护理当天记三班；二、三级护理连续记录二天，每天一次（日班）记录。3、要求运用医学术语及时、准确描述病情，日、夜班色别正确。4、护生书写的交班记录应由带教老师检查并签名。5、根据病人病情及个体需要制订护理计划，对病人实行系统化整体护理，在计划护理暂停或转科、转院、出院前就胡护理小结、出院指导。八、护理病历要求完整，排列顺序正确。阅读详情：
范文八：护理病历书写之我见【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】10)11 - 117 - 01中国论文网 /6/view-37611.htm【摘要】探讨护理病历的管理方法,提高护理记录质量。护理病历是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人住院过程中的病情变化和发展、转归及治疗护理的客观情况,具有重要的法律效应,在医疗纠纷中逐渐成为重要的法律依据。【关键词】护理病历;书写护理病历不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价患者从入院到出院全过程工作质量的一个重要方面[1],也是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正地评价事实依据。1 资料与方法从2008年10月至2009年6月的病历中,随机抽取190份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单、护理入院评估单、护理记录、健康教育评价、化验粘贴单等,对存在的缺陷进行分析,并采取相应的改进方法。2 常见的缺陷2.1 常规记录不完整体温单中入院时间、新生儿出生时间、产妇分娩时间、手术终止时间与病程记录不符,物理降温后体温未记录、住院当日的患者未记录体重和血压、未记录大小便、漏记24h出入量。2.2 入院护理评估缺陷漏填、漏字、不及时评估(未在班内完成),评估错误或与实际不符。2.3 医嘱单的缺陷:漏签名、皮试结果漏记录、长期备用医嘱停止时未签名及执行医嘱、临时医嘱执行时间与护理记录不相符、代签名。2.4护理记录中存在的问题(1)医护记录不相符:如在同一时间护士记录病人呼之不应而在医生记录中则是神志清楚,或记录死亡时间不一致等。(2)护理记录内容不连贯、重点不突出,未能动态反映病情变化及治疗护理效果。(3)主观判断,缺乏客观依据:如“血压偏低”未记录血压值、“呼吸急促较前好转”,而未记录呼吸频率、节律等。(4)没按护理程序记录(问题、措施、效果),有记录存在的问题,却无记录所采取的措施和效果评价。(5)字迹潦草、语法错误、错别字等。(6)涂改:卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》中规定,严禁涂改、伪造病历资料[2]有的护理人员为了保持页面的整洁就使用刀刮去原有字迹或涂改错字,尤其是对一些关键词句或重要的数字、时间的涂改,给人的影响是企图隐藏信息,一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。3 问题分析(1)个别护士责任心不强。(2)处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,而忽视了工作环节的完整性、衔接性。(3)医护人员缺乏制度上的沟通。4 改进方法(1)宣传教育,护理病历的质量取决于全体护理人员的意识、意志和能力。必须对全体护理人员进行宣传教育,进一步转变观念,积极参与。(2)加强法律知识学习,强化法制观念,做到知法、懂法、建立健全的证据系统。(3)加强医护沟通制度,避免医疗与护理记录不符。(4)注重过程管理和环节质量控制。①护士应多下病房,多和患者沟通、交流、取得患者的信任,得到最真实的第一手资料,并做好记录。②个人自查。③要求班班检查,人人参与管理。(5)加强医护交流,避免记录不符。护士在发现医生的记录与自己的记录不符时应及时找医生核实,避免医护记录相冲突。5 小 结护理工作是一项高风险的职业,护理人员在工作中要严格按照病历书写规范及护理文书记录要求书写,养成及时、准确、客观、规范、完整记录的良好习惯,保存有关资料,包括体温单、特别记录、交班报告、整体护理病历等,护理管理者加强对护士书写病历的基本功训练,提高病历质量、为医疗事故责任判定提供科学依据。通过持续不断地对护理病历书写质量实施全程质控,使护理病历书写缺陷得到完善。【参考文献】[1] 解颖,沙儒.护理记录分析与干预对策.中华护理杂志,-364.[2] 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社,2002,1.阅读详情：
范文九：护理病历书写格式2雅安职业技术学院护理系护理病历年级姓名 学号
12 月病人入院护理评估单姓名
入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊 入院医疗诊断：
收集资料时间：
入院主要原因：
既往史：无、有（
）药物依赖：无、有（
） 过敏史：无、有（
）吸烟：无、有（
支∕天）饮酒：无、偶尔、经常（
ml∕天） 饮食：正常、异常（
体重：无改变、增加∕减少（
睡眠：正常、异常（
h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒
辅助药物：无、有（
）自理：正常、障碍（全部、部分
）活动：自如、改变 （
排泄：大便：正常、异常
小便：正常、异常
皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位
舒适：疼痛：部位
程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：
安全:视力：正常、异常
听力：正常、异常
对疾病的了解：无、有
情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他
家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位∕社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神
） 专科护理评估：体温
（清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）
主要护理诊断∕问题护士签名：
护士长签名：护理诊断∕问题项目单姓名
住院号姓名
住院号病室
住院号病人出院计划单病室
住院号护士签名
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范文十：护理病历书写综合答疑护理病历书写综合答疑一、首次护理评估单：1、凡不能直接在各栏目中填写的项目或需特别说明者，如无名氏、昏迷等，在评估单最后的其他栏内作说明。2、如因特殊原因未能在4小时内收集完资料，应在“其他”栏内说明，以后不再补记。3、营养评估只是一个直观的评价。4、分娩时的疼痛也应进行疼痛评估。昏迷病人不做疼痛的评估。5、造口病人的大便描述，如已训练规律如实记录次数；否则按无数次的特殊符号记录。6、告知栏内的“疾病相关知识”必须要告知。二、护理记录单：1、记录24小时出入水量7AM总结时，如液体未输完，量多记录在下一班，量少记录在当班。出入量中以克记量者直接计入ml数，如大便、米饭等。保留灌肠不计入入量。产后恶露不计入出量。2、长期医嘱签名由医嘱录入者及医嘱执行者签名；临时医嘱谁执行谁签名。3、病人自行外出时，除做相应记录外，需立即与病人取得联系，必要时向有关部门备案，并加强宣教工作。4、“其他”项目栏可根据各专科特点选择填写，如PICC等。5、护理记录的频次：病情稳定者3～7天记录1次，有病情变化时随时记录；重病人至少每班有记录，有病情变化时随时记录。6、中医院暂使用原病历。7、护理计划单：所有告病危的病人均须制定护理计划单，没有统一的格式，各专科自行根据病种制定。建议眉栏部分同一般病历要求，计划栏写明具体的护理措施、开始执行的时间、执行频次、修改或停止时间、制定者签名、护士长或经管组长签名。8、记录24小时出入量时，小剂量用药，如为静脉用药必须要记，粉剂药物注明剂量单位（g 或mg），其他途径的小剂量药物可忽略不计。9、妇产科的新生儿属正常新生儿，一般不做护理记录，如有特殊可在母亲的护理记录单上说明。10、护理记录单（一）与（二）交替使用时，未用完的部分划斜线，页码续写。11、遗漏了重要内容未记录时，在最靠近处补记，另起一行注明日期、时间、签。12、护理记录单上不需写检验的阳性结果。三、儿科、新生儿科护理评估与记录：1、7岁以下患儿体温单上可不记录血压，5岁以下患儿不记录脉搏。2、新生儿小便以ml记录，大便按次数记录。3、新生儿记录入量，如为母乳喂养，记录次数，总结入量时在病情观察栏做说明。4、年龄的记录：28天以内的以“天”为记录单位，必要时精确到“分”；满月后至7岁者，年龄记录应精确至“月”。四、体温单：1、使用呼吸机时，在体温单上记录呼吸机的参数。2、不能在体温单35～42度之间填写的任何项目，如病人未测量生命体重、体温或脉搏符号超出42或低于35、药物降温、手术灌肠等，均在病情观察栏内记录。3、药物降温不挂“灯笼”，在病情观察栏记录。物理降温后如体温不变则不在体温单上标记，而在病情观察栏内记录。4、当体温超过40度时，在40～42之间的文字说明如入院、手术等可能与体温符号重叠，应以体温符号的记录为主，将文字整体向前移一格，如前面没有空格，可移至空格前。5、病人急诊手术后入院或入院即进行手术时，可分别记录为“手术.入院——×时×分”或“入院.手术——×时×分”。6、凡因便秘而灌肠者用“E”描述，其他目的的灌肠只在体温单上记录大便次数，其余内容在病情观察栏记录。五、手术室与ICU护理记录1、手术护理记录单不填写血型。2、没有器械护士时，在“其他”栏内注明无器械护士，再由医生在其后签名。3、清点手术器械不能写“××手术器械1套”，而应具体写明器械名称及数量。表格中未使用的器械栏可空格，不用划线。六、其他：1、交班报告是否取消由各医院自行规定，如取消应建立交班本。2、病人出院时发现姓名错误时，在医务办理变更手续，病历上不做修改。阅读详情：